Cómo reducir el fallo de la técnica en Diálisis Peritoneal?
Supervivencia de la técnica en DP y HD 58% 100 90 80 70 60 2 años 5 años 50 40 79 84 76 82 85 80 30 20 56 58 45 55 10 0 Andalucía Levante Catalunya Centro Pais Vasco Chidambaram et al. Perit Dial Int 2011; 31: 565 Remón C et al. Nefrologia 2014; 34: 18
Evolución de la supervivencia de la técnica de DP en los últimos 20 años Registro Canadiense 1995-2009 Perl J et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 1145
Qué factores generales podrían ayudar a mejorar la supervivencia de la técnica de DP? Selección adecuada de pacientes Experiencia del centro Abordajes estructurados
Selección adecuada de pacientes Valoración, educación e información multidisciplinares Detectar correctamente las contraindicaciones para DP: Médicas, sobre todo anatómicas Sociales: Negativa oculta a autocuidado o incapacidad de autocuidado + falta de soporte Saber individualizar el impacto de las contraindicaciones relativas (barreras). Los perfiles genéricos de riesgo no se pueden aplicar a un paciente concreto Trabajamos para atender a los pacientes, no para optimizar nuestras estadísticas
Actividad del centro y fallo precoz de la técnica 1,2 Chart Title 1 0,8 0,6 0,4 0,2 1 0,78 0,74 0 <10 (Ref.) 10 a 20 >20 Registro Francés Número de pacientes nuevos por año Bechade C et al. Nephrol, Dial & Transplant 2014; 29: 2127
Abordajes estructurados Estrategias de mejora en la calidad - Identifica tus puntos débiles - Define objetivos de mejora - Diseña protocolos claros y orientados - Adáptate a tus recursos - Monitoriza tus resultados Yu Y et al. Perit Dial Int 2014; 34: 543
Por qué falla la técnica de DP? Peritonitis Inadecuación de diálisis (incluyendo calidad de vida) Fallo de membrana = Fallo de UF Causas técnicas Causas sociales
Peritonitis como causa de fallo de la técnica en DP 50 40 30 % 20 10 28 23 28 19 36 47 29 0 USA 07 Anzdata 11 Canadá 01 Francia 11 Italia 12 Korea 11 CHUAC
Evolución en la incidencia de Peritonitis Remón C et al. Nefrologia 2014; 34: 18 Fuente: ANZDATA 2003-2012 0,4 0,3 0,2 0,39 0,39 0,36 0,36 0,35 0,36 0,29 0,31 0,32 0,1 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Fuente: RFDP 2003-2013 Ho; Hong Kong J Nephrol 2013; 15: 28 Kumer VA et al. PDI 2014; 34: 171
Personal cualificado (DP y aprendizaje) y motivado Protocolos de actuación claros, metódicos y estructurados Aplicación sistemática de: Sistemas modernos (Y integrados) Detección y tratamiento de portadores de Staphylococcus aureus Especial atención a: Inserción y cuidados del catéter Asepsia Comportamiento ante contaminaciones Vigilancia continuada de resultados Visita-Entrenamiento domiciliario- Reentrenamiento
Respecto a otras medidas para reducir la incidencia de peritonitis La prevención de peritonitis NO es una indicación de DP automática La evidencia sobre la utilidad de las soluciones bajas en PDG es controvertida (polémica casi académica) Las evidencias sobre la la profilaxis antifúngica son poco convincentes. La ISPD endosa (tímidamente) esta práctica No hay recomendaciones eficaces para la prevención de las peritonitis entéricas
Inadecuación como causa de fallo de la técnica en DP 25 20 15 % 10 5 18 20 14 24 18 0 USA ANZDATA Canadá Francia CHUAC
FRR, pero no dosis de diálisis, predice supervivencia de la técnica en pacientes en DP 3 2 p=0,003 NECOSAD No censurado para mortalidad 1 0 0,85 p=0,0001 1,16 Edad (x5 años) 1,59 p=0,28 p=0,007 1,08 0,59 Comorbilidad GFR (x 5 ml/m) ClCrp (xml/m) Termorshuizen F et al. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1293
La dosis de diálisis no predice supervivencia de la técnica en pacientes anúricos en DP 6 5 4 3 2 1 p=0,03 0,4 p=0,001 5,3 p=0,05 2,44 1,51 NECOSAD Censurado para mortalidad p=0,52 p=0,70 1,13 0 Alta comorbilidadmalnutriciónalto transporte KtV UF Jansen MAM et al. Kidney Int 2005; 68: 1199
La inadecuación es causa importante del fallo de la técnica La dosis de diálisis no influye en la supervivencia de la técnica Cómo se compaginan estas dos afirmaciones? Sesgos metodológicos (dificultad para modelar matemáticamente el fallo de la técnica, reducir adecuación a Kt/V, interferencia de la FRR, dosis basal no representativa, ya que se modula ) La eficiencia limitada de la DP mantiene un conflicto latente entre control de la uremia y calidad de vida. Si no se mantiene un equilibrio, la técnica fracasa
6 5 4 p<0,001 Estudi o % 3 2 5 3,5 1 0 Inadecuación 0,2 Intolerancia
Cómo reducir el fallo de técnica de DP por inadecuación? Evitar asociaciones negativas en la selección de pacientes (Tamaño corporal grande Baja FRR Indisciplina Limitación abdómino-peritoneal) Preservar FRR Prescripción individualizada Calidad de vida esencial Estado clínico (>>>Kt/V) Comportamiento activo ante cambios en condiciones médicas y sociales
