Cómo inscribirse durante un periodo especial de inscripción Contenido Qué es una inscripción especial?... 1 Cuál es mi fecha de vigencia?... 2 Qué son los eventos calificados de vida (triggering events)?... 3 Califico para recibir asistencia financiera federal?... 6 Cómo me inscribo?...6 Qué es una inscripción especial? Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta anual, tiene un periodo especial de inscripción para inscribirse o cambiar su cobertura si tiene una situación conocida como evento calificado de vida. Algunos ejemplos de eventos calificados de vida incluyen casarse, tener un bebé y perder la cobertura porque perdió su empleo. Incluso si el evento calificado de vida ocurre durante el periodo de inscripción abierta, también tendrá un periodo especial de inscripción y la fecha de vigencia de su cobertura médica podría variar con respecto a las fechas de vigencia del periodo de inscripción abierta. Consulte las fechas de vigencia en la tabla de la página 2. A partir de la fecha del evento calificado de vida, el periodo especial de inscripción dura generalmente 60 días. Eso significa que tiene 60 días para cambiar o solicitar cobertura para usted o sus dependientes. Si recibe aviso con anticipación Si el evento calificado de vida significa la pérdida de la cobertura y usted lo sabe con anticipación, podría solicitar una nueva cobertura antes de tiempo. En este caso, tiene 60 días antes y 60 días después de la pérdida de la cobertura para solicitar una nueva cobertura. Por ejemplo: si sabe que perderá su empleo. En algunos casos, si hay un problema con su inscripción o con el contrato de un plan, Covered California determina la duración del periodo especial de inscripción. Encuentre información detallada sobre los eventos calificados de vida en las páginas 3 a 5. Página 1 de 9
31 Kaiser Permanente para Individuos y Familias Cuál es mi fecha de vigencia? La fecha de inicio de su cobertura dependerá del tipo de evento calificado de vida que ocurra. De acuerdo con lo indicado en Pérdida de la cobertura de atención médica, la fecha del evento calificado de vida es el último día de cobertura en su plan anterior. Cuando agrega un recién nacido, un niño adoptado recientemente o un niño en cuidado de crianza, tiene dos opciones para determinar la fecha del evento calificado de vida. Elija la fecha de nacimiento, adopción o puesta en cuidado de crianza, o el primer día del mes siguiente. Cualquiera de las opciones que elija será su fecha de vigencia. Consulte esta tabla para averiguar su fecha de vigencia. Tipo de cambio Pierde la cobertura de atención médica o hay un cambio en la elegibilidad para recibir cobertura médica a través de su empleador Agrega un dependiente o se convierte en uno por medio del matrimonio o del registro de una pareja doméstica Agrega un dependiente o se convierte en uno por nacimiento, adopción o puesta en cuidado de crianza Deja de tener un dependiente por divorcio, disolución de la pareja doméstica o separación legal Fecha en la que recibimos la solicitud o el Formulario de cambio de cuenta El último día de la cobertura o antes Después de la pérdida de cobertura o de un cambio en la cobertura del empleador: entre el 1. er y el 15.º día del mes Después de la pérdida de cobertura o de un cambio en la cobertura del empleador: entre el 16.º y el último día del mes Cualquier día del mes Cualquier día del mes Entre el 1. er y el 15.º día del mes Fecha de vigencia El primer día del mes posterior al último día de la cobertura El primer día del mes posterior El primer día del mes posterior al siguiente El primer día del mes posterior a la recepción de la solicitud Fecha de nacimiento, adopción o puesta en adopción o cuidado de crianza, o el primer día del mes después del evento El primer día del mes posterior a la recepción de la solicitud El primer día del segundo mes posterior a la recepción Entre el 16.º y el último día del mes de la solicitud Muerte del suscriptor o de un El primer día del mes posterior a la recepción de la Cualquier día del mes dependiente solicitud Orden judicial Cualquier día del mes La fecha en la que entre en vigor la orden judicial Por traslado permanente, cambio en la elegibilidad para recibir asistencia Entre el 1. er y el 15.º día del mes El primer día del mes posterior financiera federal, cambio en el estado migratorio, estado de indio americano o nativo de Alaska, información Entre el 16.º y el último día del mes El primer día del mes posterior al siguiente errónea acerca de su cobertura actual o cambios en la red del proveedor: Salida de la cárcel Determinación de Covered California Entre el 1. er y el 15.º día del mes Entre el 16.º y el último día del mes Cualquier día del mes El último día de la cobertura o antes El primer día del mes posterior El primer día del mes posterior al siguiente Cualquier día del mes según lo determine Covered California, incluida una fecha retroactiva El primer día del mes posterior al último día de la cobertura El plan con derechos adquiridos por antigüedad se renueva fuera del periodo de inscripción abierta Después del último día de la cobertura: entre el 1. er y el 15.º día del mes Después del último día de la cobertura: entre el 16.º y el último día del mes El primer día del mes posterior El primer día del mes posterior al siguiente Página 2 de 9
