SITUACIÓN CLÍNICA ACTUAL Y PROTOCOLOS DE CONTENCIÓN Dr. Carlos Mur de Víu Director Gerente Instituto Psiquiátrico José Germain de Leganés (Madrid) Jornada Lavinia- ASISA Bioética: Contención mecánica -tratamientos obligados Madrid, a 11 de abril de 2013
Situación clínica actual en contenciones por razones psiquiátricas Generalidades Epidemiología de las agresiones por pacientes psiquiátricos. Evaluación del riesgo de conducta violenta en las urgencias Manejo del paciente psiquiátrico violento en las urgencias
Violencia: todo tipo de conductas verbales o físicas intimidatorias, abusivas y acosantes Las conductas violentas pueden ser una manifestación de la enfermedad mental, pero en nuestra sociedad no es esto lo más frecuente. VIOLENCIA AGRESOR AGRESIÓN FÍSICA ENFERMO MENTAL
En los servicios de urgencias los comportamientos violentos pueden ser más frecuente por sus características: masificación, tiempos de espera, atención a pacientes agudos, etc. Pero se reproduce el mismo patrón que en el resto de la sociedad: AGRESOR paciente médico paciente psiquiátrico paciente intoxicado
El síndrome más asociado a las situaciones de violencia en urgencias es la AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: Es una urgencia médica y/o psiquiátrica Síntomas: Hiperactividad psicomotora repetitiva e incoherente, con movimientos automáticos o intencionados, que, en muchas ocasiones, se asocia con una conducta violenta y/o agresiva. Alteración del estado afectivo con: ansiedad, cólera, pánico, euforia o furor. Desinhibición verbal y falta de conexión ideativa. Su intensidad puede variar: leve, moderada o muy intensa Situación de peligro para el enfermo, para el personal sanitario o para su entorno.
Dificultades para cuantificar la magnitud real de este fenómeno y en concreto cuando implican a pacientes psiquiátricos. Factores metodológicos: Estudios retrospectivos: encuestas de opinión y revisión de registros de enfermería. Estudios prospectivos: entrevistas y cuestionarios a profesionales implicados. Sesgos: sobre o infraestimación en encuestas de opinión, infraestimación en revisión de registros, diseños prospectivos. Pocos estudios profundizan en las características del agresor y en su influencia en como se documenta la agresión.
Ejemplo estudio retrospectivo (James et al. 2006) Revisión de registros de incidencias durante un año en un servicio de emergencias en Inglaterra: 7% de los asaltantes fueron responsables del 20% de las agresiones. 88% pacientes / 12% acompañantes 65% hombres. Mediana de edad: 32 años. Factores de riesgo identificados: Residentes en áreas deprimidas 52% bajo la influencia de alcohol. 5% otras sustancias 13% remitidos al Servicio de Psiquiatría 11% por tiempo de espera 32% agresión física Por tipo de agresión: Más frecuente ofensa verbal cuando se debe a tiempos de espera Más frecuente agresión física si paciente psiquiátrico, verbalización de ideación suicida o intento autolítico o uso de drogas James A, Madeley R, Dove A. Violence and aggression in the emergency department. Emerg Med J 2006; 23: 431-434
Ejemplo estudio prospectivo (Cantera et al. 2008) Notificaciones de profesionales del CAT-SALUT en la página www.violenciaocupacional.net desde enero 2005 a diciembre 2007. 846 incidentes violentos. 29% en urgencias. 73% pacientes / 27% familiares o acompañantes 64% hombres Un tercio reincidentes Un tercio patología psiquiátrica o intoxicación 48% a enfermería 36% agresión física, resto verbal u otra como invasión del espacio Pacientes psiquiátricos lo más frecuente intentos para abandonar el servicio Cantera LM, Cervantes G, Blanch JM. Violencia ocupacional: el caso de los profesionales sanitarios. Papeles del Psicólogo 2008; 29(1): 49-58
