Rev. de Med. E. G. Navarra VI: 226, 1961 Cuerpos extraños intracoledocales. Dos casos V. Artigas (*) RESUMEN El autor aporta dos casos de cuerpos extraños intracoledocales que coexistían con una colecistopatía. Esta circunstancia dio Jugar a que el síndrome que presentalban fuera atribuído a la afección vesicular. Los cuerpos extraños fueron urn -espina de pescado enclavada en plena- ampolla de Vater en un caso y un trozo de mondadientes situado entre el duodeno v el colédoco, en la luz de una fístula,biliodigestiva que había ocasion~do, en el otro. En el primer caso, el cuerpo extraño fue extraído a través de una esfinterotomía. En el segundo caso, mediante una simple coledocotomía. La fístula biliodigestiva obligó a practicar su solución quirúrgica mediante anatomización del wlédoco y del duodeno a fin de individualizar los orificios respectivos de la fístula. Cierre del orificio duodenal en un plano y cierre parcial del orificio coledocal dejando colocado en él, un tubo de Kehr. Ambos enfermos curaron perfectamente y siguen bien a los tres años y al año y medio respectivamente de Ja operación. Son poco frecuentes los casos observados y publicados de cuerpos extraños alojados en el interior del colédoco responsables de síndromes obstructivos y de crisis angiocolíticas. Es prácticamente imposible su diagnóstico, tanto más si casualmente coexisten con una afección vesicular a la que se atribuye la totalidad del cuadro clínico presentado por el paciente. La sistemática y adecuada (*) Servicio de cirugía general B. Hospital de la Santa Cruz y Sa n Pablo. Barcelona. exploración del hepatocoledoco orienta y precisa el diagnóstico y permite una correcta y definitiva solución quirúrgica. La circunstancia de haber observado y tratado con éxito dos casos motiva esta comunicación. El primer caso se trataba de un hombre de 58 años operado seis años antes de gastrectomia tipo PolYa por Pi-Figueras a consecuencia de un ulcus duodenal. Dicho enfermo presentaba crisis de cólico hepático desde hacía un mes. Ulti-
22í mamente el dolor ha sido continuo en hipocondrio derecho. Con anterioridad sufrió epigastralgias que desaparecieron después del primer cólico hepático. La exploración física es totalmente negativa. No se aprecian puntos ni zonas dolorosas a la presión. El examen roentgeniano muestra una boca anastomótica normal. La colecistografía ofrece una imagen sospechosa de cálculos. Veinte días después de haberse iniciado el cuadro clínico expuesto, presenta el enfermo una elevación térmica a 39, acompañada de coluria. Las agujas febriles de unas 8 horas de duración, repiten cada día. En el intervalo persiste febrícula. Un tratamiento con antibióticos de amplio espectro hace ceder la fiebre a los 8 días. Los brotes de angiocolitis reinciden 4 veces en dos meses. El último, más intenso y acompañado de dolor y subictericia no cede al tratamiento con terramicina, motivo por el cual es conducido al cirujano e internado en la clinica. En el momento de su ingreso no se aprecia ictericia. Con tratamiento, ceden a los pocos días el dolor y la fiebre. Leucocitosis: 11.200. El biligrafín proporciona una tenue imagen del colédoco dilatado sin que pueda precisar la ausencia de obstáculos en su interior pues el sector terminal es poco visible y diferenciado. Replección vesicular a las 2t horas. Escasa respuesta al estímulo graso. Eliminación parcial del contraste por el riñón. Operación (Dr. Pi-Figueras): La vesícula afecta de intensas lesiones de colecistitis contiene 8 o 10 pequeños cálculos. Colecistectomia. La exploración manual del colédoco permite apreciar la existencia de un objeto alargado en su interior. Coledocotomia. No se logra pasar el explorador al duodeno. Con él, se palpa el cuerpo extraño que no se logra movilizar y que par,ece estar enclavado en el sector terminal del colédoco, en la propia ampolla de Vater. Maniobra de Kocher y movilización del colódoco retropancreático, cabeza del páncreas y duodeno. Duodenotomía en el sitio de elección. Esfinterotomía. A través de la esfinterotomía se extrae un cuerpo estraño, al parecer una espina de pescado, ulteriormente confirmada, de 4 centímetros de longitud, uno de cuyos extremos termina en una pequeña maza en forma de cabeza de clavo. (Fig. 1). Una Fig. 1.-Caso l. Espina de pes,cado de 4 cm. de longitud. Vesícula con colecistitis y cálculos vez extraído el cuerpo extraño, el explorador penetra fácilmente a través del esfínter seccionado. El interior del colédoco es libre y en él no se hallan cálculos. Lavados de suero que arrastran partículas de barro biliar del interior del colédoco, análogas a las que recubrían el cuerpo ex-
228 traño. Colocación de un fino tubo de Kehr en el colédoco a través de la coledocotomía y cierre parcial de ésta. Cierre de la duodenotdmía. Colangiografía (Fig. 2): Paso rápido del contraste al duo- Fig. 2.