Qué son los eventos calificados de vida? La siguiente es una lista de todos los diferentes eventos calificados de vida que podrían ocurrir. 1 Pérdida de la cobertura de atención médica: Usted puede perder la cobertura proporcionada por su empleador por los siguientes motivos: Pierde su trabajo. Reducen sus horas de trabajo, de manera que ya no califica para recibir cobertura. Muere la persona que le brinda cobertura con su plan de salud a través de un empleador. Está registrado como dependiente en el plan y su estado civil cambia debido a una separación legal o divorcio, por lo que termina su elegibilidad como dependiente. Ya no vive o trabaja en el área de servicio, y no hay otra cobertura médica de grupo disponible para usted. Forma parte de un grupo de empleados que ya no recibe cobertura por parte del empleador. Un hijo dependiente cumple años y ya no califica como dependiente. Su empleador deja de aportar pagos de primas a su cobertura médica de grupo. Se termina la cobertura que tiene con COBRA. Su cobertura por jubilación se cancela porque su empleador se declaró en bancarrota federal (Chapter 11). La persona que le brinda cobertura con su plan de salud a través de un empleador comienza a tener derecho a recibir cobertura de Medicare. Su plan grupal se renovará o terminará en una fecha diferente al 1.º de enero. Pierde su cobertura por un motivo que no es culpa suya. Pierde la cobertura de Medicaid. Algunos ejemplos comunes son los siguientes: Hay un cambio en sus ingresos. Pasaron 60 días después del nacimiento de un hijo o se malogró el embarazo. Pierde lo que se conoce como cobertura para personas con necesidades médicas, la cual es una cobertura especial de Medicaid para personas que tienen demasiados ingresos o bienes como para calificar para la cobertura regular de Medicaid, pero que tienen gastos médicos muy altos. Este tipo de periodo especial de inscripción puede ocurrir una vez por año calendario únicamente. Pierde la cobertura de Medicare. (continúa en la página siguiente) Página 3 de 9
Qué son los eventos calificados de vida? (continuación) Pierde su cobertura del plan individual porque: Su plan individual se renovará o terminará en una fecha diferente al 1.º de enero. Ya no es elegible para recibir una cobertura individual. Por ejemplo, usted es un hijo dependiente que está por alcanzar el límite de edad. 2 3 4 5 Su cobertura militar termina porque regresa del servicio activo. Tenga en cuenta que estos eventos NO califican como eventos calificados de vida: Pierde la cobertura porque no pagó sus primas. Se anuló su plan. Cómo agregar o sacar dependientes, o cómo convertirse en uno: Tiene un bebé, adopta un hijo, se casa o se registra como pareja doméstica; o brinda cuidados de crianza a un niño, si su plan incluye cobertura para niños en cuidado de crianza. Deja de tener un dependiente porque el dependiente llega a una edad en la que ya no califica para tener cobertura en su plan de salud, o muere el suscriptor o un dependiente. Deja de tener un dependiente por divorcio, disolución de la pareja doméstica o separación legal. Nota: Usted no necesita ser un miembro actual para adquirir un plan de salud para usted o su familia si se presenta este evento calificado de vida debido a que agrega o deja de tener un dependiente, o si se convierte en uno. Si el suscriptor o el dependiente muere, usted califica para un periodo especial de inscripción solo si está inscrito en el mismo plan que la persona fallecida. Orden judicial: Un tribunal federal o estatal ordena que usted o su dependiente reciban cobertura como dependientes. Traslado permanente: Se muda a un lugar nuevo y tiene diferentes opciones de planes de salud. Salida de la cárcel: Salió de la cárcel hace poco. 6 Cambio en la elegibilidad para recibir asistencia financiera federal por medio de Covered California: Cambia su nivel de ingresos o el de su dependiente y, como consecuencia, usted o sus dependientes son elegibles, o no son elegibles, para recibir asistencia financiera. Cambia su elegibilidad para inscribirse en un plan de salud con costos reducidos (reducción de los costos compartidos). (continúa en la página siguiente) Página 4 de 9
