XII Jornadas de Enferméría Obstétrica Hospital Italiano de Buenos Aires, 10 d agosto de 2012 Manejo prenatal actual de la isoinmunización Rh: soluciones para un fracaso Lucas Otaño Servicio de Obstetricia Unidad de Medicina Fetal Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal www.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia
Isoinmunización Rh Constituye un paradigma del diagnóstico, seguimiento y tratamiento prenatal y perinatal. Diagnóstico cierto Historia natural conocida Seguimiento adecuado Tratamiento factible y probado
Cómo se evalúa el embarazo afectado por isoinmunización Rh? 1. Títulos de anticuerpos (Coombs indirecta) 2. Amniocentesis Gen RhD fetal en líquido amniótico Espectofotometría de L.A. ( DO 450) 3. Ecografía 4. Doppler de la arteria cerebral media (ACM) fetal: Pico sistólico 5. Gen RhD fetal en plasma materno 6. Cordocentesis con extracción de sangre fetal
Evaluación del embarazo Rh sensibilizado 1er embarazo sensibilizado: Prueba de Coombs indirecta Titular la Coombs y evaluar cigosidad del padre Si es < 1/32: Coombs mensual hasta 24 sem y luego cada 2 semanas. Si permanece < 1/32 y controles fetales normales: parto a término.
Evaluación del embarazo Rh sensibilizado 1er embarazo sensibilizado: Prueba de Coombs indirecta Titular la Coombs y evaluar cigosidad del padre Si es > 1/32: Seguimiento clásico: amniocentesis Seguimiento actual: RhD fetal en plasma materno y Doppler arteria cerebral media (ACM).
Evaluación del embarazo Rh sensibilizado Embarazo previo afectado: Prueba de Coombs indirecta Los títulos de Coombs no son predictivos. Evaluar cigosidad del padre Seguimiento alto riesgo de anemia fetal: Seguimiento clásico: amniocentesis Seguimiento actual: RhD fetal en plasma materno y Doppler arteria cerebral media (ACM).
Objetivo Seguimiento del embarazo Rh sensibilizado Detectar oportunamente la anemia fetal
Seguimiento del embarazo Rh sensibilizado Seguimiento clásico Basado en amniocentesis Evaluación de OD 450 en LA seriado 450 RhD fetal en LA (si corresponde y si disponible) Cariotipo fetal (idem) Ecografía (ascitis suele ser el 1er signo de hidrops por anemia)
Espectrofotometría: Gráfico de Queenan
Espectrofotometría: Gráfico de Queenan Anemia leve a moderada
Espectrofotometría: Gráfico de Queenan Anemia leve a moderada
Espectrofotometría: Gráfico de Queenan Anemia moderada a severa
Espectrofotometría: Gráfico de Queenan Anemia severa: TRATAR
Seguimiento del embarazo Rh sensibilizado Seguimiento clásico Basado en amniocentesis La amniocentesis implica riesgos de: RPM Pérdida de embarazo Falsos positivos y negativos AUMENTA SENSIBILIZACIÓN Cuanto más severo el antecedente, más amnios
Seguimiento del embarazo Rh sensibilizado Seguimiento actual Basado en métodos no invasivos Pico sistólico de la arteria cerebral media (PS-ACM) RhD fetal en plasma materno
Seguimiento del embarazo Rh sensibilizado Seguimiento actual Basado en métodos no invasivos No pone en riesgo al embarazo Se pueden repetir ante cualquier duda Mejor valor predictivo
Seguimiento del embarazo Rh sensibilizado Diagnóstico de Rh fetal por análisis de ADN fetal en plasma materno. Padre Rh pos heterocigota 50% de probabilidad de feto Rh negativo. Factible desde las 7-8 semanas de amenorrea Se puede repetir Si el feto es negativo: no más estudios Sin riesgos para el embarazo
Genotipo de Rh +/- -/- +/- -/-
Daniels et al. Prenat Diagn 2009;29:101
Diagnóstico prenatal no invasivo Sesarini y col. Arch Argent Pediatr 2009 ;107:405
Material y Métodos Gen RhD: Secuencias del Exon 7 Asignación de Rh positivo: Exon 7 positivo Asignación de Rh negativo: Exon 7 negativo No concluyente La asignación de RhD fetal en ADN libre Se comparó con el RhD del recién nacido Sesarini y col. Arch Argent Pediatr 2009 ;107:405
Material y Métodos Curva de Amplificación Rh pos Rh neg Sesarini C, y col. Determinación de Rh Fetal a través del análisis de ADN Fetal libre en plasma materno. SOGIBA 2008. www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Diagnóstico de RhD fetal en ADN fetal en plasma materno Exon 7 Sensibilidad 94 % Especificidad 75 % N = 60 Sesarini y col. Arch Argent Pediatr 2009 ;107:405
Diagnóstico de RhD fetal en ADN fetal en plasma materno Exon 7 Sensibilidad 94 % Especificidad 75 % N = 60 Exon 5 Sesarini y col. Arch Argent Pediatr 2009 ;107:405
Diagnóstico de RhD fetal en ADN fetal en plasma materno Exon 7 Sensibilidad 94 % Especificidad 75 % N = 60 Exon 5 * Sensibilidad 96 % Especificidad 78 % N = 86 *Datos no publicados Sesarini y col. Arch Argent Pediatr 2009 ;107:405
Diagnóstico de RhD fetal en ADN fetal en plasma materno Exon 7 Exon 5 Sensibilidad 100 % Especificidad 100 % N = 25 Sesarini y col. Datos no publicados
Aemia fetal: evaluación no invasiva Pico Sistólico Arteria Cerebral Media
NEJM 2000;342:914
Sensib Especif Exactitud Amniocentesis 76 77 76 PS-ACM 88 82 85 Conclusion: La evaluación con PS-ACM puede reemplazar en forma segura al manejo invasivo de los embarazos Rh-sensibilizados.
