U8. DISEÑO Y ANÁLISIS DE ESTUDIOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA Dr. Carlos Crespo Palomo Profesor asociado. Departamento de Estadística. Universidad de Barcelona. Pricing Health Economics & Outcomes Research Head. Boehringer ingelheim España. 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ECONOMÍA DE LA SALUD Los recursos disponibles para satisfacer las demandas de todos los agentes que forman parte de la sociedad son siempre limitados. Centrándonos en el sector sanitario, los consumidores, las Administraciones Públicas, las empresas y los demás agentes sociales deben enfrentarse diariamente a un proceso de toma de decisiones para elegir entre las diferentes alternativas disponibles, sujeta a su restricción presupuestaria, y por lo tanto debe existir algún proceso de cribado que identifique aquellas tecnologías que son valoradas por la sociedad, o al menos que no lo son tanto como para justificar su producción. Por todo ello, debido a las limitaciones de recursos, déficit presupuestario, que necesariamente deben ser controlados, y el alto coste que representan para la sociedad los servicios de salud muchos países han introducido las herramientas de la Evaluación Económica aplicadas a la salud, con el objetivo de evaluar no solo la efectividad de las nuevas tecnologías y servicios, sino también su eficiencia; o sea, la asociación entre su efectividad y su coste con un enfoque social. Permitiendo de esta forma priorizar entre las diferentes alternativas, teniendo en cuenta tanto el coste como el beneficio clínico que aportan cada una de ellas. La Economía es la ciencia que estudia los métodos más eficaces para satisfacer las necesidades humanas materiales, mediante el empleo de bienes escasos que tienen usos alternativos entre los cuales hay que optar. Por otro Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 1
lado la sanidad se ocupa de obtener el máximo nivel de salud posible de un área específica con los recursos disponibles. Por tanto, la economía no está en contradicción con la sanidad y es por ello, que en los últimos años, los razonamientos económicos se han ido incorporando al campo de la salud (Economía de la Salud). Así por ejemplo, evalúa la relación entre la salud y sus determinantes sociales y económicos, o bien se ocupa de estudiar la oferta y la demanda de cuidados de salud, pasando por el estudio de los recursos necesarios para ofrecer determinados servicios, o bien intenta medir el grado de eficiencia y de equidad que alcanza el sistema. Las presiones económicas sobre los sistemas de atención a la salud, y el continuo crecimiento del gasto farmacéutico en los países desarrollados han hecho necesario racionalizar su consumo, y priorizar la asignación de estos recursos a las opciones que presenten mayores ventajas económicas. Todo esto ha contribuido a propiciar el desarrollo de métodos para evaluar económicamente los medicamentos, naciendo una nueva rama de investigación dentro de la economía de la salud llamada farmacoeconomía. La farmacoeconomía supone el estudio tanto de los costes como de los beneficios de los fármacos necesarios para tratar una patología concreta. Combina la economía, la epidemiología, el análisis de decisiones, y la bioestadística, con el fin de comparar las diferentes alternativas disponibles para tratar una patología dada, y determinar cuál de las terapias de estudio es la más eficiente, esto es la que nos proporciona mayor beneficio por unidad de En la actualidad, la farmacoeconomía se está convirtiendo en una parte integrante del desarrollo y la comercialización de medicamentos, y por ello está cada día más presente en los protocolos de ensayos clínicos, en los que se incluye una recogida de datos de uso de recursos asociados a cada una de las alternativas que se desea comparar, con el fin de llevar a cabo análisis farmacoeconómicos. En resumen, la evaluación económica utiliza la Investigación de Resultados en Salud para responder las tres preguntas clave de la economía, qué producimos? Para quién lo producimos? y cómo lo producimos? Esto Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 2
aplicado a la farmacoeconomía nos responde Qué enfermedad tratamos? Cómo la tratamos? y Cuál es la mejor manera de tratarlos? 1.2. CONCEPTO DE COSTE Toda evaluación económica que quiera recibir tal nombre debe preocuparse de identificar, medir y valorar todos los costes importantes en cada una de sus alternativas, independientemente de sobre quién recaigan. Además, cada decisión de usar un recurso implicará pues un sacrificio, porque cuando se usan los recursos para un fin determinado, no se pueden usar para otros fines. El beneficio es lo que se gana al satisfacer una necesidad que se ha decidido cubrir, y el coste es el beneficio que se habría obtenido si los mismos recursos se hubieran empleado de manera diferente. Por esta razón, en la evaluación económica el concepto económico de coste es algo diferente de lo que se entiende normalmente ya que incluye el concepto de coste de oportunidad. En economía, el coste de oportunidad o coste alternativo designa el coste de la inversión de los recursos disponibles, en una oportunidad económica, a costa de las inversiones alternativas disponibles, o también el valor de la mejor opción no realizada. El coste de oportunidad de invertir en una intervención de asistencia sanitaria se mide por los beneficios en salud que se podían haber logrado habiendo gastado el dinero en la mejor intervención alternativa. 1.3. EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA La farmacoeconomía, en definitiva, trata de determinar qué fármaco es más eficiente. Es por ello, que es necesario distinguir tres conceptos: eficacia, efectividad y eficiencia: La eficacia refleja los beneficios de un fármaco en unas condiciones ideales, que habitualmente tienen lugar en un ensayo clínico, con unos pacientes seleccionados según criterios de inclusión y exclusión más o menos Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 3
estrictos, una vigilancia estrecha del cumplimiento terapéutico, un riguroso control de la evolución del paciente y un mayor número de pruebas diagnósticas que en condiciones «reales», entre otras. Cuando lo que se miden son los beneficios del fármaco al ser usado en la práctica clínica se habla de efectividad. Puesto que se trata del uso del medicamento en unas condiciones menos rigurosas que las del ensayo clínico, generalmente la efectividad es menor que la eficacia. Ejemplo: Un fármaco antihipertensivo ha demostrado una eficacia (EF) del 76%. A la consulta del médico acude sólo el 80% de la población adulta (P), la precisión diagnóstica (PD) es del 90% y cumplen el tratamiento correctamente el 60% (CT). De esta forma la efectividad (E) del fármaco será: E = EF P PD CT = 0,76 0,8 0,9 0,6=0,328 32,8% Si además de tener en cuenta los resultados de la administración de un fármaco se consideran sus costes, se habla de eficiencia. Existen tres tipos de eficiencia: La eficiencia técnica que se refiere a la relación física entre los recursos utilizados y los resultados en salud. Un procedimiento se considera técnicamente eficiente cuando la máxima mejora posible en los resultados se obtiene a partir de unos recursos dados. Una intervención es técnicamente ineficiente si el mismo o mejor resultado puede conseguirse con una cantidad menor de recursos. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 4
La eficiencia productiva que se refiere a maximizar los resultados en salud a partir de unos recursos dados o la minimización del coste para un resultado dado. La eficiencia distributiva que no solo tiene en cuenta la eficiencia productiva de los recursos empleados para obtener un resultado en salud sino también la eficiencia con la que estos resultados se distribuyen en la comunidad. Esta perspectiva social está relacionada con la economía del bienestar y con el coste de oportunidad. La eficiencia distributiva se alcanza cuando los recursos se distribuyen de tal forma que maximizan el bienestar de la sociedad. 1.4. LA ÉTICA MÉDICA FRENTE A LA EVALUACIÓN ECONÓMICA Para enmarcar el contexto de la evaluación económica de tecnologías sanitarias y de la farmacoeconomía conviene empezar con la formulación de dos principios generales de los servicios de salud: primero, el acceso a la atención sanitaria es un derecho de todos los ciudadanos que no debe depender de la riqueza o del salario del individuo; y segundo, el objetivo de los servicios de salud es maximizar el impacto sobre la salud de la población con los recursos que la sociedad pone a disposición de los servicios de salud. La asunción de estos dos principios tiene una implicación ética inmediata: es ético ser eficiente y es no ético ser ineficiente, porque ser ineficiente significa que dedicamos recursos de la sociedad en actividades que no producen beneficio o producen un beneficio menor que si esos recursos se dedicaran a otras actividades. Si bien hasta ahora, los médicos sólo han tenido en cuenta criterios clínicos para la prescripción de medicamentos, la sociedad en general y los pacientes en particular, son cada día que pasa más exigentes en lo referente tanto a la cantidad como a la calidad de los recursos sanitarios empleados, y que son financiados a través de ellos mismos. Es importante recordar que cada decisión diagnóstica, y por lo tanto cada actuación terapéutica, conlleva y genera un determinado gasto económico. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 5
Este hecho, en términos de democracia y de estado de bienestar, supone una cierta obligación respecto a la eficiencia en el uso de los recursos sanitarios dispuestos por la misma sociedad. La ética médica parte del principio básico de que el médico ha de dar al paciente el mejor tratamiento posible. Este principio puede enfrentar a clínicos y gestores si implica que el médico no ha de tomar en cuenta las consecuencias financieras de su decisión. La evaluación económica rechaza este enfoque por varios motivos. El principal es que, si se aplica de manera estricta, no se producirá el mayor beneficio social posible. El principio de hacer todo lo posible por el paciente equivale a gastar todos los recursos en el paciente que se tiene delante, hasta que el beneficio marginal sea cero, esto es, hasta que no se pueda obtener ningún beneficio adicional. Esto impide maximizar el beneficio a no ser que los recursos sean ilimitados. 2. DISEÑO Las etapas necesarias para la elaboración de un estudio de evaluación económica están bien identificadas (Figura 1). 2.1. OBJETIVO DEL ESTUDIO El inicio de cualquier estudio conlleva la definición del objetivo del mismo. En general, todos los estudios de evaluación económica a priori tienen el mismo objetivo, que se compone en comparar los costes y resultados de un programa de salud con los de otro programa que se utiliza como comparador o referencia. Sin embargo, es importante identificar claramente cuáles serán las opciones comparadas, el plan terapéutico que se va a seguir con el tratamiento de estudio, el tipo de pacientes que serán incluidos, y los criterios de diagnóstico de la enfermedad. Cabe destacar que las características de la Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 6
muestra de pacientes sobre la que se va a hacer el análisis económico condicionarán de forma importante la generalización de los resultados obtenidos, al igual que ocurre en un ensayo clínico. 2.2. PERSPECTIVA Y AUDIENCIA DEL ANÁLISIS Es importante señalar el contexto en el que se pretende llevar a cabo la evaluación, es decir, qué ha motivado su elaboración (fijar el precio de un nuevo fármaco, incluir o no un fármaco dentro de una lista de programas financiados, comprar el equipamiento sanitario en un centro hospitalario, aplicar o no un programa de vacunación en un área de salud, etc.). Por ello, es fundamental tanto definir el objetivo del estudio como el destino final del mismo. Así, una perspectiva desde el punto de vista del decisor sanitario (gerente hospitalario, Sistema Nacional de Salud, Sistema Regional de Salud, etc.), es muy probable que tenga en cuenta los costes sanitarios que repercuten en estos financiadores, y no se tengan en cuenta los costes que recaen exclusivamente en los pacientes o en sus cuidadores. En general, es recomendable considerar todos los costes asociados a la patología y a la tecnología que se está estudiando, es decir, hacer el estudio desde una perspectiva social. Dado que el objetivo de la evaluación económica es asignar los recursos disponibles de modo que se obtenga el máximo beneficio social, resulta relevante el poder estimar e incluir todos los costes y beneficios que la tecnología de estudio pueda aportar a la sociedad en su conjunto (pacientes, cuidadores, familiares, etc.). Además, cabe destacar que llevar a cabo una evaluación económica desde el punto de vista social, permite hacer diferentes sub-análisis identificando únicamente los costes y beneficios que soportan los decisores sanitarios, un área de salud, o los pacientes en su conjunto. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 7
