- 2 - INTERVENCIONES MÉDICAS - RESUMENES: 1ª SESIÓN - ASPECTOS GENERALES DE LA E.I.I. Presidente: Dr. D. Jorge Huelin Benítez Moderador: Dr. D. Enrique Linares Santiago CONCEPTO DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Dra. M. Valle García Sánchez Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba Qué es la EII? El término de EII engloba gran número de enfermedades de muy distintas causas y cuyas manifestaciones clínicas derivan de la inflamación intestinal. Entre ellas tenemos unas de causa conocida como pueden ser las colitis infecciosas, isquémicas, las colitis por radiación y otras de causas no conocidas, como la gastroenteritis eosinofílica, las colitis microscópicas, la hiperplasia folicular linfoide, la enfermedad de Behcet. Sin embargo, cuando hacemos referencia al término EII casi siempre nos referimos a la EC y CU. Colitis por radiación Colitis infecciosas Gastroenteritis eosinofílica Colitis isquémicas Colitis colágena Colitis linfocítica Hiperplasia folicular linfoide Enfermedad de Behcet Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
- 3 - Y cuales son las características principales de la EII?. Estas enfermedades cursan con una inflamación crónica del tubo digestivo, fundamentalmente del intestino delgado y grueso, son de causa no totalmente conocida por el momento y tiene un curso recidivante e imprevisible. Y estas tres son las características (crónica, de causa no conocida y de curso recidivante no previsible) que hacen a este grupo de enfermedades más difíciles de llevar tanto para el paciente como para el médico. qué quiere decir curso recidivante?, en el curso de estas enfermedades existe una alternancia de periodos de actividad (recidiva o brote), de variable intensidad o gravedad, con periodos de inactividad (remisión), que son los que vamos a intentar mantener durante el mayor tiempo posible con el tratamiento médico. A pesar de ello, aproximadamente la mitad de los pacientes presentan un episodio de recidiva cada año. Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Brote Remisión Enfermedades que cursan con una inflamación crónica del tubo digestivo (intestino delgado/colon), de causa no totalmente conocida y de curso recidivante Importancia del diagnóstico diferencial entre CU y EC Tratamiento Tiene una gran importancia el diagnóstico diferencial entre CU y EC, fundamentalmente porque aunque los principios y las bases generales del tratamiento farmacológico son similares, estas dos enfermedades tienen distinta respuesta al tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico es también diferente en cada una de ellas y el pronostico no es el mismo. Sólo un 5-10% de los pacientes con CU precisan una colectomía, en cambio el 50% de los pacientes con EC serán operados durante los 10 primeros años del curso de la enfermedad. La proctocolectomía en la CU es curativa, aunque conlleva una discapacidad considerable mientras que en la EC, la cirugía no es curativa, la reaparición de la clínica es del 40% a los 4 años de la resección quirúrgica y la recurrencia anatómica (endoscópica o radiológica) a los 4 años es del 90%.
