III Jornada de promoció de la salut i qualitat de vida per a persones amb VIH/SIDA ACTUALITZACIÓ EN TRACTAMENTS. Barcelona, 15 de novembre de 2006

Transcripción

1 III Jornada de promoció de la salut i qualitat de vida per a persones amb VIH/SIDA ACTUALITZACIÓ EN TRACTAMENTS Barcelona, 15 de novembre de 2006

2 Casos nuevos anuales Evolución de la incidencia y mortalidad por sida en España. Cambio de definición de caso de sida Tratamiento antirretroviral de alta eficacia 8000 Casos nuevos de sida Muertes por sida (I.N.E.) Fuente: Registro Nacional de Sida

3 Antirretrovirales aprobados: FPV ENF FTC ATV TPV DRV ZDV ddi ddc d4t SQV 3TC RTV IDV NVP NFV DLV EFV ABC APV LPV/r TDF Años

4 FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS Zidovudina Didanosina Zalcitabina Lamivudina Estavudina Abacavir Emtricitabina ANÁLOGOS DE NUCLEÓTIDOS Tenofovir NO-NUCLEOSIDOS Efavirenz Nevirapina INHIBIDORES PROTEASA Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir/Fosamprenavir Lopinavir/ritonavir Atazanavir Tipranavir Darunavir INHIBIDORES DE LA FUSIÓN Enfuvirtide

5 Preguntas relacionadas con el TAR Cuándo empezar Estrategia mas recomendable Que fármacos utilizar Recomendaciones de TAR Múltiples sociedades científicas

6 Qué guías hemos analizado? DHHS USA (Octubre/06) IAS USA panel (Septiembre/06) Británicas (BHIVA) Borrador de la pagina web Españolas GESIDA-PNS Todavía en fase de borrador

7 Qué recomendaciones vamos a analizar? Cuando y con que iniciar el primer TAR Cambio de objetivos en multifracaso (>2 fracasos)

8 Qué recomendaciones vamos a analizar? Cuando y con que iniciar el primer TAR Cambio de objetivos en multifracaso (>2 fracasos)

9 Primoinfección No recomendar tratamiento de forma sistemática: - No existen suficientes evidencias científicas. - Recomendar tratamiento si: - Manifestaciones clínicas graves o una duración prolongada. - El paciente desea el TAR. Si TAR mismas pautas que en infección crónica. Realizar previamente un test de resistencias.

10 Cuándo iniciar el TAR en infección crónica? Pocos cambios sobre lo previo Individualizar el TAR Toma de decisión según Cifras de CD4 CVP

11 Probabilidad de SIDA a 3 años (%) Probabilidad de desarrollar sida a 3 años. Era HAART < > ,5-7 <1,5 >750 Recuento CD4 M Egger. Lancet 2002;360:

12 Guías DHHS (Americanas) Categoría clínica CD4 CVP VIH Recomendación Enfermedad C Cualquiera Cualquiera Tratar Asintomático < 200 Cualquiera Tratar Cualquiera Ofrecer y valorar > 350 < Diferir tratamiento > 350 > Algunos clínicos tratarían

13 Cuando empezar el TAR IAS-USA Situación Enfermedad sintomática Recomendación TAR recomendado Asintomático CD4 < 200 TAR recomendado CD TAR considerado e individualizado CD4 > 350 TAR no recomendado

14 Cuando empezar el TAR: Gesida-PNS Linfocitos CD4 Pacientes asintomáticos <200 Recomendar siempre Recomendar en la mayoría de ocasiones >350 Diferir

15 Dónde hay consenso Infección crónica con CD4 > 350 cel/mm3 Diferir tratamiento (consenso unánime) Algunos expertos Enfermedad sintomática o CD4 < 200 cel/mm3 Recomendar tratamiento (consenso unánime)

16 Paciente entre Individualizar el tratamiento Según CD4 y CVP Deseos del paciente Comorbilidad médica y/o social Velocidad de caída de CD4 Porcentaje de CD4

17 En que basarse para la elección de la pauta de inicio Potencia del tratamiento. Durabilidad de la eficacia. Toxicidad. Cumplimiento (necesidad de pautas sencillas). Interacciones farmacológicas. Resistencias: preservación de futuras opciones terapéuticas. Coste.

18 Porqué los pacientes no toman el TAR? % Too busy/simply forgot Away from home Change in daily routine Felt depressed/overwhelmed Took drug holiday/medication break Ran out of medication Too many pills Worried about becoming 'immune' Felt drug was too toxic Wanted to avoid side effects Didn't want others to notice Reminder of HIV infection Confused about dosage direction Didn't think it was improving health To make it last longer Were told the medicine is no good Reasons given for missing antiretroviral doses (structured questionnaire) possible interventions simplify dosing schedule decrease pill burden other n=133 Gifford AL JAIDS 2000; 23:

19 Impacto del nº de pastillas/día en la preferencia de dosifición Si tiene que tomar un determinado nº de pastillas cada día cómo prefiere tomarlas? Todo una vez al día Dividirlo y tomardo en dos dosis al día Más de 8 pastillas 8 pastillas 6 pastillas 4 pastillas 3 pastillas 31% 69% 38% 62% 59% 41% 84% 16% 92% 7% Moyle ICDTHI, Glasgow, 2002 Poster 99

