La co-infección VIH-VHC.

La co-infección VIH-VHC. Un nuevo desafío clínico Dr. Darwin Torres Erazo Unidad de Enfermedades Infecciosas y Vigilancia Epidemiológica Hospital de Alta Especialidad de la Península de Yucatán darwintorresera@yahoo.com.mx

La co-infeccióncon Hepatitis Viral es comúnen aquelloscon infecciónporvih Rutas compartidas de transmission para los 3 virus: HIV, HBV, HCV VHB Alrededor del mundo, 5% a 10% de los pacientes infectados por VIH también tienen infección crónica por virus de hepatitis B (HBsAg positivo) [1] En un meta-analisis de pacientes con SIDA y VIH, la co-infección con virus de hepatitis B estuvo asociado con altas tasas de mortalidad en H-S-H de países occidentales. [2] HCV En países desarrollados, el 25% de los pacientes infectados con VIH, también tienen infección crónica por VHC (Ab positivo) [3] Significativa variación basada en factores de riesgo para VIH: baja entre las personas reportando alto riesgo de exposición sexual y alta entre aquellos reportando uso de drogas inyectables dling PR, et al. J Viral Hepat. 2010;17:879-86. 2. Nikolopoulos GK, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1763-1771. man KE, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:831-837.

El virus de Hepatitis C escuatrovecesmásprevalenteque el VIH o el VHB (USA). Número de individuos infectados que conocen su status vs aquellos que no lo conocen 5 Prevalence (Millions) 4 3 ~2.7 to 3.9 million 75% undiagnosed No diagnosticados Diagnosticados 2 1.1 million 21% undiagnosed ~800,000 to 1.4 million 65% undiagnosed 1 0 HIV HBV HCV HBV=hepatitis B virus; HCV=hepatitis C virus. Colvin HM, Mitchell AE, eds. Hepatitis and Liver Cancer: A National Strategy for Prevention and Control of Hepatitis B and C. www.nap.edu/catalog/12793.html. 3

4 Factoresde Riesgoy Transmisionen la infecciónporvhc (USA). 29.3% Injection drug use HCV-positive sex partner* 46.7% Healthcare worker with exposure to blood Multiple sex partners Blood transfusion 3.7% 1.5% 1.9% 3.3% 3.3% 10.7% HCV-positive household contact Aggregate risk category No risk factor identified * The HCV-positive sex partner category includes both known and suspected HCV positive status. The aggregate risk category indicates circumstances in which the individual acknowledged an exposure risk but would not specify the category. 14.5% of patients who denied injection drug use during the period of exposure reported prior intranasal drug use (7.8%) or injecting (6.7%) Williams IT et al. Arch Intern Med. 2011;171(3):242-248.

5 El peso de la enfermedaden relaciónal VIH y VHB Población Global HCV HBV HIV Población Infectada 1,2,7 130 170 million chronic 1 2 billion 360 million chronic 7 34 million 2 0.8% (adults 15 49 years)2 Prevalencia Global 2-4 3% 3 Asia 2% 5% Middle East, India 5% 10% sub-saharan Africa, East <1% EU, US 4 Muerte (anual) 1,2 350,000 1 600,000 1 1.8 million 2 Grupos de Riesgo 2,5,6 Transfusion recipients Pregnant women IDUs MSM Migrants 5 Transfusion recipients Pregnant women IDUs MSM Migrants 5 Transfusion recipients Pregnant women IDUs MSM Migrants 2,6 There are 530,000 annual cases of hepatocellular carcinoma (HCC) globally, of which 82% are related to viral hepatitis 8 316,000 are HBV-related; 118,000 are HCV-related EU=European Union; HBV=hepatitis B virus; HCV=hepatitis C virus; IDU=injection drug user; MSM=men having sex with men. 1. Hatzakis A et al. J Viral Hepat. 2011;18 (suppl 1):1-16. 2. UNAIDS. HIV/AIDS in the Context of Other Global Challenges. 2011;1-31. 3. Higuchi M et al. JpnJ Infect Dis. 2002;55(3):69-77. 4. WHO. Hepatitis B. 2013. At: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en. 5. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B and C in the EU Neighbourhood: prevalence, burden of disease and screening policies. 2010:1-56. 6. UNAIDS. Report on the Global AIDS Epidemic. 2010. 7. WHO. Hepatitis. 2013. At: www.who.int/immunization/topics/hepatitis/en. 8. Lai CL et al. The Lancet. 2003;362:2089-2094.