- 4 - Estos datos demuestran la importancia del diagnostico diferencial entre la CU y EC Colitis ulcerosa Sólo un 5-10% de pacientes precisan una colectomía La proctocolectomía es curativa Enfermedad de Crohn El 50% de pacientes serán operados durante los 10 primeros años del curso de la enfermedad La cirugía no es curativa La reaparición de la clínica es del 40% a los 4 años En qué se diferencian? En la CU el proceso inflamatorio afecta exclusivamente al colon. La inflamación difusa de la mucosa comienza en el recto y, de forma simétrica y continua, se extiende próximamente a otros segmentos del colon. La CU no es una enfermedad estática en cuanto a su localización anatómica, ya que en el 70% de pacientes con colitis distal y en 35% de proctosigmoiditis tiene lugar, a lo largo del tiempo, una progresión de su enfermedad en sentido proximal, transformándose en colitis extensas o pancolitis. En la EC, la inflamación puede afectar a todo el tubo digestivo, desde la boca al ano. No va a ser una afectación continua, sino que se van a alternar áreas de mucosa inflamada con otras áreas de mucosa normal y con mucha frecuencia el recto va a estar indemne. Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
- 5 - En qué se diferencian? La CU afecta exclusivamente a la capa mucosa de la pared intestinal, la mucosa está engrosada y pueden aparecer pequeñas ulceras a este nivel. Sin embargo, en la EC, puede afectar a todas las capas de la pared intestinal, pudiendo estar engrosada toda la pared intestinal, aparecen desde pequeñas ulceras que afectan a la mucosa, estas úlceras pueden profundizar y dar lugar a las fisuras e incluso a fístulas que pueden atravesar toda la pared intestinal, si estas se infectan pueden dar lugar al final de su trayecto a cavidades de pus que son los abscesos. Qué es la colitis indeterminada? Y que es la colitis indeterminada?. Este término se introdujo para describir la enfermedad de aquellos pacientes con afectación de colon donde no podíamos establecer mediante la clínica y estudios radiológicos, endoscópicos e histológicos, el diagnóstico diferencial entre EC o CU. Esto puede ocurrir hasta en un 10-30% de los casos. Cuando esto ocurre lo más sensato es esperar la evolución de la enfermedad y seguiremos la misma pauta de tto que para la CU porque se ha visto en estudios clínicos que la mayoría de estos pacientes se diagnostican a posteriori de una colitis ulcerosa. (A los 4 años de seguimiento, un 65% de los pacientes diagnosticados de CI eran reclasificados como CU y un 4% de EC). Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn 10-30% Colitis indeterminada
- 6 - Clasificación de la EII Los pacientes con EII se pueden clasificar según la extensión anatómica y también por su patrón de evolución crónica como veremos en las siguientes diapositivas, así como por la gravedad del brote. La gravedad del brote la obtendremos mediante una serie de parámetros clínicos, analíticos y/o mediante otras exploraciones complementarias como veremos durante el día de hoy. Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Extensión localización Patrón evolutivo o Colitis distal Colitis extensa Pancolitis Recidivante-remitente Crónica continua Aguda fulminante Ileítis Ileo-colitis Colitis Otras Inflamatorio Estenosante Fistulizante Localización y extensión de la CU El término proctitis se reserva frecuentemente para aquellos pacientes que tienen la enfermedad circunscrita al recto. Esta afectación representa el 30-42% del global de colitis ulcerosa. La proctosigmoiditis es cuando la afectación se extiende del recto hasta el sigma. La colitis ulcerosa distal o colitis izquierda incluye a los pacientes con afectación del recto, del sigma y del colon descendente hasta el ángulo esplénico. Esto representa el 44-48% de las CUs. Cuando la afectación rebasa el ángulo esplénico, expendiéndose desde el recto hasta el ángulo esplénico, incluyendo en parte o todo el colon transverso. Y la pancolitis es la colitis que afecta a todo el colon. Estos dos últimos grupos representan el 9-17%. 44-48% 9-17%
- 7 - Patrón evolutivo de la CU Forma recidivante-remitente Recidivas que alternan con periodos de remisión más o menos prolongados Forma crónica continua Persistencia de actividad inflamatoria pese al tratamiento durante un periodo mayor de 6 meses Forma aguda fulminante Imágenes endoscópicas de CU También podemos clasificar la CU según la gravedad del brote en leve, moderada o grave. Esto es importante para establecer la pauta de tto más adecuada. Para ello hacemos una valoración clínica utilizando unos índices previamente establecidos, como el de Truelove- Witts que tiene en cuenta una serie de datos como es el número de deposiciones al día, la sangre en las heces, el dolor abdominal. También se utilizan parámetros analíticos, los más frecuentes son la VSG, PCR, Oro, leucocitos, plaquetas Podemos valorar la actividad inflamatoria y la extensión de la enfermedad mediante