2.3. TIPOS DE ANÁLISIS EN EVALUACIÓN ECONÓMICA DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS El siguiente paso a tener en cuenta a la hora de llevar a cabo una evaluación económica es seleccionar el tipo de análisis que se desea llevar a cabo. Para que un estudio sea considerado una evaluación económica completa se deben cumplir dos requisitos básicos: que se evalúen tanto los costes como los beneficios; y que se comparen como mínimo dos alternativas (Tabla 1). 2.3.1. Análisis coste beneficio (ACB) En el ACB no sólo se evalúan los costes en términos monetarios, sino que también los resultados clínicos se evalúan en términos monetarios. Es por ello, que desde una perspectiva social, es el tipo de análisis idóneo ya que permitiría poder comparar y expresar los resultados en unas unidades que todo el mundo conoce, unidades monetarias (u.m.). Como los beneficios clínicos se traducen en dinero, la regla de decisión es muy sencilla ya que simplemente se trata de calcular el beneficio neto (beneficios sanitarios expresados en u.m. menos los costes que también se expresan en u.m.). De esta forma, si se recoge el beneficio neto de todas las alternativas que se comparan, la que proporcione un beneficio neto mayor será la alternativa dominante. Cabe señalar que este tipo de análisis es el que tiene mayor implantación en la evaluación de otros programas de políticas públicas tales como educación o inversiones públicas, ya que tiene un sólido referente teórico en la Economía del Bienestar. No obstante, aunque es el tipo de evaluación económica propuesta por los economistas, su aplicación es muy difícil ya que desde un punto de vista clínico es poco realista. Por ejemplo, los años de vida ganados pueden no tener una compensación monetaria. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 8
2.3.2. Análisis coste efectividad (ACE) El ACE es seguramente el tipo de análisis que más se ha usado en la evaluación de tecnologías sanitarias, ya que bajo el nombre de ACE se incluyen todas aquellas evaluaciones económicas que optan por valorar los resultados como: unidades clínicas intermedias (milímetros de mercurio de presión arterial, disminución de la carga viral en pacientes con VIH, etc.), unidades más genéricas (número de casos detectados en un programa de cribaje de cáncer de mama, etc.), o medidas de resultado final (muertes evitadas, años de vida ganados, etc.). Dado que en las evaluaciones económicas completas como las que estamos describiendo se comparan dos o más alternativas, los análisis que se llevan a cabo son siempre incrementales o marginales. En el caso del ACE el principal indicador es la Razón de Coste Efectividad Incremental (RCEI). Dadas dos alternativas A y B, el RCEI se expresa a través del siguiente cociente: asumiendo que donde C A y C B son los costes acumulados y descontados de las alternativas A y B respectivamente; y donde E A y E B corresponden a los resultados de efectividad de dichas alternativas. El ACE compara los costes adicionales que supone una tecnología (C B -C A ) con los resultados incrementales que proporciona (E B -E A ) a través de un ratio. El RCEI se puede interpretar como el beneficio marginal que obtenemos con la última u.m. invertida. Las principales limitaciones que presenta un ACE es que las unidades de resultado se expresan en unidades naturales clínicas, y por lo tanto dependerán en gran medida de la patología y de la tecnología que se pretende Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 9
evaluar. Este hecho implica que sea difícil tomar una decisión que implique la inversión en diferentes tecnologías destinadas a diferentes patologías. Pensemos en el caso de un decidor sanitario que tiene un presupuesto limitado, y que se enfrenta ante la decisión de invertir en dos tecnologías diferentes. Supongamos que se ha llevado un ACE para un nuevo tratamiento oncológico que ha demostrado que cuando se compara con el tratamiento existente ofrece una RCEI de 34.500 por año de vida ganado. Por otro lado, tiene la opción de invertir en un nuevo dispositivo de electroestimulación para pacientes con incontinencia urinaria que al compararlo con los fármacos se obtiene un RCEI de 1.340 por una reducción del 50% en el número de escapes diarios. Cómo se puede tomar una decisión cuando las unidades de resultado son tan diferentes? 2.3.3. Análisis coste utilidad (ACU) Los ACU han ido ganando terreno en las últimas décadas en el campo de la evaluación económica de tecnologías sanitarias. En general, toda tecnología sanitaria produce efectos no sólo en términos de aumento de esperanza de vida, sino también en la calidad que vida de estos años adicionales. Los ACU permiten integrar estos dos resultados, el aumento de esperanza de vida y la calidad de vida. La combinación de calidad y cantidad de vida se basa en la cuantificación de la calidad a través del concepto de utilidad. De forma similar al campo de la economía, en el ámbito de la salud se supone que la utilidad de un individuo relacionada con la salud puede expresarse de forma muy sencilla mediante su estado de salud o calidad de vida (Q), y el tiempo que dure en ese estado de salud (Y). Así, la utilidad total de un estado para un periodo dado se calcula de la siguiente forma: U ( Q, Y ) U ( Q) xy( años) La utilidad de los estados de salud habitualmente se expresan en una escala numérica que va de 0 a 1, donde el valor 0 se supone que es el peor estado de Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 10
salud imaginable, y el valor 1 se supone que es el estado de salud de perfecta salud. Dichas utilidades asignadas a un estado de salud concreto pueden obtenerse a partir de cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) tales como el EUROQoL o el SF-36. En los ACU la unidad de resultado es siempre la misma, los Años de Vida Ajustado por Calidad (AVAC, siglas en inglés QALYs). Los AVACs parten del supuesto de que la salud puede descomponerse en dos factores, la calidad de vida (Q) y la cantidad de vida (Y), por lo que cualquier estado de salud puede expresarse mediante el par (Q,Y) (Figura 2). Otro de los supuestos que subyace detrás del concepto de AVAC es que dado un par cualquiera (Q,Y), la utilidad asociada puede medirse como: U ( Q) V ( Q) xy Dado que la utilidad del estado de salud perfecta es 1 (V(Q)=1), un año de perfecta salud es igual a un AVAC. A medida que la salud empeora, se supone que V(Q) se va reduciendo hasta que finalmente llega a 0, que es el estado de salud de peor posible. Cabe destacar que, en algunos estudios de CVRS se han obtenido puntuaciones negativas en algunos estados de salud que se consideran, peores que la muerte. Ejemplo: Cálculo de AVACs Para ilustrar el significado de los AVAC veamos un ejemplo. Supongamos que para tratar la insuficiencia renal crónica de un enfermo de cuarenta años disponemos de dos terapias alternativas. La primera consiste en un trasplante y la segunda en un programa de hemodiálisis hospitalaria. Independientemente del tratamiento escogido el enfermo disfrutará de la misma esperanza de vida, digamos 20 años. Ahora bien, mientras que el primer tratamiento le ofrece una salud casi normal, el estado de salud proporcionado por el segundo tratamiento estará marcado por frecuentes trastornos de todo tipo. Imaginemos que, por medio de algún procedimiento, conseguimos que este paciente revele sus verdaderas preferencias hacia cada estado de salud, obteniendo las siguientes utilidades normalizadas entre 0 (muerte) y 1 (salud normal): U (salud casi Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 11
normal) = 0,9; U (salud con trastornos) = 0,5. Tal y como hemos explicado, el número de AVAC ganados por cada tratamiento será igual a 0,9*20=18 y a 0,5*20=10 respectivamente. A pesar que las dos alternativas ofrecen la misma ganancia en esperanza de vida, cuando tenemos en cuenta la calidad de vida, y usando como criterio de decisión a los AVAC ganados seleccionaríamos el primer tratamiento: el trasplante. En la Figura 3 se presenta un ejemplo de cómo calcular el valor de los AVACs a partir de diferentes observaciones de un ECA. Sean dos tratamientos A y B, durante un seguimiento de 1 año con 3 visitas. A través de un cuestionario genérico de calidad de vida como por ejemplo el EUROQoL se han recogido los valores de las utilidades del estado de salud de un paciente al que se le trata con la terapia A y a otro con la terapia B, en la visita basal, 6 meses y 1 año. El cálculo de los AVACs en este caso no es más que el área bajo la curva, por ejemplo para el tratamiento B este cálculo no es más que la suma de las figuras geométricas coloreadas: AVAC (Tratamiento B) = 0,5x1 +(0,65-0,5)x(1/3)x(1/2) +(0,65-0,5)x(1/2)x(1/2) +(0,7-0,65)x(1/3)x(1/2) = 0,571 AVACs En el caso del ACU el principal indicador es la Razón de Coste Utilidad Incremental (RCUI). Dadas dos alternativas A y B, el RCUI se expresa a través del siguiente cociente: asumiendo que donde C A y C B son los costes acumulados y descontados de las alternativas A y B respectivamente; y donde AVAC A y AVAC B corresponden a los AVACs de dichas alternativas. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 12
2.3.4. Análisis de minimización de costes (AMC) El análisis de minimización de costes se basa en el supuesto que las tecnologías sanitarias evaluadas alcanzan la misma eficacia y seguridad, por tanto, a igualdad de beneficio clínico entonces sólo es necesario valorar el beneficio monetario. De tal forma, que se evalúa la diferencia entre el coste de la nueva tecnología sanitaria respecto la tecnología sanitaria actual ya que se asume que Para poder alcanzar el supuesto de equivalencia clínica, se debe evaluar estadísticamente que no hay diferencias significativas entre las alternativas en estudios con potencias adecuadas para este tipo de análisis. Asimismo, algunos autores han preconizado que los AMC deben tender a la extinción debido a que es inapropiado separar y secuenciar el test de hipótesis de la diferencia de efectos y la diferencia de costes para determinar si se debe estimar el coste-efectividad/utilidad incremental. Es más, una revisión reciente donde se evaluaba el uso del AMC vs el ACE indicaba que no sólo el AMC está muerto sino que debe ser enterrado debido a que puede estar sesgando la incertidumbre, sobreestimando o subestimando el valor de la información y la probabilidad de que la tecnología sanitaria sea coste-efectiva. 2.4. LOS COSTES EN LA EVALUACIÓN ECONÓMICA DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS. IDENTIFICACIÓN, TIPOS Y MEDICIÓN. Una buena estimación de los costes asociados a cada una de las tecnologías es un punto clave a la hora de llevar a cabo cualquier evaluación económica. El coste de un recurso no es más que el producto de dos ítems, la cantidad total del recurso consumido, multiplicado por el valor monetario de una unidad de dicho recurso para un periodo fijado. Aunque a priori parece muy simple Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 13
estimar el coste asociado a un recurso, a la hora de llevar a cabo una evaluación económica resulta, en ocasiones, una etapa muy compleja. Al determinar los costes asociados a las diferentes alternativas de estudio se debe identificar, cuantificar y por último valorar los recursos asociados. 2.4.1. Identificación de los costes Todo uso de recursos que suponga un sacrificio conlleva un coste asociado, y por tanto debe ser recogido dentro de una evaluación económica.los estudios de costes de las enfermedades han sido criticados con base en tres argumentos. 1. Lo que importa no es el coste total de la enfermedad, sino lo que se puede hacer para evitarla o mitigarla y los recursos necesarios para ello. 2. La estimación de los costes totales de una enfermedad son útiles como medida de los beneficios de programas de prevención y tratamiento sólo si las intervenciones son capaces de prevenir o erradicar la enfermedad (análisis marginal). 3. El hecho de que los costes de una enfermedad sean mayores que los de otras, no implica que los beneficios vayan a ser mayores destinando más recursos a la primera. Aunque las citadas críticas son acertadas, los estudios de costes no dejan de tener utilidad. Permiten apreciar el impacto económico de una determinada enfermedad, al contabilizar la carga social que conlleva la mortalidad y la morbilidad de dicha enfermedad, así como los recursos, sanitarios o no, utilizados para paliar tales efectos y susceptibles de ser utilizados en proyectos alternativos. Lógicamente, los recursos no deben asignarse en función del impacto de una determinada enfermedad, sino allí donde mayores beneficios en términos de salud produzcan una intervención. Sin embargo, los estudios de costes permiten en muchos casos presentar la verdadera dimensión de un problema de salud, aportan una información valiosa para la sociedad y para las personas Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 14