Diferenciasentre la infecciónporvih, VHB y VHC HIV HBV HCV Producción diaria de virus 1 10 10 10 12 10 13 10 12 Vida media viral (h) 1 1 3 24 2 3 Vida media intracelular del virus 1 Días Meses Horas Reservorio viral Intracelular 1,2 SI SI NO Proviral cdna cccdna HCV RNA Host genome Proviral cdna integrated into host genome Stable cccdna persists in hepatocytes Viral RNA not converted to DNA and present only in cytoplasm cccdna=covalently closed circular DNA; cdna=complementary DNA; HBV=hepatitis B virus; HCV=hepatitis C virus. 1. Soriano V et al. J AntimicrobChemother. 2008;62(1):1-4. 2. Kieffer TL et al. J Antimicrob Chemother. 2010;65(2):202-212. 6

Hepatitis C. Genotipos

8 Genotiposde VHC El VHC se clasifica en seis genotipos, la mayoría con subtipos que varían en prevalencia geografica. 1,2 Estos genotipos incluyen los siguientes: Genotipo 1a, 1b Genotipo 2a, 2b, 2c, 2d Genotipo 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3f Genotipo 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g, 4h, 4i, 4j Genotipo 5a Genotipo 6a El genotipo infuye en la progresión de la enfermedad 3 El Genotipo es el mayor determinante de la respuesta terapeutica con las terapias actuales 4-8 La identificación del genotipo es el primer paso en el proceso de tratamiento HCV genotipo GT 2 GT 3 GT 6 GT 4 GT 1b GT 1a 1. Simmonds P et al. Hepatology. 2005;42(4):962-973. 2. Negro F et al. Liver Int. 2011;31(suppl 2):1-3. 3. El-Serag HB. Gastroenterology. 2012;142(6):1264-1273. 4. Legrand-Abravanel F et al. J Med Virol. 2009;81(12):2029-2035. 5. Ghany MG et al. Hepatology. 2009;49(4):1335-1374.

La historia de Diego Diego es un hombre latino de 45 años de edad Historia de uso de drogas (cocaína de 1982 to 2000) Ingesta alcohólica diaria (aprox 50ml de tequila) Trabaja como como "bar-man Tatuajes múltiples / H-S-M Diagnosticado de VHC en 1998 y de VIH en 2009 Perdido en el seguimiento hasta 2015 Diego es hospitalizado en Diciembre 2015 por pérdida ponderal tos y fiebre Diagnosticado con neumonía bacteriana por criterio clínico y radiológico Durante esta hospitalización, se decide evaluar nuevamente su status inmuno-virológico. La imagen no corresponde a un paciente

Diego: los resultados iniciales.. Parámetros VIH Resultado CD4 count 240 cells/mm 3 CV de VIH 45,000 copies/ml Laboratorios AST ALT GGT Fosf Alc Plaquetas Hemoglobina Resultado 180 IU/L 120 IU/L 250 IU/L 350 IU/L 95,000/µL 14.5 g/dl Parámetros de Hepatitis HBsAg HBcAb HBsAb HCV RNA Genotipo 1 Resultado Negativo Negativo Positivo 5 300 000 UI/L La imagen no corresponde a un paciente

Cuál es el factor más importante a considerar en el tratamiento de los pacientes co-infectados VIH / VHC? Vote using your keypad

Factoresque queinfluyen influyenlas lasdecisiones decisionesdel del tratamientode la Hepatitis C. Categoria Viral Tratamiento Estadio de Fibrosis Co-infección/co-morbilidades Financiamiento? HCV GT Carga Viral Historia de tratamiento de VHC PegIFN + RBV Inhibidor de Proteasa Sofosbuvir Factores Child-Pugh Cirrotico? Descompensado? Candidato a transplante? Elegibilidad RBV Resistencia Co-infección con otros virus (eg: VHB) Cardiovascular, renal, metabolic, etc, Interacciones farmacológicas