la endoscopia. Aquí os presento una serie de fotos. En la primera vemos un segmento de colon normal, veis que la mucosa tiene un aspecto liso, con transparencia de la red vascular, la luz está conservada y se ven las haustras bien. En esta segunda foto veis como se ha perdido la vascularización normal, la mucosa aparece edematosa y eritematosa, granular con erosiones superficiales, corresponde a una afectación leve-moderada de la enfermedad. En la siguiente hay hemorragia mucosa, friabilidad y úlceras, y en la última aparecen úlceras de gran tamaño fibrinadas, estas dos fotos últimas corresponden a una afectación moderada-grave de la enfermedad. También el análisis histológico de las biopsias nos permiten un estudio de la actividad inflamatoria. Localización y extensión de la EC En cuanto a la EC, se clasifica según la localización y extensión anatómica en: ileitis, consiste en la afectación del ileon terminal exclusivamente, entendiendo como tal el tercio distal del intestino delgado, con o sin participación del polo cecal en continuidad. Puede debutar como un cuadro agudo de dolor en fosa ilíaca derecha. Se suele complicar con la aparición de estenosis y, tardíamente, con fístulas. Tras la cirugía se observa una recurrencia
- 8 - casi constante en el íleon neoterminal. Entre el 10-30% de los pacientes con EC tiene afectación única de ID. Entre un 20-35% de los pacientes con EC tiene la afectación limitada exclusivamente a una o varias zonas del colon, sin lesiones en el ID ni del tramo digestivo alto. La enfermedad limitada al colon se asocia con frecuencia a rectorragias, enfermedad perianal y manifestaciones articulares. Suele respetar el recto. Después de la colectomía se produce la recurrencia en un 20% de los casos. Afectación del ileon y áreas variadas del colon es a lo que se denomina ileocolitis. El área cecal y el colon ascendente son las que de forma más frecuente se asocian a la afectación ileal. Los pacientes con ileocolitis suponen un 60-65% del total. Suele presentarse clínicamente con diarrea, dolor abdominal y/o febrícula. Se asocia a obstrucción, fístulas, abscesos y frecuente necesidad de cirugía. Afectación gastrointestinal alta: Se considera como tal la enfermedad que afecta a cualquier localización proximal al ileon distal independientemente de que exista o no afectación del ileon terminal o del colon asociada. Suele cursar con un cuadro dispéptico al que se asocian vómitos retencionistas si existe compromiso de la luz. El estómago y el duodeno son las localizaciones más frecuentes. Otra localización de la EC es la región anorectal, cuyo significado es el de afectación anal por la enfermedad. Se incluyen lesiones primarias (fisuras anales, ulceras cavitadas y colgajos cutáneos edematosos) y secundarias (abscesos, fístulas y estenosis anal). Un 30% de los pacientes con EC, más frecuente cuando hay afectación del colon y puede preceder a las manifestaciones intestinales. La EPA incluye dos tipos de lesiones: 1. Las primarias: que derivan del proceso patológico primario encontrado a nivel intestinal reflejando la actividad general de la propia EC (fisuras anales y úlceras cavitadas). 2. Las lesiones secundarias que son complicaciones mecánicas o infecciosas de las lesiones primarias (fístulas, estenosis anal y abscesos perianales y colgajos cutáneos). Los pliegues o colgajos cutáneos son la primera causa de lesión perianal y le siguen las fístulas en orden de frecuencia. 10-30% 20-35% 60-65% Ileítis (L1) Colitis (L2) Ileo-colitis (L3)
- 9-0,5-15% Gastrointestinal alta (L4) Enfermedad perianal Lesiones primarias: Úlceras y fisuras Lesiones secundarias: Abscesos, fístulas, estenosis anal y colgajos cutáneos Clasificación de la EC según la evolución - Inflamatorio (B1) Las formas clínicas de la EC puede seguir tres patrones evolutivos diferentes, en función del grado de afectación de la pared intestinal, y esto es lo que determina el pronóstico de la enfermedad. El primer patrón es el inflamatorio, no estenosante ni fistulizante. Las lesiones mucosas iniciales consisten en ulceraciones superficiales de pequeño tamaño (aftas) que progresan a úlceras profundas y lineales rodeadas de una mucosa en empedrado. Cursan en forma de brotes de actividad. La primera imagen es un segmento de ileon normal. La resección se indica por fallo del tratamiento médico. Es frecuente la recurrencia posquirúrgica. Clasificación de la EC según la evolución - Obstructivo (B2) El segundo patrón evolutivo es el obstructivo. Se caracteriza por la disminución del calibre de la luz intestinal sin evidencia de fístulas y en ausencia de actividad. Suele presentar una evolución indolente con necesidad tardía de cirugía y con baja tasa de recurrencia generalmente también de tipo obstructivo. La sintomatología más frecuente es en forma de cuadros suboclusivos. Aquí vemos una imagen endoscópica donde se aprecia esa disminución de la luz cubierta de mucosa de aspecto fibroso.