La prevalencia de trastorno psiquiátrico entre los agresores en urgencias se situaría entre 15-40% (podría estar infraestimada). En general los autores coinciden en unos factores de mayor riesgo de agresividad: Varón Tóxicos Delirium Alucinaciones y delirios Suspicacia Joven Disforia Soltero CONDUCTA VIOLENTA Inestabilidad emocional Bajo nivel socioeconómico Historia de violencia Historia de TCE Ausencia de vínculos Abuso en la infancia Rasgos psicopáticos
Varón Tóxicos Delirium Alucinaciones y delirios Suspicacia Joven Disforia Soltero CONDUCTA VIOLENTA Inestabilidad emocional Bajo nivel socioeconómico Historia de violencia Historia de TCE Ausencia de vínculos Abuso en la infancia Rasgos psicopáticos
DIAGNÓSTICOS Trastornos psicóticos -Esquizofrenia (episodio agudo) - Paranoia - Manía (si disforia irritabilidad) Trastornos de personalidad - Límite - Disocial Demencia Trastornos por uso de sustancias - Intoxicación - Abstinencia Trastornos orgánicos - Trastorno orgánico de la personalidad - Epilepsia (crisis parciales) Retraso mental Menor riesgo: - Trastornos de ansiedad - Depresión (posible en las depresiones agitadas y psicóticas de los ancianos)
Qué quiere saber enfermería de urgencias sobre los pacientes psiquiátricos para su correcta atención? (Kerrison et al. 2006) Reunión de grupos de discusión y encuestas a staff con diferentes grados de experiencia profesional. Objetivo: implementación de un programa educativo. Mayores preocupaciones: Violencia laboral Teoría psiquiátrica Examen del estado mental Dependencias Violencia Percepción de falta de seguridad al tratar estos pacientes Problemas de comunicación. Manejo deficiente por algunos profesionales: en casos de riesgo inminente exhibían un comportamiento incendiario. Como consecuencia: necesidad de contención y otras medidas agresivas. Escasa formación pregrado en psiquiatría Falta de entrenamiento en evaluación `psiquiátrica y técnicas de entrevista. Déficits al evaluar los riesgos (triage). Desconocimiento: trato a los pacientes como problemas sociales, preferencia por los pacientes reales. Necesidad de formación en estrategias de comunicación, asertividad y teoría psiquiátrica Kerrison SA, Chapman R. What general emergency nurses want to know about mental health patients presenting to their emergency department. Accident and Emergency Nursing 2007; 15: 48 55
Paciente con riesgo de conducta violenta Escasez de camas psiquiátricas Desconocimiento Rechazo Agitación o violencia inminente Aumento de tiempos de espera Estadía larga en urgencias Demorar atención Retrasar administración del tratamiento CONDUCTA VIOLENTA Contención física / farmacológica Miedo Agresividad Retraso en la evaluación psiquiátrica e intervención en crisis
Paciente con riesgo de conducta violenta Escasez de camas psiquiátricas Desconocimiento Rechazo Agitación o violencia inminente Aumento de tiempos de espera Estadía larga en urgencias Demorar atención Retrasar administración del tratamiento CONDUCTA VIOLENTA Contención física / farmacológica Miedo Agresividad Retraso en la evaluación psiquiátrica e intervención en crisis
Manejo del paciente violento MEDIDAS DE SEGURIDAD EVALUACIÓN DE RIESGO MEDIDAS AMBIENTALES CONTENCIÓN VERBAL CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA CONTENCIÓN MECÁNICA MARCO LEGAL
MEDIDAS DE SEGURIDAD Obtener información previa de acompañantes: familia, F.O.P. No abordar al paciente en solitario Tampoco en un lugar ruidoso o demasiado concurrido No arrinconar al paciente Si es posible retirar pertenencias. Acceso rápido a una salida o a personal de seguridad
EVALUACIÓN DE RIESGO Características sociodemográficas Consulta de la historia o informadores antes de abordar al paciente. Primera anamnesis. Aproximación diagnóstica: NO paciente: avisar a seguridad, F.O.P. Paciente orgánico Paciente psiquiátrico Intoxicación Escalas de evaluación