Consideraciones clave para el manejo de los pacientes co-infectados VIH / VHC Medicación concomitante Interacciones farmacológicas VIH / VHC Estado Inmune TARAA temprano: la progression fibrosis hepatica se reduce con la reconstitución immune y la supre la CV de VIH Interacciones farmacológicas Perfil hepático CV de VHC Genotipo VHC Apoyo psicológico, psiquiatrico, social y médico para todos los pacientes con historia de alcoholismo Factores Psicológicos Pacientes coinfectados HIV/HCV Estilo de vida Elastometría (fibrosis hepatica) Genotipo IL28B Consumo de Alcohol Uso de drogas (IV) Tabaquismo Factores Metabolicos La Resistencia a la insulin es un factor predictivo negativ para alcanzar la respuesta viral sostenida. Adapted from EACS Guidelines Version 6.0 October 2011 Available from http://europeanaidsclinicalsociety.org/ Last Accessed April 2012

Cuálseríala siguientepruebaa realizaren Diego?

Diego: los resultados siguientes.. os de Hepatitis Resultado Parametros de Hepatitis Value Laboratorios Resultado Negativo HAV Ab Negativo AST 180 IU/L Negativo Elastometría 10 Kpa ALT 120 IU/L Positivo Polimorfismo IL28B C/T GGT 250 IU/L 5 300 000 UI/L 1 Ultrasonido Hígado dismórfico sin lesion nodular Fosf Alc Plaquetas Hemoglobina 350 IU/L 95,000/µL 14.5 g/dl Creatinina 1.3mg/dL La imagen no corresponde os VIH Resultado Parametros VIIH Resultado Albúmina 4.3g t 240 cells/mm 3 45,000 copies/ml Test de Resistencia HLA B5701 Virus salvaje negativo Bilirrubina Tot 0.9 mg

Estrategia de tratamiento: Que trataría primero? Vote using your keypad

Impacto del TARAA sobre la mortalidad global en pacientes co-infectados VIH / VHC Variable Variables associated with survival in HIV-hepatitis C virus-coinfected patients with cirrhosis (univariate and multivariate analysis) Univariate analysis HR (95% CI), p value Decompensation at baseline 6.38 (4.05 10.06) 0.0001 - Time since HCV infection 0.32 (0.19 0.49) 0.0001 - Hepatitis C virus therapy 1.00 (0.95 1.1) 0.929 - Sustained virologic response after therapy for hepatitis C 0.615 (0.33 1.14) 0.123 - On HAART at baseline 0.53 (0.31 0.89) 0.019 - Non continuous HAART during follow-up 1.31 (0.64 2.67) 0.463 - Multivariate analysis HR (95% CI), p value Permanent HAART discontinuation 4.06 (2.51 6.57) 0.0001 3.53 (1.96 6.37) 0.0001 Plasma HIV RNA <50 copies/ml at baseline 0.58 (0.37 0.92) 0.019 - CD4 + cell count (cells/ml) <100 at baseline Nadir Child-Pugh score at baseline B C 2.67 0.99 6.67 17.59 (1.28 5.57) (0.99 1.00) (3.82 11.65) (10.17 30.43) 0.009 0.018 0.99 0.0001 0.0001 5.22 9.96 - (0.99 1.00) 0.017 (2.67 10.18) (4.41 22.53) 0.0001 0.0001 so del TARAA está asociado significativamente con supervivencia a suspension del TARAA está significativamente asociada con un incremento en el riesgo de muerte CI, confidence interval; HCV, hepatitis C virus; HR, hazard ratio Adapted from Lopez-Dieguez M, et al. AIDS 2011;