7 8 9 10 11 12 13 Qué son los eventos calificados de vida? (continuación) El FFM (Federally Facilitated Marketplace, mercado facilitado por el gobierno federal) ya no distribuye asistencia financiera. Para obtener más información sobre la elegibilidad para obtener asistencia financiera federal, visite coveredca.com/espanol o llame al 1-800-300-1506. Si necesita ayuda, también puede llamar a Kaiser Permanente al 1-800-494-5314. Cambio en la elegibilidad para recibir cobertura médica a través de su empleador: Su empleador interrumpe o cambia sus opciones de cobertura actuales de manera que usted se convierte en una persona elegible para recibir asistencia financiera federal. Cambio de estado migratorio: Empieza a tener derecho a recibir cobertura de atención médica debido a un cambio en su estado migratorio. En este caso, solo puede inscribirse en un plan ofrecido por medio de Covered California. Para obtener más información, visite coveredca.com/espanol o llame al 1-800-300-1506. Si necesita ayuda, también puede llamar a Kaiser Permanente al 1-800-494-5314. Cobertura para indios americanos o nativos de Alaska: Covered California determina que usted es elegible para tener un periodo especial de inscripción todos los meses para que pueda inscribirse o cambiar de cobertura de plan de salud. En este caso, solo puede inscribirse en un plan ofrecido por medio de Covered California. Para obtener más información, visite coveredca.com/espanol o llame al 1-800-300-1506. Si necesita ayuda, también puede llamar a Kaiser Permanente al 1-800-494-5314. Determinación de Covered California: Covered California determina que usted tiene derecho a un periodo especial de inscripción debido a circunstancias extraordinarias, como un error o inacción por parte de Covered California, o por cualquier otra razón. Información errónea sobre su cobertura actual: Covered California determina que usted califica para un periodo especial de inscripción porque se le informó erróneamente que ya tenía cobertura y no solicitó la cobertura durante el periodo de inscripción abierta por esa razón. Cambios en la red de proveedores: Estaba recibiendo atención activa para tratar ciertas afecciones con un proveedor que ya no participa en su plan de salud. Algunos ejemplos de afecciones son: afecciones agudas, afecciones crónicas graves, embarazos, enfermedades terminales, atención de un recién nacido y cirugías urgentes autorizadas. El plan con derechos adquiridos por antigüedad se renueva fuera del periodo de inscripción abierta: Usted alcanzó el final del plazo del contrato de un plan individual o una cobertura grupal con derechos adquiridos por antigüedad que no se basa en el año calendario. Página 5 de 9
Califico para recibir asistencia financiera federal? Cómo me inscribo? Es posible que califique para recibir asistencia financiera del gobierno federal para ayudarle a pagar sus primas o los gastos de su bolsillo. Para calificar para recibir asistencia financiera federal, debe inscribirse en su plan de Kaiser Permanente o en el plan de cualquier otro asegurador a través de Covered California. Para obtener más información sobre Covered California y los requisitos respecto a los periodos de inscripción especiales y los eventos calificados de vida, ingrese a la página coveredca.com/espanol o llame al 1-800-300-1506. También puede llamarnos al 1-800-494-5314. Además, podemos ayudarle a solicitar la cobertura de un plan de Kaiser Permanente en Covered California. Siga estos pasos para enviar una solicitud directamente a Kaiser Permanente durante un periodo especial de inscripción. Los miembros nuevos pueden presentar su solicitud en línea, por correo o por fax: Si presenta su solicitud en línea: Llene y envíe el formulario en línea en buykp.org/apply (en inglés) en un plazo de 60 días a partir del evento calificado de vida o antes de que termine su periodo especial de inscripción, lo que ocurra primero. Es necesario que indique con precisión cuál fue el evento calificado de vida y la fecha del cambio en el Paso 1 de la solicitud. Asegúrese de descargar el Formulario de documentación del evento calificado de vida. Marque las casillas correspondientes en el formulario con respecto al evento calificado de vida y a los documentos que enviará para respaldar el evento calificado de vida. Después envíe el formulario con sus documentos en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha en que presentó su solicitud en línea. Si no recibimos su Formulario de documentación del evento calificado de vida y los documentos de respaldo dentro de los 10 días calendario, consideraremos que su solicitud está incompleta y podría cancelarse. Puede volver a hacer la solicitud y enviar el Formulario de documentación del evento calificado de vida y los documentos de respaldo, pero debe hacerlo dentro del periodo especial de inscripción. Si envía su solicitud cerca del fin del periodo especial de inscripción, asegúrese de que recibamos el Formulario de documentación del evento calificado de vida y los documentos de respaldo antes de que termine el periodo especial de inscripción. Si no recibimos los documentos en un plazo de 60 días a partir del evento calificado de vida, la solicitud podría cancelarse. (continúa en la página siguiente) Página 6 de 9