que han de decidir cómo asignar los recursos (siempre escasos) y, por tanto, son una pieza más de cara al diseño óptimo de asignación de prioridades partiendo de los recursos sanitarios y sociales disponibles. En cuanto a los tipos de costes, existe cierto consenso en clasificar los costes en base a su dirección (directa o indirecta), y en base al ámbito donde éstos ocurren (sanitarios y no sanitarios). En la Figura 4 se presenta de modo esquemático la clasificación de costes, así como las características principales de cada uno de los tipos. Los costes directos se relacionan básicamente con la intervención que se está evaluando. Por un lado hay los costes directos sanitarios, que en general son los soportados por el financiador de la prestación sanitaria, y que incluyen los costes de hospitalización, tratamiento, pruebas clínicas, rehabilitación y equipo médico entre otros. Una parte importante de los costes directos tiene, sin embargo, carácter no sanitario, es decir, no implican el uso de recursos sanitarios, sin embargo suponen una carga económica importante para el enfermo o sus familiares (por ejemplo, una cama hidráulica). Los costes indirectos son también relevantes para las evaluaciones económicas en sanidad. Son los costes relacionados con la morbilidad o la mortalidad prematura asociada a la enfermedad. En general, estos costes son de difícil cuantificación, ya que, por ejemplo, los costes asociados a la morbilidad pueden suponer pérdida de productividad laboral (reducción de la capacidad de generar beneficios por parte de un trabajador), o reducción de la productividad debida al absentismo laboral. Los costes indirectos relacionados con la mortalidad son, si cabe, más difícil de calcular, ya que se debería poder estimar a través del cálculo del valor actual, la productividad perdida por el individuo que ha muerto prematuramente a causa de la enfermedad. Los costes que se deben incluir en una evaluación económica dependerán, en gran medida, de la perspectiva que se ha tomado para el análisis. En general, afirmar que una cirugía sin ingreso es más barata que una la cirugía con ingreso es cierto, pero sólo a medias. Desde el punto de vista del hospital, Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 15
parece claro que requerirá dedicar menos recursos a la cirugía sin ingreso, sin embargo, si tenemos en cuenta el punto la perspectiva de la sociedad, parte de este ahorro será soportado por el paciente y sus familiares, y por lo tanto no parece tan claro que la afirmación sea correcta. Por ello, a un gestor de un hospital, o a un gerente de un área sanitaria, únicamente le preocuparán los costes directos sanitarios. Si pretendemos hacer una evaluación desde el punto de vista del paciente, los costes que se deberían incluir son los costes directos no sanitarios, y los costes indirectos. Idealmente, se debería tomar siempre la perspectiva de la sociedad, esto es, incluir todos los costes asociados, sin embargo, a nivel metodológico es muy complicado estimar y cuantificar todos los costes, sobre todo los indirectos. Es importante señalar que para identificar los costes, además de la perspectiva del análisis, es importante tener en cuenta el horizonte temporal utilizado en el mismo. Esto es, si el análisis se tiene en cuenta con un horizonte temporal de un año, únicamente se tendrán en cuenta los costes que tengan lugar a lo largo de ese año, y por lo tanto no se contabilizarán ni los costes ni los beneficios futuros. El horizonte temporal depende en gran medida de la patología que se está estudiando. En general si la patología es crónica, resulta interesante poder recoger todos los beneficios que pueda aportar una nueva terapia, que suele tener un coste de adquisición mayor que las terapias actuales. Además, otro factor que puede limitar el horizonte temporal del estudio son los datos de efectividad de que se disponen, ya que si tenemos datos de ensayos clínicos de corto plazo y queremos extrapolar los resultados a largo plazo, puede ser necesario hacer una serie de supuestos que pueden llegar a ser muy discutibles. Sin embargo, la limitación de la inclusión de costes a un periodo corto tras las intervenciones puede incorporar sesgos en la comparación de éstas si no hay tiempo suficiente para evaluar su efecto. Por último, puede ser el propio agente al que se le está haciendo el análisis quien pueda marcar el horizonte temporal relevante para él. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 16
2.4.2. Cuantificación de los recursos Como ya se ha comentado, el coste de un recurso sanitario no es más que el producto de dos vectores, el del precio por la cantidad fijado un periodo de tiempo. Una vez que tenemos identificados los costes que se van a requerir para la evaluación económica, el siguiente paso será el de cuantificar los recursos consumidos para una intervención. Una vía que actualmente se está usando de forma más habitual para obtener el uso de recursos es llevar a cabo de forma paralela la recogida de datos sobre efectividad. Esto es posible si el estudio de costes se realiza dentro del ensayo clínico. Esta opción es la que presenta más ventajas, ya que permite tener datos individuales sobre uso de recursos por cada paciente y relacionar así las características de los pacientes con el uso de recursos. El inconveniente de este método es que los ensayos controlados no reflejan, normalmente, la práctica clínica real y, por tanto, el uso de recursos puede no reflejar los costes que se producirán en la realidad, en cuyo caso se puede estimar los costes a través de ensayos pragmáticos. Otra opción es llevar a cabo una búsqueda retrospectiva en la literatura publicada. En ocasiones ya se ha hecho un análisis económico similar y es posible, si la evaluación tiene el suficiente rigor, rescatar estos datos. Lo ideal sería poder recoger todos los datos disponibles, y hacer un análisis estadístico similar al meta-análisis, muy usado para los datos clínicos. Sin embargo, es poco probable que se encuentren los datos suficientes como para poder hacer un análisis de ese tipo. En este caso únicamente podremos llevar a cabo un análisis descriptivo, obteniendo valores medios, y otros estadísticos de interés, y será imposible poder relacionarlos con las características clínicas de los pacientes. Otra vía de estimar los recursos asociados es pidiendo información a través de un panel de expertos clínicos que estén muy familiarizados con la patología y con la tecnología que se esté evaluando. La medida de todos los recursos necesarios para un determinado tratamiento puede resultar ser una tarea ardua. Utilizaríamos lo que se denomina el Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 17
enfoque de micro-costes cuando se estima en detalle la cantidad de cada componente de uso de recursos (pruebas de laboratorio, dosis de medicación, días de ingreso, material fungible, días de ingreso, servicio en el que se ingresa, tiempo de cada profesional, etc.). Una vez identificados todos estos recursos, se debe asignar un precio a cada uno de ellos. Otro enfoque es el de los costes brutos (Gross-costing) que aunque pueden tener un grado de precisión menor que el de los micro-costes, puede ser igual de válido para el estudio. De esta forma más agregada los recursos se identifican, por ejemplo, como 7 días de ingreso en el servicio de medicina interna, en este caso la medida unitaria de día de ingreso ya incluye toda una serie de recursos sanitarios tales como medicación, personal sanitario, cocina, lavandería, etc. Una última vía para estimar el coste de un procedimiento puede ser a través de lo que se conoce como Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD). Los GRD constituyen una técnica de clasificación de los pacientes hospitalarios en función del diagnóstico y/o procedimiento y otras variables en un número reducido de grupos homogéneos que permite el análisis de la producción de los hospitales. Un aspecto importante relacionado con la valoración de costes es que los pacientes incluidos dentro del mismo GRD tienen costes bastante parecidos (iso-recursos). El hecho de medir total o parcialmente los recursos consumidos en una alternativa de tratamiento utilizando el número de cada tipo de GRD representa una forma de agregar todos los recursos detallados consumidos por un paciente en una categoría global (el GRD concreto). En general, se dispone de estimaciones de costes medios para cada GRD basadas, en principio, en la medición y valoración de costes sobre grupos numerosos de pacientes. En este último caso, se habrá de poner especial atención en comprobar que los pacientes del estudio no son muy diferentes a la media en la que se basan las cifras de los GRD. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 18
Los GRD son uno de los sistemas de agrupación de pacientes más utilizados para la obtención del denominado "case-mix", medida de la complejidad media de los pacientes atendidos en los hospitales, y los "pesos relativos", o nivel de consumo de recursos atribuible a cada tipo o grupo de pacientes. El concepto de peso está basado en la relación relativa del coste medio de cada uno de los GRD. Cada GRD lleva asociado un peso relativo que representa el coste previsible de este tipo de pacientes respecto al coste medio de todos los pacientes de hospitalización de agudos. Un peso de valor 1 equivale al coste medio del paciente hospitalizado (estándar). Un peso por encima o por debajo de 1 significa que su coste estará por encima o por debajo respectivamente del estándar (coste del paciente promedio). Este peso se obtiene a partir de la integración de los costes hospitalarios con la información contenida en el CMBD de hospitalización de agudos en el marco del proyecto "Análisis y desarrollo de los GRD en el Sistema Nacional de Salud". 2.4.3. Valoración de los costes El valor de un recurso se ha de medir por su coste de oportunidad. Aunque parezca complicado hacerlo, en Economía se demuestra que dicho concepto se refleja en los precios de mercado. Sin embargo, en el sector sanitario no existe un mercado como tal, por lo que es difícil asignar un precio a algunos de los productos que se ofrecen en este mercado, incluso hay algunos que no se compran ni se venden, como por el ejemplo el tiempo que deben dedicar los familiares de un paciente que necesite sus cuidados, y deban dejar de trabajar. En este caso, una aproximación puede ser el salario que está dejando de percibir la persona en cuestión. Para los bienes que sí se les puede atribuir un precio de mercado, se asignará este valor. Por ejemplo, el precio es fácilmente identificable para los fármacos, los materiales fungibles, pruebas de laboratorio, dispositivos médicos, y otros muchos productos. En algunos países, como por ejemplo ocurre en el Reino Unido (http://www.cipfa.org) disponen de bases de datos de costes unitarios centralizadas que facilitan mucho su valoración. En España existe alguna Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 19
iniciativa privada (http://www.oblikue.com/bddcostes) que ha ido recogiendo los datos de las diferentes intervenciones sanitarias que van apareciendo publicadas en diferentes tipos de documentos (revistas científicas, memorias de centros sanitarios, boletines oficiales). Hay una cosa importante a señalar en este punto, los precios tienen fecha, es decir, corresponden a un periodo de tiempo concreto. Por ello, si cuando se está llevando a cabo la evaluación económica, llevamos a cabo una búsqueda de precios para asignar a los recursos sanitarios, y éstos son de diferentes fuentes, es importante valorarlos todos en la misma fecha, que normalmente es el año en el que se está llevando a cabo la evaluación económica, o también conocido como año base. Esto implica que todos los precios deben actualizarse aplicando un factor de actualización (índice de precios al consumo IPC-). Como todos sabemos, los precios de todos los bienes suelen subir año tras año, esto es lo que se conoce como inflación. Ejemplo: Imaginemos que tomamos como año base el presente (lo podemos denotar como t). Necesitamos el precio de una prueba de bioquímica completa, y tras hacer una búsqueda bibliográfica, encontramos que en un estudio similar se usó un precio de 100 u.m., y que dicho estudio se ha hecho dos años antes, es decir, la prueba está valorada a precios de t-2. Para actualizar las 100 u.m. de hace dos años (t-2) a precios del año base (t), debemos saber la tasa de inflación (el incremento en precios) que ha habido desde el año t-2 al año t. Imaginemos que sabemos que la inflación ha sido del 4% para el año t-2 y de 5% para el año t-1. Las 100 u.m. valoradas al año base serán de: Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 20
