RIESGOS EN EL USO DE LOS SISTEMAS DE TRATAMIENTO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Ing. Mec. Carlos G.Barbieri 1 /Dra. Raquel de los Angeles Junco Díaz 2 /Lic. en Enf. Adriana Inés Alvarez 3 1. Introducción Desde hace cierto tiempo, se observa como los Comités de Infecciones y Control de Vigilancia Epidemiológico, están comenzando a ver como una realidad la importancia de poseer un Plan de Gestión Integral de los Residuos Generados en el Interior del Establecimiento de Salud, ya que brinda seguridad al paciente, visita y a todo su personal. Si bien se ha avanzado en esta dirección, aún se advierte que no se logra obtener una correcta segregación de los residuos; hecho que tantos inconvenientes acarrean a la población y al medio ambiente, y en particular, al personal que tiene contacto con los mismos. Además, las leyes y los reglamentos vigentes sobre los residuos generados en el interior de los distintos establecimientos de salud, indican la necesidad de realizar un cierto tipo de tratamiento a determinadas categorías de residuos. Las razones para efectuar un tratamiento particular son variadas. Esto ha dado lugar, en forma creciente, al surgimiento de empresas que se encargan de dar un tratamiento específico a estos residuos. Si bien las plantas de tratamiento son habilitadas por los entes oficiales correspondientes (Secretarías de Medio Ambiente, Secretarías de Política Ambiental, otros), debiendo cumplir con todas sus exigencias (diseño de la planta física, manuales, equipo de tratamiento, mantenimiento del mismo, etc,), las mismas carecen, por lo observado, de un programa de salud laboral único para cada empresa, que refleje como objetivo primordial la salud del trabajador. También ha podido comprobarse en diferentes congresos como se hace énfasis en la clasificación, la segregación, la manipulación de los residuos, en e1 peso de las bolsas y en su costo, en el control de la contaminación y otros aspectos, y poco y nada de interés, en los trabajadores de las distintas plantas de tratamiento, (un hecho que llama poderosamente la atención). En ellas no se ha desarrollado un control sobre el "proceso de trabajo y salud" de los trabajadores, allí donde el objeto de trabajo justamente son los residuos infecciosos, patológicos y punzocortantes y a los que diariamente están expuestos. 2. Esquema básico de tratamiento En forma amplia, el término tratamiento se refiere a cualquier método, o proceso físico, químico, térmico o biológico diseñado para cambiar la composición y/o configuración de los residuos. En el caso particular de los residuos infecciosos se agrega la necesidad de "eliminar" todos los gérmenes patógenos presentes en la masa de residuos. Para cumplir con este último requisito, hoy día se utilizan fundamentalmente métodos de tratamiento térmicos. Estos se basan en exponer a los microorganismos patógenos a temperaturas superiores a sus temperaturas de supervivencia 1 Director Grupo Análisis Energético, F.C.E.I.A. - U.N.R. Ada. Pellegrini 250, 2000 Rosario, Santa Fe, Argentina TE 54 341 4 802 650 int.135 cbarbieri89@hotmail.com 2 Jefa del Dto. De Microbiología Sanitaria Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología Infanta 1158 //Clavel y Llinás, Ciudad de la Habana, Cuba TE 537 1 781 736 saludamb@inhem.sld.cu 3 Consultorio Externo Cirugía Alumna Posgrado Especialización Epidemiología (Inst. Lasarte-UNR) Ada. Rámirez 1362, 3116 Crespo, Entre Ríos, Argentina TE/FAX 54 343 4 953 322 1
(para la mayoría se sitúa entre 49ºC a 91ºC, aunque en el caso de los "priones" superan los 600 y hasta los 1000ºC), durante el tiempo necesario para causar la muerte de todos los microorganismos presentes. Con el fin de incrementar la temperatura de la masa de residuos por encima de valores prefijados, se somete la misma a la acción de alguna fuente de energía durante un tiempo tal que asegure cumplir con el objetivo mencionado. Como resultado de dicha acción, se generan nuevas clases de residuos - gaseosos, líquidos y/o sólidos - (Fig.1). Estos nuevos residuos, pueden crear problemas y dificultades, las que deberán ser evaluadas a la hora de seleccionar el método de tratamiento. Las características y las cantidades de estos residuos dependerán por un lado, de la composición de los residuos a tratar, y por el otro, del método de tratamiento a utilizar. Será fundamental tener presente las características de esos nuevos residuos, ya que alguno de ellos podría ingresar dentro de la categoría de residuos peligrosos (ver punto 5.1.). Fig.1 Entre los métodos de tratamiento más utilizados en la actualidad se encuentran: Incineración pirolítica Esterilización por vapor (o