El tratamientoarv no anulacompletamente la progression de la enfermedad 0.2 0.1 0 El TARAA reduce los eventos de descompensación hepatica (HR: 0.72; 95% CI: 0.54-0.94) [1] 0.076 0.069 0.048 Incidencia acumulativa de Descompensación Hepática [2] Por nivel de HIV-1 RNA HCV-monoinfectados ART-treated HIV/HCV-coinfected pts: HIV-1 RNA level < 1000 copies/ml ART-treated HIV/HCV-coinfected pts: HIV-1 RNA level 1000 copies/ml 0 2 4 6 8 10 Años para la descompensación hepática Cumulative Incidence 0.2 0.1 0 0.081 0.069 0.048 Por recuento de CD4+ HCV-monoinfectados ART-treated HIV/HCV-coinfected pts: CD4 count < 0.200 x 10 9 cells/l ART-treated HIV/HCV-coinfected pts: CD4 count 0.200 x 10 9 cells/l 0 2 4 6 8 10 Años para la descompensación hepatica rson JP, et al. Clin Infect Dis. 2014;58:719-727. 2. Lo Re V, et al. Ann Intern Med. 2014;160:369-379.

La terapiaantiviral y Antirretroviralelimina solamentela CV plasmática, perono los reservoriosen el casode VIH HIV HCV 1 TREATMENT TREATMENT El éxito del tratamiento antiviral para Hepatitis C radica en la eliminación viral La interrupción del TARAA resulta en rebotes virológicos debido a la persistencia del HIV-1 DNA 2-6 Adapted from 1. Conteduca et al. J Infect. 2013 ;pii:s0163-4453(13)00251-x. 2. Durand et al. Trends Immunol. 2012;33:554-62. 3. Garcia et al. AIDS 1999;13:F79-86. 4. Ibañez A et al. AIDS 1999;13:1045-1049. 5. Watanabe D et al. BMC Inf Dis 2011;11:146. 6. Van Lint C, Retrovirology. 2013;26;10:67.

La RVS estáasociadacon unamortalidad reducida Estudio de seguimiento a largo plazo de 530 pacientes con infección crónica por VHC procedentes de 5 centros de cuidado terceario en Europa y Canada Todas las causas de mortalidad Mortalidad relacionada al Hïgado All-cause mortality (%) p < 0.001 Without SVR With SVR Liver-related mortality or liver transplantation (%) p < 0.001 Without SVR With SVR Time, years Time, years VAN DER MEER AJ, ET AL. JAMA 2012;308:2584 93.

Los pacientescon RVS tienenunatasade supervivencianormal VAN DER MEER AJ, ET AL. AASLD 2013, ABSTRACT 1425. VAN DER MEER AJ, ET AL. JAMA 2014; IN PRESS

AgentesAntiviralesde AcciónDirecta(AAD) contra HC asvirs NS5A inhibitors previrs Protease inhibitors Non-Nucs Nucs Polymerase inhibitors buvirs NON-NUC, NON-NUCLEOSIDE; NUC, NUCLEOSIDE; NS3/4A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 3/4A; NS5A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5A; NS5B, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5B. Manns & Cornberg Lancet ID

Objetivosde los AADs en los diferentes pasosdel cicloreplicative viral del VHC ase del hibidor Sufijo Ejemplos bjetivo: Procesamiento de proteínas VHC 3/4A proteasa -PREVIR Grazoprevir, paritaprevir, simeprevir bjetivo: Replicación Viral VHC 5B -BUVIR limerasa 5A -ASVIR Nucleos(t)ide: sofosbuvir No-nucleos(t)ide: dasabuvir Daclatasvir, elbasvir, ledipasvir, ombitasvir, velpatasvir uley JA, et al. Curr Opin Pharmacol. 2016;30:84-92. Eltahla AA, et al. Viruses. 2015;7:5206-5224., et al. J Viral Hepat. 2017;24:180-186.

Combinaciónde Terapiasoralespara VHC asvirs NS5A inhibitors previrs Protease inhibitors Non-Nucs Nucs Polymerase inhibitors buvirs NON-NUC, NON-NUCLEOSIDE; NUC, NUCLEOSIDE; NS3/4A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 3/4A; NS5A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5A; NS5B, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5B.