A través de la página del Instituto Nacional de Estadística (http://www.ine.es) podemos encontrar también los datos acumulados de inflación, es decir, el incremento de precios total desde t-2 a t. De esta forma el análisis se puede hacer de una forma más simple. Por ejemplo, en el caso anterior la tasa acumulada de inflación es del 9,2%, por lo que las 100 u.m. de t-2 son igual a 100x(1+0,092)=109,2 en t. 2.5. MEDIDA DE LOS EFECTOS DE LAS TERAPIAS COMPARADAS. En economía se considera beneficio todo aquello que contribuye a aumentar el bienestar de los agentes que forman parte de la sociedad. Pueden distinguirse dos tipos de beneficios, los sanitarios y los no sanitarios. 2.5.1. Beneficios sanitarios Básicamente están referidos a las mejoras en salud causadas por el programa sanitario en cuestión. Estos beneficios incluyen los que repercuten directamente en el paciente (reducción en la carga viral, reducción de la hipertensión arterial, etc.), así como los beneficios que se producen para los cuidadores o los familiares de un paciente (reducción de dependencia de un paciente con Parkinson, etc.). Los beneficios sanitarios, o los efectos terapéuticos de las opciones comparadas pueden obtenerse y medirse a partir de diferentes fuentes. Lo más común es que dicha información se obtenga directamente a partir de ensayos clínicos, aunque también pueden obtenerse a partir de otras fuentes tales como estudios epidemiológicos, estudios naturalísticos, metanálisis, registros de hospitales, historias clínicas, y en último término a partir de opiniones de expertos (figura 5). La medida de los efectos de las terapias comparadas irá en función de la patología y de la tecnología que se está evaluando, es decir se medirán en unidades clínicas relevantes. En la literatura sobre los métodos de evaluación económica en sanidad se recomienda el uso de datos de efectividad para medir Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 21
los beneficios de las tecnologías evaluadas, ya que éstas van a ser empleadas en el mundo real, no en las condiciones ideales de un ensayo clínico, sin embargo, en muchos casos, los únicos datos de los que dispondremos son datos de eficacia. Como ya hemos visto, en función del tipo de análisis que se ha planteado (coste-efectividad, coste-utilidad, coste-consecuencia, etc.), las variables de resultado clínico que necesitemos pueden ser muy diferentes, para una misma patología de estudio. Por ejemplo, imaginemos que estamos interesados en llevar a cabo un estudio para un nuevo tratamiento para el control glucémico de un paciente diabético. Si se plantea como un análisis de coste-efectividad, los resultados clínicos que nos interesan pueden ser la disminución del nivel de HbA 1c que se alcanza con el nuevo fármaco. Sin embargo, si se plantea el análisis como un coste-consecuencia, necesitaremos obtener además resultados del tipo complicaciones oculares evitadas, o ictus evitados. Por último, si se plantea el estudio como un coste-utilidad, será necesario recoger datos relativos a la calidad de vida relacionada con la salud. 2.5.2. Beneficios no sanitarios Son los beneficios que no son directamente beneficios clínicos, como pueden ser mejoras en la calidad de vida del paciente. Un ejemplo puede ser un cambio en la forma de administración de un nuevo fármaco. Imaginemos un tratamiento para una patología en la que el paciente puede administrárselo él mismo en casa, y puede dejar de ir al hospital para su administración (una medicación que pasa de ser intravenosa a oral, disminuir la frecuencia de administración, etc.). La valoración de este tipo de resultados es imprescindible. 2.5.3. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) El concepto de calidad de vida es muy amplio ya que incluye multitud de aspectos, físicos, sociales, psicológicos, vitalidad, sueño, salud, etc. Centrándonos en términos sanitarios, lo que realmente interesa recoger es la calidad de vida relacionada con la salud, ya que de esta forma se hace Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 22
referencia únicamente a aquellos aspectos que están relacionados directamente con la salud de los individuos. En el apartado 2.3.3 se introdujo las características del ACU, y revisamos los aspectos metodológicos que están tras el cálculo de los AVACs. En este apartado vamos a introducir brevemente cómo pueden obtenerse las puntuaciones de utilidad para los diferentes estados de salud. En general, la medida de la CVRS utilizada en los AVACs es como una medida que está basada en las preferencias. Para medir estas utilidades existen dos grandes métodos, los directos y los indirectos. i) Métodos directos La medida directa se puede llevar a cabo a través de tres métodos: la escala visual analógica, la compensación temporal, y la lotería estándar. a) La escala visual analógica: Los individuos ordenan los estados de salud del más al menos preferido, los señala en un segmento que se puntúa del 0 (el peor valorado) al 1 (el mejor valorado). b) La compensación temporal: mide la cantidad de vida que un individuo está dispuesto a sacrificar a cambio de una mejora en la calidad de vida. Así por ejemplo, supongamos que una persona dispone de una esperanza de vida de 35 años, y que se encuentra incapacitado. Y que a cambio de mejorar su estado de salud es capaz de sacrificar 10 años de vida. Podemos obtener la utilidad que asigna al supuesto nuevo estado de salud como sigue: U(35 años incapacitado) = U(25 años buena salud) Dada la propiedad de la utilidad relacionada con la salud que se comentó en el apartado 2.3.3 tendríamos que: 35 x V(incapacitado) = 25 x V(buena salud) Si como hemos definido, la V(buena salud)=1, tendríamos que: V(incapacitado) = 25 / 35 = 0,71 Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 23
c) La lotería estándar: es un método de obtención de preferencias en la que la utilidad de un estado de salud se mide en función del riesgo de muerte que una persona está dispuesta a asumir a cambio de evitar un cierto problema de salud. Siguiendo con el ejemplo anterior, si la persona que tiene una esperanza de vida de 40 años con una discapacidad está dispuesta a asumir una intervención quirúrgica que tiene un riesgo de muerte del 15% a cambio de una probabilidad del 85% de recuperar la buena salud, la teoría de la utilidad esperada nos dice: U(40, discapacidad) = 0,15 x U(muerte) + 0,85 x U(40, buena salud) Asumiendo nuevamente que U(muerte) = 0 y U(buena salud) = 1, podemos obtener que: 40 x V(discapacidad) = 0,85 x40 por lo que se obtiene que el individuo valora el estado de salud de discapacidad en: V(discapacidad) = 0,85. ii) Métodos indirectos Existen otros métodos que permiten la obtención de utilidades de diferentes estados de salud de una forma indirecta, son a través de cuestionarios de calidad de vida genéricos. Los más usados son el Quality Well Being (QWB), el Health Utility Index (HUI) y el EUROQoL. Sin pretender entrar mucho en detalle, todos los cuestionarios anteriores tienen una estructura similar, los estados de salud se describen a partir de una serie de atributos, cada uno de los cuales presenta diferentes niveles de gravedad. 2.6. LA IMPORTANCIA DEL TIEMPO Y EL DESCUENTO EN LA EVALUACIÓN ECONÓMICA EN SANIDAD 2.6.1. El concepto de preferencia temporal Como ya se señaló que debemos tomar decisiones continuamente para decidir entre diferentes alternativas. Dichas alternativas son ordenadas en función de Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 24
nuestras preferencias, que la gente prefiere cuanto más, mejor; cuanto antes, mejor; y cuanto más seguro, mejor. Es importante, por tanto, tener en cuenta cuándo se obtienen los beneficios de una tecnología, ya que los individuos no somos indiferentes al momento del tiempo en el que se dan los costes y los beneficios. Así, debemos tener en cuenta que cuanto más tarde ofrece beneficios una nueva tecnología menos la valoraremos, y cuanto más se retrase el desembolso de la tecnología más lo valoraremos. Por ejemplo, imaginamos que un nuevo equipamiento médico para un hospital proporcionará 5000 en 2 años, y que el equipamiento que tenemos proporciona el mismo beneficio, pero en 7 años, en general preferiremos el nuevo equipamiento. Ocurre lo contrario con los costes, si una inversión exige un desembolso de 10.000 en el momento actual, y otra requiere de la misma inversión pero dentro de 3 años, a cambio de obtener los mismos beneficios, preferiremos la segunda opción. Esta valoración desigual de costes y beneficios, en función de cuándo se dan éstos, es lo que en economía se denomina preferencia temporal. De forma muy simple, si lo pensamos un poco es bastante lógico que se asuma esta preferencia temporal. Por un lado, los individuos valoramos más el presente que el futuro, cuando se piensa en el futuro, se tiene una cierta incertidumbre de lo que nos deparará y, en general, pensando en términos de renta, pensamos que a lo largo del tiempo nuestros ingresos evolucionarán de forma creciente, por lo que en el futuro seremos más ricos que en el momento actual. 2.6.2. El descuento en la evaluación económica Es importante homogeneizar el marco temporal tanto los costes como los resultados de las alternativas que se está comparando, ya que es posible que en algunos casos las tecnologías que se evalúan ofrezcan costes y beneficios en diferentes periodos de tiempo, por lo que se debe aplicar una técnica que Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 25
nos permita comprarlos cuando se dan en diferentes etapas temporales, el descuento. En Economía el precio del dinero que se asigna en el mercado es el tipo de interés. En cierta manera, el tipo de interés es el coste de oportunidad de llevar a cabo una inversión hoy, en lugar de invertirlo y disfrutarlo en el futuro. Ejemplo: Supongamos que el tipo de interés es del 10% anual, y que tenemos que desembolsar un coste de 100 u.m. en t=0. Para calcular el valor futuro (por ejemplo a 3 años) de un coste de 100 u.m. hoy tendremos que hacer: Coste (t=0) = 100 Tras un año: 100 x (1+0,1) = 110 Tras dos años: 110 x (1+0,1) = 121 es equivalente a 100 x (1+0,1) 2 Tras tres años: 121 x (1+0,1) = 139,1 es equivalente a 100 x (1+0,1) 3 Es decir que un coste de 100 u.m. en el presente, equivale a desembolsar 139,1 u.m. dentro de 3 años. Así pues, en economía a la cantidad que un individuo considera equivalente a la magnitud futura se denomina valor actual, y su cálculo, como ya hemos visto en el ejemplo se realiza a partir de la fórmula: VA( 1 r) n VF Donde VA es el valor actual, VF es el valor futuro y r es la tasa de descuento. De la anterior fórmula se deduce que: VF VA ( 1 r) n Hasta ahora, los ejemplos que se han ido poniendo son relativos a costes, pero el descuento debe aplicarse de igual forma a los beneficios que ofrezcan las terapias que se evalúan. Es exactamente el mismo razonamiento el que subyace detrás de esta idea, los beneficios de las terapias deben compararse teniendo en cuenta el momento del tiempo en el que éstos se producen, por lo que se deben valorar en el mismo periodo de tiempo para poder compararlos. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 26
No existe un consenso en si los beneficios sanitarios deben descontarse a la misma tasa de descuento que los beneficios o los costes económicos. En resumen, tanto los costes como los beneficios asociados a las tecnologías evaluadas han de ser descontados, es decir, expresados en términos su valor actual. La elección de la tasa de descuento es un tema que todavía no se ha consensuado, algunos países tienen organismos que aconsejan usar una tasa concreta, y que se va actualizando anualmente (por ejemplo el NICE en el Reino Unido 3,5% para costes y efectos). En España no existe esta recomendación por parte de ningún organismo, aunque algunos investigadores recomiendan usar una tasa del 3% al 5% para que sea consistente con la literatura, y porque, además, permite comparar los resultados con estudios llevados a cabo en otros países. 2.7. CLASIFICACIÓN DE LAS EVALUACIONES ECONÓMICAS Una de las clasificaciones que se les puede aplicar a los distintos tipos de evaluaciones económicas es en función del origen de la fuente de datos sobre las que se han elaborado (fuentes primarias o secundarias). 2.7.1. Evaluaciones económicas de fuentes primarias Las evaluaciones provenientes de fuentes primarias son aquellos donde la evaluación económica se deriva directamente de datos individuales de pacientes ya sea en ensayos clínicos aleatorizados o en estudios observacionales donde además de la medida de beneficio clínico (eficacia o efectividad) se les asocian los costes de las alternativas. Las evaluaciones económicas de ensayos clínicos, también denominados estudios piggyback, tienen la ventaja de maximizar la validez interna del estudio, además de permitir de una forma práctica recoger el uso de recursos y sus costes asociados. Sin embargo la gran desventaja que tienen los estudios piggyback es que al ser estudios totalmente protocolizados focalizados en Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 27