20 Por qué QD? F a c t o r e s q u e a y u d a r í a n a m e j o r a r e l c u m p l i m i e n t o 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 PACIENTES MEDICOS 1,5 1,0 0,5 0,0 MENOR Nº DE PASTILLAS MENOR Nº DE TOMAS APOYO FAMILIAR APOYO SANITARIO ESTABILIDAD EMOCIONAL MAS FORMACIÓN TELEFONO DE CONSULTA ASOCIACIÓN DE HECHOS RESULTADOS DEL ANÁLISIS HOJA O PROGAMA PERSONIF. INSISTENCIA DEL MÉDICO TIEMPO MÉDICO TIEMPO ENFERMERÍA PASTILLEROS, ETC.. DIARIO/CALENDARIO CONVERSAR CON EL FARMAC. TIEMPO FARMACÉUTICO Estudio PACTA

21 Por qué QD? F a c t o r e s q u e a y u d a r í a n a m e j o r a r e l c u m p l i m i e n t o PACIENTES MEDICOS 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 MENOR Nº DE TOMAS MENOR Nº DE PASTILLAS APOYO FAMILIAR APOYO SANITARIO MAS FORMACIÓN ESTABILIDAD EMOCIONAL ASOCIACIÓN DE HECHOS TELEFONO DE CONSULTA RESULTADOS DEL ANÁLISIS INSISTENCIA DEL MÉDICO HOJA O PROGAMA PERSONIF. Pacientes y Médicos coinciden en considerar la reducción del número de tomas y de pastillas como la estrategia que más facilitaría la adherencia TIEMPO MÉDICO PASTILLEROS, ETC.. TIEMPO ENFERMERÍA DIARIO/CALENDARIO TIEMPO FARMACÉUTICO CONVERSAR CON EL FARMAC. Estudio PACTA

22 Con que tratamiento empezar: DHHS (Americanas) Columna A Columna B NNRTI IP Preferido Efavirenz ATZ/r FOS/r BID LOP/r TDF/FTC AZT/3TC NNRTI SQV/r IP + Alternativa Nevirapina ATZ FOS FOS/r QD ABC/3TC ddi + 3TC ó FTC LOP/r QD

23 Con que tratamiento empezar: Gesida-PNS Columna A Columna B Columna C Preferentes Tenofovir Efavirenz Abacavir LOP/r Zidovudina Lamivudina FOS/r Alternativas Didanosina Emtricitabina Nevirapina Estavudina Atazanavir/r Saquinavir/r Atazanavir Nelfinavir

24 Con que tratamiento empezar: IAS - USA Panel IP vs NN: No claras diferencias NN: Elección: efavirenz Alternativa: nevirapina IP: LOP/r ATZ/r FOS/r SAQ/r (menos experiencia) ITIAN: Coformulados sin preferencias por ninguno

25 Probablemente en inicio todos IP/r similares La mayor novedad FOS/r FOS ó ATZ solos 120 Estudio KLEAN Equiparación de LOP/r ATZ/r FOS/r Estudio GEMINI SAQ/r 0 <400 ITT TLOVR <400 Observed <50 ITT TLOVR <50 Observed FPV/r LPV/r

26 Qué pasa con los análogos? En general son preferidos los coformulados Truvada Combivir Kivexa Perfil de toxicidad diferente Truvada riñon Combivir anemia y lipoatrofia Kivexa hipersensibilidad Precio? Combinaciones individuales Didanosina + 3TC/FTC

27 Lo que no debe utilizarse Tres AN (Trizivir) Solo como alternativa si no posible IP o NN Estavudina Solo como alternativa por su posible toxicidad mitocondrial Nunca combinar d4t/ddi No combinar TDF con ABC ó ddi Riesgo de desarrollo de resistencias

28 Qué recomendaciones vamos a analizar? Cuando y con que iniciar el primer TAR Cambio de objetivos en multifracaso (>2 fracasos)

29 Hasta recientemente. Objetivo del rescate en multifracaso Disminuir CVP al máximo Mínimo 0,5-1 logs Elentecer la CD4 Retrasar aparición de IO Dar tiempo a nuevos fármacos

30 Antirretrovirales aprobados: FPV ENF FTC ATV TPV DRV ZDV ddi ddc d4t SQV 3TC RTV IDV NVP NFV DLV EFV ABC APV LPV/r TDF Años

31 Cambio en objetivos Conseguir CVP indetectable

32 Pacientes con < 400 copias/ml Eficacia de LOP/r + T-20 en estudios TORO % No T20 45% 30% T20 60% La adición de T-20 mejora la eficacia virológica en pacientes en rescate con Lop/r 0 No Lop/r Lop/r

33 Eficacia de TPV/r + T-20 en estudios Resist 60 < 400 copias/ml 45% No T20 T % < 50 copies/ml 30% 20 20% 22% 13% 9% 13% 0 Tipranavir/r Control PI/r Tipranavir/r Control PI/r

34 Pacientes con CVP <50 copies/ml Eficacia de DRV/r + T-20 en estudios POWER % No T20 T % 20 8% 16% 0 DRV/r Control PI/r

35 Nuevos objetivos del fracaso Hacer siempre test de resistencia Si 2 fármacos con actividad Objetivo CVP < 50 /ml Si posible añadir 3 fármaco activo Si sólo un fármaco con actividad Evitar deterioro inmunológico Esperar nuevos retrovirales No recomendada Doble potenciación IPs en IAS Interrupción del TAR para emergencia de sensibilidad