Página: 114 de 153 FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN Y RENOVACIÓN AÑO 2014 2015 INFORME SOCIAL BECAS DE MANTENCIÓN Y PROGRAMA RESIDENCIA INDIGENA SECCION 1 ANTECEDENTES GENERALES I SEMESTRE II SEMESTRE POSTULANTE RENOVANTE BECA A LA QUE POSTULA O RENUEVA BECA PRESIDENTE DE LA REPUBLICA BECA RESIDENCIA INDIGENA BECA MAGALLANES BECA INDÍGENA BECA LEY Nº 19.123 (Rettig) BECA AYSÉN BECA DE INTEGRACION TERRITORIAL BECA DECRETO Nº 1086 (Renovante) BECA PAT. AYSÉN BECA CHAITÉN (Renovante) BECA DUPLO (Renovante) ESTADO EXCEPCION DEL RENOVANTE CONTINUIDAD DE CARRERA TÉCNICA A PROFESIONAL CAMBIO DE CARRERA APELACIÓN PRACTICA Desde Hasta CAMBIO DE IES Día Mes Año Día Mes Año TITULACIÓN SUSPENSION Desde Hasta REACTIVACIÓN Día Mes Año Día Mes Año ANTECEDENTES DEL POSTULANTE O RENOVANTE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE RUT: FECHA DE NACIMIENTO SEXO HOMBRE MUJER E-MAIL ESTADO CIVIL POSEE CUENTA RUT SI NO Si el estudiante no posee cuenta RUT es necesario señalar que debe habilitar una cuenta Rut. Si el estudiante no posee correo personal deberá crear un mail de contacto personal. DOMICILIO FAMILIAR CALLE Nº DPTO. POBLACION COMUNA REGION FONO/CELULAR DOMICILIO DURANTE EL PERIODO DE ESTUDIOS CALLE Nº DPTO. POBLACION COMUNA REGION FONO/CELULAR PUEBLO ORIGINARIO AL QUE PERTENECE (campo obligatorio postulación y renovación BI y BRI) Mapuche Rapa Nui Diaguita Aymara Atacameño Sin etnia Yagan Kawhaskar Colla Quechua Medio de verificación (marcar con una x): CERTIFICADO CONADI Nº: APELLIDO INDIGENA DIRECTO
Página: 115 de 153 POSTULA A PROGRAMA DE RESIDENCIA INDIGENA SI NO Nota: para aquellos estudiantes de Educación Superior que desean postular al Programa Residencia Indígena, se solicita aplicar el formulario de manera completa llenado todos sus campos. Postulación circunscrita y/o Valida solamente a las regiones de Arica y Parinacota Tarapacá Antofagasta Bío Bío Araucanía Los Lagos Los Ríos Magallanes. DISCAPACIDAD SI NO EMBARAZO ADOLESCENTE SI NO ANTECEDENTES ACADÉMICOS NOMBRE ESTABLECIMIENTO ( básica / media) COMUNA FONO FAX Curso 5º 6º 7º 8º TIPO DE ESTABLECIMIENTO TIPO DE ENSEÑANZA Básica Particular Subvencionado Científico Humanista Curso 1º 2º 3º 4º 5º Particular Liceo Técnico Profesional Media Municipal Adultos NOMBRE INSTITUCION DE E. SUPERIOR COMUNA FONO FAX NOTA NIVEL A CURSAR AÑO 2015 CARRERA E. SUP. DURACIÓN DE CARRERA AÑO DE INGRESO UNIVERSIDAD TIPO DE INSTITUCIÓN DE EDUCACION SUPERIOR (Marcar con una X) INSTITUTO PROFESIONAL CENTRO DE FORMACION TECNICA ESCUELAS MATRICES, POLICIA DE INVESTIGACIONES, CARABINEROS PROGRAMA DOCENTE ESPECIAL
Página: 116 de 153 COMPROBANTE DEL PROFESIONAL Este Certificado acredita que el alumno(a) A.- Conoce las exigencias de la Beca... B.- Entregó la documentación requerida que a continuación se señala, marcar con una X documentos presentados 1. Certificado de Notas 2. Certificado de matrícula y/o alumno regular 3. Fotocopia de cedula nacional de identidad 4. Documentación que acredite información referente a Dimensión Económica: Ingresos del Grupo Familiar - Categoría Ocupacional del Jefe de Hogar Situación Laboral del Jefe de Hogar Patrimonio en caso que corresponda. 5. Documentación que acredite información referente a Dimensión Factores de Riesgo: Enfermedades Catastróficas en caso que corresponda Stress Familiar en caso que corresponda Déficit de Apoyo en caso que corresponda. 6. Documentación que acredite información referente a Dimensión Educación: Lugar de Estudios del Becado Duplicidad de Funciones en caso que corresponda Hermanos o Hijos Estudiando en caso que corresponda. 