Cómo me inscribo? (continuación) Fax 1-866-816-5139 Por correo Kaiser Permanente California Service Center KPIF P.O. Box 23219 San Diego, CA 92193-9921 Asegúrese de anotar la siguiente información del solicitante principal en la primera página de sus documentos de respaldo: 1) nombre y apellido como se anotaron en la solicitud 2) número de historia clínica de Kaiser Permanente (si lo sabe) 3) dirección de su casa 4) fecha de nacimiento Incluya la prima del primer mes junto con su solicitud. Puede pagar con tarjeta de crédito, tarjeta de débito, número de cuenta de cheques o número de cuenta de ahorros. Si presenta su solicitud por correo o por fax: Envíe su solicitud impresa firmada por correo o por fax. Debemos recibir su solicitud impresa en un plazo de 60 días a partir del evento calificado de vida. Si envía su solicitud cerca del fin del periodo especial de inscripción, asegúrese de que recibamos su solicitud antes de que termine su periodo especial de inscripción. Es necesario que indique con precisión el evento calificado de vida y la fecha del cambio en el Paso 1 de la solicitud. Siga las instrucciones de Si presenta su solicitud en línea para el Formulario de documentación del evento calificado de vida. Asegúrese de enviar por correo o por fax el Formulario de documentación del evento calificado de vida y los documentos de respaldo junto con su solicitud impresa. Debemos recibir su solicitud impresa, el Formulario de documentación del evento calificado de vida y los documentos de respaldo en un plazo de 60 días a partir del evento calificado de vida o antes de que termine su periodo especial de inscripción, lo que ocurra primero. Incluya la prima del primer mes junto con su solicitud. Los cheques y los giros postales deben enviarse por correo con la solicitud y no pueden enviarse por fax. Miembros actuales del plan de Kaiser Permanente para individuos y familias Envíe por correo o por fax un Formulario de cambio de cuenta: Llame al 1-800-494-5314 para solicitar un Formulario de cambio de cuenta. Llene y envíe el formulario por correo o por fax en un plazo de 60 días a partir del evento calificado de vida. Si hace un cambio de cuenta debido a un evento calificado de vida, asegúrese de que recibamos su Formulario de cambio de cuenta antes de que termine su periodo especial de inscripción. También puede llamar al 1-800-494-5314 para hacer su cambio de cuenta por teléfono o enviarlo por fax al 1-858-614-3344. Es necesario que indique con precisión el evento calificado de vida y la fecha del cambio en la Sección B del Formulario de cambio de cuenta. (continúa en la página siguiente) Página 7 de 9
Cómo me inscribo? (continuación) Siga las instrucciones de Si presenta su solicitud en línea para el Formulario de documentación del evento calificado de vida. Asegúrese de enviar por correo o por fax el Formulario de documentación del evento calificado de vida y sus documentos de respaldo junto con su Formulario de cambio de cuenta. Debemos recibir su Formulario de cambio de cuenta, el Formulario de documentación del evento calificado de vida y los documentos de respaldo en un plazo de 60 días a partir del evento calificado de vida o antes de que termine su periodo especial de inscripción, lo que ocurra primero. Los solicitantes nuevos y los miembros actuales deben tener en cuenta que: Debemos recibir TODOS los documentos requeridos en un plazo de 60 días a partir del evento calificado de vida o hasta el último día de su periodo de inscripción especial, lo que ocurra primero. En algunos casos, puede enviar su solicitud llena hasta 60 días antes del evento calificado de vida para evitar la falta de cobertura. Si presenta su solicitud cerca del final de su periodo especial de inscripción de 60 días, probablemente le convenga enviarnos un fax o usar un servicio de correo exprés para evitar pasarse de la fecha límite. También puede llamar al 1-800-494-5314 para hacer su cambio de cuenta por teléfono. Al enviar la solicitud firmada o el Formulario de cambio de cuenta, usted confirma que ocurrió un evento calificado de vida. Si determinamos que el evento calificado de vida no sucedió, es posible que tomemos medidas legales, como la cancelación de su cobertura, entre otras. También podría ser responsable de cubrir cualquier servicio que haya recibido. Página 8 de 9