Combinaciónde Terapiasoralespara VHC asvirs Paritaprevir Ombitasvir Dasabuvir NS5A inhibitors Asunaprevir Daclatasvir BMS791325 Simeprevir Daclatasvir Sofosbuvir Sofosbuvir Daclatasvir Ledipasvir previrs Protease inhibitors Simeprevir Sofosbuvir Non-Nucs Nucs Polymerase inhibitors buvirs IFN, INTERFERON; NON-NUC, NON-NUCLEOSIDE; NUC, NUCLEOSIDE; NS3/4A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 3/4A; NS5A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5A; NS5B, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5B.

GuíasAASLD : Co-infecciónHIV/HCV Todos los pacientes con VHC deben ser tratados Los pacientes con cirrosis tienen alta prioridad para el tratamiento Los pacientes coinfectados con HIV/HCV tienen alta prioridad de tratamiento A pesar de que existen potentes opciones antirretrovirales, los pacientes con VIH / VHC están en alto riesgo de rápida progression hacia fibrosis y cirrosis El TARAA no es sustituto del tratamiento de la Hepatitis C /IDSA. HCV guidelines. October 2016.

Tratamiento de la Co-infección VIH-VHC Objetivo: prevenir las complicaciones y muerte asociadas al VHC El tratamiento se debería iniciar para la mayoría de las personas independientemente de su recuento de CD4 En casos de recuentos de CD4 >500cels se puede aplazar el tratamiento ARV hasta finalizar el de VHC En pacientes con CD4 <200 cels, se prefiere iniciar el TARAA y aplazar el de VHC hasta que los CD4 aumenten La elección del esquema ARV debe guiarse por el esquema de tratamiento de VHC elegido Guía de Manejo Antirretroviral de las personas con VIH. México: CENSIDA/Secretaría de Salu

Evolucióndel Tratamientode la Hepatitis C Crónica 100 PI + PegIFN/RBV (6-12 mos) [8-10] 70-75 80 PegIFN/ribavirin (6-12 mos) [6,7] SVR (%) 60 40 20 Standard interferon (6 mos) [1] 8-12 Standard interferon (12-18 mos) [2,3] 15-20 Interferon/ ribavirin (6-12 mos) [3,4] PegIFN 38-43 monotherapy (6-12 mos) [5,6] 25-30 50-60 0 1991 1995 1998 2001 s RL Jr., et al. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):83S-88S. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2000;343:1666-1672. 3. Poynard T, et al. Lancet. 1998;352 chutchison JG, et al. N Engl J Med. 1998;339:1485-1492. KL, et al. Hepatology. 2001;34:395-403. 6. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. 7. Manns MP, et al. Lancet. 2001;358:958-965. 8. Poor ed. 2011;364:1195-1206. 9. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 10. Sherman KE, et al. N Engl J Med. 2011;365:1014-1024. 2011

Muchasopcionesen 2017: Terapiasoralesactualespara tratarla infecciónporvhc en VIH Esquemas Genotipos Aprobados Grazoprevir/elbasvir 1, 4 Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir 4 Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + dasabuvir Sofosbuvir + daclatasvir 1, 3 Sofosbuvir/ledipasvir 1, 4, 5, 6 Simeprevir + sofosbuvir 1, 4 Sofosbuvir/velpatasvir 1, 2, 3, 4, 5, 6 1 Opciones efectivas para cada genotipo Formulaciones de una sola pastilla o combinaciones de hasta 2 fármacos La mayoría de los pacientes recibe: 12 semanas de tratamiento Terapia libre de Ribavirina DHHS Guidelines. April 2015.

