Dra. Mercedes Salgueira Lazo Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla IMPLANTACIÓN DE CATÉTERES TUNELIZADOS

Transcripción

1 Dra. Mercedes Salgueira Lazo Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla IMPLANTACIÓN DE CATÉTERES TUNELIZADOS

2 Accesos vasculares en pacientes en HD Flujo adecuado para una diálisis eficiente Vida media prolongada SEN La FAVI nativa es el AV de elección. Cuando no sea posible, el AV protésico de Baja tasa de complicaciones PTFE es la segunda opción (A) El CVC es la última opción tras las dos anteriores FAVI autóloga K/DOQI FAVI 50 % incidentes, 65 % prevalentes CVC < 10%

3 Indicadores calidad

4 Acceso Vascular y morbimortalidad MAR: La mortalidad en los pacientes con CPT o prótesis de PTFE es significativamente mayor que en los pacientes con FAVI Portolés y cols. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2: 1163 La supervivencia pacientes incidentes FAVI CAT 12 m 91.7% 83.3% 4 años 73.7% 49% Gruss y cols. Nefrología 2009; 29: 13 Lara y cols. SEN Pamplona

5 CVC: Indicaciones CPT en USA: Necesidad % incidentes HD urgente en pacientes sin AV permanente disponible % prevalentes (A) Imposibilidad o dificultad de realización de AV adecuado (B) CVC en Andalucía: 46.2 % incidentes Hemodiálisis por períodos cortos en espera de Tx renal de vivo o diálisis peritoneal (C) Circunstancias especiales: comorbilidad severa, corta esperanza de vida, insuficiencia cardíaca congestiva o hipotensión severa (C)

6 Por qué se ha incrementado el uso de CPT? Dificultades en la creación y mantenimiento del AV La opción de AV vendrá dada por: Cambios demográficos en los pacientes incidentes en HD - La edad y comorbilidad del paciente Incremento de las comorbilidades asociadas: diabetes, arterioesclerosis, obesidad, patología cardiovascular. - Anatomía vascular, accesos previos y urgencia en la utilización del AV Referencia tardía al nefrólogo Disminución de nuestro esfuerzo posterior a la colocación del CPT para la realización de FAVi - Características organizativas y funcionales de la Unidad de Nefrología Negativa del paciente

7 Ventajas CPT Rendimiento Ventajas Disminuye la tasa de bacteriemia respecto a CT Se consiguen flujos elevados que permiten optimizar la dosis de diálisis Utilidad universal Múltiples posibilidades de ubicación No requiere maduración Evita las punciones repetidas No repercusión hemodinámica Larga duración

8 Inserción de CPT

9 Quién coloca los CPT? Cirujanos Radiólogos Nefrólogos Los catéteres han de ser implantados por personal facultativo familiarizado con la técnica. Deben ser colocados en condiciones de asepsia. Los CPT deben ser colocados en una sala con control de imagen Guía SEN Acceso Vascular en Hemodiálisis Guías SEN ERCA y prediálisis. 2008

10 Quien coloca el CPT? ENCUESTA ANDALUCIA 2009 RADI OLOGO CIRUJANO NEFROLOGO RADIOLOGO/ CIRUJANO CIRUJANO/ NEFROLOGO

11 . a favor del Nefrólogo Concienciación de la importancia del acceso vascular en los pacientes renales Conocimiento de las posibilidades en cada paciente Experiencia en la canalización vías centrales COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS Punción arterial Sangrado Hematomas Migración catéter Reacción vagal Disección vena Infección Embolismo aéreo

12 . a favor del Nefrólogo Concienciación de la importancia del acceso vascular en los pacientes renales Conocimiento del árbol vascular del paciente Experiencia en la canalización vías centrales Incidencia complicaciones: 1765 CPT colocados por nefrólogos: (4,2-5,9%) % éxito VENTAJAS Neumotórax 2.5% - Efectos adversos Elección de la localización más Hemotórax idónea 0.6% -Complicaciones menores 1.36% Hemomediastino 1.2% Rezumar sangre Localización (23) reacción de medicamentosa la punta del Sangrado (1) catéter - transfusión 4.7% - Complicaciones mayores 0.06% Parálisis del recurrente 1.6% Establecer medidas profilácticas de infección Neumotórax (1) Beathard. KIdney Int 2004; 66: Asif A y cols. J Nephrol 2007; 20:

13 . a favor del Nefrólogo Complicaciones inmediatas 5,6% 10 Hematomas locales Complicaciones inmediatas 4,7% 10 Hematomas locales 2 hemo-neumotórax

14 Técnica de Inserción de CPT Generalidades

15 CPT: características El primer CPT se desarrolla en 1987 Usan un material más suave y flexible (silicona, poliuretano o carbotano) Ubicación en AD Reduce el riesgo de erosión y perforación del vaso Aumento Qb Requiere un INTRODUCTOR RIGIDO para su colocación Incorporan un cuff de Dacron Permite la fijación del catéter Evita la migración bacteriana pericatéter hasta la luz vascular