autoclavado) 3. Método de tratamiento por incineración pirolítica El método de tratamiento por incineración, es quizás el método más antigüo de tratamiento de residuos, y el más usado para el tratamiento de los residuos infecciosos, de los residuos patológicos y de los residuos punzocortantes, como así también de otras clases de residuos. En este caso, el incremento de temperatura se obtiene a través de la combustión de un combustible (gas o gasoil) y de los residuos propiamente dichos. El método de tratamiento por incineración es un proceso de combustión; es decir, se trata de una reacción química rápida entre oxígeno y elementos combustibles (carbono) que se realiza en el interior de un horno. En general, es un proceso complejo, que además de generar calor, origina gases de combustión (gases de escape), material particulado (cenizas volantes) y materiales quemados y no quemados (cenizas pesadas y escorias). Estos hornos poseen dos cámaras de combustión. En la cámara primaria, se realiza la combustión de los sólidos combustibles, insuflando aire en defecto (cantidad de aire menor que el nivel estequiométrico) de modo de obtener una combustión pirolítica y muy estable, mientras que en la cámara secundaria, donde se inyecta un exceso de aire, se completa la combustión de aquellas partículas sólidas combustibles que pueden haber sido arrastradas por el desplazamiento de los gases de combustión y de los gases combustibles formados en la cámara primaria (Fig.2a y 2b). Fig.2a Fig.2b 2
Un equipo de incineración de residuos está compuesto por el horno con todo el equipamiento necesario, incluído el sistema de monitoreo y control, y el sistema de filtrado y tratamiento de los gases de combustión, para controlar y corregir las características de los gases de emisión. Por su naturaleza, la combustión es un proceso complejo y en el caso de la incineración de residuos, más aún, debido a la variación continua de la composición y de la cantidad de residuos; las mismas pueden cambiar en el tiempo de manera frecuente e importante, y a veces, de un modo imprevisible. Este hecho es un factor a tener muy en cuenta, tanto para la elección del sistema de incineración, como para la capacitación del personal que acciona y controla dicho equipo. Los residuos sólidos generados en el interior de los servicios de salud pueden variar considerablemente en composición, por lo tanto, su poder calorífico, su contenido de agua y su masa volumétrica, pueden ser diferente entre carga y carga. Por ejemplo, el poder calorífico puede variar desde unos 800 kcal/kg, que corresponde a residuos con alto contenido de agua (elevado contenido de piezas anatómicas y restos de sangre), hasta unos 11.000 kcal/kg, que corresponde a residuos con muy bajo contenido de agua (elevada presencia de materiales plásticos). Esto trae inconvenientes en el control y mantenimiento de la temperaturas de las cámaras. La temperatura de combustión juega un papel importante en la incineración de los residuos. La temperatura debe alcanzar y mantenerse en el nivel especificado de acuerdo a las reglamentaciones, o en el valor indicado por el fabricante, de manera de asegurar la destrucción de los microorganismos patógenos y mantener las condiciones de la reacción, es decir, de la combustión. En general la cámara primaria debe alcanzar, y mantener, una temperatura de 900ºC, mientras que la cámara secundaria debe alcanzar, y mantener, una temperatura de 1100ºC. Entre las ventajas fundamentales de la incineración se cuentan: que puede tratar cualquier tipo de residuos, que los residuos tratados quedan irreconocibles y no pueden ser reutilizados, que se obtiene una reducción muy importante del volumen (más del 90%), que permite alcanzar altas temperaturas (a veces necesarias para eliminar ciertas esporas y priones). La desventaja más importante de este método se debe a la emisión de dioxinas y furanos, productos producidos por la presencia de cloro en los residuos tratados. Se puede eliminar mediante un correcto mantenimiento de la temperatura de salida de los gases de escape, o mediante la colocación de un sistema de filtrado apropiado. La mejor manera de evitar, o reducir, la aparición de los elementos perjudiciales en los gases de escape o en las escorias, es prevenir la introducción dentro del horno de residuos que contengan algunos de los elementos peligrosos, a fin de impedir la aparición de los mismos, o la formación de sus derivados (ver punto 5.1.). Con el fin de garantizar la total destrucción de los gérmenes patógenos y la incineración de todos los volátiles, se ha fijado un tiempo mínimo de exposición llamado tiempo de retención que es el lapso de tiempo, medido en segundos, que deben permanecer los gases de combustión en la cámara secundaria. Actualmente es de 2 seg. Con respecto al dominio de aplicación, a través de la incineración, se pueden tratar los residuos infecciosos, los residuos patológicos y los residuos punzocortantes, como así también, otras clases de residuos con ciertas restricciones. 