CANDIDIASIS SISTÉMICA

CANDIDIASIS SISTÉMICA ESPECIES DEL GÉNERO CÁNDIDA C. albicans C. tropicalis. C. parasilopsis C. Krusei. T. glabrata. C. lusiataniae. C. guillermondi C. krusei es intrínsecamente resistente a fluconazol. C. glabrata es relativamente resistente a fluconazol. C. lusitaniae y C. guillermondi son resistentes a anfotericina B. INCIDENCIA INFECCIÓN NOSOCOMIAL ITU...... 31% Neumonía nosocomial.... 27% Bacteriemia primaria...... 19% BACTERIEMIA PRIMARIA. S. Coagulasa negativo... 36% Enterococo...... 16% S.aureus...... 13% Hongos...... 12% EPIDEMIOLOGÍA Saprófito obligado que causa infecciones oportunistas. El origen más frecuente de la infección es endógeno. El tracto gastrointestinal y los catéteres endovenosos son las puertas de entrada habituales. El 34% de los individuos son portadores. Actualmente está demostrada la transmisión de paciente a paciente y de las manos del personal sanitario al paciente. FACTORES DE RIESGO Uso de catéteres venosos. Nutrición parenteral. Antibioterapia de amplio espectro. Empleo de citostáticos y esteroides. Cirugía abdominal. Ingreso en UCI. Diabetes mellitus Presencia de cándida en diversos focos. Grandes quemados. Neoplasia hematológica o abdominal. Malnutrición. Radioterapia. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CERTEZA. Candidemia Cultivo positivo del líquido peritoneal obtenido de laparotomía o punción transcutánea. Endoftalmitis. Invasión de la piel en grandes quemados. Cultivo de cándida a partir de una muestra de biopsia. DE PROBABILIDAD. Paciente en situación séptica... Sin foco bacteriano demostrado. Con factores de riesgo para el desarrollo de candidiasis. Con aislamiento de cándida en dos o más muestras biológicas u objetos. Cándida en secreciones bronquiales. El hallazgo de cándida, a cualquier concentración, en las secreciones bronquiales de pacientes intubados no tiene ningún valor para el diagnóstico de neumonía. 1

TRATAMIENTO Candiduria. Indicaciones de tratamiento. Diabetes mellitus. Anormalidades genito-urinarias. Transplante renal. Piuria. Paciente que ha de ser sometido a una instrumentación genitourinaria. El mero cambio de la sonda vesical sólo erradica la candiduria en menos del 20% de los casos. En los pacientes críticos se debe tratar la infección urinaria por cándida. Actualmente se considera indicada una pauta de fluconazol 200 mg/día durante 7-14 días. Peritonitis por cándida. La presencia de cándida en el peritoneo es criterio suficiente para iniciar un tratamiento antifúngico si la muestra se ha obtenido por punción directa. El aislamiento de cándida en drenajes abdominales se asocia frecuentemente a perforación intestinal o dehiscencia de sutura, pero no justifica el tratamiento antifúngico. Pacientes con riesgo de desarrollar una peritonitis por cándida: Cancerosos. Perforación de víscera hueca inadvertida durante > 24 horas. Inmunodeprimidos. Perforación adquirida en el hospital. Cirróticos. Pacientes sometidos a una segunda intervención abdominal urgente. TRATAMIENTO EMPÍRICO En los pacientes con cuadro clínico infeccioso sin causa bacteriana demostrada, con factores de riesgo para el desarrollo de candidiasis, sin respuesta al régimen antibacteriano adecuado, está justificado el tto antifúngico empírico con fluconazol si se demuestra la colonización por Cándida en dos o más muestras biológicas no estériles. Pacientes neutropénicos. Está indicado en pacientes febriles, sin foco infeccioso bacteriano reconocido. Se debe emplear fluconazol, excepto en los casos en los que se hubiera seguido profilaxis con este fármaco. (anfotericina B). Si la sospecha de infección fúngica es alta se puede iniciar el tratamiento con anfotericina B. PROFILAXIS La profilaxis de las candidiasis en enfermos no neutropénicos no está justificada, tanto en el caso de antifúngicos tópicos como sistémicos. Pacientes neutropénicos. Los antimicóticos orales (nistatina, miconazol, ketoconazol, clotrimazol, anfotericina B) previenen de infeciones cutáneomucosas por cándida, pero no de infecciones profundas. El fluconazol es eficaz para la prevención de candidiasis en enfermos sometidos a transplante de médula ósea o hepático. (400 mg./día./vo ó ev) 2

FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS MACRÓLIDOS POLIÉNICOS Anfotericina B Anfotericina B Desoxicolato Anfotericina B liposomal (Ambisome ) Anfotericina B complejo lipídico (Abelcet ) Nistatina AZOLES Itraconazol Fluconazol Voriconazol LIPOPÉPTIDOS. EQUINOCANDINAS Caspofungina Anidulofungina Micafungina MACRÓLIDOS POLIÉNICOS ANFOTERICINA B. Características Sigue siendo el fármaco de referencia en el tratamiento de las infecciones sistémicas graves y también el patrón con el que establecer comparaciones de los otros antifúngicos. La anfotericina B desoxicolato administrada en infusión continua tiene menos efectos secundarios y menor mortalidad que con la administración habitual. (BMJ March 2001) Las formulaciones lipídicas son menos tóxicas que la Anfotericina B desoxicolato, pero no han podido demostrar mayor eficacia (NEJM March 1999) (BMJ of Haemathology 1997). El Ambisome muestra menos reacciones con la infusión y menos nefrotoxicidad que el Abelcet. (CID Nov 2000) Administración Es conveniente administrar una dosis de prueba de 1 mg en 50 ml SG5% junto con 25 mg de hidrocortisona. Dosis Anfotericina B desoxicolato 0,5-0,7 mg/kg/día en pacientes estables. 0,8-1 mg/kg/día en pacientes inestables Dosis máxima total 2 gramos. Dosis de Ambisome 3 mg/kg/día en 500 ml SG5% a pasar en 2 horas Dosis de Abelcet 5 mg/kg/día Efectos secundarios Reacciones alérgicas a la primera administración Insuficiencia renal Hipokaliemia Anemia normocítica normocrómica AZOLES VORICONAZOL. Características Derivado imidazólico. 2ª generación de azoles. De 2 a 160 veces más potente que fluconazol (en teoría), en especial frente a Aspergyllus. Inhibe la síntesis de ergosterol de la membrana del hongo. Administración Dosis: De inicio: 6 mg/kg/12h/ev. Ó 400 mg/12h./vo De mantenimiento: 4 mg/kg/12h./ev ó 100 mg/12h./vo 3

Administrar media dosis de mantenimiento en pacientes cirróticos en estadio A ó B de Child. No se recomienda su administración en cirróticos avanzados. En insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina < 50 ml/min no se puede emplear la vía endovenosa porque el acúmulo del excipiente es tóxico. Efectos secundarios Alteraciones transitorias de la visión (30%). Incluyendo alucinaciones Fiebre Erupción cutánea Náuseas Diarrea Cefalea Fracaso renal agudo Elevación de transaminasas Hepatitis e insuficiencia hepática fulminante EQUINOCANDINAS CASPOFUNGINA. Características Derivado de Equinocandina Inhibe la síntesis de glicanos de la pared del hongo. Son fungicidas. Efectos secundarios Fiebre Cefalea Náuseas Diarrea Anemia Elevación de transaminasas En presencia de fármacos como fenitoina, rifampicina, carbamacepina o dexametasona hay que reducir la dosis. Exantema Flebitis SITUACIONES QUE JUSTIFICAN LA ELECCIÓN DE UN TRATAMIENTO ALTERNATIVO A LA ANFOTERICINA B DESOXICOLATO Creatinina sérica 1,8 mg/dl Filtrado glomerular < 50 ml/min Empleo de fármacos citostáticos nefrotóxicos (ciclosporinas, cisplatino, tacrolimus) Aparición de efectos adversos que no mejoran con tratamiento sintomático Paciente en situación de shock Administración Vida media de 10 horas Metabolización hepática Dosis: De inicio: 70 mg/día/ev De mantenimiento: 50 mg/día/ev Se administra en suero fisiológico 250 ml en 1 hora. Se debe ajustar la dosis en insuficiencia hepática moderada y no se debe administrar en cirróticos 4

DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE ANTIFÚNGICOS ANTIFÚNGICO ANFOTERICINA B -Desoxicolato -Ambisome -Abelcet FLUCONAZOL CASPOFUNGINA VORICONAZOL CANDIDEMIA Y PERITONITIS POR CÁNDIDA Paciente estable Fluconazol 12 mg/kg/día Tratamiento previo con azoles Caspofungina o anfotericina B liposomal Paciente inestable Caspofungina o anfotericina B liposomal Insuficiencia hepática Anf B liposomal 3-5 mg/día Fracaso renal Caspofungina 50 mg/día* Duración: Hasta 15 días después del último hemocultivo positivo 4-6 semanas si hay endoftalmitis De lo que se infieren dos cosas, una, que siempre que hay una candidemia hay que cambiar los catéteres, porque es la vía de entrada más frecuente y dos, que siempre que se diagnostique o se sospeche una candidiasis hay que pedir un fondo de ojo. DOSIS 0,3-1,5 mg/kg/día 3 mg/kg/día 5 mg/kg/día 400-800 mg/día Inicio: 70 mg/día Mantenimiento: 50 mg/día Inicio: 6 mg/kg/día Mantenimiento: 4 mg/kg/día TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Existe un estudio pequeño, pero bien diseñado( Crit Care Med 1999, 27,6 1066-1072) que demuestra que la profilaxis con fluconazol reduce la incidencia de peritonitis por cándida en pacientes postoperados de cirugía abdominal, bajo ciertas circunstancias Perforación gastrointestinal recurrente Perforación gastrointestinal inadvertida durante > 24 horas. Dehiscencia de sutura gastrointestinal Cirugía de la pancreatitis necrohemorrágica Inmunodeprimidos (Esplenectomizados) Cirróticos Fluconazol 400 mg/día durante 15 días. 5

ALGORITMO DE TRATAMIENTO CANDIDIASIS SISTÉMICA CANDIDIASIS SISTÉMICA FLUCONAZOL Tratamiento previo con azoles C. krusei, C. glabrata Hemocultivos positivos persistentes ANFOTERICINA B Filtrado glomerular < 50 ml/min Creatinina > 1,8 mg/dl Shock Empleo de nefrotóxicos CASPOFUNGINA ANFOTERICINA B LIPOSOMAL 6