Cómo se hace? Maniobras de Dix-Hallpike y Epley en atención primaria Iván Villar Balboa a, *, Ricard Carrillo Muñoz a y Yolanda Rando Matos b a Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Florida Sud. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. b Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Florida Nord. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. *Correo electrónico: 39748ivb@comb.cat Introducción El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la causa más común de vértigo recurrente, con una prevalencia de vida del 2,4% y una incidencia anual del 0,6%. La edad de inicio se sitúa en los 49 años y la incidencia aumenta con la edad. La enfermedad se limita a un episodio aislado en el 44% de los casos, mientras que el 56% de los episodios de vértigo son recurrentes 1. Se trata de un síndrome clínico caracterizado por episodios de vértigo breves recurrentes desencadenados por cambios en la posición de la cabeza con respecto a la gravedad. Existen una serie de patologías asociadas al VPPB. Entre las más comunes destacan los traumatismos craneoencefálicos (17%) y la neuronitis vestibular (15%). Entre otras causas están la isquemia (reducción del flujo sanguíneo vertebrobasilar), la laberintitis (inflamación o infección del oído interno) y las complicaciones de la cirugía del oído medio. Sin embargo, la mayoría de los casos de VPPB son idiopáticos 2. La causa del VPPB parece estar en relación con la canalitiasis 3, principalmente cuando existe afectación del conducto semicircular posterior (CSP). La canalitiasis se caracteriza por la presencia de partículas flotando a nivel de la endolinfa del conducto semicircular, procedentes posiblemente de la degeneración de otoconias utriculares. Con los movimientos cefálicos, dichas partículas se desplazan gracias a la acción de la gravedad, lo que da como resultado una corriente endolinfática, responsable de la estimulación del conducto, produciendo así la sintomatología típica del VPPB. Una alternativa a esta teoría es la cupulolitiasis 4, que propone que las partículas se depositan sobre la cúpula del conducto semicircular, que se hace más densa respecto a la endolinfa que lo rodea y pasa a ser un receptor de aceleraciones lineales además de angulares. El VPPB se produce en la mayoría de los casos por afectación del CSP (90%) 5, aunque también pueden estar involucrados los conductos semicirculares horizontal y anterior. En el caso del CSP es típico que el paciente refiera que los síntomas aparecen al acostarse o lateralizarse en el decúbito y también en ciertas tareas domésticas como tender la ropa o colocar algo en una repisa alta (hiperextensión cefálica). El vértigo suele durar menos de un minuto y puede estar asociado a náuseas, vómitos y diaforesis. Aunque los episodios de vértigo suelen ser breves, estos normalmente se repiten periódicamente durante semanas o meses si no se ha realizado un tratamiento adecuado 6. En el presente artículo pretendemos explicar el procedimiento diagnóstico del VPPB con afectación del CSP por ser el más frecuente, mediante la maniobra de Dix-Hallpike (D-H) y también una de las maniobras de recolocación más empleadas para su tratamiento (la maniobra de Epley). La implementación y diseminación de estas maniobras de diagnóstico y tratamiento del VPPB en nuestras consultas puede tener una relevancia clínica importante, ya que hay estudios que sugieren beneficios sustanciales sobre el VPPB cuando las maniobras se realizan en el ámbito de la atención primaria 7-9. Maniobra de Dix-Hallpike La maniobra de D-H se considera el gold standard para el diagnóstico del VPPB de CSP 10,11. En atención primaria, la maniobra presenta un valor predictivo positivo del 83% y un valor predictivo negativo del 52% para el diagnóstico de VPPB 12. Por lo tanto, un resultado negativo de la maniobra de D-H no excluye necesariamente la afectación del CSP. Debido al bajo valor predictivo negativo de la maniobra de D-H, se ha sugerido que puede ser necesario repetir la ma- FMC. 2016;23(6):347-51 347
niobra en una visita posterior para confirmar el diagnóstico y evitar un resultado falso negativo 10. Características de la maniobra de Dix-Hallpike El nistagmo producido por las maniobras de D-H en el VPPB con afectación del CSP suele mostrar unas características típicas. En primer lugar, se produce un período de latencia entre la finalización de la maniobra y la aparición de vértigo subjetivo y también con el nistagmo objetivado por el explorador. El período de latencia hasta la aparición del nistagmo es variable, pero se considera que está entre 5 y 20 s, aunque puede llegar a 1 min en algunos casos. En segundo lugar, el vértigo subjetivo y el nistagmo aumentan en intensidad y por último desaparecen alrededor de los 60 s de haberse iniciado el nistagmo. Finalmente, otra característica del nistagmo asociado al VPPB por afectación del CSP es que típicamente se fatiga cuando la maniobra se repite. Sin embargo, la repetición de la maniobra de D-H no se recomienda, ya que no es necesario someter al paciente de forma repetida a las maniobras de provocación. Por tanto, la fatigabilidad del nistagmo no se incluye