4. Método de tratamiento por esterilización por vapor (o autoclavado) Por muchas décadas el vapor de agua saturado ha sido utilizado para esterilizar objetos médicos, equipos e instrumental, y desde hace algunos años, también se lo emplea para desinfectar/esterilizar ciertas clases de residuos generados en el interior de los servicios de salud. Actualmente, el autoclavado es uno de los métodos de tratamiento preferido para tratar los residuos infecciosos y los punzocortantes, pero no es apto para tratar los residuos patológicos. El método de tratamiento por autoclavado es un proceso que consiste en poner en contacto directo a todos los gérmenes patógenos con una masa de vapor de agua saturado de modo que sean expuestos a una temperatura superior a la temperatura de supervivencia, durante un cierto tiempo. Se hace notar que es muy importante, que haya un contacto directo entre esos gérmenes y el vapor de agua saturado. Se trata de un proceso sencillo que dá como resultado desechos sólidos reconocibles, gases de combustión, bioaerosoles, y efluentes líquidos. 3
El proceso de esterilización por vapor se realiza en el interior de un equipo especialmente diseñado para este fin, el "esterilizador" o más comúnmente el "autoclave". Es un recipiente hermético suficientemente rígido como para soportar las variaciones de presión (la presión del vapor de agua saturado y la depresión del vacío) y aislado térmicamente, provisto de una puerta de carga y descarga, de las correspondientes cañerías de ingreso y extracción del vapor saturado, y de ingreso y extracción de aire, y demás accesorios necesarios para su correcto funcionamiento (Fig.3a y 3b). Fig.3a Fig.3b Un detalle fundamental a tener presente es la necesidad de contar con un generador de vapor de agua saturado, es decir, de una caldera y con una pileta de tratamiento de efluentes líquidos. Esta caldera es un equipo provisto de un quemador, que utiliza algún tipo de combustible (gas o gasoil), con descarga de los gases quemados a la atmósfera. La función de la pileta de tratamiento es recibir el vapor condensado extraído del autoclave y el aire evacuado. Si bien se trata de un método sencillo, se requiere de personal especializado, ya que tanto el autoclave, como la caldera, son equipos que trabajan a presiones diferentes a la presión atmosférica, por lo tanto, deben prestarse los cuidados correspondientes. Las temperaturas normales de esterilización, varían entre los 120ºC/132ºC, con presiones de vapor de agua saturado entre los 2,0245/3,192 kg/cm 2 absolutos. El tiempo de exposición, que representa la suma del tiempo correspondiente al período de inyección de vapor y al período de esterilización, debe ser tal, que permita alcanzar y verificar los parámetros críticos de temperatura y de contacto directo. Con el fin de garantizar un íntimo contacto entre el vapor y los gérmenes, se extrae todo el aire presente en el interior del autoclave ("hacer el vacío"), previo a la inyección de vapor, utilizando para ello, una bomba de vacío. Las ventajas del sistema de esterilización por vapor saturado son la gran simplicidad de las operaciones, tanto para realizar la esterilización, como para el mantenimiento y/o reparación de los diferentes componentes, y que los residuos tratados puedan ser eliminados junto con los residuos domiciliarios, y que no producen emisiones gaseosas o desechos sólidos con elementos peligrosos, siempre y cuando se haya realizado una correcta clasificación y una buena segregación que garantice la no presencia de elementos peligrosos en la masa de residuos a tratar. En cuanto a las desventajas pueden mencionarse las siguientes: que los residuos tratados son reconocibles (esto lo inhabilita para tratar los residuos patológicos), que algunos podrían ser reutilizados (si no se toman las previsiones del caso), que el sistema de control de la efectividad de la esterilización es indirecto (se colocan - no siempre -, junto a la carga de residuos, indicadores químicos, físicos o biológicos), y que se logra una pequeña reducción de volumen. Con respecto al dominio de aplicación, a través de la esterilización pueden tratarse los residuos infecciosos y los residuos punzocortantes, pero no pueden tratarse los residuos patológicos, ya que este tipo de tratamiento no los hace irreconocibles, requerimiento de la mayoría de las leyes y las reglamentaciones en los diferentes países. 4
