Rev Med Dom DR-ISSN-0254-4504 ADOERBIO 001 Vol. 58 No. 2 Mayo-agosto, 1997 8 Incidencia de Cambios coilocíticos por el Virus del Papiloma Humano (VPH):Hallazgos Citológicos confirmados con Biopsias Carmen Delia Sarita*, Sergio Sarita Valdéz **, Rosa [dalia Reyes ***. RESUMEN Durante el periodo comprendido entre 1992-1996 se realizaron pruebas de Papanlcolau en un total de 21,979 casos en el Laborotorlo de Patolog(a Dr. Sarlta. Un total de 585 de ellos mostraron cambios colocftlcos sugestivos del Virus del Paplloma Humano (VPH). El 68% de los casos diagnosticados clto/óglcamnte con atlpla colloc(tlca fueron confirmados mediante blopslas. La mayor proporción de pacientes con atlpla collocftlca co"oboradas con blopslas se observó en los Interpretados como NIC 11(90%) Y NIC 111(75%); en tanto que a NIC I co"espondló el (67.1%). La mayor(a de cltolog(as cervicales revisadas fueron realizadas a mujeres menores de 40 años. Palabras claves: Cambios colloc(tlcos, Paplloma Humano, Biopsia. ABSTRACT. Durlng the perlod of 1992 and 1996, pap tests ware done In a total of 21, 979 cases In the pathology Laboratory Dr. Sarlta. 585 of them showed collocltlctlc changes suggestlve of H.P.V. The 68% of the cases dlagnosed by cytologlcal study as collocltlc were conflrmed by blopsy atlpla. The majorquantlty of patlents wlth collocltlc atlpla durlng the blopsy were observed In the cases Interpratated as NIC11 (90)and NIC11I(75%); so that for NCIonly 67.1% cases were attrlbuted. The most of the cerclcal cltology cal studles were done In women less than 40 years old. Key words: Collocltlc changes, Human Paplllonla, Blopsles. INTRODUCCIÓN El Cáncer de cuello uterino es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en la Republica Dominicana. El virus del Papiloma Humano (VPH) se ha implicado como agente causal de cáncer en humanos. Aproximadamente 70 serotipos generalmente diferentes de VPH han sido identiftcados.1-6. Segun su potencial oncogénico se han clasificado como de bajo riesgo (tipos 6,11,14,43,44) Y alto riesgo (tipos 16,18).6.7.8,13,14,19 La atipia coilocítica se define como una alteración nuclear con variaciones en su tamaño y forma; arrugamiento del núcleo, policromatismo, forma habichuelada y halos perinucleares. Esos halos tienden a ser diferentes en aparienciay forma, con una zona irregularde aclaramientoentre el núcleoy la membranacitoplasmática.10,12 El diagnóstico de la lesión en sí se hace fundamentalmente en base a los cambios nucleares más que en la mera observación de los halos citoplasmáticos. La maduración y la atipia coilocítica variarán en el epitelio subyacente, predominando la atipia leve en las áreas de inmadurez y la atipia coilocíitica en las áreas de maduración.14 Debido a la alta prevalencia de infecciones del cérvix por VPH hemos querido revisar los 2 reportes de citologías exfoliativas y de biopsias que presentaron cambios coilocíticos sugestivos devph realizados en el Laboratorio de Patología Dr Sarita en los últimos cinco años. Correlacionaremos ambos estudios, así como la incidencia de cambios coilocíticos en la mucosa cervical a través de la observación de las alteraciones citopáticas. *Médico AsistenJe Hospital Dr. Francisco Moscoso Puello. Egresada de la Universidad Nacional Pedro Henrlquez Ureña **Director lnsitituto Nacional de Patologfa Forense "*Supervisora Laboratorio de Patologfa Dr. Saria MATERIALES Y MÉTODOS A) Población estudiada: corresponde a un diseño descriptivo transversal de la incidencia de cambios coilocíticos por el Virus del Papiloma Humano (VPH) diagnosticados por citología y correlacionados con biopsias. Se hizo una revisión de los casos ginecológicos que mostraron cambios de Neoplasia Intraepitelial Cervical (INIC) con atipia coilocítica, registrados en el Laboratorio de PatologíaDr. Santa,durante el quinqueniode 1992-1996. 8
