Cuestionario inicial de salud Nombre (letra de imprenta): Fecha de hoy: Fecha de nacimiento: Edad: Estatura: Peso: Médico de atención primaria: Razón de la visita: Por cuánto tiempo ha tenido este problema? Qué tan grave es este problema? (encierre en un círculo) LEVE MODERADO SEVERO INCAPACITANTE OTRO: Con qué frecuencia se presenta el problema? (encierre en un círculo) CONSTANTEMENTE DIARIAMENTE SEMANALMENTE ALEATORIAMENTE OTRO: El problema se agrava con: Se alivia con: Si se necesita más espacio en las siguientes áreas, por favor escriba en el reverso de la página. Está tomando algún medicamento? Sí / No (Indique todos los medicamentos que está tomando, incluyendo los medicamentos de venta libre, vitaminas, laxantes y suplementos herbales.) Nombre del medicamento: Dosis: Cómo las toma/con qué frecuencia? Quién le recetó esto? Alergias? Sí / No Alergia: Reacción: Alergia: Reacción: Antecedentes médicos y quirúrgicos: (Por favor escriba la más reciente primero) Cirugía Año Hospitalización Año Sus especialistas: (Por favor indique a los especialistas que ve en la actualidad o ha visto anteriormente) Especialidad Nombre Especialidad Nombre
Por favor, marque el recuadro si escribió información adicional en la parte posterior de la página. Historial médico Nombre: Fecha de hoy: Fecha de nacimiento: Por favor encierre en un círculo e indique si usted presenta cualquiera de las siguientes condiciones: Rreflujo ácido Alergias Anemia Ansiedad Artritis Asma Fibrilación auricular Trastorno bipolar Coágulos de sangre Enfermedad mamaria Cáncer (tipo): Cataratas/glaucoma Pólipos en en colon Lentes de contacto/gafas EPOC/enfisema Enfermedad de Crohn Depresión Diabetes Eczema Fibromialgia Glaucoma Gota Aparatos auditivos Ataque al corazón Enfermedades del corazón Presión arterial alta Colesterol alto Esterilidad Síndrome del intestino irritable. Enfermedad del riñón Ha viajado fuera de los Estados Unidos en los últimos tres años? Lugar: Fecha: Piedras en el riñón Enfermedad del hígado Migrañas Osteoporosis Marcapasos Papanicolaou (anormal) Problemas de la próstata Fiebre reumática Esquizofrenia Convulsiones Accidente grave Enfermedad de transmisión sexual Accidente cerebrovascular Enfermedad de la tiroides Colitis ulcerosa Úlceras Otro: Historial familiar Historial médico de la familia inmediata: (Tenga en cuenta las siguientes enfermedades: Cáncer, diabetes, presión arterial alta, problemas del corazón,accidente cerebro vascular, convulsiones, trastornos de la tiroides, trastornos mentales, asma, osteoporosis, tuberculosis.) Familia: Edad: (si aún viven) Fallecidos: (indicar la edad y la causa de fallecimiento) Saludable o enfermedad(es) observada: Madre: Padre: Hermano(a): Hermano(a): Hijo(a): Hijo(a): : : Algún pariente consanguíneo que no sea familiar directo ha presentado las siguientes condiciones? especifique la relación) (Por favor, Alcoholismo Diabetes Obesidad Alergias Adicción a las drogas Osteoartritis
Enfermedad de Eczema/Urticaria Osteoporosis Alzheimer Asma Enfermedad del Convulsiones corazón (EAC) Trastorno Presión arterial alta Accidente hemorrágico cerebrovascular (ACV) Coágulos de sangre Colesterol alto Enfermedad de la tiroides Cáncer Enfermedad mental Depresión Migrañas Otro: Historial social Nombre: Fecha de hoy: Fecha de nacimiento: Raza: Grupo étnico: Necesita un intérprete? Sí / No Idioma de preferencia: Religión: Educación: (nivel educativo máximo obtenido) Empleado actualmente: Sí / No Ocupación: Horas de trabajo semanales: Es su trabajo satisfactorio y libre de presión o estrés excesivo? Sí / No Falta con frecuencia al trabajo? Sí / No Usted maneja? Sí / No Relaciones: Estado civil: Soltero Casado Separado Divorciado Viudo # de matrimonios anteriores Cómo es la relación con su cónyuge? Su vida sexual es satisfactoria? Sí / No Cómo es la relación con sus hijos? # de hijos: Hijas Hijos Quién vive en casa con usted? Da o recibe atención continua en el hogar? Sí / No A quién o de quién? Usted tiene una directiva anticipada? Sí / No Esta oficina tiene una copia en el archivo? Sí / No Estilo de vida: Sigue usted una dieta específica? Hace ejercicio regularmente? Sí / No Si su respuesta es afirmativa, qué tipo de ejercicio?: Número de días por semana: Horas diarias: Uso de tabaco: Sí / No / Anteriormente Tipo: Paquetes/Día: Años como fumador: Año en el que dejó de fumar: Alcohol: Sí / No / Anteriormente Tipo: Número de bebidas: Frecuencia: Última bebida: Drogas ilícitas: Sí / No / Anteriormente Tipo: Año en el que dejó de consumir: Consumo de cafeína: Sí / No (encierre en su círculo el tipo) Café / Té / Bebidas gaseosas / Bebidas energéticas / Chocolate Consumo diario:
Atención preventiva: (indique la fecha del ultimo examen) Exámenes: Fecha Evaluaciones Fecha Vacunas: Fecha Otro: Fecha Examen físico Prueba de Vacuna Sólo mujeres: diabetes DTP(difteria, tos ferina y tétanos) Examen dental Evaluación del Gardasil Prueba de colesterol Papanicolaou Examen de la Colonoscopía Hepatitis A Mamografía vista ECG Densidad ósea Hepatitis B Sólo diabéticos: Prueba de Influenza Sólo hombres: tuberculosis Hemoglobina Pruebas de ETS Neumonía APE AC1 Examen de Zostavax(herpes microalbuminuria zóster) Examen de los pies Por favor, marque el recuadro si escribió información adicional en la parte posterior de la página. Nombre: Fecha de hoy: Fecha de nacimiento: Por favor encierre en un círculo e indique si usted tiene cualquiera de las siguientes condiciones de forma recurrente. Responda todas las preguntas que correspondan. General: Gastrointestinal: Neuro psiquiátrico: Fatiga Pérdida del apetito Ataques/convulsiones
Fiebre Escalofríos o sudores nocturnos Aumento de peso Pérdida de peso Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta: Dolor en los ojos o lesiones Enrojecimiento o picazón en el ojo Visión: Pérdida/borrosa/doble Dolor del oído o secreción Pérdida de la audición Zumbido en los oídos/tinnitus Vértigo Desmayos Hemorragia nasal Goteo nasal/estornudos/picazón Presión sinusal Sangrado de las encías Dolor de garganta Dolor al tragar Cuello: Rigidez o lesión Glándulas agrandadas Respiratorio: Sibilancias Dificultad para respirar Resfriados frecuentes Tos crónica o frecuente Esputo hemoptoico Asma Alergias estacionales o ambientales Cardiovascular: Dolor en el pecho Presión en el pecho Soplo cardíaco Palpitaciones/arritmia Dificultad para respirar con el ejercicio Dificultad para respirar al acostarse Calambres o hinchazón en las piernas Venas varicosas Dolor abdominal o cólicos Acidez estomacal o indigestión Intolerancia a los alimentos grasos/picantes Vómito de alimentos Vómito de sangre Estreñimiento Diarrea Náuseas Dolor con las deposiciones Sangre en las heces o heces de color negro Hemorroides Genitourinario: Ardor o dolor al orinar Sangre en la orina Frecuencia o urgencia de la orina Pérdida de orina al toser o estornudar Disminución de la fuerza de la corriente Micciones nocturnas: # de veces Ginecología (sólo mujeres): Secreción vaginal Dolor con la menstruación Dolor al tener relaciones sexuales Edad a la que comenzó la menstruación: Cuánto duran las menstruaciones? días Las menstruaciones son regulares? Sí / No Edad en la menopausia: Número de embarazos: Número de abortos involuntarios: Número de abortos: Número de hijos: Toma ácido fólico? Sí / No Locomotor musculo esquelético: Dolor en el cuello o la espalda Dolor o inflamación de las articulaciones Dolor muscular o debilidad Dificultad para caminar Problemas de balance Dolor al caminar Temblores Entumecimiento de las extremidades, hormigueo Problemas con el equilibrio y la marcha Problemas de la memoria Dolores de cabeza o migrañas Dificultad para dormir/insomnio Ansiedad Depresión Pensamientos suicidas Pérdida de interés Alucinaciones Hematológico: Sangrado excesivo Hematomas anormales Cicatrización lenta después de cortes Piel: Infecciones frecuentes o furúnculos Urticaria/eczema/sarpullido Lunares que cambian Cáncer en la piel: Basocelular/células escamosas Melanoma Queloides Alergias en la piel Látex o cinta adhesiva Otro: Endocrino: Terapia hormonal Bochornos Intolerancia al calor o el frio Sed excesiva Cambio en el textura del pelo o piel Reproducción masculina: Disfunción eréctil: Dolor o masa testicular Secreción del pene Fecha Firma del Padre Firma del Proveedor