Eficaciaa 12 semanasde los AADs en diferentesestudiospara VHC genotipos1-4 spuesta Viral Sostenida, % (n/n) HCV Monoinfección HIV/HCV Coinfecció V + SOF 97 (112/115) [1] 92 (11/12) [2] V/SOF 99 (211/214) [3] 95 (143/150) [4] V + SOF 100 (41/41) [5] 97 (98/101) [6] BV/PTV/RTV + DSV + RBV 96 (455/473) [7] 94 (29/31) [8] R/GZR 95 (299/316) [9] 95 (207/218) [10] F/VEL 99 (618/624) [11] 95 (101/106) [12] References: 1. Kwo P, et al. EASL 2015 Abstract LB14. 2. Del Bello DP, et al. AASLD 2014. Abstract 994. 3. Afdhal N, et al. N Engl J Med. 2014;370:1889-1898. 4. Naggie S, et al. N Engl J Med. 2015;373:705-713. 5. Sulkowski M, et al. N Engl J Med. 2014;370:211-221. 6. Wyles D, et al. N Engl J Med. 2015;373:714-7. Feld JJ, et al. N Engl J Med. 2014;370:1594-8. Sulkowski M, et al. JAMA. 2015;313:1223-12 9. Zeuzem S, et al. Ann Intern Med. 2015;163:1 10. Rockstroh JK, et al. AASLD 2015. Abstract 2 11. Feld JJ, et al. N Engl J Med. 2015;373:2599 12. Bräu N, et al. AIDS 2016. Abstract WEAB03

AADs para pacientescon GT1 HCV y co-infeccióncon VIH En co-infección VIH/VHC no se recomienda esquemas de 8 semanas Otras recomendaciones sobre la duración del tratamiento y la inclusion de RBV son similares a los pacientes monoinfectados V GT cirrosis Esquemas recomendados o alternativos de AADs para pacientes naive SMV + SOF LDV/SOF DCV + SOF OBV/PTV/RTV + DSV EBR/GZR SOF/VEL a 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks + RBV 12 wks 12 wks b 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks n cirrhosis compensada a 24 wks ± RBV* 12 wks 24 wks ± RBV 24 wks + RBV 12 wks 12 wks b 24 wks ± RBV 12 wks 24 wks ± RBV 12 wks 12 wks 12 wks ot use if Q80K positive. gifn/rbv experienced, add RBV (recommended) or treat for 24 wks (alternative). seline NS5A RAVs, add RBV and treat for 16 wks (alternative). LD/IDSA. HCV guidance. July 2016.

Estrategia de tratamiento: Que trataría primero? Parámetros VIH Resultado Parámetros de Hepatitis Resultado CD4 count 240 cells/mm 3 HCV RNA 5 300 000 UI/L CV de VIH 45,000 copies/ml Genotipo 1 Se decidió tratar el primero el VIH La imagen no corresponde Vote using your keypad

Que esquema de tratamiento ARV elegirían para Diego? Vote using your keypad

Cuál backbone? ABC puede reducir la RVS en pacientes coinfectados tratados para VHC Estudio retrospectivo en pacientes co-infectados VIH/VHC (n=256) en tratamiento ARV que iniciaron PEG-IFN + RBV El Uso de ABC/3TC, especialmente en aquellos con una CV alta de VHC, se asoció con RVS más baja comparado con TDF/3TC o FTC (p=0.02) % of cases 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 67 73 EVR 44 ABC plus 3TC TDF plus 3TC or FTC 58 ETR 29 45 SVR Response to pegylated interferon plus ribavirin in patients included in the two NRTI backbone groups (intention-to-treat analysis). P values for EVR, ETR and SVR were 0.3, 0.049 and 0.02, respectively ETR = end of treatment response; EVR = early virological response; SVR = sustained virological response Adapted from Mira J, et al. Antimicr Chem 2008

Cuál tercer agente? TARAA y progression de la fibrosis Reducción de la progression a fibrosis y del tiempo para el desarrollo de cirrhosis en co-infección VIH/VHC manejados con TARAA basada en IPs ART (Third agent) Median fibrosis progression rate (Q1-Q3) P, Univariate 50 ART - 0.009 Without HAART 0.134 (0.055-0.230) - Only PI 0.081 (0-0.169) 0.009 Only NVP 0.106 (0.060-0.183) 0.9 Only EFV 0.087 (0-0.192) 0.07 PI switched to NVP PI Switched to EFV 0.115 (0.054-0.195) 0.4 0.098 (0-0.145) 0.005 Other HAART 0.140 (0.084-0.176) 0.9 Median time to development of cirrhosis, years Adapted from Macias J, et al. Antivir Ther 2006;11(7):839 846 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 No HAART PIbased HAART NVPbased HAART EFVbased HAART PI switched to NVP PI switched to EFV