5. Riesgos en el uso de los sistemas de tratamiento Los residuos peligrosos generados en los establecimientos que prestan atención a la salud pueden inducir enfermedad o daño a las personas expuestas. Diferentes tipos de riesgo están asociados con la manipulación, transporte y tratamiento de estos residuos, entre los que podemos citar: punciones por agujas lesiones por otros objetos punzocortantes, como vidrio roto salpicaduras de sangre durante la manipulación de los residuos generación de bioaerosoles durante la carga, compactación o ruptura de los envases que contienen residuos no tratados derrames exposición a sustancias químicas Otros tipos de riesgo dependen de la tecnología de tratamiento empleada: quemaduras por contacto con la superficie caliente de los equipos temperaturas elevadas en el lugar de trabajo debido a enfriamiento insuficiente y ventilación inadecuada liberación de compuestos orgánicos volátiles y otras sustancias químicas en el lugar de trabajo contaminación tóxica procedente de los gases de escape a través de la chimenea Para un mejor análisis de los mismos los agruparemos de la siguiente forma: 5.1. Derivados de una inadecuada segregación Una inadecuada segregación en los establecimientos de salud, podría derivar en hechos de suma gravedad. Esto no solo pondría en riesgo al personal que trabaja en las plantas de tratamiento, sino también a la integridad de los equipos correspondientes. Durante la visita a varios centros de tratamiento se detectó la presencia de elementos que no se encuentran comprendidos entre aquellos que deben tratar los equipos mencionados. La Fig.4a, cenizas pesadas y escorias de incineración pirolítica, y la Fig.4b, desechos sólidos de autoclavado, permitieron individualizar: frascos de medicamentos y Fig.4a productos químicos, partes de equipos médicos, envases de productos alimenticios, restos de comida, y otros tantos elementos que evidentemente NO debían encontrarse allí. Fig.4b Un comentario aparte merecen los cilindros de gas (Fig.5), descubiertos dentro de las bolsas rojas provenientes de un establecimiento de salud. Ni imaginar que podría haber ocurrido si ingresaban, ya sea al interior de una cámara de combustión o de una autoclave. NOTA: En una planta de tratamiento por incineración, el encargado mencionó la explosión de una garrafa de gas en el interior de uno de los hornos; consecuencias, rotura y deformación de puerta de carga, y caída de los ladrillos refractarios de cámara primaria. El hecho de descubrir tales elementos, indica la realización de una inadecuada segregación por parte del personal de los establecimientos de salud, lo cual sugiere una deficiente o nula gestión interna de los residuos (falta del control correspondiente, empleo de personal no calificado, carencia de capacitación, etc.), como así también, de una inapropiada clasificación en las normas respectivas. Frente a estas circunstancias es válido suponer que pueden encontrarse otros productos tales como mercurio (proveniente de termómetros rotos, micropilas, etc.), recipientes con Fig.5 5
restos de formaldehído, quimioterápicos, solventes, soluciones desinfectantes y otras sustancias, formando parte de los residuos a tratar. Esto daría lugar, una vez realizado el proceso correspondiente, la posibilidad de obtener, desechos sólidos y/o emisiones gaseosas, con rastros de esos elementos. Tampoco debería descartarse la situación donde los valores detectados en ambos casos superaran los valores máximos permisibles fijados por la ley y la reglamentación vigente, es decir, que los nuevos residuos generados a partir de un tratamiento cualquiera serían calificados, a su vez, como peligrosos. Además es valido suponer la aparición de objetos punzocortantes (agujas, vidrios rotos, etc.) en esas bolsas, hecho que agrega otro factor de riesgo en la aparición de lesiones o punciones accidentales entre el personal que manipula las bolsas durante la carga de los equipos. También debe contemplarse el hecho donde los residuos a tratar contienen algún metal pesado, se daría lugar a la contaminación del equipo durante un largo período de tiemp o, con un mayor tiempo de exposición del personal. La presencia de determinados productos, tanto en los desechos como en las emisiones, muchas veces no depende del método de tratamiento elegido, depende de las características de los residuos a tratar, por lo tanto, es muy, pero muy importante, realizar una perfecta clasificación y una correcta segregación, de manera de impedir la aparición de los mismos (o sus derivados). 