GUÍA DE MANEJO GESTANTE CON Páginas: 0 de 9 PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION GUIA DE ATENCION GESTANTE CON Santiago de Cali, diciembre de 2010
Páginas: 1 de 9 1.0 Información general Nombre : Gestante con dengue Código CIE-10: Población objeto: Toda gestante afiliada al régimen contributivo y subsidiado que presente fiebre del dengue. 2.0 Introducción Se ha diseñado esta Guía de Atención con el propósito de brindar lineamientos claros y precisos para que el personal de los servicios de salud adquiera los conocimientos básicos sobre el diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y manejo estandarizado de casos sospechosos de Dengue. La aplicación de esta Guía constituye una de las primeras medidas para el control y contención del Dengue a nivel nacional. Proteger a la población en riesgo disminuyendo la morbimortalidad debidas a la infección con el virus del dengue y garantizar el mantenimiento de un sistema que permita detectar la circulación del virus del dengue en las zonas de riesgo y orientar así las acciones de control 3.0 Etiología El dengue es una enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, lo que significa que el agente etiológico es trasmitido a las personas a través de la picadura de mosquitos. El virus pertenece a la familia Flaviviridae y la infección que produce resulta en un amplio espectro de presentación clínica, que va desde formas subclínicas y leves hasta cuadros con severo compromiso vascular y de los mecanismos de coagulación. 4.0 Definición y descripción clínica CLASICO El dengue se caracteriza por comienzo repentino con fiebre y compromiso del estado general. La fiebre suele ser típicamente bifásica y se acompaña de cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario, anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal y erupción. Esta sintomatología se prolonga usualmente por 5 días, rara vez más de siete. En algunos casos aparece tempranamente eritema generalizado y aun fenómenos hemorrágicos de poca intensidad como petequias, epistaxis, gingivorragia o metrorragia. Muy ocasionalmente hay fenómenos hemorrágicos mayores como hemorragia en vías digestivas. HEMORRÁGICO Es realmente un síndrome de alteración en la permeabilidad capilar y la hemostasis, caracterizado por un cuadro clínico de dengue común que hacia su quinto día de evolución inicia manifestaciones de permeabilidad capilar aumentada y trastornos de la hemostasis que generan problemas hemodinámicos. Estos son de variable intensidad y pueden ser mortales al complicarse con acidosis y coagulopatía. COMPLICACIONES Muchas epidemias de dengue se asocian a complicaciones hemorrágicas tales como epistaxis, hemorragia gingival, hemorragia gastrointestinal, hematuria e hipermenorrea. Sin embargo, sólo por las manifestaciones hemorrágicas no se debe hacer diagnóstico de dengue hemorrágico como se verá más adelante.
CHOQUE DEL. Páginas: 2 de 9 Caso probable para Choque por dengue: paciente con sospecha de DH que presente: Pulso rápido y débil Tensión diferencial disminuida a menos de 20 mm de mercurio o bien hipotensión (en menores de 5 años, tensión sistólica con menos de 80 mm de mercurio y en mayores de 5 años con menos de 90 mm de mercurio) Piel fría, húmeda y alteración del estado mental. Tras el periodo de incubación la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases: Fase febril Fase Crìtica Fase de Recuperación 5.0 factores de riesgo Colombia tiene una extensión total de 1.138.000 km.2 de los cuales 900.000 km. 2 se encuentran por debajo de 1.800 mts. sobre el nivel del mar. Estos últimos establecen la región de riesgo ya que allí conviven aproximadamente 20.000.000 de habitantes con el Aedes aegypti, único transmisor confirmado del dengue en Colombia, aunque el Aedes albopictus que es un vector eficiente en Asia se encuentra ya en la ciudad de Leticia desde marzo de 1998 (IQEN, 1998; 3 (7): 993, 94). La transmisión de los virus del dengue es intra y peridomiciliaria, pero predominantemente urbana y se relaciona con altas densidades en las poblaciones tanto de mosquitos como de seres humanos. Este fenómeno se ha intensificado en los últimos años por la agudización de los problemas de orden publico en el campo. Estos obligan la migración de enormes masas de campesinos hacia las concentraciones urbanas en busca de seguridad y alimento, fomentando aún más los cinturones de miseria en las ciudades y con ellos el incremento de mosquitos transmisores del dengue. La falta de suministro adecuado de agua potable que obliga su almacenamiento en recipientes generalmente destapados y la falta de recolección de basuras que incluye llantas, botellas, tarros, son los principales determinantes de la multiplicación de los vectores. 6.0 Diagnóstico Diagnóstico presuntivo Vive o ha viajado a un área endémica de dengue Fiebre y 2 de los siguientes criterios: - Anorexia y nauseas - Rash - Mialgias y artralgias - Signos de alarma - Test del Torniquete positivo - Leucopenia