Documentación requerida sobre el evento calificado de vida Consulte la lista a continuación para averiguar qué documentos debe enviar para respaldar el evento calificado de vida. Solo se requiere 1 documento, a menos que se indique otra cosa. Marque 1 casilla según el evento calificado de vida y 1 casilla según la documentación que está enviando para respaldarlo. Eventos calificados de vida Documentos requeridos (solo copias) Pérdida de la cobertura de atención médica Carta que indique por qué perdió su cobertura Cambio en la elegibilidad para recibir cobertura Carta del empleador en la que se explique el cambio en la cobertura médica médica a través de su empleador Si debe agregar un dependiente o se convirtió en uno Por perder un dependiente por divorcio, disolución de la pareja doméstica o separación legal Muerte del suscriptor o de un dependiente Acta de defunción Orden judicial Una copia de la orden judicial Acta de nacimiento (birth certificate) o Carta del centro médico en la que se compruebe el nacimiento Documentos de adopción o Prueba de asignación de adopción Evidencia de prueba de un tribunal, Departamento de Servicios Sociales (Department of Social Services) u otra agencia de que usted tiene el derecho legal a tomar decisiones médicas por un niño en cuidado de crianza Acta de matrimonio o Comprobante de pareja doméstica Sentencia de divorcio, acuerdo de disolución del matrimonio o acuerdo de separación Traslado permanente Recibo de pago de servicios o Copia de contrato de arrendamiento Cambios en la elegibilidad para recibir asistencia Copia de la determinación de elegibilidad más reciente de Covered California financiera federal por medio de Covered California Cambio de estado migratorio Determinación de Covered California para adquirir cobertura del plan de salud Cobertura para indios americanos o nativos de Alaska Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo mensual de inscripción especial Salida de la cárcel Orden de liberación Determinación de Covered California Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo especial de inscripción Información errónea acerca de la cobertura Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo especial de inscripción Cambios en la red del proveedor Aviso del proveedor en el que se explique que usted es elegible para un periodo especial de inscripción El plan con derechos adquiridos por antigüedad se Aviso de renovación o cancelación renueva fuera del periodo de inscripción abierta Página 9 de 9
Formulario de documentación del evento calificado de vida Quién debe utilizar este formulario? Cómo utilizar este formulario Si tuvo un evento calificado de vida (triggering event), debe llenar este formulario, elegir el evento calificado de vida y entregar copias de los documentos que respalden el evento calificado de vida. Envíe este formulario y los documentos de respaldo junto con su Solicitud de cobertura médica o Formulario de cambio de cuenta y la prima del primer mes (si corresponde). Llene la información al reverso de este formulario y envíela junto con sus documentos y su solicitud o Formulario de cambio de cuenta. Puede enviar su solicitud impresa o Formulario de cambio de cuenta por fax o correo, o puede hacer su solicitud en línea en buykp.org/apply (en inglés). Debe enviar este formulario y sus documentos por fax o correo. Por fax 1-866-816-5139 Por correo Kaiser Permanente California Service Center KPIF P.O. Box 23219 San Diego, CA 92193-9921 Si hace su solicitud en línea, tiene 10 días calendario (o hasta que termine su periodo especial de inscripción, lo que suceda primero) para enviar este formulario y sus documentos de respaldo. Si hace su solicitud por correo o fax, debe enviar este formulario y sus documentos de respaldo junto con su solicitud de inscripción impresa. Solicitantes nuevos: si no recibimos este formulario y sus documentos de respaldo junto con su solicitud, esta podría cancelarse. Puede volver a hacer la solicitud y enviar el formulario y los documentos de respaldo, pero solamente durante su periodo especial de inscripción. Miembros actuales de Kaiser Permanente: si está haciendo un cambio de cuenta debido a un evento calificado de vida, debe enviar este formulario y los documentos de respaldo junto con el Formulario de cambio de cuenta en un plazo de 10 días calendario o hasta el último día de su periodo especial de inscripción, lo que suceda primero. Asegúrese de anotar la siguiente información del solicitante principal en la primera página de sus documentos de respaldo: 1. nombre y apellido como se anotaron en la solicitud 2. número de historia clínica de Kaiser Permanente (si lo sabe) 3. dirección de su casa 4. fecha de nacimiento Necesita ayuda? Para obtener más detalles acerca de la inscripción durante un periodo especial de inscripción, consulte su guía Cómo inscribirse durante un periodo especial de inscripción. Si necesita ayuda para llenar este formulario, llame al 1-800-494-5314 o comuníquese con su agente o corredor de seguros. 60331023 California Enero 2016 Página 1 de 3