- 10 - El último el patrón, fistulizante que se asocia al desarrollo de fístulas intraabdominales o perianales, masas inflamatorias y/o abscesos en el curso de la enfermedad. Es la forma más agresiva. En el primer dibujo veis como a partir de una úlcera profunda la luz intestinal puede comunicar con otras asas intestinales o bien con otros órganos como la vejiga o la vagina en la mujer. O bien estas fístulas pueden comunicar con la piel dado lugar a las fístulas enterocutáneas o fístulas perianales. La enfermedad de Crohn también se puede clasificar por la gravedad en leve moderada y grave utilizando igual que en el caso de la CU, índices de actividad clínica, analítica, endoscopia, estudio histológico y otras técnicas diagnósticas como son el TAC, RNM, gammagrafía como ya veremos en las siguientes presentaciones. Las fístulas hemos dicho que es la segunda causa más frecuente de enfermedad perianal. También es importante clasificarlas bien porque el tratamiento va a ser diferente en función del tipo de fístula ante el cual nos encontramos. Existen varias clasificaciones, la más utilizada es la de Parks. El conocimiento de la naturaleza y distribución de un trayecto fistuloso es esencial a la hora de planificar el tratamiento en las fístulas perianales y perineales. La clasificación que ha resultado más útil es la de Parks, que se detalla en el gráfico. Este sistema utiliza el esfinter anal externo e interno como referencia para la clasificación de las fístulas y considera tipos diferentes: la fístula superficial, la interesfinteriana, la trans-esfinteriana, la supra esfinterianal y la extra-esfinteriana. De una forma más esquemática estos diferentes tipos de fístulas pueden englobarse en dos grandes grupos: simples (las tres primeras) y complejas (las dos últimas). Fístulas internas - F. enteroentéricas - F. enterovesicales o enterovaginales
- 11 - Fístulas internas - F. enteroentéricas - F. enterovesicales o enterovaginales Otros conceptos en EII Recidiva Remisión Recurrencia Corticodependencia
- 12 - Recidiva dentro de los 30 días a la suspensión con corticoides o durante la fase de reducción Dos o más brotes al año que obliguen a pautar corticoides orales o iv Corticorrefractariedad Mantenimiento de la actividad pese al tratamiento con dosis plenas de corticoides Recidiva: Reaparición de sintomatología después de un periodo de quiescencia o inactividad de la enfermedad. Remisión: Disminución (remisión parcial) o desaparición (remisión completa) de los síntomas y signos de la enfermedad. Recurrencia: Reaparición de la enfermedad macroscópica después de una resección quirúrgica teóricamente curativa. Corticodependencia: Recidiva dentro de los 30 días siguientes a la suspensión del tratamiento con corticoides o durante la fase de reducción de la dosis de los mismos de forma que no se consiga su retirada prolongada y/o el paciente presente más de dos brotes al año que obliguen a pautar corticoterapia oral o intravenosa. Corticorrefractariedad: Enfermedad que se mantiene en actividad pese al tratamiento con dosis plenas de corticoides. En el brote severo de colitis ulcerosa se entiende como tal la no remisión tras 5-7 días de tratamiento con 1-1,5 mg/kg/día de prednisona iv y es indicación de ciclosporina iv o cirugía. En las formas distales de colitis ulcerosa se entiende como tal la persistencia de actividad tras tratamiento con mesalazina oral más tópica a dosis plenas asociada con 0,75 mg/kg/día de prednisona