Hacia donde va el acceso vascular para hemodiálisis? Dr. Manuel Ceballos Guerrero UGC de Nefrología de Cádiz

Transcripción

1 Hacia donde va el acceso vascular para hemodiálisis? Dr. Manuel Ceballos Guerrero UGC de Nefrología de Cádiz

2 Importancia del acceso vascular Talón de Aquiles de la hemodiálisis

3 Guías Clínicas sobre AV NKF K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Vascular Access Clinical Practice Guidelines KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes Canadian Society of Nephrology Clinical Practice Guidelines European Best Practice Guidelines for Haemodialysis Cari (Caring For Australians With Renal Impairment) Guidelines Australia/New Zealand Sociedad Española de Nefrología Guias SEN SEACV

4 Indicadores de calidad en HD Porcentaje igual o superior al de enfermos incidentes y prevalentes con FAVI Porcentaje inferior al 10% de pacientes con catéter tunelizado

5 Una cosa son las guías y otra es la realidad Los objetivos han de ser razonables o ideales?.

6 Acceso vascular prevalente en Andalucia FAVI Catéter permanente

7 Andalucía

8 Estudio DOPPS informe 2012

9 El uso de catéteres es inaceptablemente alto o inevitablemente alto?

10 Factores en la elección del acceso vascular Características de los pacientes Edad Sexo Diabetes Comorbilidad Momento de referencia al nefrólogo Practica quirúrgica, la FAV la hace el cirujano Preferencias del paciente?

11 Es tan buena la FAV y tan malo el catéter?

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13 Toxicidad de la fistula La FAV es una patología, no es algo normal La principal causa de muerte de los pacientes en diálisis es cardiovascular La FAV induce un trastorno hemodinámico a nivel local y sistémico La FAV produce una sobrecarga cardiaca Influye la FAV en la mortalidad cardiovascular?

14 Toxicidad de la FAV Hemorragia Aneurismas Robo arterial Isquemia Infección Hipertensión venosa Trombosis Patología cardiovascular

15 Hematoma

16 Aneurisma

17 Seudoaneurisma

18 Infección y rotura

19 Sindrome de robo distal

20 Atrofia de la mano

21 Hemodinámica de la FAV

22 Cambios inducidos por la FAV Dr.Ceballos Dr.Ceballos Humeral normal Humeral en brazo de FAV

23 Cambios inducidos por la FAV DR CEBALLOS

24 Planteamiento: Una arteria con un flujo de 30 ml, pasa a tener un flujo de 1 2 l, cómo responde el corazón para mantener la perfusion sistemica?

25 Hemodinamica de la FAV Aumento del gasto cardiaco Disminución de las resistencias periféricas Incremento de la actividad simpática Incremento del volumen sanguíneo que aumenta el volumen telediastolico ventricular Aumento del BNP y otros peptidos natriureticos Aumento del flujo y de la presión pulmonar

26 Toxicidad cardiovascular Dilatación del V.I. Hipertrofia del V.I. Disfunción diastólica Insuficiencia cardiaca de alto flujo Síndrome de robo coronario y sistémico Hipertensión pulmonar

27 Insuficiencia cardíaca de alto flujo Insuficiencia cardiaca por alto gasto: por desviación de > 20 25% del gasto cardiaco por el acceso vascular.

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29 Síndrome de robo sistémico Se ha propuesto este termino para describir los efectos a nivel sistémico de la derivación del flujo de sangre hacia la FAV, y que no puede ser suficientemente compensado por el aumento del gasto cardiaco

30 Síndrome de robo sistémico

31 Síndrome de robo sistémico La FAV disminuye el indice de viabilidad subendocardica incrementando el trabajo cardiaco mientras disminuye la perfusion coronaria. Esto puede producir isquemia subendocardica, aturdimiento miocardico y posiblemente miocardiopatia que sería el estadio final de la toxicidad cardiaca relacionada con la FAV

32 Síndrome de robo sistémico Colitis isquémica Caquexia Empeoramiento de la AOC

33 Es reversible la toxicidad cardiaca de FAV?

34 Discusión El principal hallazgo de este estudio prospectivo es que la presencia de una FAV influye negativamente en el rendimiento del VI y la geometría cardiaca en los pacientes en HD, y su cierre se asocia con una mejoría significativa en estos parámetros después de 6 meses de la FEVI, una disminución significativa en LVM y LVMi, y un cambio más favorable de la geometría cardiaca hacia la normalidad.

