EFECTOS NO TERAPÉUTICOS DE LOS FÁRMACOS DR. JOSÉ PÉREZ URIZAR DIPLOMADO EN FARMACIA, UASLP 2010
Efectos Indeseables de los Fármacos EFECTOS DESEABLE (Terapéutico) NO DESEABLE Reacciones Adversas Reacciones Alérgicas* Dependencia No Nocivo (Efecto Colateral) Nocivo (Efectos Tóxicos) Vgr. Resequedad de boca por anticolinérgicos, hipocalemia por diuréticos Farmacológicos Patológicos Genotóxicos Metabolitos Tóxicos Idiosincracia* Iatrogenia V.gr. Anemia aplásica por cloranfenicol V.gr. Hormonas, inmunosupresores
Reacción Adversa Cualquier reacción indeseable, que se presenta con las dosis normalmente utilizadas en el hombre, para tratamiento, profilaxis o diagnóstico de una enfermedad. Tiempo de aparición: Inmediatamente, a lo largo del tratamiento, después de suspender la medicación. Frecuencia de aparición: poco o mucho. Dependientes de la dosis: sobredosificación. Evitables por ajuste de dosis o no. Severidad (absoluta o relativa): triviales, graves mortales. Presente en 10-20% de los pacientes hospitalizados Mortalidad de 0.24 0.9% en pacientes hospitalizados
Reacción Adversa Mecanismos de Producción Consecuencia de la acción del fármaco. Efecto farmacológico exagerado por causas FC. Casos esporádicos e independientes de la dosis. Inmunológico (alergia) o farmacogenético (idiosincrático). Consecuencia de contacto prolongado (a dosis terapéuticas). Adaptación celular, mecanismos de rebote, etc. Factores Responsables Intrínsecos al paciente: edad, sexo, genética, etc. Extrínsecos al paciente: médico, ambiente. Intrínsecos al fármaco: efectos colaterales, interacciones, mal uso (iatrogenia).
Reacciones Alérgicas a los Fármacos Características No hay relación con el efecto farmacológico buscado. Existe un periodo de latencia entre la primera exposición al fármaco (macromolécula o hapteno) y la reacción. No hay relación con la dosis. La reacción desaparece al suspender la medicación. Sintomatología de reacción inmunológica. Fiebre Erupciones cutáneas. Eritema, urticaria Alteraciones snaguíneas. Trombocitopenia, neutropenia, anemia aplásica Shock anafiláctico Alteraciones respiratorias. Broncoespasmo, rinitis Enfermedad del tejido conjuntivo Enfermedad del suero
Reacciones Alérgicas a los Fármacos Tipo I. Anafiláctico o de hipersensibilidad inmediata (fármaco vs IgE fijados a células). Liberación de mediadores inflamatorios. Tipo II. Citotóxico (hapteno vs anticuerpos circulantes). Activación de complemento y lisis celular. Tipo III. Inmunocomplejos (hapteno vs IgG circulante y posterior deposición en paredes vasculares). Fiebre del suero (fiebre, artritis, neuritis, etc). Tipo IV. Hipersensibilidad diferida (hapteno sensibiliza a linfocitos). La infiltración de linfocitos provoca inflamación tisular (v.gr. dermatitis por contacto).
DEPENDENCIA Y TOLERANCIA A LOS FÁRMACOS DR. JOSÉ PÉREZ URIZAR DIPLOMADO EN FARMACIA, UASLP 2010
Efectos Indeseables de los Fármacos EFECTOS DESEABLE (Terapéutico) NO DESEABLE Reacciones Adversas Reacciones Alérgicas* Dependencia No Nocivo (Efecto Colateral) Nocivo (Efectos Tóxicos) Vgr. Resequedad de boca por anticolinérgicos, hipocalemia por diuréticos Farmacológicos Patológicos Genotóxicos Metabolitos Tóxicos Idiosincracia* Iatrogenia V.gr. Anemia aplásica por cloranfenicol V.gr. Hormonas, inmunosupresores
Disminución de la Respuesta a los Farmacos Efecto Analgésico (administraciones repetidas) Dipirona 600 mg/kg Morfina 3.1 mg/kg Modelo tail-flick Latencia (s) 15 10 1a. 2a. 3a. 4a. 5a. 6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 15 10 1a. 2a. 3a. 4a. 5a. 6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 5 5 0 0 1 2 3 Morfina + Dipirona 0 0 1 2 3 (D Amour y Smith, 1941) Latencia (s) 15 1a. 2a. 3a. 4a. 5a. 6a. 7a. 10 8a. 9a. 10a. 5 0 0 1 2 3 Tiempo (h)
Disminución de la Respuesta a los Farmacos Respuesta Inicial Desensibilización Recuperación Agonista Agonista Agonista DESENSIBILIZACIÓN HOMÓLOGA Agonista en: Receptor B DESENSIBILIZACIÓN HETERÓLOGA Agonista en Receptor A o B Receptor A Reaplicar Agonista en Receptor A Agonista para Receptor A o B Agonista en Receptor A Agonista para Receptor A o B
Disminución de la Respuesta de los Farmacos Regulación de Receptores Ciclo de vida de los receptores Regulación a la baja o Downregulation. Endocitosis Lisis. Vgr. Ligandos peptídicos, insulina, opioides. Sobreregulación o Upregulation. Síntesis de novo Exteriorización. Tratamiento continuo con antagonistas.