oral durante un mes. En otras situaciones, la clasificación de un paciente como refractario se hará siguiendo las pautas indicadas en los esquemas terapéuticos. Manifestaciones extraintestinales La enfermedad inflamatoria no solo afecta al intestino o el tubo digestivo sino que puede cursar con aparición de lesiones a otros niveles del organismo. Se pueden afectar las articulaciones, los ojos y la piel más frecuentemente. No se conoce cual es la causa de estas lesiones, parece existir mecanismos inmunológicos responsables de la mayoría de ellos. Estas se observan con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad del colon y la actividad suele correr paralela a la de la EII. Puede observarse en un 21-36% de los pacientes. Otras afectaciones: hígado: CEP, cálculos biliares, pulmonares: vasculitis pulmonar, alveolitis fibrosante, bronquiectasia, bronquitis,genitourinarias y renales: nefrolitiasis, uropatía obstrucitiva, hematológicos:
- 13-21-36% Articulaciones Artritis reactivas periféricas Artropatía axial Oculares Uveitis Epiescleritis Cutáneas Eritema nudoso Pioderma gangrenoso Las manifestaciones reumatológicas son las más frecuentes asociadas. La artropatía periférica es más frecuente en la EC que en la CU. El riesgo de desarrollarla aumenta con la extensión de la enfermedad colónica y con la presencia de complicaciones como abscesos y enfermedad perianal. La mayoría de las crisis aparecen durante los primeros años de la enfermedad, coincidiendo con los brotes. La artropatía axial es menos frecuente que la periférica y su curso es independiente de la enfermedad: espondilitis anquilosante y la sacroileitis aislada. Las alteraciones cutáneas se observan en el 15% de los pacientes y los más frecuentes son el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso. El EN se caracteriza por la aparición de nódulos rojos en superficies de extensión de las extremidades inferiores. Su presencia se correlaciona bien con la actividad de la enfermedad intestinal. El pioderma gangrenoso es más común en la CU. Se inicia como una pústula eritematosa o un nódulo que se extiende rápidamente hacia la piel adyacente desarrollando una úlcera de bordes irregulares
- 14 - violáceos. También aparece en superficies de extensión de MI, aunque puede aparecer en cualquier localización. Su aparición es independiente de la actividad de la enfermedad. Las oculares son la epiescleritis que corre paralela a la actividad de la enfermedad, no se asocia con pérdida de visión y es indolora. Y la uveitis que sí duele y se acompaña de visión borrosa y cefalea. No corre siempre paralela a la actividad de la enfermedad. Incidencia España Es un hecho ya muy conocido que las tasas de incidencia de la EII han sufrido un notable incremento en todos los países desarrollados, especialmente a expensas de un aumento de casos de EC, mas que de CU. Y este incremento tiene dos máximos locales, el primero coincide con el desarrollo tecnológico (la aparición de la endoscopia (70) y otras técnicas diagnósticas que permiten reclasificar enfermos diagnosticados de otras colitis) y quizás, a un mejor acceso de la población a una medicina de calidad. Y el otro, discurre de forma paralela a la implantación generalizada del llamado estilo de vida occidental, concepto que se implica a la adopción de un sinfín de cambios en una gran variedad de aspectos tan distintos como todo aquello que comemos o que respiramos o todo lo que entra en contacto con nosotros.