Técnica de Medición del PS-ACM Feto en reposo y madre en apnea Visualización del polígono de Willis con Doppler color Magnificación de la imagen y visualización de la ACM en toda su longitud Colocación del cursor cerca del nacimiento de la ACM, en un ángulo de insonación cercano a 0º Obtención de 3 a 5 ondas de morfología similar y medición del pico más alto.
Isoinmunización Rh Unidad de Medicina Fetal (2004-2009) Período 2004-2009 40 embarazos, 41 fetos 38 Rh negativas sensibilizadas 2 sensibilizadas por anti Kell (hidrópicos) 14 embarazos (15 fetos) requirieron TIU
Isoinmunización Rh Unidad de Medicina Fetal (2004-2009) Seguimiento Coombs indirecta Ecografía Amniocentesis OD 450 Gen RhD Doppler Rh fetal en plasma materno Cordocentesis diagnóstica (Hto/Hb, Grupo y Rh)
Isoinmunización Rh Unidad de Medicina Fetal (2004-2009) La EG promedio a la primer consulta 24 semanas La evaluación ecográfica inicial: 4 fetos con hidrops 2 fetos con polihidramios 34 fetos sin particularidades ecográficas
Isoinmunización Rh Unidad de Medicina Fetal (2004-2009) Amniocentesis en 7 pacientes. Cordocentesis en 1 Cariotipo de 4 fetos. ADN fetal en sangre materna en 4 pacientes (como parte de la evaluación por pareja heterocigota).
Isoinmunización Rh Unidad de Medicina Fetal (2004-2009) Embarazos que requirieron transfusiones intrauterinas (TIU) 14 embarazos, 15 fetos 12 Rh y 2 anti-kell EG 1ra consulta: 24 sem 13 fetos: TIU intravascular (por cordocentesis) exclusivamente. 2 fetos: TIU combinadas (intravascular e intraperitoneal) 4 fetos estaban hidrópicos al momento de la derivación Total 46 TIU
Determinación del momento de la primera transfusión intrauterina a través de la evaluación del pico sistólico de la arteria cerebral media (PS-ACM) I. Abasolo 2 ; H. Aiello 1,2 ; M.L. Giménez 1,2 ; A. Wojakowski 1,3 ; G. Izbizky 1,2 ; L. Otaño 1,2 1. Unidad de Medicina Fetal, 2. Servicio de Obstetricia, 3. Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina. www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal www.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia XXVI Congreso Argentino de Ginecología y Obstetricia FASGO, Rosario, 28 al 31 de octubre de 2009
100 CM (cm/s) PS-A 90 80 70 60 50 40 30 1.50 MoM Mediana Múltip plos de la Mediana 20 10 0 20 22 24 26 28 30 32 34 Edad Gestacional (semanas)
18 Hb (g/dl) 16 14 12 10 8 6 1.16 MoM 1 MoM 0,84 MoM 0,65 MoM 0,55 MoM Múlt tiplos de la Mediana 4 2 0 20 22 24 26 28 30 32 34 Edad Gestacional (semanas)
Variación en la caída del hematocrito entre sucesivas transfusiones intrauterinas en isoinmunización Rh I. Abasolo 2 ; H. Aiello 1,2 ; M.L. Giménez 1,2 ; A. Wojakowski 1,3 ; G. Izbizky 1,2 ; L. Otaño 1,2 1. Unidad de Medicina Fetal, 2. Servicio de Obstetricia, 3. Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina. www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal www.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia XXVI Congreso Argentino de Ginecología y Obstetricia FASGO, Rosario, 28 al 31 de octubre de 2009
Isoinmunización Rh Unidad de Medicina Fetal (2004-2009) Transfusiones intrauterinas (TIU): n = 46 1 TIU: 3 fetos (2 emb) 1 MIU post-tiu 2 TIU: 3 fetos 3 TIU: 3 fetos 4 TIU: 3 fetos 5 TIU: 2 fetos 1 muerte perinatal 6 TIU: 1 feto