-Caso l. Colangiografía: Hepático izquierdo dilatado; el contraste pasa rápidamente al duodeno. Ampolla Vater irregular deno. En la confluencia del cístico con la vía biliar principal se observa un falso defecto de replección debido al paso de aire. Dilatación del hepático izquierdo anormal, sin que por debajo exista estenosis. Su desagüe es perfecto y el explorador penetra en él fácilmente. Colocación de un desagüe en cigarrillo en el lecho hepático. Cierre de la pared abdominal. Curso postoperatorio: pasados 8 días, se cierra el tubo de Kehr que se mantiene in situ. Al mes: brote angiocolítico. Una colangiografía muestra la obstrucción parcial del tubo de Kehr y el libre paso del contraste al duodeno. Se retira el tubo de Kehr y la fístula se cierra en tres días. A partir de este momento y durante tres años, hasta la actualidad el enfermo ha estado bien y no ha presentado molestia alguna por lo que lo consideramos como definitivamente curado. El segundo caso, una mujer de 40 años presentaba en su anamnesis un proceso es_ pecífico pulmonar a los 30 años que curó bien y una tifoidea a los 33. A partir de esta afección epigastralgias y últimamente verdaderos cólicos hepáticos. Es vista y tratada por el Dr. Rocha quien la ingresa en su servicio del Hospital de la Sta. Cruz y San Pablo. A la exploración: Murphy positivo. Examen roentgeniano: estómago normal. Colecistografía negativa. Biligrafín: imagen irregular y poco precisa del hepatocolédoco dilatado que parece ocupado sin que se precisen imágenes!acunares litiásicas. Barro biliar (?). A los 15 días de su ingreso intenso cólico hepático que repite a las 48 horas. Subictericia. Es remitida para intervención. Operación (Dr. Artigas): Vesícula retraída esclerosa deshabitada, afecta de intensa colecistitis. La zona del cístico aparece convertida en un verdadero nódulo de tejido escleroso, se logra desprender la arteria cística que se liga. Se logra anatomizar el cístico, muy delgado, que se abre junto a la vía principal y se cateteriza para practicar una colangiograf ía. La colangiografía (Fig. 3), muestra imágenes!acunares poco precisas, e irregulares en el interior del colédoco. El colédoco retropancreático es filiforme y su imagen es análoga a la de una pancreopatía crónica. La palpación del páncreas no la confil'ma. Por el orificio cístico, junto a la vía principal, una vez retirada la cánula de colangiografía, sale barro biliar. La imagen colangiográfica citada creemos es debida a que el líquido de contraste pasa en su mayor parte rápidamente al duodeno a través de una fístula coledocoduodenal. Colecistec-
229 apertura en un plano a puntos sueltos. Cierre del orificio fistuloso duodenal en un plano previa resección del tejido fibroso hasta obtener pared duodenal sana (Fig. 5). Desagüe en cigarrillo en el lecho vesicular que se hace aflorar al exterior por una apertura lateral por fuera de la laporatomia. Cierre de la pared abdominal. Curso postoperatorio normal. Por el tubo de Kehr salen unos 250 c. c. de bilis cada 24 horas. Se mantiene cerrado el tubo a partir de los 10 primeros días y se practica un lavado del mismo con suero cada día. El tubo de Kehr se mantiene in situ durante 6 meses para prevenir una posible estenosis de la vía biliar a nivel del orificio de salida del tubo de Kehr junto a la antigua fístula biliodigestiva. Previa comprobación colangiográfica, se retira pasado este tiempo y la fístula biliar se cierra al tercr día. La enferma Fig. 3.-Caso 2. Colangiografía. Fístula colédocoduodenal. Colédoco terminal filiforme. Paso de contraste a duodeno tomía ampliando la incisión sobre el cístico terminal. Salida de abundante barro biliar. En la porción más distal del colédoco, ya por debajo de su intersección con el páncreas se descubre mediante exploración intracoledocal una formación alargada que se moviliza y extrae. Se trata de una porción de mondadientes de unos 4 cms. de longitud atravesada en un.trayecto fistuloso que existe entre el duodeno y el colédoco (Fig. 4). Maniobra de Kooher. Separación y aislamiento del sector superior del colédoco retropancreático separándolo del duodeno a nivel de la fístula. El orificio duodenal queda entonces a unos 2 centímetros del orificio fistuloso coledocal. Resección del tejido fibroso perifistuloso Y avivamiento de los bordes del ori ficio del colédoco. Colocación de un fino tubo de Kehr y cierre del resto de la Fig. 4.--Caso 2. Porción de mondadientes de 4 om. de longitud. Vesícula esclerosa con intensas ksiones de colecistitis
230 Fig. 5.-Caso 2. Tratamiento de la fístula biliodigestiva. a) situación de la fístula y del cuerpo extraño. b) anatornización del colt'jdoco y del duodeno con sus orificios fistulosos individualizados una vez avivados sus bordes. e) sutura del orificio duo denal en un plano y sutura parcial del orificio del colédoco con colocación de un tubo de Kehr actualmente, al año y medio de la operación, sigue bien y puede considerarse cu rada. Creemos que en ambos casos ha sido la exploración directa de la zona afecta la que ha permitido dar una definitiva y correcta solución al problema creado por el cuerpo extraño. En el primer caso, la esfinterotomía y en el segundo el definitivo tratamiento de la fístula biliodigestiva han permitido la curación de los pacientes y han evitado el peligro de una recidiva o complicación clínica debida a estenosis del colédoco terminal o a persistencia de la fístula coledocoduodenal. El buen estado de ambos pacientes después de un lapso de tiempo que consideramos suficiente es la mejor prueba a favor de la conducta quirúrgica seguida. Insistimos en la necesidad de una buena exploración del colédoco sin la cual fácilmente pueden pasar desapercibidas lesiones secundarias a la principal, el cuerpo extraño, cuyo inadecuado tratamiento puede acarrear una reintervención por secuelas evitables si la exploración ha sido llevada a cabo sistemática y correctamente. SUMMARY lntracholedochal foreing bodies: A report of two cases Two cases of intracholedocal foreing bodies associated with disease of ga.ubladder are reported. In the first case, a fishbone was found piercing the ampuua of Vater. In the second, a fragment of a tooth-pick was lying in the lumen of a biliodigestive fistula, between the cornmon duct and duodenum, wich had been produced by the foreing body. The surgical procedures for removal are described in both cases. The post-operative course was normal and the patients are alive and well three years and eighteen months after surgery.