evaluar la eficacia en un entorno ideal, su validez externa puede llegar a ser muy baja, generando un uso de recursos y por ende de costes alejados de la práctica clínica habitual. Además, es frecuente que los ensayos clínicos requieran de un seguimiento de los pacientes durante el ensayo más exhaustivo pero en un periodo de tiempo corto basado muchas veces en variables subrogadas que no serían el objetivo principal para una evaluación económica y que tienen como comparador placebo. Por el contrario, la utilización de ensayos clínicos pragmáticos permite una gran validez externa reduciendo su validez interna. Asimismo los ensayos clínicos pragmáticos permiten (1) seleccionar clínicamente la intervención más relevante a comparar, (2) incluir una población más diversa, (3) reclutar participantes con prácticas clínicas más heterogénea y (4) recopilar más resultados sanitarios, lo que conlleva evitar los costes producidos por el protocolo y adecuarse mejor a las necesidades de los decisores. Esto conlleva que para la toma de decisiones sean más valorados los ensayos pragmáticos por su adecuación a la realidad de la práctica clínica que en el fondo, es donde se ejecuta la decisión. Debido a la naturaleza de los ensayos clínicos, algunos autores han propuesto como debiera ser el cálculo muestral para ensayos clínicos con objetivos farmacoeconómicos. Hay que tener en cuenta que debido a la tendencia de que el uso de recursos se asocie a distribuciones asimétrica positivas con colas exageradas y a menudo multimodal, por ejemplo, acumulación en el cero para no usuarios, esto conduce a que las variables de costes tienen, generalmente, una varianza más elevada que la variable clínica. Este hecho añadido a que las intervenciones que se comparan tienen en parte distinto uso de recursos, lo que puede conducir a distintos costes unitarios y variaciones importantes entre los brazos comparados del ensayo clínico, conduce a que las comparaciones de intervenciones requieren tamaños muestrales mayores que las necesarias para comparaciones clínicas. Además si el objetivo del estudio es que el RCEI/RCUI sea significativamente inferior a una disponibilidad a pagar fijada, aún son mayores los requerimientos muestrales. Estas propuestas de cálculo muestral y potencia cubren desde métodos basados en el test de hipótesis a partir del RCEI o el beneficio neto incremental hasta métodos desde una perspectiva bayesiana basados en el valor de la información. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 28
En ese sentido, Briggs propuso la siguiente fórmula para el tamaño muestral basándose en el test de hipótesis asumiendo que no existe correlación entre los costes y efectos. siendo la disponibilidad a pagar 2.7.2. Evaluaciones económicas de fuentes secundarias Los estudios de evaluación económica de fuentes secundarias se basan en datos agregados de diferentes fuentes de información. Para hacernos una idea de las diferencias de las características de las evaluaciones económicas de fuentes primarias vs de fuentes secundarias, O Brien bautizó las primeras como que vampirizan el ensayo clínico y que las segundas realizan evaluaciones a partir de crear un Frankenstein. El uso de modelos matemáticos se ha venido usando de una manera creciente en el ámbito de las evaluaciones económicas en el sector sanitario. A través del uso de modelos, es posible estructurar y sintetizar de una forma clara tanto la evidencia clínica, como las consecuencias económicas del uso de una tecnología sanitaria, de forma que puede ser de gran utilidad a la hora de apoyar decisiones relativas a la práctica clínica, o la distribución de los recursos presupuestarios. Cualquier método que aporte información sobre los costes y/ o los efectos de un medicamento podrá ser utilizado como base para realizar una evaluación farmacoeconómica. Se pueden obtener datos sobre eficacia y seguridad de un fármaco a través de ensayos clínicos, estudios epidemiológicos, bases de datos, revisiones de la literatura, metaanálisis, opinión de expertos, etc. Algunos de estos mismos métodos (p. ej., ensayos clínicos) pueden ser utilizados para obtener información directa sobre los costes de un tratamiento, Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 29
pero otras veces será necesario recurrir a suposiciones y construcción de modelos basados en datos «indirectos», fundamentalmente opinión de expertos y datos de la literatura. El objetivo de la modelización es describir un marco teórico para proveer explicaciones mediante la descripción y análisis del sistema modelado, anticipar acontecimientos futuros en base a dicho esquema, y llevar a cabo simulaciones con el objeto de ayudar a la toma de decisiones con respecto a la efectividad a la largo del tiempo, los costes a corto y largo plazo y la relación coste-efectividad a corto, medio y largo plazo. A través de la modelización, se pretende representar los costes y resultados vinculados a la evolución natural y desarrollo de distintos estadios de una patología cuando existe más de una opción. De esta forma, se simula la evolución clínica de un paciente tipo, recogiendo tanto los costes como los beneficios de las diferentes terapias que se están estudiando. El primer paso a la hora de plantearse la construcción de un modelo es entender bien el problema médico que se va a estudiar (figura 6). A partir de formular correctamente el problema médico se debe seleccionar el tipo de modelo que mejor se adecúa para la representación del mismo. Así, como determinar con la mayor precisión posible las alternativas que se van a comparar, y las consecuencias derivadas del uso de cada una de éstas. Una vez alcanzada la sublimación completa del problema clínico entonces se debe construir el modelo nutriéndolo de la mejor evidencia disponible. Previo a obtener resultados finales del modelo, se debe verificar que el modelo lógico que se ha construido coincida con la lógica del problema clínico que se quiere representar. Por último, se debe validar que los resultados son coherentes con la realidad y en caso de no ser lo, calibrar el modelo de nuevo. Todas estas fases deben estar sustentadas por la transparencia absoluta en las referencias bibliográficas utilizadas, así como en todos los pasos llevados a cabos y las transformaciones aplicadas. Además, para afianzar la transparencia se debe incorporar el análisis de sensibilidad de los resultados ya que permiten evaluar la incertidumbre inherente a la decisión. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 30
Recuerde que tal como decía Box & Draper «Todos los modelos son erróneos; la cuestión práctica es como de erróneo tiene que ser para no ser útil». Al final, el objetivo del modelo es obtener información sobre un problema clínico del que no se dispone toda la información para tomar las decisiones. Si se tuviese toda la información disponible, entonces ya no sería necesario hacer un modelo para tomar la decisión. Tipos de modelos en evaluación económica El tipo de modelo que es el más adecuado para cada situación, se debe basar en las características de la patología y en la capacidad del modelo matemático en adecuarse al mismo, ya que cada tipo de modelo tiene sus ventajas y desventajas. Además, los modelos complejos requieren mayor información, así como habilidades avanzadas de modelización y son menos transparentes para los decisores, aunque puedan ajustarse mejor a enfermedades complejas, como puede ser el virus de la inmunodeficiencia humana. Por tanto, analizando la necesidad de eventos recurrentes, la aparición de interacción entre estados de salud o la interacción a nivel poblacional (contagio) se puede diferenciar el tipo de modelo más adecuado (figura 7). ÁRBOLES DE DECISIÓN Es una estructura matemática donde se representan todas las consecuencias clínicas y económicas relevantes en forma de árbol. Debido a esta característica, a través de estos modelos se representan de forma agrupada todos los posibles casos y es inviable controlar estados de salud recurrentes. Debido a su facilidad ha sido ampliamente utilizado para patologías de carácter agudo, en el que el factor tiempo no es importante a la hora de describir las diferentes fases clínicas por las que puede evolucionar un paciente tipo Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 31
MODELOS DE MARKOV: Los modelos de Markov permiten modelar la transición de cohortes de una población entre estados de salud. Por esa razón, permiten modelar eventos recurrentes cuando no se necesitan un número muy elevado de estados de salud. Los modelos de Markov se sustentan en: dependencia markoviana de orden 1: supone que el estado de salud de un individuo sólo depende de en qué estado de salud estaba en el instante de tiempo anterior. Dicho de otra forma, los individuos en los estados de salud no tienen memoria. Homogeneidad de la población en cada estado de salud Homogeneidad temporal En los modelos de Markov, la enfermedad de estudio se divide en un conjunto finito de estados de salud (por ejemplo: hipercolesterolemia controlada, hipercolesterolemia no controlada, muerte por evento cardiovascular) donde los pacientes transitan de un estado a otro a lo largo del tiempo, de acuerdo con su evolución e historia natural de la enfermedad, a lo largo de un periodo de tiempo discreto, al que se denomina ciclo de Markov. Las probabilidades asociadas a la transición entre estados de salud están asociadas al cambio entre los distintos estados de la enfermedad, en base a un periodo determinado de tiempo (ciclos). El modelo se resuelve asignando un grado de utilización de recursos y de consecuencias para el resultado sanitario a cada uno de los estados y de las fases establecidas en el modelo: Esto se realiza para cada una de las alternativas o tratamientos a evaluar. En la práctica se pueden diferenciar dos grandes tipos de modelos de Markov que se diferencian entre tener probabilidades constantes (Cadenas de Markov) o probabilidades dependientes del tiempo (procesos de Markov). Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 32
MODELOS DE SIMULACIÓN DE EVENTOS DISCRETOS Los modelos de simulación de eventos discretos se ocupan de modelar los eventos que suceden a lo largo de la vida de las entidades individuales. En el ámbito clínico las entidades individuales son los pacientes, a diferencia de lo que sucede en los modelos de Markov donde se modela a nivel de cohorte. Para estimar el resultado esperado de la población de interés al evaluarse de forma estocástica es necesario simular un número suficiente de pacientes, ya que es necesario que las distribuciones simuladas converjan reduciendo de esta forma el error de simulación. La principal característica de estos modelos es que el flujo del tiempo se basa en distribuciones de probabilidad de tiempo hasta el evento para cada tipo de evento. Los Modelos de Simulación de Eventos Discretos se utilizan para estudiar sistemas y procesos cuyo estado va cambiando con el tiempo de forma discreta, por lo que permiten conceptualizar el curso de una enfermedad y su manejo en términos de los eventos que pueden suceder durante el modelado, y cuyo impacto afecta tanto a los pacientes como a otros componentes del sistema. MODELOS DE MICROSIMULACIÓN Los modelos de simulación individual o, llamados también modelos de microsimulación, permiten estudiar la evolución de cada individuo en un sistema complejo (por ejemplo, en los síndromes de disfunción de múltiples órganos) en lugar de cohortes hipotéticas. Los modelos de microsimulación son modelos matemáticos que operan desde el nivel del individuo hacia la población, sin centrarse en un individuo representativo o promedio. Estos modelos permiten seguir la progresión de los individuos potencialmente heterogéneos acumulando al historial sus transiciones individuales los costes y los beneficios clínicos. Esto implica que la población se estratifica a través de los estados de salud y los atributos identificados como relevantes para el problema analizado (por ejemplo, edad, gravedad de la enfermedad, exposición al riesgo).. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 33
MODELOS DINÁMICOS Los modelos dinámicos permiten la interacción interna entre los individuos que la componen, así como tienen en cuenta los retrasos en el tiempo que pueden afectar al comportamiento del sistema sanitario o de la población en estudio. Son particularmente valiosos en estudios de enfermedades infecciosas, donde los analistas pueden querer evaluar los factores de la inmunidad grupal (efecto rebaño) a partir de la probabilidad de infección en el tiempo, y sus resultados pueden diferir sustancialmente de los obtenidos de modelos estáticos. Su característica principal es que permite controlar el contagio de un individuo a otro y la protección, por estar rodeado de personas inmunes. La estructura matemática que sustenta los modelos dinámicos son las ecuaciones diferenciales. 3. RESULTADOS Los resultados básicos que debe mostrar una evaluación económica son el coste y la efectividad de cada alternativa por separado, el valor incremental y el RCEI/RCUI. ALTERNATIVA COSTE EFECTIVIDAD RCEI A C A E A - B C B E B - Diferencia C A -C B E A -E B (C A -C B )/(E A -E B 3.1. PLANO COSTE-EFECTIVIDAD Sin embargo, el indicador de eficiencia se suele representar en lo que se conoce como plano coste-efectividad (figura 8). El centro del plano representa el tratamiento de referencia, y en el eje de ordenadas se representa la diferencia en costes del tratamiento que se está evaluando frente al tratamiento Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 34