35 Ligadura de la FAV Post TX American Journal of Transplantation Volume 4, Issue 12, pages , December 2004 La ligadura de la FAV tras el trasplante induce regresión de la HVI

36 La FAV no es tan buena Es una anomalía fisiológica Debe ser considerada como mínimo un mal menor La toxicidad cardiaca es directamente proporcional al flujo e inversamente al status cardiaco Puede contribuir a la morbimortalidad de lso pacientes en diálisis

37 La FAV no es tan buena Antes de realizar una FAV deberíamos conocer el estado del corazon. El flujo de la FAV no debería exceder en mucho las necesidades de la diálisis El estado cardiaco y la monitorización del flujo deben ser vigilado estrechamente El cierre de la FAV debe ser considerado después de un trasplante exitoso

38 Un avion que vuela bajo el radar

39 Es tan malo el catéter?

40 Complicaciones de los catéteres Complicaciones mecánicas Disfunción Trombosis de vías centrales Trombosis de aurícula Complicaciones infecciosas Infeccion del orficio y tunel Bacteriemia Metástasis sépticas

41 La vía de infección puede ser periluminal o intraluminal

42 Incidencia de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) Enorme variabilidad en la literatura con tasas que difieren en mas de x10 En muchos estudios se mezclan catéteres tunelizados y no tunelizados, y pacientes de diálisis, UCI u oncohematologicos La forma de medir la incidencia es variable de unos a otros estudios, aunque la mas usada es nº episodios/1000 días de catéter

43 Incidencia de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) UptoDate: 2,5 5,5 episodios /1.000 días Guias SEN La incidencia de bacteriemia varía siendo mayor en los no tunelizados: (3,8 6,5 por cada 1000 catéteres/día) que en los tunelizados: (1,6 5,5 por cada 1000 dias/catéter)

44 Tasas mucho mas bajas son posibles Dos mil catéteres tunelizados colocados en 24 años, 226 episodios en 197 catéteres. La incidencia fue de 0,512 episodios/1.000 dias

45 Am J Kidney Dis. 57(3): by the National Kidney Foundation, Inc.

46 Tasas mucho mas bajas son posibles Cateter permanente para hemodialisis: Colocación y Manejo Dra Mercedes Salgueira. CPT Congreso Internet 2011 Tasa de Bacteriemia 0,33 episodios/1000 días Hemos olvidado lo más importante para prevenir las bacteriemias en pacientes portadores de catéteres para hemodiálisis? M.Albalate Nefrologia 2010;30(5): Doi /Nefrologia.pre2010.Mar Tasa de bacteriemia 0,24 episodios/1.000 dias

47 Tasas mucho mas bajas son posibles Incidencia de bacteriemia en pacientes en diálisis con catéteres tunelizados. Comparación entre cuatro Unidades con diferentes protocolos de prevención M.G. Sánchez Márquez. UGC de Nefrología de Cádiz y Puerto Real Centro Catéteres Días uso Nº bacter Tasa Densidad Unidad / Unidad / Unidad / Unidad / Global /

48 Tasas mucho mas bajas son posibles La vía mas frecuente es la intraluminal en el momento de la conexión y desconexión Todas la unidades deberían conocer su tasa de infección que es un reflejo de la practica de medidas de asepsia Las tasas de infecciones y no la tasa de catéteres debería ser el indicador de calidad

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50 El uso de catéteres se asocia un aumento de la mortalidad No hay estudios prospectivos y randomizados, son estudios observacionales de cohorte y retrospectivos Todos los estudios muestran asociación no causalidad Hay un alto riesgo de diversos tipos de sesgo en la comparación

51 Sesgos en los estudios comparativos de accesos vasculares Los pacientes que inician diálisis de manera urgenteensugranmayoríausancatéteres,el inicio urgente per se tiene peor pronostico Sesgo de indicación Se utiliza catéter en pacientes que no se consideran adecuados para FAV Sesgo de no analizar los datos por el principio de intención de tratar, el acceso que se analiza es el obtenido y no el planeado o intentado y los fallos son mas frecuentes en ancianos, diabéticos, cardiópatas y con AOC

52 Sesgos en los estudios comparativos de accesos vasculares Sesgo de información: El exceso de mortalidad de los que usan catéteres a que es debido?. La causa mas evidente es la infecciónperocontasastanbajascomouna infección cada 5 años que a su vez tiene una baja mortalidad no puede explicar las diferencias.

53 Sesgos en los estudios comparativos de accesos vasculares Sesgo de evaluación o vigilancia. Cualquier bacteriemia en paciente con catéter se considera debida a este, no sucede lo mismo con la FAV Las complicaciones cardiacas o coronarias no se atribuyen generalmente a la FAV

54 El catéter puede ser un marcador surrogado de otros factores de mal pronostico

55 Y que opina el paciente? En todos los estudios sobre acceso vascular falta el punto de vista del paciente Muchos pacientes especialmente ancianos prefieren el catéter por motivos diversos Miedo a los pinchazos Problemas con las punciones Intervenciones quirúrgicas previas fracasadas

56 Fistula first and catheter last Patient first

57 Conclusión Muy probablemente el amplio uso de catéteres esta justificado en buena parte por los pacientes que tenemos Las guías DOQI y todas sus seguidoras pueden estar equivocadas

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59 La duda es el otro nombre de la inteligencia J.Luis Borges

60 Gracias por su atención