Sarita CD, et al. Rev Med Dom 1997; 58 (2): 8-12 Se estudiaron 21,979 citologías cervicales,seleccionando 585 que presentaron cambios coilocíticos por Virus del Papiloma Humano así como 398 biopsias de confirmación. Las citologías fueron teñidas por el método de Papanicolaou. Las edades oscilaron entre 15 y 64 años. B) La fuente de obtención de datos el Laboratorio de Patologia Dr. Sarita. Los casos fueron seleccionados en base a los diferentes grados NIC, así como por la prevalencia de cambios coilocíticos por Virus del Papiloma Humano (VPH); distribución por edades y frecuencia en la que se observó mayormente la correlación. C) Control de calidad: Los casos fueron revisados en orden, según año, de manera inalterada. Los casos y formularios de requisición de servicios van juntos. Se asignan números a las solicitudes de servicios marcado permanentemente los portaobjetos. Los nombres y númerosen los portaobjetos y formularios son chequeados por la persona encargada de procesar las muestras. Se utilizan espátulas de madera para la toma de muestras citológicas. El patólogo se encarga de examinar todos los casos. Los Clínicos en ocaciones se reunen con el patólogo para chequear los extendidos y cortes histopatológicos con fines de llevar a cabo una relación clínico-cito-patológica. Antes de dar salida a los resultados escritos se procede a doble chequear la hoja de requisición de servicios, nombre de paciente y diagnóstico. Todos aquellos casos que muestren anormalidades citológicas neoplásicas son notificados directamente al facultafivo envuelto. D) Instrumento de medida: se elaboró un formulario en cual se incluían los datos referentes a las variedades consideradas en el estudio; incluyendo datos generales citológicos e histológicos de las pacientes que acudieron al laboratorio donde hicimos la investigación, así como datos concernientes a la correlación citololgía Vs. biopcias E) Plan de tabulación y análisis: se hizo una descripción de los datos utilizando medidas de la estadística descriptiva (tasas, tablas, porcentajes) TABLA I DISTRIBUCiÓN DE LOS CAMBIOS COILOcíTICOS SUGESTIVOS DE VPH EN ESTUDIOS CITOLÓGICOS, SEGÚN EDAD Y AÑO. EDAD 1992 1993.1994 1995 1996 SUBTOTAL TOTAL (AÑOS) SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO 15-19 O 75 O 128 8 152 5 195 2 187 15 737 752 20-24 11 409 14 647 24 725 23 784 27 825 99 3390 3489 25-29 11 610 21 935 56 988 29 998 23 1001 140 4532 4672 30-34 18 640 17 994 45 897 33 1150 31 1109 144 4789 4933 35-39 11 503 14 793 30 804 30 835 26 593 111 3518 3629 40-44 2 395 8 406 13 480 12 511 7 364 42 2156 2199 45-49 1 109 1 235 4 281 12 198 5 266 23 1089 1112 50-54 O 50 1 122 1 126 1 190 O 158 3 646 649 55-59 O 45 O 119 O 106 6 46 O 30 6 345 351 60-64 O 31 2 67 O 53 O 21 O 20 2 192 194 SUBTOTALES54 2867 78 4445 181 4612 151 4928 121 4542 585 /21979 21394 TOTAL 2921 4523 4793 5079 4663 21979 21979 9