de referencia ( ), y en el eje de las abscisas la diferencia en efectividad ( ), de modo que queda representado al nuevo tratamiento en el punto (, ). El plano se suele dividir en 4 partes, donde si el nuevo tratamiento está en la zona noroeste significa que el tratamiento evaluado es más costoso que el de referencia, y además es menos efectivo, por lo que se denomina que no es coste-efectivo, o equivalente no es eficiente (dominado). En la zona sudeste, el tratamiento es más efectivo que el de referencia, y además menos costoso, lo que se denomina que el nuevo tratamiento domina al de referencia (dominante). La clave está cuando el nuevo tratamiento recae en las zonas nordeste y sudoeste, donde el tratamiento es más costoso (menos costoso para el sudoeste) que el de referencia, pero a cambio es más efectivo (menos efectivo para el sudoeste). En este caso, se debe definir una regla que nos indique, cuándo el beneficio extra (inferior para el sudoeste) que nos proporciona el tratamiento, compensa el coste extra (inferior para el sudoeste) en que se incurre al financiarlo. 3.2. LA CURVA DE ACEPTABILIDAD A PAGAR 3.2.1. El umbral de eficiencia Si se establecen los ACE como el método de selección de terapias eficientes, el agente que debe tomar la decisión de invertir en la terapia evaluada, debe establecer su disponibilidad a pagar por unidad de resultado obtenido ( ). Las autoridades sanitarias de algunos países han establecido lo que llaman un umbral de eficiencia, de modo que, si se lleva a cabo una evaluación económica y el resultado está por encima de este umbral, se considera que la terapia no es eficiente, y por lo tanto no se debería financiar. Si se traslada al plano de coste-efectividad el concepto de umbral de eficiencia, lo que se está estableciendo es una frontera, por debajo y a la derecha de la cual se situarían las terapias eficientes, y por encima las ineficientes (figura 8). Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 35
La elección del umbral de eficiencia es una cuestión no resuelta en muchos sistemas sanitarios. A nivel teórico, este umbral de eficiencia debería estar relacionado con el valor que la sociedad otorgue a un resultado en salud, por ejemplo a un año de vida ganado, en función de los recursos de ésta. También puede depender del valor que asigne el pagador o financiador de la prestación sanitaria (puede ser un gobierno nacional, regional, o una entidad aseguradora). Por ejemplo, según la Comisión de Macroeconomía y Salud de la OMS, los umbrales de coste-efectividad de cada país o región, deberían estar relacionados directamente con el valor de su Producto Interior Bruto (PIB) per cápita. De esta forma define tres niveles: una terapia sería altamente costeefectiva si su RCEI/RCUI está por debajo del valor del PIB per cápita; costeefectiva si su RCEI/RCUI se encuentra entre una y tres veces su PIB per cápita y no coste-efectiva si supera tres veces el PIB per cápita del país. La ventaja de este umbral de eficiencia es que evoluciona a la par que evoluciona la renta del país, aumentando en épocas de bonanza económica y disminuyendo en épocas de crisis. Uno de los pocos países que tiene establecido un umbral explícito es el Reino Unido situándolo entre los 20.000 y 30.000 por AVAC, determinado por el NICE. Por tanto, si el RCUI de una tecnología frente a sus alternativas se encontrara por encima de las 30.000 por AVAC, deben existir poderosas razones que les hiciera reconsiderar la no recomendación de dicha tecnología. El mismo NICE, también admite en situaciones de pacientes terminales que el RCUI esté ente 40.000 y 50.000 por AVAC ganado, si concurren las siguientes situaciones: La esperanza de vida de los pacientes es inferior a 24 meses. El beneficio es considerado como sustancial (superior a los tres meses). La incidencia anual es reducida (menor a 7.000 pacientes nuevos cada año). En el caso de España, donde tampoco existe un criterio explícito que permita decidir sobre la aceptabilidad o no de una tecnología sanitaria en función de su relación coste-efectividad. Sin embargo existe un umbral oficioso y altamente Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 36
citado, basado en una revisión de los trabajos de evaluación económica publicados entre 1990-2000 para el ámbito español. Ante la escasez de ACU en el periodo de estudio, el análisis se centró en los ACE cuya medida de resultado fuera los AVG. En esta revisión, se concluyó que por debajo de los 30.000 /AVG los autores de los estudios consideran eficiente la tecnología más efectiva (aunque sea más costosa) y por encima de los 120.000 /AVG sería considerada ineficiente (un coste excesivo por la mejora adicional obtenida). En el intervalo de 30.000-120.000 /AVG no se aprecia una tendencia clara. Este trabajo ha sido ampliamente citado en los últimos años en la literatura de evaluaciones económicas aplicadas en España. En cualquier caso, se debe señalar que dichos resultados provienen de las opiniones de los profesionales o expertos españoles que realizan este tipo de análisis, con múltiples conflictos de intereses presentes, y que dichas opiniones no se sustentan ni en una revelación previa de preferencias sociales ni en una señal emitida por el financiador del sistema sanitario público. 3.2.2. La curva de aceptabilidad a pagar Como ya se ha comentado, la regla de decisión para poder identificar si una alternativa es eficiente respecto otra se basa en la comparación de RCEI versus la disponibilidad a pagar por los decisores. En ese contexto, y teniendo en cuenta que el RCEI es una ratio con una distribución sesgada se ha propuesto la estimación de la curva de aceptabilidad a pagar para poder controlar la incertidumbre de los resultados. La curva de aceptabilidad consisten en estimar la probabilidad de que dado un umbral de disponibilidad a pagar la nueva alternativa sea coste-efectiva. Para poder realizar este cálculo es necesario evaluar la incertidumbre de la evaluación económica mediante simulaciones (figura 9). Por ello, se ha propuesto que para evaluaciones económicas basadas en datos primarios se debe realizar mediante bootstrap la estimación de la probabilidad de ser coste-efectivo y para estudios de datos secundarios mediantes simulación de Montecarlo de segundo orden. Para poder entender claramente el plano coste-efectividad (figura 8) y la curva de aceptabilidad (figura 9) se debe tener en cuenta que en el fondo la curva de Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 37
aceptabilidad a pagar nos está dibujando cuantas simulaciones están por debajo de un umbral fijado. En la siguiente figura 10 se muestran los resultados para 10 simulaciones y distintos umbrales marcados en colores. El lector podrá observar que la curva de aceptabilidad no empieza en el cero para un umbral de 0, si no que la altura de esta nula disponibilidad a pagar por incremento de efectividad equivale al número de simulaciones que son siempre más baratas. Por tanto, de las figuras 10 y tabla 2 se desprende que no debemos esperar que siempre suba la probabilidad de aceptación al aumentar la disponibilidad a pagar, así como que el umbral que nos ofrece un50% de probabilidad de ser coste-efectivo nos muestra una aproximación al valor mediano del RCEI. Respecto cuando decir que es algo coste-efectivo, no existe una probabilidad mínima en la literatura aunque cuando un tratamiento tiene más probabilidad de ser coste-efectivo es cuando se interpreta que es el tratamiento eficiente. Esto sucederá cuando sólo tengamos dos alternativas, cuando sea superior al 50% la probabilidad de aceptación, aunque según el decisor esta probabilidad puede ser mayor. 3.3. INFERENCIA SOBRE EL RCEI La principal dificultad para poder realizar inferencia de estudios costeefectividad o coste-utilidad radica en que la variable aleatoria que se obtiene no necesariamente es normal, ni simétrica. Pero aunque los datos de coste y efectividad se distribuyeran de manera Normal no existe ninguna garantía de que su ratio se comporte de manera Normal. A lo sumo, se estaría valorando que la distribución del RCEI es el cociente entre la diferencia de Log-normales y la diferencia de Weibulls, si se asume que la efectividad estudiada es la supervivencia, o la combinación de Weibulls con 1-gamma, si la efectividad asumida son los AVACs, o cualquier combinación de las comentadas. Debido a la elevada incertidumbre sobre los datos, el cálculo del intervalo de confianza sobre los parámetros (o realizar un contraste de hipótesis) mediante las Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 38
técnicas estadísticas habituales es complicado sin asumir normalidad, resultando de poca ayuda para la toma de decisiones. Además el RCEI/RCUI es positivo en el cuadrante nordeste y sudoeste y es negativo en el cuadrante noroeste y sudeste, lo que conlleva que sólo tienen interpretación los valores positivos. Por tanto, la probabilidad del RCEI no provee información contextual, ya que no se puede extender la probabilidad conjunta de costes y efectos más allá del cuadrante noreste siendo su interpretación ambigua. Además, los intervalos de confianza de RCEI negativos tienen una difícil interpretación ya que se pueden deber a que la nueva alternativa tenga menos efectividad y más coste (dominado) o que es más efectiva pero menos costosa (dominante). No obstante, diversos métodos se han desarrollado con el objetivo de estimar dicho intervalo de confianza de la manera más precisa posible. Entre ellos se encuentra el método de Fieller, el método de Bonferroni, expansión de Taylor, método de la caja y el método de Bootstraping. Estos métodos quedan fueran del ámbito de esta unidad, aunque se pueden localizar en la literatura recomendada. 3.4. ANÁLISIS DE LA INCERTIDUMBRE En los procesos de toma de decisión, se actúa normalmente en entornos de información imperfecta, es decir, no se dispone de toda la información necesaria para tomar la decisión. Por ello se necesita simplificar la realidad y acudir a herramientas analíticas como los modelos de análisis de decisión que ayuden a hacerlo. Sin embargo, las decisiones han de ser tomadas, aunque no se tenga toda la información, además en clínica o en política sanitaria, se tienen que elegir entre alternativas para pacientes concretos y con condicionantes determinados. Por tanto, el enfoque científico aconseja, que ya que no se pueden obviar las decisiones, se deben tomar sistematizando metodológicamente y cuantificando fiablemente el resultado de las diferentes alternativas para evaluar entre ellas y elegir la de mayor valor esperado. Además, se debe cuantificar y analizar la robustez de nuestra decisión para poder determinar como de fiables y estables se comportan ante cambios en los Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 39
parámetros y variables críticas del modelo de decisión. De ahí que el análisis de la incertidumbre tiene como propósitos evaluar la confianza sobre los resultados y la idoneidad de diseñar un nuevo estudio por falta de información. Como según el tipo de incertidumbre se debe abordar metodológicamente de forma distinta, necesitamos identificar qué tipo de incertidumbres existen: Incertidumbre de 1er orden es la derivada de la incertidumbre estocástica y que suele asociarse a la variabilidad intrínseca de cada paciente con el resultado. Esta incertidumbre se refleja en las desviaciones estándar respecto la media. La técnica para abordar este tipo de incertidumbre se denomina análisis de montecarlo de 1er orden, aunque la encontraréis más habitualmente como microsimulación. Incertidumbre de 2º orden es la derivada de la estimación de los parámetros y viene reflejada por el error estándar de las estimaciones. El abordaje de esta incertidumbre se lleva a cabo con simulaciones de Montecarlo de 2º orden y son las más habituales. Incertidumbre por subgrupos. Esta incertidumbre se refiere a la heterogeneidad de los subgrupos de pacientes según características basales que se aborda analizando cada subgrupo por separado. Incertidumbre estructural se refiere a la incertidumbre sobre los supuestos del modelo y la estructura del mismo. Hay que tener en cuenta que la incertidumbre puede afectar, no ya a los valores de los parámetros utilizados en el análisis, sino a la forma funcional del modelo que combina tales parámetros. Cuando esto ocurre, es decir, cuando no se tiene certeza sobre la forma matemática en que se combinan determinados parámetros, no existen métodos claros para proceder a su tratamiento e incorporación al análisis. En cualquier caso, lo que sí se ha de hacer es reconocer en el informe esta incertidumbre, así como explicitar la opción metodológica elegida. Actualmente este tipo de incertidumbre se analiza mediante el análisis de sensibilidad aplicando diferentes modelos.. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 40
