Close this window to return to IVIS Proceeding of the LAVECCS Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos Jun. 3-5, 2010 Buenos Aires, Argentina www.laveccs.org Reprinted in IVIS with the permission of the LAVECCS http:///
Imágenes en trauma abdominal Dr. Daniel Sáez Vidales. MV, MSc, DRV, DMPI Profesor de Diagnóstico por Imágenes Universidad de Chile ledasavi@gmail.com El trauma abdominal es el resultado de un politraumatismo usualmente derivado de atropellos, caídas de alturas, agresiones entre animales o cualquier otra situación que signifique la transferencia de energía sobre el abdomen. El trauma contuso supone una entrega de energía sobre una superficie amplia del abdomen, mientras que el trauma penetrante supone la entrega de energía sobre una pequeña superficie provocando la ruptura de la pared abdominal. Dependiendo de múltiples factores, la consecuencia del trauma puede ser puntual, afectando un órgano, o difuso, afectando una gran superficie y varios órganos. Los órganos mas afectados suelen ser el bazo, debido a su posición inmediatamente bajo la pared abdominal, el hígado y la vejiga. En menor frecuencia se afectan riñones, páncreas y gastro-entero. El diagnóstico por imágenes juega un rol de importancia en el diagnóstico de las lesiones traumáticas abdominales. Es importante conocer las ventajas y desventajas de uno y otro examen en el momento de decidir por cual optar, sobre todo en caso de emergencias. Por lo mismo, no debemos olvidar que, antes de llegar a cualquier examen auxiliar para obtener un diagnóstico definitivo, debemos procurar asegurar la estabilización cardiovascular y respiratoria de nuestro paciente, sobretodo cuando va a ser trasladado. En este ultimo sentido, lo ideal es que los equipos de imágenes, ya sea radiográfico o ecográfico se encuentren disponibles cerca o en la misma sala de emergencias para disminuir el riesgo que implica el traslado de un paciente critico. Así mismo es importante tener claro que el posicionamiento del paciente debe ir acorde a su estado; es así como los paciente críticos deben ser tratados en la misma posición en que se encuentran o ubicarlos en posiciones lo menos estresantes posibles. Es el caso de las proyecciones radiográficas; si un paciente esta crítico (pero compensado) y es llevado a obtener radiografías, estas deberían incluir la proyección latero-lateral y dorso ventral en desmedro de la ventro-dorsal, toda vez que al colocar al paciente en decúbito dorsal se puede comprometer la ventilación del paciente por compresión pulmonar. Como la ecografía es más versátil, es posible realizar una aproximación completa en decúbito lateral, prácticamente sin necesidad de mover al paciente.
Uno de los elementos más importantes a determinar en un paciente con trauma abdominal es la presencia de líquido libre. Si bien la abdominocéntesis es la opción más rápida, esta tiene el problema de generar falsos negativos si la cantidad de líquido es poca o no se accedió al lugar del derrame o algo más frecuente, existe interferencia de los mesos con la aguja impidiendo la succión del fluido. La ecografía abdominal ha probado ser una herramienta muy útil en la detección de derrames peritoneales en trauma abdominal. Debido a su rápida y fácil interpretación, la revisión de cuatro cuadrantes permite una aproximación sensible a la presencia de fluido así como permite su extracción para análisis. Así mismo, el monitoreo seriado del volumen de fluido acumulado permite una correcta toma de decisiones; una hemorragia activa incrementa en forma sostenida el volumen del derrame lo que fácilmente es detectable mediante el examen ecográfico. Al contrario, un volumen similar o menor en estudios seriados indica evolución positiva del evento traumático. Por otra parte, la evaluación de los órganos posiblemente afectados o la consecuencia de su laceración pueden ser estimadas rápida y, usualmente, fácilmente por personal entrenado. Dentro de estas destaca: I) Ruptura de vejiga La ruptura vesical es una patología frecuente en el trauma romo abdominal, usualmente cuando éste se produce en plétora vesical. El diagnóstico por radiografía simple es imposible toda vez que el uroperitoneo genera la pérdida del detalle seroso. Sin embargo, la cistografía positiva yodada es el examen más sensible; la visualización de medio de contraste libre en el peritoneo es signo inequívoco de filtración vesical. Por otra parte, el diagnóstico ecográfico es un desafío, debido a que existiendo derrame peritoneal, la refracción del haz ultrasónico en las áreas donde éste pasa tangente a la pared vesical hace que se pierda la imagen de ésta simulando una falsa