Páginas: 3 de 9 Fase febril: Usualmente dura 2-7 días Debe monitorearse por la defervescencia y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresión a la fase crítica La defervescencia ocurre tras días 3 7 de fiebre La temperatura cae a 37.5-38 o C o menos y permanece en esos niveles Fase critica: Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar: Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: dengue con signos de alarma Signos de alarma Dolor abdominal espontáneo o a la palpación Vómitos persistentes Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable Sangrado de mucosas Letargia; irrritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída rápida del recuento de plaquetas Fase de convalecencia Ocurre reabsorción gradual de fluidos del espacio extravascular en 48 72 horas. Aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza la hemodinamia y mejora la diuresis Puede aparecer el clásico rash, islas blancas en un mar rojo, con prurito a veces intenso El hematocrito se estabiliza o disminuye por efecto de la reabsorción de líquidos El recuento de GB comienza a aumentar Las plaquetas aumentan más lentamente
LABORATORIO CLÍNICO Páginas: 4 de 9 COMÚN (CLÁSICO) Leucopenia o leucocitosis Trombocitopenia HEMORRÁGICO Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3 ) Extravasación de plasma manifiesta por cualquiera de los siguientes signos: - Hematocrito inicial situado un 20% o más por encima del correspondiente a esa edad, sexo y población. - Descenso mayor del 20% del hematocrito después del tratamiento o signos habitualmente asociados a la extravasación de plasma como derrame pleural u otros derrames serosos, o hiperproteinemia. Test diagnósticos del Dengue NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4 días de la fiebre (detecta viremia) Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5º día del inicio de la fiebre Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+) (es positivo desde el 1º día de fiebre en pacientes que ya tuvieron dengue, se hace positivo a partir del día 10 de la fiebre en pacientes que tienen dengue por primera vez) Valorar bienestar fetal con monitoria fetal o con ecografía obstétrica con perfil biofísico 7.0 Descripción del procedimiento Nº Actividad Área responsable Cargo responsable Descripción observaciones 1. Recepción de la gestante en urgencias Sala de partos Auxiliar enfermería de Se reconoce la paciente con síntomas de Dengue Se le avisa al ginecólogo de turno 2. Valoración medica Sala de partos Ginecólogo turno de Se realiza la atención medica y se ordenan procedimientos y medicamentos Se le entregan ordenes a enfermera profesional de turno 3. Cumplimiento de ordenes medicas Sala de partos Enfermera profesional turno de Conseguir los insumos y empezar las órdenes medicas impartidas. Avisar a los que se interconsulten según necesidad
8.0 Tratamiento MANEJO CLINICO: Páginas: 5 de 9 Notificación de la enfermedad Toda paciente embarazada se hospitaliza Analgesia con acetaminofen (paracetamol) 1 gramo cada 6 horas via oral. Monitorear: - Patrón de temperatura - Volumen de ingreso y egreso de fluidos - Diuresis volumen y frecuencia - Signos de alarma - Hematocrito, leucocitos y plaquetas Dengue con signos de alarma: Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusión y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/hr Mantener hidratación intravenosa por 24 48 horas. Ver flujograma de manejo del shock compensado. Dengue severo Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio. Sangrado severo según evaluación del médico tratante Daño severo de órgano/s - Daño severo del hígado con Sgot/Sgpt >= 1000 - Alteración de la conciencia con GCS < 15 - Disminución severa de la fracción de eyección Iniciar tratamiento agresivo de hidratación, toda paciente embarazada con shock debe ingresar a UCI para monitorización estricta del estado acido básico y de hidratación con monitoria invasiva. Ver algoritmo de manejo de hidratación con shock hipovolemico. Complicaciones hemorrágicas: Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el paciente está estable posterior a la administración de fluidos, ésta debe considerarse como sangrado menor. Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas No son necesarias las tranfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa si el paciente está hemodinámicamente estable Se le da de alta a la paciente cuando no este febril por mas de 24 horas, con normalidad en los exámenes de laboratorio y se haya comprobado bienestar fetal. 9.0 Farmacología Ver tratamiento
10.0 Diagrama de flujo Páginas: 6 de 9
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Páginas: 8 de 9 11. Bibliografía 1. Kish MA. Guide to Development of Practice Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2001; 32: 851-4. 2. Guzman MG, Kouri G. Dengue: an update. The Lancet Infectious Diseases, vol 2. January 2002; 33-42. 3. WHO. who report on global surveillance of epidemic-prone infectious diseases. Geneva 2000. 4. Gubler D, Clark G. Dengue/dengue hemorrhagic fever: the emergence of a global health problem. Emerging Infectious Diseases 1995; 1: 55-7. 5. World Health Organization. Fifty-fifth World Health Assembly. Dengue Bulletin, 2002; 26: 218-20. 6. Ministerio de la Proteccion Social. Direccion General de Salud Publica. Instituto Nacional de Salud. Subdireccion de vigilancia y control en salud publica. 1. SIVIGILA. Boletin epidemiologico semanal. Semana Eepidemiologica No. 02. Comportamiento por regiones del dengue en el 2001. enero 2002. 7. Gubler D. The emergence of epidemic dengue fever and dengue hemorrhagic fever in the Americas: A case of failed public health policy. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 17(4), 2005; 221-2. 8. Departamento Nacional de Planeacion. Hacia una Colombia equitativa e incluyente. Informe de Colombia sobre los objetivos del milenio 2005. Fuente: Ministerio de la Proteccion Social, Instituto Nacional de Salud, Morbilidad dengue 1990-2001. 9. Ministerio de la Proteccion Social. Direccion General de Salud Publica. Instituto Nacional de Salud. Subdireccion de vigilancia y control en salud publica. Informe de Enfermedades transmitidas por vectores (ETV), 2004. 2005: 10 (3): 33-44. 10. Pinheiro FP, Corber SJ. Global situation of dengue and dengue hemorrhagic fever, and its emergence in the Americas, World Health Stat Q. 1997: 50; 161. 11. Ministerio de la Proteccion Social. Direccion General de Salud Publica. Instituto Nacional de Salud. Subdireccion de vigilancia y control en salud publica. Comportamiento de la notificación, 2005: 8 (1): 1-11. 12. Ministerio de la Proteccion Social. Direccion General de Salud Publica. Instituto Nacional de Salud. Subdireccion de vigilancia y control en salud publica. SIVIGILA. Boletín Epidemiológico Semanal. Semana epidemiologica No. 08. Situación epidemiológica de las enfermedades transmitidas por Vectores 2003-2004. 13. Guzman M, Alvarez M, Rodriguez R, et al. Fatal dengue hemorrhagic fever in Cuba, 1997. International Journal of Infectious Diseases 1999; 3: 130-5. 14. Gonzalez G, Mendez A. Dengue: espectro clínico. Tribuna Medica, 1999; 99 (5): 203-18. 15. Kautner I, Robinson M, Kuhnle U. Dengue virus infection: epidemiology, pathogenesis,clinical presentation, diagnosis, and prevention. J Pediatr 1997, 131(4): 416-24. 16. Gubler D, Kuno G, Waterman S. Neurologic disorders associated with dengue infection. Proceedings of the international conference on dengue/dengue hemorrhagic fever. Kuala Lumpur, Malaysia 1983; 290-306. 17. Lum L, Lam S, Choy S, et al. Dengue encephalitis: a true entity? American J Trop Med Hyg, 1996; 54: 256-9. 18. Pancharoen C, Thisyakorn U. Neurological manifestation in dengue patients. Southeast Asian J Trop Med Pub Health 2001, 32(2): 341-5. 19. Kuno G, Gomez I, Gubler D. An ELISA procedure for the diagnosis of dengue infections. Journal of Virology Methods 1991; 33; 101-13. 20. Farmer P. Social inequalities and emerging infectious diseases. Emerging Infectious Diseases, Vol 2, No 1. 1996; 259-69. 21. United Nations. The United Nations World Water Development Report 2003. Water for life. 22. Fajardo P, Monje CA, Lozano G. Nociones populares sobre dengue y rompehuesos, dos modelos de
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