como criterio diagnóstico 10. La fase rápida del nistagmo provocada por la maniobra de D-H presenta un componente de rotación y otro vertical (rotación hacia el oído dependiente y movimiento vertical hacia arriba). El nistagmo se puede seguir observando cuando el paciente vuelve a la posición erguida, pero la dirección de este puede haberse invertido en esta situación. La dirección del nistagmo según el oído afectado es la siguiente: Los pacientes que presentan un VPPB con afectación del CSP del oído derecho: nistagmo rotatorio hacia la derecha, antihorario y hacia arriba. Los pacientes que presentan un VPPB con afectación del CSP del oído izquierdo: nistagmo rotatorio hacia la izquierda, horario y hacia arriba. En la tabla 1 se describen algunas características que diferencian el nistagmo periférico del central 13. Descripción de la maniobra de Dix-Hallpike (fig. 1) A continuación se describen los pasos que deben seguirse durante la realización de la maniobra de D-H 10 : Inicialmente, el explorador debe explicar al paciente que durante la maniobra puede presentar la aparición repentina de vértigo subjetivo, posiblemente con náuseas, que desaparecen en unos 60 s. Debido a que el paciente va a ser colocado en posición de decúbito supino con relativa rapidez, con la posición de la cabeza ligeramente por debajo del cuerpo, el paciente debe estar orientado de manera que, en esa posición de decúbito supino, la cabeza pueda colgar con apoyo en el borde posterior de la camilla de exploración a unos 20 grados. Inicialmente, el paciente debe estar sentado mirando al frente y entonces se le gira la cabeza 45 grados hacia el oído explorado. Seguidamente, el explorador mueve con cierta rapidez al paciente (instruyéndole previamente para que mantenga los Tabla 1. Características clínicas del nistagmo del vértigo posicional paroxístico benigno periférico y del vértigo posicional paroxístico central Características VPPB VPPC Latencia por la precipitación de la maniobra 1-15 s (más corto en VPPB-h) 0-5 s de posicionamiento Duración del ataque 5-60 s (más largo en VPPB-h) 5->60 s Dirección del nistagmo Durante la estimulación en el plano del canal afectado: torsional/vertical para VPPB-p y Vertical puro; torsional puro, no atribuible al plano del canal estimulado VPPB-a; horizontal para VPPB-h Fatigabilidad Típica, raro en VPPB-h Posible Curso del nistagmo y del vértigo en un ataque Típico crescendo-decrescendo, no común en Posible crescendo-decrescendo VPPB-h Vértigo Típico Típico Náusea y vómito Curso natural de la condición Raro en una simple precipitación de la maniobra (asociado con intenso nistagmo), no infrecuente tras varias maniobras Recuperación espontánea en algunas semanas en el 70-80% Frecuente en una simple precipitación de las maniobras (no necesariamente asociado con una fuerte intensidad del nistagmo) Posible recuperación espontánea en algunas semanas Signos y síntomas neurológicos asociados Ninguno Ninguno o signos cerebelosos u oculomotores Imagen cerebral Normal Normal, lesiones del vermis dorsal y/o dorsolateral al cuarto ventrículo a: canal anterior; h: canal horizontal; p: canal posterior; VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno; VPPC: vértigo posicional paroxístico central. Adaptada de: Büttner U, et al 13. 348 FMC. 2016;23(6):347-51
Paso 1: el paciente sentado en la camilla mirando al frente. El explorador le gira la cabeza 45 grados hacia el oído explorado (en este caso el oído derecho). Paso 2: el explorador mueve con rapidez al paciente hacia la posición de decúbito supino, con la cabeza girada 20 grados bajo la horizontal (camilla). A continuación se debe observar la latencia, dirección y duración del nistagmo. Figura 1. Maniobra de Dix-Hallpike para el diagnóstico de vértigo posicional paroxístico benigno con afectación del canal semicircular posterior del oído derecho. Adaptada de: Fife TD et al 11. ojos abiertos) hacia la posición de decúbito supino, con la cabeza girada 20 grados bajo la horizontal (camilla del paciente). A continuación, el explorador debe observar la latencia, dirección y duración del nistagmo. En el VPPB con afectación del CSP, el nistagmo aparece después de un breve período de latencia (5-20 s) y con una duración limitada (típicamente < 60 s). El nistagmo tiene un movimiento mixto torsional y vertical, con el polo ocular superior batiendo hacia el lado dependiente. El paciente también debe de ser consultado sobre la presencia de vértigo subjetivo. Después de la resolución del vértigo subjetivo y el nistagmo, si este se ha producido, el paciente puede volver lentamente a la posición vertical. Durante el retorno a esta posición suele observarse una inversión de la dirección del nistagmo que finalmente desaparece. La maniobra de D-H debe repetirse para el lado contralateral para completar el proceso diagnóstico. La inducción de nistagmo en la dirección correcta tras la maniobra de D-H se considera diagnóstico de VPPB con afectación del CSP. Sin embargo, algunos pacientes con síntomas típicos de VPPB pueden no presentar nistagmo. A estos casos se les ha denominado VPPB subjetivo y representan alrededor del 20% del total de VPPB 