ruptura generando falsos positivos. Por otra parte, una gran proporción de las vejigas rotas se encuentran con algún grado de distensión, por lo que la visualización de la vejiga por si sola no puede ser un argumento para el descarte de ruptura. En pocos casos es posible visualizar el punto de ruptura. Sin embargo, la presencia de derrame peritoneal asociado a irregularidad de la pared vesical con adhesión de peritoneo es altamente sugerente de ruptura. El diagnóstico se puede confirmar, en ausencia de cistografía, mediante la incorporación de suero fisiológico en volumen conocido midiendo el volumen vesical pre y post infusión; una merma en el volumen vesical sugiere filtración. II) Ruptura de uretra La ruptura de uretra es una consecuencia no poco frecuente cuando el trauma abdominal compromete pubis o cuando la vejiga tracciona uretra a craneal y la desgarra. En el primer caso, los cabos óseos fracturados del pubis pueden seccionar directamente la uretra. La ruptura de la uretra genera acumulación de orina en el lugar de la ruptura y en algunos casos hacia el
espacio retroperitoneal, lo que puede ser detectado mediante ecografía pero debe ser diferenciado de ruptura de uréter. Como la ultrasonografía es incapaz de abordar el área de canal pélvico por la presencia del pubis, en caso de sospecha de ruptura de uretra se recomienda el estudio radiográfico contrastado positivo yodado; la uretrografía retrograda. Para ello se debe sondear la primera porción de uretra con sonda foley cuidando de dilatar el balón solo lo suficiente para obliterar el reflujo ya que una distensión mayor puede generar estenosis uretral. La infusión del contraste frente a una ruptura uretral genera la salida de este al espacio peri uretral, planos intermusculares y espacio retroperitoneal confirmando el diagnóstico. III) Fractura de bazo e higado: En ambos casos el diagnostico por imágenes, en la mayoría de la veces, es incapaz de confirmarlo debido a que la visualización del punto de sangramiento es muy difícil En estos casos normalmente hay un sangramiento activo comprobable mediante el análisis de una muestra del derrame peritoneal, así como el incremento del volumen de efusión en exámenes ecográficos seriados. La indicación en estos casos es realizar laparotomía exploratoria a la brevedad. IV) Hematoma esplénico El hematoma esplénico se produce bajo trauma esplénico sin ruptura de su cápsula. En este caso, le ruptura y sangramiento de vasos esplénico se acumula frecuentemente bajo la cápsula esplénica; sin perjuicio de lo anterior, el hematoma esplénico es capaz de capturar una gran cantidad de sangre que puede poner en riesgo la estabilidad hemodinámica del paciente. El paciente se puede presentar con signo de hipotensión y anemia con abdominocéntesis negativas. El examen ecográfico revelará la presencia de una masa hipoecoica heterogénea que deforma el órgano, usualmente con compromiso de parénquima, lo que puede ser fácilmente confundido con un proceso neoplásico tipo hemangiosarcoma. El examen radiográfico sólo revelará la presencia de una masa mesogástrica que desplaza órganos adyacentes, principalmente asas intestinales. V) Ruptura de pared abdominal En estos casos existen dos posibilidades; la primera, que los órganos se ubiquen en subcutáneo, situación que se conoce como eventración, y la segunda que los órganos entren en contacto con el medio, situación conocida como evisceración, la que no requiere mayor análisis diagnóstico. En el prime caso, la eventración, el diagnostico usualmente no es complicado, pero puede confundirse con un hematoma subcutáneo. En estos casos, la ecografía nos permite una correcta y sensible evaluación de la musculatura de la pared abdominal, así como del contenido del área aumentada de tamaño. La presencia de asas intestinales, vejiga u otro órgano,
confirma la eventración, mientras que la presencia de tejido hipoecoico con bolsones de fluido nos debe hacer pensar en un hematoma subcutáneo. VI) Neumoperitoneo La condición de neumoperitoneo se puede generar tanto por ruptura de tubo digestivo como por herida penetrante con ruptura de pared abdominal. Radiográficamente, el diagnóstico del neumoperitoneo es dependiente de la cantidad y distribución del aire abdominal; en este sentido, la proyección mas sensible es la ventro dorsal con haz horizontal en decúbito izquierdo, de manera que el aire se acumule en el hipocondrio derecho y sea más fácil que genere imagen diagnóstica. Ecográficamente, un paciente con neumoperitoneo demostrara en las áreas más altas, de acuerdo a su posicionamiento, la presencia de áreas hiperecoicas con reverberancias usualmente tipo colas de cometa.