El análisis de sensibilidad puede definirse como una técnica de evaluación de la incertidumbre, que se utiliza para comprobar el grado de estabilidad de los resultados de un análisis y hasta qué punto pueden verse éstos afectados cuando se modifican, dentro de unos límites razonables las variables principales o las estimaciones efectuadas. Los análisis de sensibilidad se dividen en dos grandes áreas: -Sensibilidad determinística: se basa en modificar el valor de una o más variables sin asociarles una distribución probabilística. Los valores utilizados en cada variable siempre estarán dentro del dominio de la variable, como mínimo teórico o políticamente correcto. Por ejemplo, no se pueden valorar costes negativos. Dentro de los análisis de sensibilidad determinístico se encuentra el análisis univariante, multivariante, de extremos o escenarios y el análisis umbral. -Sensibilidad probabilística: se basan en la asociación de una distribución probabilística a las variables y evaluar multivariantemente los potenciales resultados mediante simulaciones de múltiples casos. A la hora de planificar cualquier análisis de sensibilidad, el investigador debe decidir qué variables serán objeto del análisis de sensibilidad y cuáles permanecerán fijas. Además se debe establecer, para cada variable seleccionada, el grado de variación que puede considerarse relevante. Por último, el investigador debe determinar el grado de cambio en los resultados del caso base a partir del cual podrá considerarse que se modifican significativamente los resultados. Por ello, todas estas decisiones deben justificarse con claridad y basarse en datos objetivos (referenciados), siempre que sea posible. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 41
3.4.1. Análisis de sensibilidad determinístico UNIVARIANTE El análisis de sensibilidad univariante tiene la ventaja de ser de fácil aplicación y comprensión, ya que consiste en variar sólo el valor de una variable y observar cómo afecta al resultado. Como dirían muchos economistas estamos modificando por ejemplo, el coste unitario del fármaco y céteris páribus 1. Permite identificar las variables que pueden tener un impacto sustancial en los resultados del coste-efectividad y explicar cuáles son las variables claves del modelo. Una de las formas de representar el análisis univariante de múltiples variables recoge el nombre de tornado. La idea de la gráfica es dibujar cómo varían los resultados en función de las variables ordenándolas de mayor variación en el resultado (parte superior) a menor variación en el resultado (parte inferior). Las principales desventajas de los análisis de sensibilidad univariantes es que pueden infravalorar la incertidumbre global de la ratio coste-efectividad incremental (RCEI) ya que: a) ésta depende de múltiples parámetros, no de uno solo; b) los cambios en los parámetros de costes o de efectividad pueden producir un RCEI con una mayor incertidumbre que la de los parámetros modificados c) la interacción de varios parámetros puede dar lugar a efectos sinérgicos o antagónicos, con resultados diferentes de la suma de los efectos individuales d) No utilizan información como las distribuciones de probabilidad del parámetro a evaluar. 1 Céteris páribus, es una locución latina que significa literalmente «[siendo] las demás cosas igual» y que se parafrasea en español como «permaneciendo el resto constante». En economía la expresión céteris páribus es muy usada para facilitar la aplicación de modelos abstractos, habiéndose constituido en un instrumento fundamental del análisis económico. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 42
Un ejemplo de análisis de sensibilidad univariante de cómo varía el coste anual mediante un gráfico de tornado comparando epoetina beta, epoetina alfa vs darbepoetina alfa (figura 11). ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD MULTIVARIANTE El análisis de sensibilidad multivariante muestra los efectos de modificar simultáneamente 2 o más variables. En el fondo es una generalización del análisis univariante que acapara muchas de sus ventajas y desventajas. Como es evidente sólo podremos poner en forma gráfica cuando estemos evaluando 2 variable en un plano y 3 variables en una superficie de respuesta. En la figura 12 se muestra un ejemplo de análisis de sensibilidad bivariante. En la gráfica se muestra cuál es la opción más coste-efectiva en función de las variaciones de la sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica (NT- ProBNP) con los colores rojos y azul. Esta representación nos permite tener todo el abanico de especificidades y sensibilidades y ver que opción tiene un área mayor. En la gráfica se han mostrado los valores de referencia de otros estudios para que el lector pueda ver cuál sería el resultado en esos casos y para que pueda ver cuáles son las combinaciones más habituales. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD DE EXTREMOS o ESCENARIOS El análisis de sensibilidad de extremos es un primer abordaje del análisis de sensibilidad multivariante, para prever las situaciones extremas que podrían darse. En este análisis se estudia el valor o el escenario más optimista (mejor) y el más pesimista (peor) para la intervención sanitaria que se está evaluando. Sin embargo, tiene el inconveniente de que es improbable que todos los factores más pesimistas o más optimistas se produzcan de manera simultánea. Para resolver este problema se han propuesto los análisis de sensibilidad probabilísticos, como la simulación de Monte Carlo o boostrap. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 43
ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD DE UMBRAL El análisis umbral tiene como objetivo localizar el valor crítico (punto de corte) de un parámetro, por encima o por debajo del cual el resultado se invierte a favor de una u otra de las intervenciones comparadas. Es especialmente útil para establecer el valor de un parámetro indeterminado, como el precio de un medicamento antes de su comercialización. Mediante esta técnica es posible determinar cuál debería ser el precio máximo de adquisición de un nuevo medicamento comparando su RCEI con los de los tratamientos ya disponibles en el mercado. Un ejemplo de análisis de sensibilidad de umbral donde se puede ver que al variar la reducción de dosis como varía el coste anual según epoetina beta y alfa vs darbepoetina alfa (figura 13). También se han incluido las referencias más habituales de reducción de dosis para que el lector pueda identificar los resultados más probables. 3.4.2. Análisis de sensibilidad probabilístico Los análisis de sensibilidad probabilísticos permiten valorar la incertidumbre de los valores de los parámetros mediante las distribuciones de probabilidad y propagando dichas distribuciones a los resultados del modelo para cada estrategia. Las distribuciones de probabilidad de los parámetros se obtienen a menudo utilizando los tradicionales métodos estadísticos paramétricos. Alternativamente, se puede llevar a cabo el análisis de sensibilidad probabilístico con bootstrapping siempre que tengamos valores individuales y que tiene la ventaja de que el investigador no tiene que hacer supuestos acerca de la distribución paramétrica de los parámetros. Las correlaciones entre los parámetros pueden ser modelados mediante la elaboración de distribuciones conjuntas de los parámetros correlacionados o mediante regresiones. Aunque también se utilizan para modelizar la correlación los modelos Bayesiano (Bayesian Markov chain Monte Carlo), pero requieren un software específico, como WinBUGS. Sea cual sea el método utilizado al final permiten la Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 44
evaluación de un gran número de escenarios generados aleatoriamente, de acuerdo a las distribuciones de probabilidades de las variables y de las relaciones de interdependencia entre ellas. Aunque las ventajas de los análisis probabilísticos sobre los otros análisis de sensibilidad y sobre los modelos con resultados determinísticos es manifiesta, en unas revisiones recientes de estudios españoles se observó que sólo el 39,2% de los estudios coste-utilidad y el 34% de los estudios coste-efectividad se llevaron a cabo análisis de sensibilidad probabilístico. Cabe destacar que en los últimos años el uso del análisis de sensibilidad se ha extendido en parte por la aceptación de los mismos por el NICE como método estándar, con la consiguiente mejora de la comparabilidad y la transparencia de los estudios. Una vez se ha simulado como mínimo 1.000 datos simulados para cada parámetro con sus respectivos 1.000 diferencial de costes y efectos, se representa la nube de puntos dentro del plano coste-efectividad incremental. Normalmente, a la gráfica se lea añade una línea marcando el umbral de disponibilidad a pagar. De esta forma, se puede identificar en qué proporción los casos simulados están por debajo del umbral y por tanto, es coste-efectivo (ver 3.2.2). FUNDAMENTOS DEL MÉTODO DE MONTE-CARLO El método de Monte Carlo es un método no determinístico o estadístico numérico, usado para aproximar expresiones matemáticas complejas y costosas de evaluar con exactitud. El método se llamó así en referencia al Casino de Monte Carlo (Principado de Mónaco) por ser la capital del juego de azar, al ser la ruleta un generador simple de números aleatorios. El nombre y el desarrollo sistemático de los métodos de Monte Carlo datan aproximadamente de 1944 y se mejoraron enormemente con el desarrollo de los ordenadores. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 45
La idea general del método de Monte Carlo dentro de la mecánica computacional se resume en que si las respuestas y de un sistema, depende de un grupo de variables aleatorias x, cuya descripción probabilística es conocida, entonces es posible obtener, mediante algoritmos de generación de números aleatorios, un muestreo de las variables x lo suficientemente grande, de manera que sus histogramas se aproximen (ley de los grandes números), de forma más exacta, a la descripción probabilística conocida mientras mayor sea el tamaño de la muestra (figura 14). En definitiva si podemos simular las x y luego utilizamos estos valores en el sistema dependiente, entonces podemos obtener una representación de y. Cuanto mejor se representen las x mejor se representará la y. Para ello utilizando de forma determinista (cada ejecución con un grupo de variables aleatoria como entrada), es posible generar una población de variables dependientes y del mismo tamaño que el muestreo. 3.5. METANÁLISIS DE EVALUACIONES ECONÓMICAS Las decisiones en el ámbito sanitario, bien sea de carácter diagnóstica o terapéutica, es la forma habitual del quehacer médico diario. El médico usa constantemente y de forma intuitiva términos como «bastante o poco probable» como acercamiento al razonamiento probabilístico y aún se acepta que la experiencia clínica es la garantía para la solución de la mayoría de los problemas médicos. Sin embargo, la enorme complejidad (variabilidad de la enfermedad, heterogeneidad de los pacientes, las características de cada tratamiento potencial,...) y la incertidumbre asociada a la práctica de la medicina hacen difícil saber de antemano cuál sería la decisión correcta ante un caso concreto. Esta realidad ha servido de estímulo al desarrollo de la denominada medicina basada en la evidencia, que está resultando de ayuda inestimable en la toma de decisiones en el ámbito sanitario. Es por ello que para un abordaje correcto de la toma de decisiones en un problema clínico es imprescindible disponer de información clínicamente científicamente contrastada. Asimismo, los resultados de los ensayos clínicos al ser estudios totalmente controlados, pierden especificidad ante un paciente con un perfil Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 46
sociodemográfico y clínico distinto de los participantes del ensayo publicado. En definitiva muchos de los pacientes a quienes teóricamente serían aplicables los resultados de un ensayo clínico, por una u otra razón (edad, estadio de la enfermedad, falta de consentimiento, etc.), no hubieran sido elegibles para dicho estudio. De ahí que, se debe tener en cuenta que los ensayos clínicos permiten valorar la eficacia de una intervención, el grado en que se produce un resultado beneficioso en circunstancias ideales, cuando la toma de decisión en el ámbito clínico debe valorar la efectividad, el grado en que se produce un resultado beneficioso en circunstancias reales, y la eficiencia, el balance entre beneficios clínicos con los recursos disponibles. Actualmente se acepta que la revisión crítica y sistemática con su metanálisis de toda la evidencia científica disponible (publicada o no) sobre un tema concreto es el método más eficiente para la obtención de los datos más fiables y representativos ante un problema de decisión. Se define el metanálisis como el uso de técnicas estadísticas en una revisión sistemática para integrar los resultados de los estudios incluidos. Es por todo ello que el uso del metanálisis como información a priori para el cálculo de la efectividad y su posterior utilización en el cálculo del RCEI se está incorporando a estos análisis, ya sea desde un punto de vista frecuentista como bayesiano. Sin embargo, existen pocos métodos que permita dado diversos resultado sobre un mismo tema llevar a cabo un metanálisis de los RCEI obtenidos en dichos estudios. Algunas de las razones que se sustentan para no promover los metanálisis de estudios de evaluación económica son: En primer lugar, en comparación con los estudios de efectividad, hay una gama mucho más amplia de factores que limitan la generalización de los resultados de coste-efectividad como son el horizonte temporal de los resultados, la diferencia entre los sistemas de salud y la configuración de servicios, incluida la dependencia del contexto de uso de recursos y los costes de oportunidad y decisión en diferente contextos. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 47