14,15. En consecuencia, el VPPB se caracteriza como objetivo o subjetivo según la presencia o ausencia de nistagmo, respectivamente. No hay diferencias en la mejoría de los pacientes después de las maniobras de recolocación en relación con su clasificación en VPPB objetivo o subjetivo 16. Efectos adversos y contraindicaciones de la maniobra de Dix-Hallpike Las náuseas, vómitos y vértigo son los principales efectos adversos tras la realización de esta maniobra. Aunque la maniobra de D-H es la prueba de elección para confirmar el diagnóstico de VPPB del CSP, debería evitarse en ciertas circunstancias como son: estenosis cervical, cifoescoliosis importante, rango limitado de movimiento cervical, síndrome de Down, artritis reumatoide grave, radiculopatías cervicales, enfermedad de Paget, espondilitis anquilosante, lesiones de médula espinal y obesidad 10. Maniobra de Epley Las maniobras de recolocación son el principal tratamiento del VPPB por afectación del CSP. La maniobra de Epley 17 y la maniobra de Semont 18 son las más importantes. Ambas maniobras intentan reconducir los otolitos hacia el utrículo y evitar así las crisis de vértigo por estimulación del conducto semicircular afectado. La maniobra de Epley ha sido ampliamente estudiada y se recomienda como tratamiento de primera línea para el VPPB del CSP 10,11. Los resultados de una revisión publicada en 2014 muestran que la maniobra de Epley es un tratamiento seguro y eficaz para VPPB del CSP, aunque existe una alta tasa de recurrencia del VPPB después del tratamiento (36%) 2. Descripción de la maniobra de Epley (fig. 2) Los pacientes deben ser informados de que pueden presentar náuseas y/o vómitos durante la maniobra. Se puede considerar un antiemético profiláctico en los casos en que previamente hayan presentado náuseas intensas y/o vómitos durante la maniobra de D-H. A continuación, se describen los pasos que se deben seguir durante la realización de la maniobra de Epley (los primeros pasos son semejantes a la maniobra de D-H) 19 : Colocamos al paciente sentado longitudinalmente en la camilla con la cabeza girada 45 grados hacia el lado afectado. Realizamos la maniobra de D-H descrita anteriormente. Se deja caer rápida y bruscamente al paciente hacia atrás, manteniendo el giro cefálico hasta que la cabeza quede colgando con apoyo en el borde posterior de la camilla de exploración a unos 20 grados. A continuación, giramos la cabeza del paciente 90 grados hacia el lado contralateral (oído no afectado). Posteriormente, giramos la cabeza del paciente otros 90 gra dos hasta colocarlo de la posición de decúbito supino a decúbito lateral. FMC. 2016;23(6):347-51 349
1 2 3 4 5 Pasos 1 y 2: son idénticos a los realizados en la maniobra de Dix-Hallpike. El paciente en posición vertical con la cabeza girada 45 grados hacia el oído afectado (el oído afectado tras la maniobra de Dix-Hallpike es el derecho en este caso). Se mantendrá en el paso 2 durante unos 30 s. Paso 3: el explorador mueve la cabeza del paciente 90 grados hacia el lado no afectado. Se mantiene en esta posición unos 30 s. Paso 4: a continuación se realiza una nueva rotación de 90 grados (por lo general requiere que la posición del paciente pase de decúbito supino a decúbito lateral). De nuevo, se mantiene en esta posición unos 30 s. Paso 5: se completa la maniobra cuando el explorador lleva al paciente a la posición de sentado en posición vertical. Figura 2. Maniobra de Epley: vértigo posicional paroxístico benigno con afectación del canal semicircular posterior del oído derecho. Adaptada de: Fife TD et al 11. Cada una de las posiciones descritas debe mantenerse durante un mínimo de 30 s. Finalmente, se completa la maniobra cuando el explorador acompaña al paciente a adoptar la posición de sentado. No se recomienda que los pacientes restrinjan los movimientos cefálicos y corporales después del tratamiento. Sin embargo, parece prudente que permanezcan en reposo en posición vertical, durante unos 15 min después del tratamiento y luego caminar con cautela. Efectos adversos y contraindicaciones de la maniobra de Epley Las náuseas, vómitos y vértigo se han descrito como posibles efectos adversos durante la realización de esta maniobra. Además, muchos pacientes pueden presentar mareo con los movimientos cefálicos durante varios días aunque la maniobra se haya realizado con éxito 19. Otra posible complica- ción del tratamiento del VPPB con participación del CSP es la conversión a un VPPB que implica el canal horizontal. Las situaciones en las que se debería evitar la realización de la maniobra de Epley son las mismas que las descritas para la maniobra de D-H. Agradecimientos Especial agradecimiento al Dr. José Luis Ballvé Moreno por revisar el presenta artículo como experto en el tema. Links de interés Descripción de cómo realizar la maniobra de Dix- Hallpike para el diagnóstico del VPPB del CSP. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=tjefi5rfzem Descripción de cómo realizar la maniobra de Epley para el tratamiento del VPPB del CSP. Disponible en: https:// www.youtube.com/watch?v=yafx4-tfcge 350 FMC. 2016;23(6):347-51
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