5.2. Derivados por la formación de bioaerosoles Otro factor de riesgo a tener muy presente, es la exposición de los operarios a los distintos bioaerosoles formados durante los distintos procesos de los tratamientos mencionados. Si bien, los residuos a tratar se encuentran embolsados, las bolsas plásticas pueden romperse en el momento de la carga, con la posibilidad que el personal pueda aspirar los bioaerosoles formados en el interior de las mismas. Las Fig. 6a y 6b permiten observar las operaciones de carga de un incinerador sin cargador automático, y de los contenedores de un sistema de autoclavado, respectivamente. Durante esta etapa deberían extremarse las precauciones con el fin de evitar la aspiración de los gérmenes causantes de enfermedades liberados como aerosoles o diminutas gotas suspendidas en el aire, o reducir las consecuencias en caso de roturas, derrames, etc.. Las mismas precauciones deberían mantenerse durante la etapa de extracción de las cenizas pesadas y escorias del hogar de los hornos de incineración, y durante la etapa de extracción de los residuos tratados, y manipulación de los mismos, del interior de las autoclaves. En particular debe prestarse especial atención a los bioaerosoles formados durante el proceso de esterilización, ya que los mismos son aspirados por Fig.6a el personal a partir de la apertura de la compuerta de carga y descarga correspondiente, y la extracción y manipulación del material tratado 4. Fig.6b 5.3. Derivados por las características de los equipos Ambos sistemas de tratamiento trabajan a altas temperaturas, por lo tanto, las superficies expuestas deberían encontrarse perfectamente aisladas para evitar el riesgo que para los operarios representa. 4 Se recomienda la lectura del artículo "Transmisión desde los residuos de un hospital" Infection Control and Hospital Epidemiology - Vol. 19 Nº5 1998. En este artículo se indica la transmisión de tuberculosis a los operarios de un centro de tratamiento de residuos hospitalarios. No contaban con elementos de protección respiratorios. 6
Durante las visitas pudo notarse la ausencia de la aislación correspondiente en diferentes sectores de los equipos, por ejemplo, en el caso de los hornos se comprobó la falta de aislación en los conductos de descarga de gases, mientras que el caso de los autoclaves, se observó la falta de aislación térmica en algunos sectores de la cañería de vapor saturado. Otro elemento a tener en cuenta en el caso de las instalaciones por esterilización, es que tanto la caldera, como el autoclave, son recipientes que trabajan a presiones mayores a la atmosférica, por lo tanto, deben cumplir con las normas vigentes en cuanto a este tipo de equipos, en particular a los elementos de control como manómetros y válvulas de seguridad, como así también a los sistemas de enclavamiento de la puerta de carga y descarga, y al sello de cierre de la misma. Lo mismo para el personal, el cual debe poseer los conocimientos y especilización exigidos por el reglamento correspondiente. 5.4. Derivados por los gases emitidos a la atmósfera Los dos métodos emiten gases de combustión derivados del uso de algún tipo de combustibles, a través de los quemadores de las cámaras primarias y secundarias en los hornos de incineración, y del quemador del generador de vapor en el sistema de autoclavado. Básicamente están compuestos de monóxido de carbono (CO), óxidos de nitrógeno (NO, NO 2 ), dióxido de azufre (SO 2 ), y material particulado en suspensión con diámetro menor de 10 µm (MP10). Las concentraciones de estos gases deben cumplir con las normas de calidad de aire ambiental vigentes en el lugar donde se encuentre instalada la planta de tratamiento (nacional, provincial y municipal). Por lo tanto, los métodos mencionados deben poseer el sistema de monitoreo indicado por la legislación correspondiente, Este elemento, no solo permitirá controlar el cumplimiento de las normas vigentes, sino también el obtener una combustión completa y eficiente, de manera tal de reducir al mínimo, la cantidad de estos gases emitidos a la atmósfera. En el caso de la incineración, además de los gases mencionados previamente, pueden formarse otros componentes debido a la composición de los residuos a incinerar. La combustión de plásticos que contienen cloro, como el PVC, producen ácido clorhídrico, la combustión incompleta de la lignina (papel, cartón, etc.), produce compuestos fenólicos. La reacción entre los compuestos fenólicos y el ácido clorhídrico produce dioxinas y furanos. Como se sabe las dioxinas y furanos es una familia de compuestos aromáticos clorados tricíclicos con propiedades químicas similares. Algunos de estos compuestos son sumamente tóxicos, de allí la necesidad de tratar de evitar su generación. Si bien no es una tarea sencilla, existen procedimientos y métodos de tratamiento de los gases emitidos, que permiten reducir los valores a los fijados por las normas actuales. 