Paso 1: Información del solicitante Nombre Segundo nombre Apellido Sexo H M Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Número de identificación de la solicitud en línea (si hizo su solicitud en línea) Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono Padre, madre o tutor (si corresponde) Nombre del corredor de seguros (si corresponde) Paso 2: Información del evento calificado de vida De acuerdo con lo indicado en Pérdida de la cobertura de atención médica, la fecha del evento calificado de vida es el último día de cobertura en su plan anterior. Cuando agrega un recién nacido, un niño adoptado recientemente o acoge a un niño en cuidado de crianza, tiene dos opciones para determinar la fecha del evento calificado de vida. Elija la fecha de nacimiento, adopción o puesta en cuidado de crianza, o el primer día del mes siguiente. Cualquiera de las opciones que elija será su fecha de vigencia. Anote el evento calificado de vida y la fecha de este. Evento calificado de vida Fecha del evento calificado de vida (mm/dd/aaaa): 60331023 California Enero 2016 Página 2 de 3
Paso 3: Documentos de respaldo del evento calificado de vida Consulte la lista a continuación para averiguar qué documentos debe enviar para respaldar el evento calificado de vida. Solo se requiere 1 documento, a menos que se indique otra cosa. Marque 1 casilla según el evento calificado de vida y 1 casilla según la documentación que está enviando para respaldarlo. Eventos calificados de vida Pérdida de la cobertura de atención médica Cambio en la elegibilidad para recibir cobertura médica a través de su empleador Si debe agregar un dependiente o se convirtió en uno Por perder un dependiente por divorcio, disolución de la pareja doméstica o separación legal Muerte del suscriptor o de un dependiente Orden judicial Traslado permanente Cambios en la elegibilidad para recibir asistencia financiera federal por medio de Covered California Cambio de estado migratorio Cobertura para indios americanos o nativos de Alaska Salida de la cárcel Determinación de Covered California Información errónea acerca de la cobertura Cambios en la red del proveedor El plan con derechos adquiridos por antigüedad se renueva fuera del periodo de inscripción abierta Documentos requeridos (solo copias) Carta que indique por qué perdió su cobertura Carta del empleador en la que se explique el cambio en la cobertura médica Acta de nacimiento (birth certificate) o Carta del centro médico en la que se compruebe el nacimiento Documentos de adopción o Prueba de asignación de adopción Evidencia de prueba de un tribunal, Departamento de Servicios Sociales (Department of Social Services) u otra agencia de que usted tiene el derecho legal a tomar decisiones médicas por un niño en cuidado de crianza Acta de matrimonio o Comprobante de pareja doméstica Sentencia de divorcio, acuerdo de disolución del matrimonio o acuerdo de separación Acta de defunción Una copia de la orden judicial Recibo de pago de servicios o Copia de contrato de arrendamiento Copia de la determinación de elegibilidad más reciente de Covered California Determinación de Covered California para adquirir cobertura del plan de salud Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo mensual de inscripción especial Orden de liberación Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo especial de inscripción Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo especial de inscripción Aviso del proveedor en el que se explique que usted es elegible para un periodo especial de inscripción Aviso de renovación o cancelación Al enviar la solicitud firmada y los documentos de respaldo junto con este formulario, usted confirma que ocurrió un evento calificado de vida. Es importante que recibamos este formulario y sus documentos porque nos basaremos en ellos para determinar si usted es elegible para inscribirse durante un periodo especial de inscripción. Si determinamos que el evento calificado de vida no sucedió, es posible que tomemos medidas legales, como la cancelación de su cobertura, entre otras. También podría ser responsable de cubrir cualquier servicio que haya recibido. 60331023 California Enero 2016 Página 3 de 3