Modelo HCR-20 Ítems históricos (H) H1: Violencia previa H2: Edad juvenil cuando se produce el primer incidente violento H3: Inestabilidad en las relacione H4: Problemas laborales H5: Problemas por consumo de sustancias H6: Trastorno mental grave H7: Psicopatía H8: Desadaptación temprana H9: Trastorno de personalidad H10: Intentos de supervisión fallidos Ítems clínicos (C) C1: Falta de introspección C2: Actitudes negativas C3: Sintomatología activa de un trastorno mental grave C4: Impulsividad C5: Mala respuesta al tratamiento Ítems de gestión de riesgos (R) R1: Planes con escasa viabilidad R2: Riesgo de exposición a situaciones desestabilizantes R3: Falta de apoyo personal R4: No cumplimiento con situaciones de ayuda R5: Estrés
EVALUACIÓN DE RIESGO Indicadores de violencia inminente Tono de habla grave, amenazante, soez Elevada tensión muscular (sentado en el borde de la silla o apretando los puños) Hiperactividad, dembulación errática por la estancia Golpear paredes, puertas o golpearse
MEDIDAS AMBIENTALES Restricción de estímulos: eliminar y/o reducir el número de estímulos provocadores. Cambiar de entorno social: Que salgan personas que puedan perturbar al paciente, querulantes, que manifiesten confrontación con él. Que lo acompañe alguna persona significativa o cuya presencia sea tranquilizadora. Posibilitar y/o facilitar la ejecución de respuestas incompatibles con la agitación y/o alternativas: Ofrecer comida o alguna bebida. Permitir paseos Permitir fumar Uniformados, cerca pero ocultos
CONTENCIÓN VERBAL Tono de voz calmado y de bajo volumen. Transmitir control de la situación y firmeza. Nunca miedo, inseguridad o responder con agresividad. No alejarnos demasiado, pero tampoco invadir su espacio Mantenerlo en el campo visual pero no fijar demasiado la mirada Escucha empática, guardarnos nuestras opiniones Preguntar por cuestiones no relativas al cuadro actual, distrayendo su atención del foco de agitación. No entrar directamente en el motivo de violencia, pero cuando se haga abordarlo con claridad y de modo directo. Escuchar atentamente dejando que exprese la irritación antes de responderle y sin intentar calmarle. Empatizar con la persona irritada, sin necesidad de mostrar acuerdo, pero sí reservándose los propios juicios sobre lo que expresa.
CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA Anterior, simultánea o posterior a la contención mecánica. Vía oral si acepta, sino parenteral. La elección de la pauta dependerá de la impresión diagnóstica. En caso de duda diagnóstica puede ser preferible sólo contención mecánica. Simultánea a contención mecánica implica controles más exhaustivos (de acuerdo con órdenes médicas).
CONTENCIÓN MECÁNICA Actuación terapéutica Indicaciones Procedimiento Materiales PROTOCOLOS Cuidados y monitorización Actores Marco legal
CONTENCIÓN MECÁNICA Indicaciones Prevenir lesiones al propio paciente Prevenir lesiones a otras personas Evitar disrupciones graves del programa terapéutico del propio paciente u otros enfermos (arranque de vías, sondas, etc.) Evitar daños físicos significativos en el servicio (destrucción de mobiliario, equipos, etc.) Reducir estímulos sensoriales (aislamiento) Si lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificación clínica y/o terapéutica.
CONTENCIÓN MECÁNICA Materiales
CONTENCIÓN MECÁNICA Actores Indicación: Orden médica En situación de emergencia la primera indicación puede ser de enfermería Debe comunicarlo de inmediato al médico y este ratificarla y evaluarla lo antes posible (< 1 hora) Ejecución: Mínimo: 4. Ideal: 5 (1 enfermero/a, 1-2 auxiliares, 1-2 celadores). Superioridad numérica y presencia de seguridad pueden ser ya disuasorias de la agresividad La implicación en la actuación de reducir al paciente debe ser de todo el personal independientemente del estamento profesional. La participación de seguridad estará orientada a evitar daños en el personal o en el entorno. El médico deberá supervisar el procedimiento, salvo que considere que esto pueda perjudicar la relación terapéutica.