DISEÑO y ANÁLISIS de INVESTIGACIÓN CLÍNICA: MÓDULO IV En segundo lugar, porque las evaluaciones económicas se construyen explícitamente para la ayuda a la toma de decisiones y las consideraciones de validez interna son un objetivo secundario. En tercer lugar, ya que las evaluaciones económicas conllevan en sí mismo un método de síntesis de la evidencia que en la mayoría de los casos hace injustificada la revisión sistemática exhaustiva de las evaluaciones económicas previas. Por ejemplo, desde la Cochrane la aproximación hacia los metanálisis de evaluaciones económicas se realiza sólo como la revisión narrativa de los ACE. Asimismo, en esta línea se ha propuesto un método numérico para valorar a la vez diferentes evaluaciones económicas categorizando las evaluaciones económicas en función si su beneficio en costes era alto, igual o bajo y en efectos era mejor, igual o peor. De tal forma, que se resumen cuantas evaluaciones económicas hay de cada tipo y se valora si se debe rechazar la intervención, requiere hacer un análisis incremental completo o se acepta la intervención (Tabla 3). En ese sentido recientemente se ha propuesto un método para metanálisis del ACE denominado comparative efficiency research (COMER) que permite influenciar las decisiones de cobertura de los pacientes. El método COMER permite aumentar el conocimiento al agrupar estudios sobre un tema concreto, siendo más representativo de la realidad y permitiendo, de este modo, alcanzar la toma de decisiones con una mayor evidencia científica. El grado de validez científica del método dependerá siempre, al igual que cualquier metanálisis, de una revisión sistemática donde se valoren los tipos de estudios que apoyan los datos, las poblaciones evaluadas, la variabilidad o el grado de consistencia de los resultados entre centros y/o estudios, entre otras (figura 15). Estimación del COMER Este método se basa en calcular un beneficio neto monetario global de los estudios, basado en la ponderación del BNM de cada estudio por la inversa de la varianza de cada BNM. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 48
donde y la varianza es Asumiendo que BNM total sigue una distribución normal, y conociendo su media y varianza, se puede calcular la probabilidad de que sea inferior a 0 (no coste-efectivo). Por tanto, el criterio de decisión será que la alternativa 2 es coste-efectiva para el umbral fijado si la probabilidad es menor del 5%. Equivalentemente, con 4. PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN Pregunta 1 Qué medición de resultados se debería adoptar en las evaluaciones económicas? Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 49
1) La efectividad, ya que alude al desenvolvimiento de la tecnología en la vida real en condiciones dispares de aplicación. 2) La eficacia, ya que alude al desenvolvimiento de la tecnología en la vida real en condiciones dispares de aplicación. 3) La eficacia al hacer referencia al funcionamiento de una tecnología sanitaria en condiciones ideales. 4) La efectividad al hacer referencia al funcionamiento de una tecnología sanitaria en condiciones ideales. Nota: Para ver y contestar la pregunta de este caso, debe acceder a la versión on line del curso, que encontrará en el Campus del CEC. Pregunta 2 De las siguientes razones justificativas del porqué la estimación del impacto de una intervención sobre los costes y los resultados no se puede basar únicamente en los datos de un ensayo controlado, indique cuál es incorrecta. 1) En muchas enfermedades, resulta imposible financiar un estudio que incluya un número suficiente de pacientes durante un período de tiempo lo suficientemente largo como para poder recoger todos los datos necesarios. 2) Las características de los ensayos controlados influyen sobre la forma en que se gestionan los pacientes y pueden ocasionar costes ligados a los protocolos. 3) La participación en un ensayo clínico tiende a comparar el tratamiento y el placebo en grupos heterogéneos de pacientes. 4) En muchas ocasiones, no existen datos experimentales sobre costes y suelen comparar el tratamiento únicamente respecto al placebo y no con otras alternativas de tratamiento relevantes en la práctica clínica habitual. Nota: Para ver y contestar la pregunta de este caso, debe acceder a la versión on line del curso, que encontrará en el Campus del CEC. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 50
Pregunta 3 DISEÑO y ANÁLISIS de INVESTIGACIÓN CLÍNICA: MÓDULO IV Qué técnica de modelización en evaluación económica es la más apropiada para los procesos agudos? 1) El árbol de decisión. 2) Los procesos de Markov. 3) Las cadenas de Markov. 4) Los modelos de simulación. Nota: Para ver y contestar la pregunta de este caso, debe acceder a la versión on line del curso, que encontrará en el Campus del CEC. Pregunta 4 A qué nos referimos cuando indicamos que los resultados no se pueden conocer con certeza? 1) Incertidumbre. 2) Varianza. 3) Riesgo. 4) Error estándar. Nota: Para ver y contestar la pregunta de este caso, debe acceder a la versión on line del curso, que encontrará en el Campus del CEC. Pregunta 5 En un estudio reciente, nos han indicado que el tratamiento de la hipercolesterolemia con REDUCTOL tiene una reducción absoluta del riesgo de eventos coronarios a largo plazo del 2 % respecto del tratamiento con COLEMENOS. Sabemos que COLEMENOS tiene un coste de 1000 u. m. y, en cambio, el nuevo tratamiento REDUCTOL tiene un coste superior (1500 u. m.). Indica cuál es la ratio coste-efectividad incremental teniendo en cuenta que el riesgo de eventos coronarios es del 10 % para COLEMENOS. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 51
1) No es posible calcular la ratio coste-efectividad incremental, ya que nos falta la efectividad de REDUCTOL. 2) 10.000 u. m. 3) 18.750 u. m. 4) 25.000 u. m. Nota: Para ver y contestar la pregunta de este caso, debe acceder a la versión on line del curso, que encontrará en el Campus del CEC. 5. BIBLIOGRAFÍA Briggs AH, Weinstein MC, Fenwick EA, Karnon J, Sculpher MJ, Paltiel AD; ISPOR-SMDM Modeling Good Research Practices Task Force. Model parameter estimation and uncertainty: a report of the ISPOR- SMDM Modeling Good Research Practices Task Force--6. Value Health. 2012 Sep-Oct;15(6):835-42 Claxton K, Sculpher M, McCabe C, Briggs A, Akehurst R, Buxton M, Brazier J, O'Hagan T Probabilistic sensitivity analysis for NICE technology assessment: not an optional extra. Health Econ. 2005 Apr;14(4):339-47. Drummond MF, Studdart GI, Torrance GM. Métodos para la evaluación económica de los programas de asistencia sanitaria. Segunda edición. Editorial Díaz de Santos. 2001. Drummond, M, B O brien, G Stoddart Y G Torrance. Métodos para la evaluación económica de los programas de asistencia sanitaria. ed Díaz de Santos. Madrid. 2001. López Bastida J, Oliva J, Antoñanzas F, García-Altés A, Gisbert R, Mar J, Puig-Junoy J. Propuesta de guía para la evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias. Gac Sanit. 2010 Mar- Apr;24(2):154-70. Disponible en http://www.elsevier.es/gs Mar Javier, Antoñanzas Fernando, Pradas Roberto, Arrospide Arantzazu. Los modelos de Markov probabilísticos en la evaluación Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 52
económica de tecnologías sanitarias: una guía práctica. Gac Sanit. 2010 Jun ; 24(3): 209-214. Disponible en www.osakidetza.euskadi.net/r85- gkhadb05/es/contenidos/informacion/hadb_investigacion/es_hadb/hospit al_alto_deba.html O'Brien BJ, Drummond MF, Labelle RJ, Willan A. In search of power and significance: issues in the design and analysis of stochastic costeffectiveness studies in health care. Med Care. 1994;32:150-63. Ortún Rubio V, Pinto Prades JL, Puig Junoy J. ABC en evaluación económica: El establecimiento de prioridades. Aten Primaria 2001;27:673-6. Ortún Rubio V, Pinto Prades JL, Puig Junoy J. ABC en evaluación económica: la economía de la salud y su aplicación a la evaluación. Aten Primaria 2001;27:62-4. Pinto JL, Sánchez FI. Métodos para la evaluación económica de nuevas prestaciones. Centre De Recerca En Economia I Salut (CRES). Ministerio De Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.msc.es/estadestudios/estadisticas/docs/metodos_evaluacion. pdf Accedido en enero 2008. Pinto JL. Métodos de evaluación económica en salud. En: Martínez FM, Antó JM, Castellanos PL, Gili M, Marset P, Navarro V, ed. Salud pública. Madrid: McGraw-Hill, 1998. Pinto Prades JL, Ortún Rubio V, Puig Junoy J. ABC en evaluación económica: el análisis coste-efectividad en sanidad. Aten Primaria 2001;27:275-8. Pinto Prades JL, Puig Junoy J, Ortún Rubio V. ABC en evaluación económica: análisis coste-utilidad. Aten Primaria 2001;27: 569-73. Puig Junoy J, Ortún Rubio V, Pinto Prades JL. ABC en evaluación económica: los costes en la evaluación económica de las tecnologías sanitarias. Aten Primaria 2001;27:186-9. Puig Junoy J, Pinto Prades JL, Ortún Rubio V. ABC en evaluación económica: el análisis coste-beneficio en sanidad. Aten Primaria 2001;27:422-7. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 53
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F 8.2 Años de Vida Ajustados por Calidad F 8.3 Ejemplo de cálculo de los AVACs a partir de datos de un ECA Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 55
F 8.4 Clasificación de los costes según perspectiva del análisis F 8.5 Representación de los tipos de estudios según se centren en eficacia o en efectividad Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 56
F 8.6 Proceso para la creación de un modelo de evaluación económica (1) la conceptualización del problema médico y su traslado conceptual al modelo, (2), (3) y (4) representación de los tres tipos principales de métodos de modelado: modelo de transición de estados, eventos discretos y modelos dinámicos de transmisión; (5) estimación de los parámetros utilizados en el modelo y verificación/calibración de los resultados del modelo, y (6) la transparencia y la validación del modelo. F 8.7 Selección del modelo matemático en función de las características clínicas *Un paciente sólo puede padecer un evento a la vez. Fuente: Adaptado de Barton et al 2004 Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 57
F 8.8 Plano coste-efectividad F 8.9 Curva de aceptabilidad a pagar Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 58
F 10 Plano coste-efectividad con su respectivo curva de aceptabilidad a pagar F 8.11 Gráfico de tornado Fuente: Crespo C et al. Rev Esp Econ Salud 2008; 7(5): 197-204 Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 59
F 8.12 Análisis bivariante Fuente: Llorens P et al. Rev Lab Clin 012; 5(4) 155 164 F 8.13 Análisis de umbral Fuente: Crespo C et al. Rev Esp Econ Salud 2008; 7(5): 197-204 Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 60
F 8.14 Conceptualización del método de Monte-carlo F 8.15 Clasificación de los estudios en función de la generación de evidencia, síntesis de evidencia y toma de decisiones Las líneas continuas indican una relación clara y la discontinua es indirecta ECA: Ensayo clínico Aleatorio; CER: Comparative Effectiveness Research; HTA: Evaluación de tecnologías sanitarias; EBM: Medicina Basada en la evidencia. Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 61
T 8.1 Tipos de Evaluación económica TIPO BENEFICIO ECONÓMICO BENEFICIO CLÍNICO Análisis de minimización de costes Unidades monetarias - Análisis coste-efectividad Unidades monetarias Unidades naturales Análisis coste-utilidad Unidades monetarias Años de Vida Ajustados por Calidad* Análisis coste-beneficio Unidades monetarias Unidades monetarias *Siglas en inglés: QALYs T 8.2 Relación entre umbrales y perfiles de decisor COLOR UMBRAL % ACEPTABILIDAD PERFIL DECISOR COMENTARIO TURQUESA 0 40% Gerente/financiero Sólo tenemos en cuenta los más baratos (2 dominantes y los 2 con menos coste y menos efectividad) VERDE 10.000 50% Economista de la salud con poco dinero Nuestra disponibilidad a pagar es sólo de 10.000 (2 dominantes, 1 costeefectivo menor de 10.000 y 2 costeefectivos menores de 10.000 aunque con menor efectividad) VERDE PLÁTANO 30.000 60% Economista de la salud Nuestra disponibilidad a pagar es de 30.000 (2 dominantes, 2 coste-efectivo menor de 30.000 y 2 coste-efectivos menores de 30.000 aunque con menor efectividad) NARANJA 50.000 60% Economista de la salud con dinero Nuestra disponibilidad a pagar es de 50.000 (2 dominantes, 3 coste-efectivo menor de 50.000 y 1 Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 62
coste-efectivos menores de 50.000 aunque con menor efectividad) ROJO 170.000 60% Decisor desinformado Disponibilidad a pagar elevada (170.000 ) : 2 dominantes y 4 coste-efectivo ROSA 70% Clínico No nos importa cuánto cuesta sólo pensamos en el beneficio sanitario (2 dominantes y 5 que son más costoso y más efectivos) T 8.3 Resumen de las evaluaciones económicas Centro de Estudios Colegiales Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 63