El tetris del tratamiento en el paciente crónico pluripatológico complejo

Transcripción

1 El tetris del tratamiento en el paciente crónico pluripatológico complejo Dra. Sagrario Pérez Garrachón Coordinadora del GdT Respiratorio de socalemfyc Miembro del GdT de Nefrourología de semfyc y socalemfyc

2 Conflicto de intereses Este caso clínico lo hemos elaborado desde el grupo de trabajo de Respiratorio de socalemfyc Por la presentación de este taller semfyc ha financiado mi inscripción a este Congreso así como los gastos de alojamiento y desplazamiento

3 Caso clínico Alfonso, 78 años, vive en pareja, sin hijos. Ex-fumador desde hace unos 6 años (40 paquetes/año) Trabajó de transportista Acude a consulta programada para recoger resultados de la última analítica de control y de espirometría bianual. Hemos negociado revisar/ajustar su tratamiento.

4 Antecedentes personales: 1. HTA. Cardiopatía hipertensiva. 2. Dislipemia 3. Obesidad 4. DM 2 5. EPOC 6. Angiopatía grado II 7. ICTUS isquémico 8. Tromboendarterectomía carotidea bilateral 9. IRC grado Polineuropatía sensitivo-motora diabética 11. Estenosis del canal lumbar y múltiples hernias discales 12. HBP 13. AAA infrarrenal (endoprótesis quirúrgica)

5 Antecedentes personales: 1. HTA. Cardiopatía hipertensiva. 2. Dislipemia 3. Obesidad 4. DM 2 5. EPOC 6. Angiopatía grado II 7. ICTUS isquémico 8. Tromboendarterectomía carotidea bilateral 9. IRC grado Polineuropatía sensitivo-motora diabética 11. Estenosis del canal lumbar y múltiples hernias discales 12. HBP 13. AAA infrarrenal (endoprótesis quirúrgica)

6 Tratamiento farmacológico 1. Insulina glargina 20UI en desayuno 2. Clopidogrel 75mg en comida 3. Gabapentina 800mg en De-Co-Ce 4. Furosemida 40mg en desayuno 5. Simvastatina 40mg en cena 6. Duloxetina 30mg en desayuno 7. Diclofenaco Retard 75mg en desayuno y cena. 8. Tramadol 50 mg en desayuno y cena 9. Silodoxina 8mg/24h 10. Mirtazapina 15mg en cena 11. Pantoprazol 20 mg en desayuno 12. Formoterol/ Budesonida 160/4.5, mañana y noche 13. Bromuro de aclidinio 322mcg por la mañana

7 Datos clínicos: PAS: 135mmHg PAD: 70 mmhg Fc: 74 lpm Sat Ox: 96% Peso: 113 Kg Talla: 181 cm IMC: 34,49% Perímetro abdominal: 118cm

8 Exploración física: Eupneico No edemas AC normal AP normal Disnea de esfuerzo (mmrc grado 2) 1 reagudización en invierno tratada con AB

9 Escala de valoración de la disnea mmrc Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Ausencia de disnea al realizar ejercicio físico Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada La disnea le produce incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tiene que parar a descansar al andar en llano al propio paso La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos minutos después de andar en llano La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

10 Espirometría forzada: FVC: 2810 ml (58%) FEV1: 1800 ml (54%) FEV1/FVC (64%)

11 Pregunta 1.- Con estos datos espirométricos, en qué nivel de gravedad clasificaríamos a Alfonso, según la guía GOLD? 1. GOLD 1- Leve 2. GOLD 2- Moderado 3. Gold 3- Severo 4. Gold 4- Muy severa

12 Pregunta 1.- Con estos datos espirométricos, en qué nivel de gravedad clasificaríamos a Alfonso, según la guía GOLD? 1. GOLD 1- Leve 2. GOLD 2- Moderado 3. Gold 3- Severo 4. Gold 4- Muy severa

