Caso clínico Manejo de las Comorbilidades en el paciente VIH

Transcripción

1 Caso clínico Manejo de las Comorbilidades en el paciente VIH Marta Montero Alonso Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario y Politécnico La Fe Valencia, 26 de Noviembre de 2013

2 Antecedentes personales Paciente varón de 54 años Diagnóstico de infección VIH y VHC en 1998 Ex-UDVP desde 2006 Obesidad moderada Fumador de 1 paq cig día desde los 15 años Hábito enólico moderado Sedentarismo AF: DM tipo 2 Madre y hermanas IMA a los 45 años Padre

3 Historia de su infección VIH Múltiples complicaciones oportunistas de Adherencia irregular al TAR -Consumo de tóxicos

4 VIH y comorbilidades VIH ATV/RTV + TDF/FTC CV VIH < 20 cop/ml y CD4 750 (32%) Debut HTA esencial FG 86 ml/min/1.73 m 2 Orina sedimento y proteinuria/24 horas normales ECO renal normal ECG HVI leve Fondo de ojo normal Debut IOG Dieta Ejercicio Inicia tratamiento: Dieta + Enalapril 20 mg

5 Y se añaden Comorbilidades 2011: VIH OK IMC 38 / cintura 145 cm Fumador 1 paq cig día Consumo alcohol HTA regular control losartan 50 mg/día DM tipo 2: HbA1c 8.9 DL Co total 269 mg/dl, Co LDL 167 mg/dl, Co HDL 38 mg/dl; TG 190 mg/dl Ácido úrico 8 mg/dl FG 67 ml/min/1.73 m 2 Riesgo CV elevado Actitud enérgica

6 Por donde empezar? IMC 38 Objetivo IMC kg/m2 circunferencia de cintura hombres < 102 cm (mujeres < 88 cm) Dieta hipocalórica Kcal día minutos de ejercicio moderado 4 a 7 di as/semana

7 Continuamos con la HTA HTA ECG: HVI Ecocardio HVI sin otras alteraciones Fondo de ojo retinopatía leve Orina Sedimento glucosuria y proteinuria Proteinuria 390 mg/24h

8 Manejo de la HTA Proteinuria 390 mg/24h MAPA patrón Dipper TAs 139 ( ) TAd 89 (78-105) FG 67 ml/min/1.73 m 2 ATV/RTV + TDF/FTC Objetivo del Tratamiento HTA -CAC < 30 mg/g (o CPC <0.1 g/g o albuminuria < 30 mg/24 h) 140/90 mmhg -CAC > 30 mg/g (o CPC >0.1 g/g o albuminuria > 30 mg/24 h) 130/80 mmhg Medidas generales Restricción de sal < 6 gr/día Control del exceso de peso Ejercicio físico (al menos caminar a paso vivo minutos 4 días/semana

9 Antihipertensivos en el paciente VIH Diuréticos: Precaución sólo con eplerenona, cuyo efecto puede ser potenciado cuando se administra con inhibidores potentes del CYP34A (como ritonavir o nelfinavir) Antagonistas del Calcio: se metabolizan por el CYP34A y por tanto presentan potencial interacción con los IP y ITINANs - IP: la respuesta de los antagonistas del calcio (cefalea, hipotensión, edema periférico y taquicardia) - LPV/r puede el ABC de nifedipino en más del 90 % y ATV/r el de diltiazem en un 125 % - ITINANs (efavirenz o nevirapina): el ABC de los antagonistas del calcio menor respuesta antihipertensiva, especialmente diltiazem Betabloqueantes: - Tienen efecto negativo sobre el perfil lipídico y metabolismo de la glucosa, especialmente si se asocian a diuréticos tiacídicos. - Algunos IP interaccionan dando hipotensión y BAV por aumento leve de niveles sanguíneos especialmente de metoprolol y propranolol

10 Manejo de la HTA Objetivo TA < 130/80 mmhg IECA o ARA-II en dosis progresiva Diurético: - tiazídico a dosis bajas o medias (12,5-25 mg de hidroclorotiazida) con IR leve o moderada (FG > 30 ml/min/1,73m2) - de asa IR moderada-avanzada (FG< 30 ml/min/1,73m2) Beta-bloqueantes Antagonistas del Ca Medidas generales Candesartan 32 mg/día Hidroclorotiazida 12.5 mg/día

11 En cuanto a la DM DM tipo 2: HbA1c 8.9 ECG: HVI Ecocardio HVI sin otras alteraciones Fondo de ojo retinopatía leve Orina Sedimento proteinuria Proteinuria 390 mg/24h ITB normal OBJETIVO HBA1c < 7%

12 Recomendaciones de tratamiento de la DM en el paciente con VIH

13 Interacciones de los IPs con los ADO Oral Anti-diabetic Atazanavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir Lopinavir Gliclazide Glipizide Metformin Pioglitazone Rosiglitazone Tolbutamide Oral Anti-diabetic Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir Gliclazide Glipizide Metformin Pioglitazone Rosiglitazone Tolbutamide These drugs should not be co-administered Potential interaction may require close monitoring, alteration of drug dosage or timing of administration No clinically significant interaction expected HIV Drug Interactions. Available at: Accessed April 2010.

14 En cuanto a la DM DM tipo 2: HbA1c 8.9 ECG: HVI Ecocardio HVI sin otras alteraciones Fondo de ojo retinopatía leve Orina Sedimento glucosuria y proteinuria Proteinuria 690 mg/24h ITB normal Dieta / Ejercicio Metformina 850 mg cada 12 horas Revisión Fondo de ojo al año OBJETIVO HBA1c < 7%

15 Respecto a la Dislipemia Dislipemia Co total 249 mg/dl, Co LDL 167 mg/dl, Co HDL 38 mg/dl; TG 190 mg/dl ERC con FG< 60 ml/min/1.73 m2 MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR Objetivo LDL < 70 mg/dl o una reduccio n del 50% TG 150 mg/dl

16 Estatinas y FAR These drugs should not be co-administered Potential interaction may require close monitoring, alteration of drug dosage or timing of administration No clinically significant interaction expected

17 Recomendación de tratamiento de la Dislipemia Dislipemia Co total 249 mg/dl, Co LDL 167 mg/dl, Co HDL 38 mg/dl; TG 190 mg/dl ERC con FG< 60 ml/min/1.73 m2 MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR Objetivo LDL < 70 mg/dl o una reduccio n del 50% TG 150 mg/dl Dieta / Ejercicio Estatina +/- Ezetimibe

18 Ratio de ECV en pacientes VIH tras dejar de fumar AMI Petoumenos K, et al. HIV Med 2011

19 Perfil metabólico de los FAR Menos Más NN y Otros AN IP NVP RPV, ETR MVC, RAL, EVG, DTG TDF 3TC/FTC ATV ATV/r EFV ABC DRV/r SQV/r ZDV FPV/r ddi LPV/r IDV/r d4t TPV/r RTV (DP) Más

20 Actitud terapéutica Dieta para diabéticos sin grasas con < 6 g sal/día Ejercicio Dejar de fumar Candesartan 32 mg/d + Hidroclorotiazida 12.5 mg/d Metformina 850 mg cada 12 horas Atorvastatina 20 mg/día Modifica TAR: RTG + 3TC + ABC

21 Evolución Marzo 2013 IMC Buen control de TA FG 79 ml/min/1.73 m2 DM HbA1c % Fondo de ojo Retinopatía leve Proteinuria 208 mg/día DL Co total 205 mg/dl, HDL 52 mg/dl, LDL 115 mg/dl TG 138 mg/dl Sigue fumando

22 Gracias por vuestra atención