6. Observaciones Ha podido comprobarse que el diseño de las diferentes plantas no responde al concepto de bioseguridad, adecuado a las actividades y al desplazamiento del personal. Más bien responde al concepto de aprovechamiento del espacio disponible y de ubicación de equipos en función de los residuos a tratar. Tampoco ha podido verificarse que las áreas de trabajo cuenten con un servicio de Salud Ocupacional que implemente e implante un programa de salud ocupacional que tenga como objetivo proteger a los trabajadores, en particular, contra los riesgos relacionados con la actividad, como agentes físicos, químicos, biológicos y psico-sociales. Si bien pudo confirmarse la existencia de programas de educación permanente para el personal, quedó la duda en cuanto al conocimiento por parte de los operarios sobre los riesgos a los cuales se encuentran expuestos, ni mencionar sobre la transmisión de gérmenes y las normas de bioseguridad. También se planteó la incertidumbre sobre el nivel técnico de los operadores. La Fig.7 permite corroborar que no se toman recaudos similares a los aplicados con respecto a la manipulación de los residuos infecciosos y las respectivas normas de bioseguridad, no solo se observa el equipo de mate y comida Fig.7 Fig.8 7
en el área de trabajo, sino que está junto a las bolsas de residuos rojas. La Fig. 8 muestra el interior de la cámara primaria, supuestamente se debía encontrar cenizas, ya que el operador comnetó que habia procedido a cargar el horno y a ponerlo en marcha el tiempo previsto, evidentemente la calidad del operario no era la indicada. En cuanto a la vestimenta y al calzado, se ha cotejado que no responde a norma alguna, existiendo una variedad y calidad tal que impide hacer comentario alguno. A modo de ejemplo, para la zona de carga y descarga debería utilizarse overol de manga larga con puño, botas de caucho con suela antideslizante, mascarilla de protección, gorra, y guantes de seguridad. En varios lugares se comprobó el uso de mascarillas de protección, aunque las mismas no respondían a los requisitos de bioseguridad requeridos en función de los bioaerosoles. La rutina para el cambio de ropa fue otro detalle que llamó la atención, en general ninguna empresa demostró estar al tanto de este requisito, y menos aún en cuanto a la norma de higiene que se debe aplicar a la ropa sucia. No se observó una demarcación de las distintas áreas (sucia, limpia e intermedia). Esto dificulta el correcto desplazamiento del personal y la limpieza respectiva. Otro detalle a destacar fue la falta de piletas para el lavado de manos fuera del sector de baño y accesibles en el puesto de trabajo. Ninguna planta contaba con este requisito tan elemental y necesario. Se podría seguir enumerando un largo listado de faltantes pero no vale la pena, todo lo mencionado indica la falta de un grupo interdisciplinario, con profesionales idóneos en el tema, que diseñe y planifique este tipo de instalaciones, como así también que elabore las normas adecuadas. 6. Recomendaciones Esta nueva y creciente actividad obliga a prestar atención sobre el proceso de salud-enfermedad de los trabajadores de las plantas de tratamiento para residuos hospitalarios ya sea por autoclave o incineración que son los más frecuentes, previniendo procesos nocivos para la salud en un corto o largo plazo. Los riesgos mencionados pueden minimizarse mediante la aplicación de rigurosas normas de bioseguridad, y de higiene y seguridad que sean adoptadas por los establecimientos de salud y otras instalaciones que generan residuos peligrosos. Estas medidas contemplan aspectos de capacitación en el trabajo, conducta apropiada, disciplina, higiene y uso de medios de protección personal indicados en relación con la actividad que desarrolla, entre otras y son complementarias a las acciones desarrolladas en el ambiente de trabajo, tales como iluminación, ventilación, confort, etc. Esto solo se logrará, tal como se ha mencionado precedentemente con el aporte de un grupo interdisciplinario, conformado por profesionales idóneos en la materia, y NO, como lo indican algunas reglamentaciones, con el control de un especialista determinado, que la mayoría de las veces no tiene ni el conocimiento, ni la experiencia suficiente en el tema del tratamiento de residuos hospitalarios. Dignificar el trabajo de estas personas es dar respuesta a estos interrogantes. 8