Isoinmunización Rh Unidad de Medicina Fetal (2004-2009) Transfusiones intrauterinas (TIU): n = 46. Descenso entre 1 y 2 TIU:1.54 Hto/día. Descenso entre 2 y 3 TIU:1.11 Hto/día. Descenso entre 3 y 4 TIU: 0.79 Hto/día. Descenso entre 4 y 5 TIU: 0.59 Hto/día C aída del H to / día 2 1,5 1 0,5. Descenso entre 5 y 6 TIU: 0.22 Hto/día 0 1º- 2º 2º- 3º 3º- 4º 4º- 5º 5º- 6º Transfusiones Intrauterinas Sucesivas
UDyTF - HIBA Isoinmunización Rh edad gestacional hematocrito pre-transfusión hematocrito posttransfusión 1 ra transfusión 27 semanas 23% 40% 2 da transfusión 28.4 semanas 28% 45% 3 ra transfusión 30.4 semanas 29% 48% 4 ta transfusión 33.4 semanas 29% 50% Resultado perinatal: Parto a las 37 semanas en Santa Fé. Hematocrito 32%. Evolución favorable
D T G4 A1 P2 35 años 0(-) PCI (+) 1:64 Dr. Marino Marido B Rh (+) heterocigota F.Consulta: 26/11/07 (18 semanas) FUM: 19/07/07 FPP: 24/04/08 MC: Rh (-) sensibilizada
D T Antecedentes obstétricos: Cesárea electiva por presentación podálica, peso 3300gr, 38 sem. RN 0+. Ab espontáneo con LUE. Cesarea electiva, peso 3000gr, 36 sem, hidrops. Muerte neonatal. Rh+.
D T Fecha EG Coombs O450 PSACM (MoM) ECO 26/11/07 18 1/64 1 Acorde 11/12/07 20.5 1 Acorde 07/01/08 24.4 1.29 Acorde 15/01/08 25.5 1.19 Acorde 24/01/08 27 1.25 Acorde 04/02/08 28 1.62
D T
D T Fecha 06/02/08 (28 6 ) 13/02/08 (29 6 ) Hto entrada Hb entrada Hto salida Hb salida Vol tranfundido 20.9 7.73 40 14.5 55 ml 39.4 12.7 50 17 57 ml 04/03/08 (32) 15.74 5.49 35.94 12.55 95 ml
D T Fecha 06/02/08 (28 6 ) 13/02/08 (29 6 ) Hto entrada Hb entrada Hto salida Hb salida Vol tranfundido 20.9 7.73 40 14.5 55 ml 39.4 12.7 50 17 57 ml 04/03/08 (32) 15.74 5.49 35.94 12.55 95 ml 34 sem: 4ta TIU. Cesárea de urgencia por sangrado de cordón persistente.
T L G4P1A3 42 años A (-) PCI (+) 1:1024 Marido Rh (+) homocigota F.Consulta: 17/02/09 (14 semanas) FUM: 08/11/08 FPP: 16/08/09 Dr. De Sancho MC: Rh (-) sensibilizada Coombs 1/512
T L Antecedentes obstétricos: 1 1996 Aborto espontáneo 6 sem + RUE No Gammaglobulina 2 2003 Aborto espontáneo 6 sem + RUE No Gammaglobulina 3 2004 Aborto espontáneo 4-5 sem No Gammaglobulina 4 2006 4to mes PCI (+) Fem 37 sem 3100 grs Rh(+) Exanguinotransfusión + Luminoterapia
T L TIU
T L EG TIU Hto Hto sem cc pre pos 1ra TIU 28,5 60 15 % 39 % 2da TIU 30 66 30 % 50 % 3ra TIU 33 95 27,5 % 47,5 %
T L EG TIU Hto Hto sem cc pre pos 1ra TIU 28,5 60 15 % 39 % 2da TIU 30 66 30 % 50 % 3ra TIU 33 95 27,5 % 47,5 % 4ta TIU 35,4 108 35 % 53 % Cesárea por cesárea previa y podálica. 3170 grs, 9/10. Hto: 49 % Alta hospitalaria al 3 día de la madre y el recién nacido
Isoinmunización Rh Unidad de Medicina Fetal (2004-2009) Transfusiones intrauterinas (TIU): n = 46 Complicaciones 1 muerte postprocedimiento 1 cesárea de urgencia por sangrado de cordón.
Isoinmunización Rh Unidad de Medicina Fetal (2004-2009) Transfusiones intrauterinas (TIU): Resultados perinatales 14 embarazos, 15 fetos, 46 TIU EG al nacimiento 34.3 sem 13 RNV. Buena evolución 1 FM (hidrops fetal severo a las 26 sem) 1 Muerte perinatal (feto hidrópico 33 sem)
Seguimiento del embarazo Rh sensibilizado Objetivos Detectar oportunamente la anemia fetal Minimizar los riesgos para el embarazo Intentar que el 1er estudio invasivo sea diagnóstico y terapéutico