- 15 - En esta diapositiva se muestra el aumento en la incidencia de la EII en general y de la CU, de la EC y de la Colitis Inclasificable observada en España desde los años 50. Se refiere a nuevos casos diagnosticados en cada periodo de 4 años. Es un trabajo publicado en una revista científica por la Dra. Saro, realizado en una población de cinco áreas asturianas. De tal manera que si entre 1954-1993 la tasa de incidencia media era de 5 por 100.000 hb. y año, entre 1994-1997 fue de 16,55 por 100.000 hb. y año. Gradiente Norte-Sur Se tratan de enfermedades de distribución mundial, aunque su frecuencia presenta marcadas variaciones geográficas, con una alta incidencia en países del norte de Europa, como Noruega, Irlanda y Holanda, en relación con países meridionales, como Grecia. Esta diferencia es lo que ha dado en llamarse gradiente Norte-Sur. Sin embargo, en la actualidad, en aquellas zonas de sur de Europa y concretamente en nuestro país, estas diferencias son cada vez más discretas, pudiendo presuponer que en un futuro próximo las tasas de todos los países desarrollados serán similares.
- 16 - Edad de aparición En cuanto a la edad de aparición, la mayor parte de los enfermos inician su enfermedad entre los 15 y los 40 años con un segundo pico para la EC entre los 55-65 años. Se ha referido en los más recientes estudios una mayor precocidad en la edad del diagnóstico. Esta anticipación sólo es significativa para la EC. No existen grandes diferencias en cuanto a la incidencia de la enfermedad según el sexo Patogénia Pese a los numerosos trabajos y estudios realizados para intentar conocer la etiopatogenia de la EII, ésta sigue siendo desconocida en la actualidad. Hasta ahora sabemos que la EII es un complejo entramado de acontecimientos que incluyen la predisposición genética a padecer la enfermedad, la exposición a factores ambientales y la flora intestinal, con la posible participación de agentes infecciosos. Estos factores predisponentes se harían operativos gracias a un desencadenante, cuya naturaleza todavía desconocemos, que conduciría a la activación de sistemas de defensa inmune. Se ha comprobado cómo en estos pacientes, más que un déficit de función del SI lo que existe es una prolongada y excesiva estimulación del mismo, con alteraciones a nivel de la inmunidad celular, humoral y con formación de autoanticuerpos. Las células T intestinales y otras células secretarían una amplia variedad de moléculas activas-tales como citokinas, factores de crecimiento, eicosanoides, neuropéptidos, metabolitos reactivos del oxígeno, óxido nítrico, anticuerpos y enzimas proteolíticas -que pueden considerarse responsables de la destrucción que acontece en la mucosa inflamada.
- 17 - Factores de riesgo La existencia de antecedentes familiares de EII, se considera, por el momento, el único factor de riesgo para desarrollar la enfermedad, independientemente de si el antecedente familiar es EC o CU. Se sabe que el 5-20% de los pacientes presentan antecedentes familiares de EII. Se estima que los familiares de primer grado de un paciente con EC presentan un riesgo relativo 15 veces superior de desarrollar EII respecto a la población general del mismo sexo y edad, siendo hasta 30 veces superior si se trata de un hermano. En el caso de la CU, el riesgo es algo inferior. Para estudio de gemelos, en gemelos monocigotos la tasa de concordancia es del 20-50% en la EC y 6-16% para la CU. En gemelos dicigotos es del 0-7% y 0-5% respectivamente. Los estudios ambientales no son tan concluyentes, exceptuando quizás el hábito de fumar. Se ha visto que el tabaco aumenta el riesgo al doble de padecer la enfermedad, además se presenta de una forma más agresiva, aumenta el riesgo de recidiva y el riesgo de intervención quirúrgicas. Por lo que dejar de fumar debe ser el primer consejo médico que debe recibir cualquier paciente tras el diagnóstico de EC. Sin embargo En cuanto a la CU, el tabaco parece que protege del desarrollo de CU y es mayor su incidencia entre los exfumadores y no fumadores que en fumadores. La apedicectomía ha demostrado disminuir el riesgo de CU. Y otros estudios ambientales no son concluyentes, como la dieta, la lactancia materna, las infecciones perinatales, la toma de AINEs Se precisan más datos en este sentido. Antecedentes familiares (5-20%) Factores ambientales
- 18 - Dieta, alimentación materna, infecciones perinatales, AINE Anovulatorios No confirmados Dudosos Apendicectomía Menor riesgo en CU Tabaco Mayor riesgo en EC Menor riesgo en CU