DPA facilita el equilibrio, aunque globalmente asocia similar supervivencia de la técnica que DPCA NECOSAD Michels. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 943 Registro USA Mehrotra R et al. Kidney Int 2009; 76: 97
El fallo de UF no es una causa prominente de fallo de la técnica de DP (?) 10 8 % 6 4 2 6 5 0 ANZDATA Francia A menudo se categoriza como inadecuación Fallo de UF UF insuficiente Tanto fallo de UF (lesión de membrana) como UF insuficiente (cese de FRR) suele ser tardíos Menos pacientes en riesgo Impacto compartido con supervivencia de pacientes
Cómo prevenir el fracaso de la técnica por fallo de UF? Prevenir la hipervolemia (UF insuficiente) Disciplina dietética Preservación de diuresis y FRR Monitorización correcta (clínica, BIA) Prescripción correcta Icodextrina DP automática Proteger la membrana (fallo de UF) Prevenir infecciones Estrategias ahorradoras de glucosa (Icodextrina) Soluciones bajas en PDG
L a icodextrina mejora la supervivencia de la técnica de DP Han SH; NDT 2012; 27: 2044 Takatori SH; CJASN 2011; 6: 1337
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre la supervivencia de la técnica de DP Han et al. Am J Kidney Dis. 2009; 54: 711 Srivastava et al. Kidney Int. 2011; 80: 986 Quiros et al. Nefrologia. 2012; 32: 587
DPA asocia similar supervivencia de la técnica que DPCA en transportadores rápidos 1,4 n=673 NS 1,2 1 n=10142 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Bajos Medio-Bajos Medio-Altos Altos Johnson; Nephrol, Dial & Transplant 2010; 25: 1973 Mehrotra R; Clin J Am Soc Nephrol (en prensa)
Causas técnicas de fracaso de la DP Otras Dolor abdominal 49 68 16,7% 35% 1º año Hernias 20 Malfunción catéter 87 Hidrotórax 6 Fuga dializado 116 0 20 40 60 80 100 120 140 ANZDATA 2008-09
Cómo prevenir el drop-out de DP por problemas técnicos? No influyen Técnica de inserción del catéter Diseño del catéter Sí influyen INSERCION POR PERSONAL EXPERIMENTADO Cuidados correctos del catéter (cicatrización) ACTITUD ACTIVA ANTE COMPLICACIONES, sobre todo malfunción de catéter, fugas y hernias
Abandono de DP por decisión del paciente o causa social 50 40 Incapacidad Decisión 30 20 10 6 15 35 27 22 0 USA ANZDATA Canadá CHUAC
Cómo prevenir el fallo de la técnica de causa psico-social? Selección adecuada de pacientes (perfil de autoduidado, autodiálisis-soporte familar) Prevención de complicaciones (peritonitis) Optimización de calidad de vida (DPA) Soporte externo (DP asistida)
Los esfuerzos inútiles conducen a la melancolía José Ortega y Gasset (1883-1955) Solo tenemos una membrana peritoneal Regeneración no posible a corto plazo Peritonitis entéricas y cursos agresivos difíciles de prevenir La biocompatibilidad es una utopía La PE es una amenaza permanente La FRR declina antes o después Terreno para mejorar Ya veremos Ya veremos DP factible en mayoría de anúricos Capacidad limitada de aportar dosis mayores de diálisis sin generar conflictos de calidad de vida o biocompatibilidad Capacidad limitada (y empeorando) para afrontar barreras sociales Una verdadera piedra en el zapato Terreno para mejorar
Por qué, si mejoramos nuestra práctica, no mejora la supervivencia de la técnica? Falta de enfoques sistematizados, con visión global, lo que hace que a menudo solo se aborden, y a posteriori, los problemas acuciantes Experiencia y resultados muy heterogéneos. DP como tratamiento artesanal, en oposición a la Hemo, mucho más estandarizada Algunas herramientas esenciales no se utilizan en muchos ámbitos, por razones a veces difíciles de entender Somos más conscientes de los límites de la DP y asumimos (mejor que los nefrólogos Hemo ) el concepto de tratamiento integrado Nos cuesta menos transferir si observamos o prevemos problemas. El precio es una menor supervivencia de la técnica, pero el premio es: Mejor supervivencia de los pacientes Mayor calidad de vida
Estrategias futuras frente al fallo de la técnica Enfoques estructurados (criterios de calidad) Centrarse en prevenir el fracaso precoz que, a menudo se debe a mala selección de pacientes o prácticas inadecuadas Seguir progresando en biocompatibilidad y prevención y manejo de infecciones (agresivas) Asumir sin complejos que la supervivencia del paciente y su calidad de vida van antes que los resultados del programa (tratamiento integrado) Reclasificar de una manera más racional el fallo de la técnica, separando el verdadero fracaso (complicación) de la transferencia planificada (oportunidad)
Gracias