Cuál tercer agente? Elevaciones de ALT en pacientes iniciando TARAA 15 ALT elevations in patients initiating cart at 48 weeks Grade 3-4 Grade 2-4 % patients HCV Either HBV or HCV 10 5 0 2.0% 2.0% 2.0% 2.0% 2.0% 1.0% ATV/r (n=440) LPV/r (n=443) ATV/r (n=928) EFV (n=929) RAL (n=281) EFV (n=282) 4.0% 3.0% MVC (n=360) EFV (n=361) CASTLE 1 ACTG5202 2 STARTMRK 3 MERIT 4 ATV/r: 9% LPV/r: 7% ATV/r: 14% LPV/: 12% ATV/r: 7% EFV: 7% ATV/r: 8% EFV: 10% Data in figures are from different studies and cannot be compared directly. 12.0% 11.0% DRV/r (n=343) LPV/r (n=346) ARTEMIS 6 na na na na RAL: 6% EFV: 6% Proportion of patients with co-infection na 5.0% RPV (n=686) 10.0% EFV (n=682) ECHO/ THRIVE 5 RPV: 7% EFV: 9% DRV/r: 13% LPV/r: 14% La información específica en la población coinfectada es limitada y require datos adicionales Incrementos de ALT son más communes en los co-infectados que en los mono infectados. Adapted from: 1. Molina J-M, et al. Lancet 2008;372:646 655; 2. Daar E, et al. Ann Intern Med 2011;154:445 456; 3. Lennox JL, et al. Lancet 2009;374:796 806; 4. Sierra-Madero J, et al. HIV Clin Trials 2010;11(3):125 132; 5. Cohen C et al, IAC 2011; Poster TULBP032; 6. Mills AM, et al. AIDS 2009, 23:1679 1688.

Consideracionesde Dosificaciónpara pacientes con deteriororenal egfr/crcl PTV/RTV/OBV + DSV [1] SOF/LDV [2] SOF + SIM [3,4] SOF + DCV [3,5] RBV [6] GZR/EBV [7] 30-50 ml/min No necesita ajuste No necesita ajuste No necesita ajuste Alternating 200 mg and 400 mg every other day No necesita ajuste 15-30 ml/min No necesita ajuste Eficacia y seguridad No establecida SMV/DCV: no necesita ajuste SOF: eficacia y seguridad no establecida 200 mg/day No necesita ajuste < 15 ml/min or hemodialisis Eficacia y seguridad No establecida Eficacia y seguridad No establecida Eficacia y seguridad No establecida 200 mg/day No necesita ajuste Adapted from AASLD/IDSA Guidelines. Feb

Que más debemos monitorizar en Diego?

Cuánfrecuentesy significativasson las interaccionesentre los AADs y los ARVs? SE-D prospective cohort study 249 HIV/HCV-coinfected pts on ART July 2014 - December 2015 st common ARVs: RPV, 11%; EFV, 15%; RAL, 20%; DTG, 22%; PI, 29% 100 DAA/ARV DDIs in Pts With GT1 or GT4 HCV and Detectable HCV RNA (n = 128) 80 60 40 Category 1: no DDI Category 2: potential DD may require dose altera or monitoring Category 3: contraindica 20 0 LDV/SOF OBV/PTV/RTV ± DSV EBR/GZR SMV + SOF DCV + SOF SOF/VEL Category 4: unknown interaction tinello M, et al. Open Forum Infect Dis. 2016;3:ofw105.