Desensibilización de Receptores Desensibilización Es la pérdida de respuesta de una célula a la acción de un ligando, como resultado de la acción de este ligando sobre la célula. La desensibilización determina que la célula quede protegida frente a la estimulación excesiva o prolongada. Tolerancia Aguda (Taquifilaxia). Vgr. Opioides endógenos. Tolerancia Crónica. Vgr. Fármacos opioides (morfina) después de administración continua, agonistas beta-adrenérgicos (terbutalina).
Mecanismo de desarrollo de Tolerancia e Hiperalgesia por Morfina
Taquifilaxia a) Efectos Excitatorios b) Efectos Inhibitorios
Tolerancia a los Fármacos Tolerancia Farmacodinámica Aguda Crónica Tolerancia Farmacocinética
Dependencia a los Fármacos Consideraciones Generales Los psicofármacos se usan frecuentemente bajo patrones sociales aceptados (cafeína, alcohol, nicotina, fármacos de prescripción) Su uso excesivo (mal uso) puede conducir a: Toxicidad aguda Complicaciones médicas secundarias DEPENDENCIA O ADICCIÓN
Dependencia a los Fármacos Definiciones Mal Uso (Abuso). Empleo del fármaco en forma inconsistente con las indicaciones médicas o sociales. Dependencia (Adicción). Proceso enfermizo caracterizado por el uso continuado de una sustancia psicoactiva a pesar de su riesgo físico sicológico o social. Tolerancia. Respuesta disminuida después de una exposición continua a una dosis particular de fármaco. Tolerancia Cruzada. La tolerancia a un fármaco confiere tolerancia a otros de la misma clase. Dependencia Física. Puede tener un origen terapéutico (morfina para el dolor, insulina para la diabetes)
Principales Fármacos mal usados TIPO Analgésicos Narcóticos (morfina, heroína) RECEPTOR AFECTADO Opioide Depresores del SNC GABA (alcohol, barbituricos, solventes) Canales de Ca 2+ Ansiolíticos GABA (benzodiacepinas) DA (D 2 ) Estimulantes psicomotores (anfetamina, cocaína, nicotina) NA, DA, ACh
Factores de Atención en la Dependencia a los Fármacos La dependencia. Está ampliamente explicada por las propiedades de reforzamiento del fármaco. Los sujetos vulnerables pueden: Ser impulsivos, con baja tolerancia a la frustración. Tener desórdenes depresivos o de ansiedad (historial de automedicación para aliviar el discomfort emocional). Tener susceptibilidad genética (explica hasta un 60% en la incidencia de alcoholismo). Mal uso costo económico y social Patrón de uso. Mayores dosis por tiempo prolongado = mayor dependencia física. Tratamiento. Eliminación total. Cambio de uso compulsivo a moderado (minimización de riesgo).
Dependencia al Alcohol Dependencia Física (4-5 %) síndrome de abstinencia (casos severos: alucinaciones, convulsiones). Tratamiento Farmacológico durante el retiro del fármaco: Benzodiacepinas para las convulsiones agudas. Beta-bloqueadores para disminuir la excesiva actividad simpática. Disulfiram para generar aversión al uso. Naltrexona para disminuir el hábito ( demanda ).
Dependencia a Opioides Morfina, petidina y heroína generan tolerancia y dependencia física. Uso clínico como analgésicos generan tolerancia pero no dependencia/adicción. Intoxicación aguda (sobresosis): contracción de pupilas, depresión respiratoria, coma. Tratamiento: Antagonistas opioides de vida media corta (naloxona). Retiro síndrome de abstinencia agudo. Cambio de patrón de uso: metadona o naltrexona
Tx de dependencia a Opioides Methadone Dose Range Initial dose not to exceed 30 mg, or 40 mg total first day. Initial dose 10-30 mg if tolerance is low or uncertain; 10-20 mg is more appropriate Initial dose 10-20 mg if opioid tolerance is low or uncertain; 25-40 mg if tolerance is high 20-30 mg/d at first, more than 30 mg on first day only in patients with tolerance threshold know to be quite high Initial dose 20-40 mg, based upon estimated tolerance and documented drug use 3-days prior Up to 40 mg Induction Dosing Guidelines Country (Ref) USA (Federal Register 2001) TIP #43 (2005) FDA Advisory 2007 AATOD 2008 ASAM / CSAM (in progress) UK (Drug Misuse and Dependence Guidelines 2007) Europe (Verster and Buning 2000) EUROPAD Italia (Maremmani et al 2002) Australia (Humeniuk et al 2000) British Columbia 20-40 mg Alberta, Canada 10-30 mg first three days, high risk patients started on no more than 10-20 mg 20-40 mg Quebec, Canada 10-30 mg Nova Scotia 10-30 mg Newfoundland Ontario, Canada ( College of Physicians 2005) Adapted from Leavitt SB, Methadone Dosing & Safety in the Treatment of Opioid Addiction, ATF 2003
Gracias por su atención!! jpurizar@uaslp.mx