Cuando la insulina basal es insuficiente, qué usar insulina o agonistas del GLP-1? María Doles García de Lucas Agencia Sanitaria Costa del Sol SADEMI, 12 junio 2015
Conflictos de intereses La auta declara no tener potenciales conflictos de intereses.
Agenda Guías de práctica clínica Intensificación de insulina e inconvenientes Asociación de GLP-1 a la Insulina Basal Conclusiones
Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diab Care 2015;38 (Suppl 1):S1-S94 Individualizar Objetivo glúcemico A1c 7% Riesgo cardiovascular Retrasar complicaciones
Efectos a largo plazo de la terapia intensiva en pacientes con DM2 de reciente diagnóstico Holman RR: N Engl J Med 2008;359:1577-89
PATIENT / DISEASE FEATURES Risks potentially associated with hypoglycemia and other drug adverse effects me stringent low Approach to the management of hyperglycemia HbA1c 7% less stringent high Disease duration newly diagnosed long-standing Life expectancy long sht Usually not modifiable Imptant combidities absent few / mild severe Established vascular complications absent few / mild severe Patient attitude and expected treatment effts highly motivated, adherent, excellent self-care capacities less motivated, non-adherent, po self-care capacities Potentially modifiable Resources and suppt system Readily available limited Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
Rozenfeld Y. Am J Manag Care 2008;14:71
Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Intolerancia Costs Metfmina o contraindicada HbA1c 9% Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metfmin DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin SGLT2 inhibit intermediate low risk loss GU, dehydration high Metfmin GLP-1 recept agonist high low risk loss GI high 3 meses Metfmin Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): TZD Metfmin Thiazolidinedione SU Metfmin DPP-4 Inhibit SU Metfmin SGLT-2 Inhibit SU Metfmin GLP-1 recept agonist SU Metfmin Insulin (basal) TZD DPP-4-i DPP-4-i TZD TZD TZD DPP-4-i Hiperglucemia no controlada (gluc basal 300-350 mg/dl, A1c 10-12%) Combination injectable therapy SGLT2-i GLP-1-RA Insulin SGLT2-i GLP-1-RA Insulin Basal Insulin SGLT2-i Insulin DPP-4-i Insulin Insulin SGLT2-i GLP-1-RA If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding TZD SGL T2-i: Metfmin Mealtime Insulin GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
A1c > 7% IMC > 30% Mal control riesgo cardiovascular Aparición complicaciones micro o macro
3 meses
Control DM2 España en Atención Primaria
Rango de cambio en el peso (k) en respuesta a los medicamentos antidiabéticos Sulfonilureas Glinidas Tiazolidinedionas Insulina Inhibides de la DPP-4 (sitagliptina) Metfmina Agonistas de los receptes del GLP-1-6 -4-2 0 2 4 6 8 10 Rango de cambio en el peso (kg) Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8:573-84.
Número estimado De hospitalizaciones Medicaciones más asociadas con hospitalización de emergencia 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Pcentaje del Número estimado De hospitalizaciones Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:2002 12
Hipoglucemia y riesgo de deterio cognitivo Nº de episodios hipoglucémicos graves previos Cociente de riesgos (hazard ratio) ajustado* para la demencia incidente (intervalo de confianza del 95%) 1 1,44 (1,25-1,66) 1 1,26 (1,10-1,49) 2 1,80 (1,37-2,36) 3 1,94 (1,42-2,64) *Ajustado p edad (como escala de tiempo), IMC, raza/etnia, educación, sexo, duración de la diabetes, combilidades, nivel medio de HbA 1c durante 7 años, tratamiento antidiabético y años de uso de insulina. Whitmer RA, et al. JAMA 2009;301:1565 72.
Snacking defensivo y ganancia de peso en T2D pacientes con hipoglucemia grave 6.8 kg pacientes sin hipoglucemia grave 4.6 kg 0 2 4 6 8 Ganancia de Peso (kg) Russell-Jones D, Khan R. Diabetes Obes Metab. 2007;9:799-812. Uso exclusivo de Medical & Regulaty Affairs
Desventajas insulina bolo-basal Inconvenientes paciente Hipoglucemias Aumento de peso Resistencia insulina Controles diarios Mas inyecciones Mas riesgos de erres Frustración Mas sensación enfermedad Inconvenientes médico May vigilancia Mas conocimiento Frustración
Lancet. 2014 Sep 11
Lancet. 2014 Sep 11
Men variabilidad glucémica que insulina basal Va JP et al. Presented at the 74th Scientific Sessions of the American Diabetes Association, San Francisco, Califnia, June 13 17,
GetGoal Duo 2
GetGoal Duo 2
Odds ratio para el pcentaje de la cohte Look AHEAD que logró cambios de imptancia clínica en los factes de riesgo de ECV Criterios clínicos Disminución 2 a < 5% Disminución 5 a < 10% Disminución 10 a < 15% Disminución 15% 5 mmhg en TAS 1,24 1,56 2,29 2,65 5 mmhg en TAD 1,05 1,48 1,60 2,39 20 mg/dl en glucosa 1,75 3,24 4,07 7,92 0,5% en HbA 1c 1,80 3,52 5,44 10,02 5 mg/dl en HDL 1,13 1,69 2,30 4,34 10 mg/dl en LDL 1,05 1,34 1,26 1,34 40 mg/dl en TG 1,46 2,20 3,99 7,18 TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; TG: triglicéridos Wing RR, et al. Diabetes Care. 2011;34:1481 6.
ELIXA Ensayo clínico controlado a 2 años de lixisenatida frente a placebo en 6086 pacientes con DM2 y SCA < 180 días. Seguridad vascular pero no superiidad en reducir eventos cardiovasculares. Seguridad con respecto a insuficiencia cardiaca y muerte p otras causas.
GLP-1 como buena alternativa frente a la insulina basal Necesidad de ajuste/optimización de la dosis Insulina basal Sí AR GLP-1 Controles frecuentes de la glucemia Sí No Peso cpal Aumento Disminución Hipoglucemia Sí No Efectos secundarios gastrointestinales No Sí Meja de la función de las células beta No Sí Inyecciones diarias Sí No* Estigma social Sí No No
Insulina Basal Bolo frente a GLP-1 IMC < 30 Hiperglucemia sintomática A1c > 9 % Hiperglucemia cticoidea Hospitalización Intolerancia y/o ineficacia GLP-1 Contraindicación GLP-1: pancreatitis, ca tiroides, insuficiencia hepática, FG < 30 mg/dl > 75 años
Uso antidiabéticos según combilidad
Conclusiones Utilización de Insulina Basal y GLP-1: Perfil de paciente: peso, hipoglucemias Actitud proactiva, con objetivos a 3-4 meses, pactada Controles pre y postprandiales Prevención complicaciones Prevención perdida años de vida y calidad de vida
Qué pcentaje de los pacientes con DM tipo 2 que atiende en consulta considera que serían candidatos a insulina basal y GLP-1 frente a insulina basal bolo? a) Menos del 50 % b) Mas del 50 %
Muchas gracias