Principalesinteraccionesy recomendacionesde fármacosarvs y AAD ARVs SOF + SIM SOF/LDV SOF + DCV PTV/RTV/OBV + DSV GZR/EBV Atazanavir + RTV Χ Χ Darunavir + RTV Χ Χ Χ Raltegravir Dolutegravir Elvitegravir + COBI Χ Χ Elvitegravir/COBI/ TAF/emtricitabine Χ * Χ* Χ Efavirenz Χ Χ Χ Rilpivirine Χ Abacavir/lamivudine Tenofovir DF/ emtricitabine No clinically significant interaction expected nephrotoxicity Potential interaction may require adjustment to dosage, timing of administration, or monitoring *EVG/COBI/TAF/FTC [package insert]. Liverpool Drug Interactions Group. Do not coadminister Adapted from AASLD/IDSA Guidelines. Feb

Que consideraciones adicionales debemos tener antes de iniciar el tratamiento para Hepatitis en Diego? Alcohol Adherencia Que hacer para reducir o limitar la ingesta de alcohol antes de iniciar el tratamiento? Necesita iniciar un plan/programa de adherencia? Click icon to add picture Fibrosis/Cirrosis Existe una contraindicación para el tratamiento? Image is not of an actual patient

La población de pacientes con VHC es compleja Adultos mayores: Polifarmacia UDIs Desafíos de Adherencia? Naive y tratados previamente Co-infectados (e.g. HIV, HBV) Raza / diferencias geograficas Enfermedad Avanzada Cirróticos, descompensados, Transplante hepático

Las Terapiascon elevadarvs (~ 90%) Eliminaránel VHC para el 2029 200,000 150,000 100,000 50,000 0 Tratados No más pacientes disponibles para tratar 160,000 120,000 80,000 40,000 0 Curados Razavir H, et al. Hepatology. 2013;57:2164-2170.

Hacia una elección individualizada Fármacos disponibles Características de los pacientes Esquemas Potenciales or AASLD 2012, oral presentation 79 ltrials.gov/ct2/show/nct01479868 ltrials.gov/ct2/show/nct01667731 ltrials.gov/show/nct01471574 ltrials.gov/ct2/show/nct01399619 al. AASLD 2012, abstract 755 Naive

Diego: La respuesta al tratamiento ARV.. Diego inició tratamiento con TDF/FTC + IP/r Después de 3 meses: La carga viral de VIH fue < 40 cop/ml CD4: 390 cels/ml La imagen no corresponde a un p Image is not of an actual pat

Diego: Que pasó con él? Su medico lo convenció de continuar con la TARAA y esperar por el acceso a nuevas opciones terapéuticas Diego continua con el tratamiento para VIH y fue seguido cada 4-6 meses Y si el tratamiento para Hepatitis C lo hubiera curado, como debe hacerse el monitoreo subsecuente? Image is not of an actual pat

Monitorizandoa los pacientescurados con estadiosde fibrosis temprana En pacientes que no tienen fibrosis avanzada (ie, Metavir stage F0-F2), la recomendación de seguimiento es la misma que para pacientes que no tienen Hepatitis C [1] Control anual de PFHs y BH Repetir la CV HCV RNA si las PFHs y sobre todo transaminasas se elevan Si el paciente tiene otra enfermedad hepática (eg, hígado graso, Hepatitis B, hemochromatosis), puede tener resultados persistentemente anormales después de la cura 1. AASLD/IDSA Guidelines. February 2016. 2. Bruix J, et al. Hepatology. 2011;53:1020-1022.

Mensajespara llevarsea casa: Co-infección HIV/HCV Trate la Hepatitis C y el VIH sin retraso Pts con co-infección HIV/HCV están en enorme riesgo de progression rápida a cirrhosis y fibrosis La eficacia, respuestas y elección de los Antivirales de Acción Directa contra VHC son equivalentes en pacientes monoinfectados por VHC y en co-infectados No olvidar las interacciones farmacológicas. En la co-infección es la consideración más importante. Aunque el tratamiento de la Hepatitis C es una prioridad en la co-infección con VIH, la recomendación es tratar primero el VIH Los esquemas ARVs basados en Inhibidores de Integrasas son ampliamente compatibles con las terapias para VHC Los esquemas ARVs pueden modificarse con seguridad cuando se require ajustarla a la terapia para VHC. En los pocos casos donde el esquema ARV no puede ser modificado, considerer DCV + SOF

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