16 CPT: características Suelen tener mayor diámetro luminal (11,5-16 fr) Luces simétricas en doble D Luces simétricas en doble O (cañón escopeta) Catéteres puntas separadas Dos catéteres independientes Alcohol y povidona iodada porque degrada el material Deben colocarse en salas especiales

17 CPT: localización punta

18 CPT: posición y longitud > > 25 Yugular derecha Subclavia derecha Subclavia izquierda Femorales Yugular izquierda (mayor incidencia de complicaciones) Elflujoesdirectamenteproporcionalaldiámetroe inversamente proporcional a la longitud

19 CPT: tunelización Anterógrada / Retrógrada Distancia cuff orificio cutáneo: 1,5-2 cm A tener en cuenta: Respetar la curvatura natural del catéter Desplazamiento hacia atrás de la punta en posición de sentado Evitar la zona axilar y tejido mamario en mujeres

20 CPT: generalidades Deben colocarse en salas especiales Respetar la esterilidad en todo el proceso Monitorización del paciente: PA; Sat O2; EKG

21 Técnica de Inserción de CPT

22 CPT: recomendaciones inmediatas Se recomienda esperar horas para su uso Vigilancia estricta las primeras horas postpunción Identificar disfunción temprana: Malposición de la punta del catéter Acodamiento del catéter (kinking)

23 UGC NEFROLOGIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA Qué es lo que hacemos en nuestra Unidad? Protocolo de Implantación de CPT ( Nefrólogo ) Monitorización: Registros de Enfermería Signos clínicos Datos funcionales Protocolo de conexión y desconexión de catéteres Protocolo de actuación Disfunción Fiebre intradiálisis

24 PROTOCOLO IMPLANTACIÓN UGC NEFROLOGIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA Valoración Previa Consulta Cirugía CV Ecografía Estudio Coagulación Frotis Nasal Creación FAVi Selección Vena para inserción CPT Necesidad transfusión Negativo Positivo Catéter temporal PROGRAMAR INSERCIÓN

25 PROTOCOLO IMPLANTACIÓN UGC NEFROLOGIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA Frotis nasal POSITIVO PROGRAMAR INSERCIÓN Mupirocina intranasal Repetir frotis nasal Remitir a Infecciosos Negativo POSITIVO

26 PROTOCOLO IMPLANTACIÓN UGC NEFROLOGIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA Se programa ingreso del paciente Ducha completa con gel de clorhexidina al 4% Se canaliza una vía periférica Se transfunde si precisa (plaquetas o plasma) Se administra antibioterapia profiláctica IV: CEFAZOLINA 2 g. IV QUIRÓFANO HEMODINÁMICA Rigurosas medidas de asepsia Bajo control fluoroscópico: Atención a la punta y acodamientos!! Se evita utilizar el CPT en las primeras 24 horas post-intervención

27 NUESTROS UGC NEFROLOGIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA RESULTADOS Desde abril-2005 a agosto 2012 colocamos 116 CPT en el Servicio de Hemodinámica y bajo control de escopia. 96 pacientes cuya edad media era 66 años. Etiología IRC más frecuentes: nefropatía diabética (29%), nefropatía intersticial (20%), GNC (15%) y nefropatía vascular (9%); 5% Procedentes de Trasplante Renal Tiempo medio en diálisis: 3.94 años

28 2009 UGC NEFROLOGIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA INDICACIONES 2012

29 Tipos y localización de CPT UGC NEFROLOGIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA 69 % 24% 6% 1 %

30 Complicaciones perioperatorias UGC NEFROLOGIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA En el 90% de los casos no existieron incidencias durante la colocación: %

31 UGC NEFROLOGIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA SEGUIMIENTO Período de seguimiento 88 meses FAVI/DP/Tx: 6 CPT Rotura: 4 CPT Extrusión: 4 CPT Infección: 11 CPT Disfunción: 5 CPT 29 funcionantes 55 exitus con CPT funcionante 30 retiradas

32 Incidencia BCR 0,45 episodios/1000 días-cat Diagnosticamos 33 episodios de BCR Tiempo medio libre de infección fue de días tras la inserción Tres episodios de infección del orificio- tunelitis UGC NEFROLOGIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA Klebsiella Pneumonie, Staflilococo warnei, Pantoea agglomerans, Corinobacterium, Candida

33 UGC NEFROLOGIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA Supervivencia Supervivencia media 1077 días

34 Conclusiones El uso de CPT, a día de hoy y en determinados pacientes puede ser una medida válida desde el punto de vista clínico y económico La implantación de CPT por radiología intervencionista o Cirugía Vascular crea una dependencia que puede limitar la rapidez en la obtención de acceso vascular para hemodiálisis El nefrólogo debe reivindicar su papel en la colocación de CPT: la incidencia de complicaciones e incidencias durante su inserción es baja CONSIGUE AGILIZAR LA OBTENCIÓN DEL ACCESO VASCULAR Y TAMBIEN OPTIMIZAR EL RENDIMIENTO

35 The hemodialysis catheter conundrum: Hate living with them, but can t live without them Schwab SJ, Beathard D Kidney Int 1999 MUCHAS GRACIAS