Incidencia de Cambios coilocíticos por el Virus del Papiloma Humano (VPH): Hallazgos Citológicos confirmados con Biopsias. RESULTADOS De la investigación sobre la incidencia de cambios coilocíticos por Virus del Papiloma Humano (VPH) realizada en el Laboratorio de Patología Dr. Sarita en el período comprendido entre 1992 y 1996, obtuvimos los siguientes resultados:21,979 casos de citologíasfueron revisados,585 de ellosmostraroncambioscoilocíticosporvirusdel Papiloma Humano. (Ver tabla /). Aproximadmente en el 3 por ciento de la población estudiada se identificó cambios coilocíticos VPH. (VerGráfico~ La proporción de pacientes positivos para cambios coilocíticos por VPH alcanza sus niveles máximos entre los 20-39 años, es decir, en la edad fertil y con mayor actividad sexual. GRAFICO 1-A PROPORC/ON DE C/TOLOG/AS POSITIVAS PARA CAMBIOS CO/LOCITICOS POR VPH Período comprendido entre 1992-1996 La mayor proporción de pacientes con atipia coilocítica detectada citológicamente se observó en los casos diagnosticados como NIC 1(557casos,95.2%), NIC 11y NIC 11I (28 casos,4.8%). (Ver Tablal/). TABLA 11 PREVALENCIADECAMBIOSCOJILOciTlCOS PORVPH: ESTUDIODE585CASOSDETECTADOSCITOLOGICCORROBORADOSo NOCONBIOPSIASSEGUNGRADONIC; AÑOS1992.1996 CAMBIOSCOHOCITICOSCON DOSCONBIOPSIAS GRADO SI NO TOTAL % NICI 374 183 557 67.1 NIC 11 18 2 20 90.0 NICIII 6 2 8 75.0 TOTAL 398 187 585 68.0 En 398 biopsias de confirmación se reportaron como positivas para cambios coilocíticos por VHP. Aunque hubo tendencia a elevarse el número de mujeres que se realizó biopsia, ésta no es tan marcada como la observada en el examen citológico, esto así, por la razón de que la biopsia no es una prueba de rastreo, sino de confirmación (Tablas 1/y I//). TABLA 111 DISTRIBUCiÓNDELA ATIPIACOILOCrTICACONFIRMADA O NOCONBIOPSIA,SEGÚNEDAD Io NEGATIVAS o posmvas I GRAFICO 1-8 RELAC/ON PORCENTUAL DE B/OPS/AS POSITIVAS PARA CAMBIOS CO/LOC/T/COS POR VPH Período comprendido entre 1992-1996 Io NEGA"I1VAS o posmvas I EDADES (AÑOS) Si NO TOTAL % <40 386 185 571 67.1 > 40 12 2 14 87.1 TOTALES 398 187 585 68.0 La prevalencia de cambios coilocíticos por VPH detectados por citología y confirmados por biopsias se observó mayormente en pacientes menores de 40 años para un total de 386 casos y 12 casos en mayores de 40 años. En 187 de ellos no es posible establecer la correlación. (Ver Tabla3). Relacionando las variables Grado NIC y presencia de cambioscoilocíticosporvph diagnosticadospor biopciasobtuvimos que el 63.9% se clasificócomo NIC 1,y precenciade ios coilociticos por VPH,diapostivaspor biopsias obtuvimos que el 63.9%se clasificaroncomo NIC L y 4.1 porcientocomo NIC H y NIC IR; en el 32% restante no se confirmó. (Ver Tabla2 y Gráfico2). La utilidad de la prueba de Papanicolaou se pone en evidencia cuando observamos que la de la misma confirmada mediante biopsia cervical es del orden de 84.42% en los casos de NIC, siendo dicha correlación del 88% y 83.33% en los grados NIC 11y NIC 11IY 84.22 % en NIC 1. 10
Sarito CD, et al. Rev Med Dom 1997; 58 (2): 8-12 GRAFICO 2 CORRELACiÓN CITOLOGfAS Vs. BIOPSIAS DE LOS CASOS CONFIRMADOS COILOcfTICOS POR VPH; SEGÚN GRADO NIC; AÑOS 1992-1996 por autores como Bosch, Gissman; Coker et al, 3 quienes dan gran importancia a la Neoplasia Intraepitelial Cervical y su asociacióncon el Virus del Papiloma Humano, asf como la sugerencia de Korkolopoulou p8 y colaboradores que establecen la necesidad de la biopsia para el diagnóstico y determinación de NIC. La utilidad de la prueba de rastreo o Papanicolaou se pone de manifiesto cuando se observa que la correlación de la misma mediante biopsia de cérvix es