13 Espirometría forzada: FVC: 2810 ml (58%) FEV1: 1800 ml (54%) FEV1<80% y 50% valor previsto FEV1/FVC (64%) FEV1/FVC <70% Pacientes con FEV 1/FVC < 0,70 GOLD 1 Leve FEV1 80% valor previsto GOLD 2 Moderada 50% FEV1 < 80% valor previsto GOLD 3 Severa 30% FEV1 < 50% valor previsto GOLD 4 Muy severa FEV1 < 30% valor previsto

14 Pregunta 2.- Es adecuado el tratamiento para su EPOC? 1. GOLD A: Broncodilatador 2. GOLD B: LABA o LAMA 3. GOLD C: LAMA 4. GOLD D: LABA+LAMA (+ ICS)

15 Evaluación de síntomas/ riesgo de exacerbaciones Exacerbaciones C D 0 o 1 sin ingreso A mmrc 0-1 CAT < 10 B mmrc 2 CAT 10 Síntomas

16 Evaluación del CAT

17 Evaluación de síntomas/ riesgo de exacerbaciones Exacerbaciones C D 0 o 1 sin ingreso A mmrc 0-1 CAT < 10 B mmrc 2 CAT 10 Síntomas

18 Pregunta 2.- Es adecuado el tratamiento para su EPOC? 1. GOLD A: Broncodilatador 2. GOLD B: LABA o LAMA 3. GOLD C: LAMA 4. GOLD D: LABA+LAMA (+ ICS) GOLD grado 2 grupo B

19 Datos analíticos: Glucosa: 163 mg/dl HbA1c: 7.5 % Urea: 38 mg/dl Creatinina: 1.6 mg/dl FGe (MDRD-4): 48.3 ml/min/1,73 m² K+: 5.4 meq/l CLt: 151 mg/dl (HDL: 33, LDL: 93) TG: 125 mg/dl Albuminuria: 27 mg/l

20 Pregunta 3.- En qué categoría de ERC, según el filtrado glomerular, se encuentra? 1. G2- FGe ligeramente disminuido 2. G3a- FGe ligera o moderadamente disminuido 3. G3b- FGe moderada o gravemente disminuido 4. G4 FGe gravemente disminuido

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22 Pregunta 3.- En qué categoría de ERC, según el filtrado glomerular, se encuentra? 1. G2- FG ligeramente disminuido 2. G3a- FG ligera o moderadamente disminuido 3. G3b- FG moderada o gravemente disminuido 4. G4 FG gravemente disminuido

23 Pregunta 4.- Teniendo en cuenta el FGe, qué fármaco sería el más indicado para mejorar el control de su DM? 1. Metformina 2. AR GLP 1 3. IDPP4 4. ISSGLT-2

24 Pregunta 4.- Teniendo en cuenta el FGe, qué fármaco sería el más indicado para mejorar el control de su DM? 1. Metformina 2. AR GLP 1 3. IDPP4 4. ISSGLT-2

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26 Pregunta 5.- Y qué analgésico no estaría indicado? 1. Tramadol 50mg/12h 2. Diclofenaco 75 Retard/ 12h 3. Paracetamol 1gr/8h 4. Metamizol 500mg/8h

27 Pregunta 5.- Y qué analgésico no estaría indicado? 1. Tramadol 50mg/12h 2. Diclofenaco 75 Retard/ 12h 3. Paracetamol 1gr/8h 4. Metamizol 500mg/8h

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29 Tratamiento tras revisión 1. Insulina glargina 22UI en desayuno + Linagliptina 4mg/comida 2. Clopidogrel 75mg en comida 3. Gabapentina 800mg en De-Co-Ce 4. Furosemida 40mg en desayuno 5. Simvastatina Atorvastatina 40mg en cena 6. Duloxetina 30mg en desayuno 7. Diclofenaco Retard 75mg en desayuno y cena. 8. Tramadol 50 mg en desayuno y cena 9. Silodoxina 8mg/24h 10. Mirtazapina 15mg en cena 11. Pantoprazol 20 mg en desayuno 12. Formoterol/ Budesonida 160/4.5, mañana y noche 13. Bromuro de aclidinio 322mcg por la mañana

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