CONTENCIÓN MECÁNICA Procedimiento Si es posible informar del procedimiento que se va a realizar y los motivos. Sólo una persona se dirigirá al paciente Una vez iniciado, el intercambio verbal con el paciente es inadecuado. Cada miembro del equipo sujetará una parte diferente del paciente. Decúbito supino (salvo riesgo elevado de broncoaspiración). Cabeza elevada. Retirada paulatina
CONTENCIÓN MECÁNICA Cuidados y monitorización Lejos de lo que pueda parecer, la indicación de sujetar y/o aislar a un paciente no reduce el trabajo del personal sanitario que lo atiende, sino que lo aumenta. Cuidados de enfermería: Observar al paciente directamente cada 15-60 minutos Constantes cada 8 horas (más frecuente si medicación). Cuidados y precauciones propias del paciente inmovilizado: Alimentación, hidratación, eliminación, prevención de lesiones cutáneas, heparinización, etc. Evaluación de la indicación, por el médico cada 8 horas.
CONTENCIÓN MECÁNICA Marco legal DERECHOS Y LIBERTADES Artículo 17.1 de la Constitución Española: Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley. Excepcionalidad de la medida: Limitación en el tiempo Justificada. Siempre procurar la medida menos restrictiva posible Nunca como medida punitiva
CONTENCIÓN MECÁNICA Marco legal Artículo 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil: Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial [ ] La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas [ ]
CONTENCIÓN MECÁNICA Marco legal CONSENTIMIENTO Artículo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente: Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: [ ] Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.
CONTENCIÓN MECÁNICA Marco legal DERECHO A LA INFORMACIÓN Artículo 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente: Titular del derecho a la información asistencial 1. El titular del derecho a la información es el paciente. [ ] 3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. 4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. [ ]
CONTENCIÓN MECÁNICA Marco legal Razonar y recoger en la historia los motivos que justifican la contención Informar del porqué del procedimiento al paciente y/o allegados. Obligación de comunicar al juzgado antes de las primeras 24 horas.
Existen unos perfiles bien definidos de los pacientes con riesgo de violencia en urgencias y en unidades de hospitalización Su manejo como toda actuación sanitaria está protocolizado, consiste en unos cuidados concretos y está sujeta al marco legal vigente. Una mayor formación de la enfermería de urgencias mejoraría la atención al paciente violento y reduciría el estrés asociado a estas situaciones.
Protocolos de contención La inmovilización terapéutica consiste en la intervención terapéutica extrema mediante la aplicación de dispositivos restrictivos inmovilizadores para limitar la libertad de movimientos de un paciente y el acceso a su propio cuerpo en aras de su mayor seguridad y/o la de otros, personal sanitario incluido. Los protocolos de inmovilización terapéutica están destinados a garantizar los derechos y la dignidad y seguridad de los pacientes, a los que eventualmente se aplique esta medida terapéutica y a establecer estándares de buena praxis que además garanticen la seguridad en el ejercicio profesional
Protocolos de contención La actualización de los protocolos de inmovilización terapéutica y su revisión periódica se ha incluido entre los Objetivos de Seguridad para el paciente psiquiátrico de los Contratos Programa de los Hospitales del Servicio Madrileño de Salud para el año 2012. Esta iniciativa ha recogido asimismo las sugerencias de algunas Asociaciones de Pacientes y/o Familiares en este sentido.
Protocolos de contención Se recomienda utilizar exclusivamente la denominación INMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA. La inmovilización terapéutica constituye una medida excepcional que se aplica tras el fracaso de todas las previas debiendo salvaguardarse escrupulosamente durante su aplicación el respeto a la dignidad del paciente y el rechazo a su estigmatización, con el fin de minimizar el impacto emocional que pueda tener, sobre el propio paciente y sus familiares
INMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA Los registros documentales sobre la indicación y el seguimiento médico y la observación y los cuidados de enfermería del paciente inmovilizado deben formar parte de su historia clínica. Se recomienda que el protocolo sea aprobado, además de por los órganos o unidades que cada hospital establezca, por la Comisión Ética Asistencial.
INMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA ASPECTOS LEGALES: Se notificará al Juzgado cuando la inmovilización terapéutica conlleve el ingreso involuntario del paciente (Artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil). Se recabará el consentimiento informado por representación en inmovilizaciones terapéuticas aplicadas en Servicios de Urgencias y en Unidades médico-quirúrgicas que no supongan a priori un ingreso involuntario del paciente. Si la situación es de verdadera urgencia (Ley 41/2002, Artículo 9) no es necesario el consentimiento del paciente, porque no es posible obtenerlo y prima la integridad psíquica o física, consultando, por supuesto, cuando la circunstancias lo permitan, a sus familiares o personas vinculadas
INMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES: señalar que la inmovilización terapéutica es indicada por el médico responsable del paciente, aunque en casos de urgencia el procedimiento pueda ser aplicado, sin consentimiento previo, por la enfermera responsable, de acuerdo con el correspondiente procedimiento de actuación enfermera que incluye la necesidad de contactar cuanto antes con el médico responsable.
INMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA Recursos humanos: En situaciones excepcionales de agitación psicomotriz extrema, el número óptimo para llevar a cabo la inmovilización terapéutica es de cinco profesionales (uno por cada miembro y otro que sujeta la cabeza y dirige el procedimiento de aplicación de la medida). Únicamente en los casos de extrema necesidad por riesgo para terceras personas en los que se requiriera la colaboración del personal de seguridad del hospital, esta siempre sería llevada a cabo a solicitud del médico o de la enfermera y bajo su supervisión directa.
INMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA Recursos materiales: vestimenta de los pacientes (necesidad de poner pijama a todo paciente inmovilizado para su mayor comodidad y seguridad), ordenación del entorno (retirada de objetos potencialmente peligrosos para el paciente de los que se encuentran en la habitación o en la ropa del paciente inmovilizado) y utilización de material homologado junto al establecimiento de criterios que garanticen su disponibilidad (almacenaje, supervisión periódica y mantenimiento)
INMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA Seguimiento médico: establecimiento de la frecuencia mínima de valoración del estado clínico por el médico (al menos una vez por turno) y de revisión con carácter prioritario de la indicación de la medida. Si la duración de la inmovilización terapéutica se prolongara más de 24 horas, se replantearía el Plan Terapéutico y se reiniciaría el procedimiento.
INMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA Observación y cuidados de enfermería, incorporado al manual de procedimientos normalizados de enfermería del hospital, haciendo énfasis en la importancia de la revisión inmediata del estado general del paciente tras su inmovilización y de su abordaje emocional, si ello fuera posible, así como de la revisión de los puntos de sujeción. La aplicación de una medida de inmovilización terapéutica implica redefinir el plan de cuidados de enfermería del paciente y prestar especial atención a la comunicación entre profesionales / turnos.
INMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA DOS RECOMENDACIONES Riesgos de la inmovilización parcial: se desaconseja en general la inmovilización parcial de los miembros de un paciente debido a que conlleva mayores riesgos que la inmovilización completa (caídas etc.). Se recomienda considerar la atención al personal sometido a estrés intenso tras su participación en inmovilizaciones terapéuticas complejas.
INMOVILIZACIÓN TERAPÉUTICA Y una última Se recomienda incluir formación continuada fundamental y básica impartida al personal que interviene o colabora eventualmente en la aplicación de la inmovilización terapéutica (personal de enfermería suplente o de nueva incorporación, personal de Transporte Interno y Gestión Auxiliar TIGAS-, personal de seguridad etc.) siendo fundamental también la formación en habilidades de contención verbal
Muchas gracias por su atención. Casos clínicos, ruegos, preguntas, debate