del orden de 84.4% en los casos de NIC. DISCUSIÓN En el perfodo comprendido entre 1992 y 1996 se realizaron 21,979 pruebas de Papanicolaou en el Laboratorio de Patologfa Dr. Sarita. De este total 585 casos mostraron cambios coilocfticos por el Virus del Papiloma Humano (VPH), constituyendo el 3% de la población estudiada. El 95.2% de la Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) con cambios coilocfticos por Virus del Papiloma Humano (VPH) se clasificó como de bajo grado (NIC 1),mientras que el 4.78% de las mismas se clasificó como de alto grado (NIC 11y NIC 11I). La mayorfa de citologfascervicales revisadasfueron realizadasa mujeres en edad fértil y con mayor actividadsexual es decir, entre los 20-44 años, con su pico de frecuencia entre los 25-39 años. Los especfmenes citológicos fueron obtenidos con espátulas de madera. Algunos casos fueron repetidos previo a la toma de biopsias. Se obtuvieron 398 biopsias con cambios coilocfticos por VPH (68%) incluyendose 374 casos dentro de la clasificación NIC I y 24 casos como NIC 11y 111. Dichos cambios no se pusieron en evidencia en 187 cms (32%) A diferencia del diagnóstico citológico, las mayores proporciones 90.44% y 75% de NIC diagnosticadas por biopsiasse clasificaroncomo NIC 11y mientrasque el 67.1%, de los casos se interpretó como NIC 1. Enel 68 % de loscasos de NIC confirmadoscon biopsias se identificó cambios coilocfticos por VPH, lo cual sugiere una asociación entre la infección por VPH y la producción denic. Esto corrobora con estudios realizados en otros paises CONCLUSIONES 1. Se concluyeque el 3% de la poblaciónfemenina a las cuales se les hizo estudios de Papanicolaou mostró cambios coilocfticos por el virus del Papiloma Humano (VPH). 2. La proporción de mujeres con NIC y Cambios Coilocfticos por VPH confirmados mediante biopsias fue del 32%. 3. El estudio revelaque hay una asociación entre la edad y la positividad para NIC con los coilocfticos por VPK siendo mayoren las mujeresen edad fértil y con mayoractividad sexual. 4. La correlación entre la citologfa y las biopsias fue del orden de 84.4%. 5. Esta investigación corrobora con reportes internacionales publicados acerca de estudios cito lógicos y de biopsias de Neoplastia Intraepitelial Cervical (NIC) y cambios coilocfticos por el Virus del Papiloma Humano (VPH). RECOMENDACIONES Puesto que el carcinoma de cuello uterino constituye una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en la población femenina de Repúbhca Dominicana y debido a la prevalencia de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) y su asociación a la infección del Virus del Papiloma Humano (VPH) recomendamos: 1ero. Que las autoridades de Salud pongan en ejecución un Plan Nacional para la detección temprana y manejo del carcinoma de cuello uterino. 2do. Que las mujeres en edad reproductiva y con mayor actividad sexual sean orientadas para que acudan periódicamente al Ginecólogo a realizarse la prueba de Papanicolaou. 3er. Que se realicen biopsias dirigidas por colposcopia para lograr un diagnóstico más efectivo que determine la severidad de la Neoplasia Intraepiitelial Cervical (NIC), especialmente cuando se sospeche infección por el Virus del Papiloma Hunano (VPH). 4to. Que se establezca una Base Nacional de Datos sobre la incidencia y prevalencia de lesiones preneoplásicas y neoplásicas malignas del cuello uterino y su relación con el Virus del Papiloma Humano (VPH). 11
Incidencia de Cambios coilocíticos por el Virus del Papiloma Humano (VPH):Hallazgos Citológicos confirmados con Biopsias. REFERENCIAS 1. Sadeghi,Shala Behomar MD. et al. Prevalence of Dysplasia and Cancer of the cevix in a nationwide planned parenthood population. Cancer 1988; 61. 2359-2361 - 2. García Carranca-A, Geriglio-PV. Molecular aspects of Hurnan Papilloniavirus and their relation to uterine Medline (R) January- November 1993: Rey-v-CIi. 1993-45 (1): 585-92. 3. Gissman-L. Human Papillomaviruses and genital cancer Medline (R) January-November 1993 -Biol, 1992-3(5): 253-61 - 4. Muñoz-N- Bosch-FX et al. The causal link between Human Papiflomavirus and invasive cervical cacer: a population-based case control study in Colombia and Spain, Medline (R) January-November 1993: Int-J-Cancer. 1992; 52(5): 743-9. 5. Tharapatra-S; Kaalak-Aet al- Human Papilomavirus infection in cervical cytology study. Medline (R) January-November 1993-J-Med- Assoc-Thai. 1992; 75(7):393-8. 6. Bassi-J; Oi-F,et al. Correlations between BPV type DNA Index and evolution of cal in ithclw neoplastia (CIN). Medline (R) January- November 1993- Pathologica 1993; 85 (1095): 79-84. 7. Armbruster-Moraes-E; loshimoto-m et al. Possi-Ne prodomes ofhuman Papiffomavirus utenne cervix infection. Medline (R) 1/844/ 94: I-ObsteI.1993-42/3 (269-271) 8. Korkolopoulou-P; Kolokythas-C,et al. Coffelation of Colposeopy an lestology in cervical biopsies positive por CIN andlor HPV infection. Medfine (R) January-November 1993: Eur-ineol. 1992-13(6): 502-6- 9. Schiffhmn MK Bauer Papilomavirus infecction causes ffiost cervical IntraepitheHal Neoplastia. J Natl Cancer 1993;85:958-64, 10. Cotran;Kumar,Robbins. Female Genital Tract: Cervical hgl MMI.Robbins Pathologic-Basis of disease. 5th edttion-w.s. Saunders company, 1 994. 11. Crum-CP, Roche-JK. Molecular pathology of the lower fernale genital tract. The Papillomavnus model. Medhne (R) 1/84-4/94.- Am-I- Obstet.1990; 162/1 (25-29) 12. Neisels, Alexander, Morin, Carol. Cytopathology of the uterine cenix. Am oficical Pathologists 1:(17-22),(132) 266-267,283-285,290-291,296,302,309,313 Everbest Printing Co. Ud. 199 1. 13. Kedzia-H; Gozáncka-Jozefiak-A, et al. Distnbution of Human Phomavirus 16 in the blow of women with utefine cervix carcinoma. Medline(R) Jan-Nov 1993- Eur-J-col-oricol. 1992-13(6).- 522-6. 14. Torres-LM Cabrera. HLA Classs I expression and BPV- 16 sequencies in premalignant lesions of the Medline (R) January- November 1993: Tissue-Agipens. 1993-4(2): 65-7 1. 15. Munoz-N;Bosch-FY, et al. Risk factors for cervical intraepithefial neoplasia gradehvcarcinoma in situ in Spain and ColombieL (R) J-uary- November 1993; e -EDid ol-biomarkers-pm. 1993; 2(5)-. 423-31. 16. Hall S, Wu TC, Soudi N, S ME. Low-grade squamoun it helw lesions: citologic predictors ofbiopsy confwmation tho11994; 10.- 3-9. 17. Maire A. Dugg.;S. Elizabeth McgregorMSc.et al. The Hun'tan PapiRomavirus Status of Invaswe Cervical Adenocarcinoma: A cltmcopathological and Outcome Analysis. Human PathOm- 1995, 26(3): 319-325. 18. MclntyreSelman K. The abnormal Papanicolaou smear. Me-dhne Joumal article. 1995-179:1427A2. 19. Keng-LingChua, B.SC., Anders Hjerpe, M.D., Ph.D. Persistence ofhuman Papiflomavirus (BPV) Infections Preceding Cei-vical Carcinonia Canccr, 1996; 77:121-7. 20. Joste NE, Rushing L, Grandos R et al- Bethesda classification of cervicovagial smears: reproducibility and viral correlatesn4emm. Hum. PathoI27:581-585. 1996. 12