7. Certificado residencia 8. Certificado o concentración de notas de enseñanza básica de un Establecimiento Educacional de la Región de Magallanes y Antártica Chilena, o Certificado de egreso o concentración de notas de enseñanza media de un Establecimiento Educacional de la Región de Magallanes y Antártica Chilena o Certificado que acredite residencia por 4 años continuos y previos a la postulación en la región de Magallanes y Antártica Chilena, cuando corresponda. 9. Certificado NEM - PSU 10. Certificado aprobación curricular y carga académica 11. Certificado CONADI (sólo BI o BRI) 12. Documento que acredita participación en organización indígena (sólo BI o BRI) 13. Documento que acredita que la familia proviene de comunidad indígena (sólo BI o BRI) 14. Documento que acredita que de prácticas culturales y/o celebraciones rituales de la comunidad o pueblo al que pertenece (sólo BI o BRI) 15. Contrato de Arriendo para BRI (documento no excluyente para la postulación/renovación) C.- Autoriza a JUNAEB a verificar cuando corresponda si los antecedentes académicos socioeconómicos declarados en el proceso de postulación o renovación son fidedignos. D.- Autoriza a JUNAEB a efectuar el tratamiento de mis datos personales con arreglo a las disposiciones de la Ley Nº 19.628 sobre protección a la vida privada con el objeto de efectuar ante la Red Colaboradora las gestiones pertinentes que tengan directa relación con los procesos de Renovación. E. Autorizo a JUNAEB a efectuar la notificación del resultado de mi postulación y/o renovación mediante el correo electrónico consignado en el presente formulario o mediante mensaje de texto al celular consignado para estos efectos. FIRMA TIMBRE FECHA DEPTO. SOCIAL MUNICIPALIDAD / DEPTO SOCIAL GOBERNACION SUPERVISIÓN DIRECCIÓN REGIONAL JUNAEB VERIFICACION DOCUMENTAL SI NO VERIFICACION TERRENO SI NO A. SOCIAL EVALUADOR SUPERVISIÓN DOCUMENTAL SI NO SUPERVISIÓN TERRENO SI NO A. SOCIAL SUPERVISOR NOMBRE DE INSTITUCION DIRECCIÓN REGIONAL: COMUNA TELEFONO CALLE TELEFONO IMPORTANTE: Se debe entregar comprobante de postulación o renovación al estudiante que se adjunta en este formulario único de postulación y renovación.
Página: 117 de 153 COMPROBANTE DEL ALUMNO Este Certificado acredita que el alumno(a) A.- Conoce las exigencias de la Beca... B.- Entregó la documentación requerida que a continuación se señala, marcar con una X documentos presentados 16. Certificado de Notas 17. Certificado de matrícula y/o alumno regular 18. Fotocopia de cedula nacional de identidad 19. Documentación que acredite información referente a Dimensión Económica: Ingresos del Grupo Familiar - Categoría Ocupacional del Jefe de Hogar Situación Laboral del Jefe de Hogar Patrimonio en caso que corresponda. 20. Documentación que acredite información referente a Dimensión Factores de Riesgo: Enfermedades Catastróficas en caso que corresponda Stress Familiar en caso que corresponda Déficit de Apoyo en caso que corresponda. 21. Documentación que acredite información referente a Dimensión Educación: Lugar de Estudios del Becado Duplicidad de Funciones en caso que corresponda Hermanos o Hijos Estudiando en caso que corresponda. 22. Certificado residencia 23. Certificado o concentración de notas de enseñanza básica de un Establecimiento Educacional de la Región de Magallanes y Antártica Chilena, o Certificado de egreso o concentración de notas de enseñanza media de un Establecimiento Educacional de la Región de Magallanes y Antártica Chilena o Certificado que acredite residencia por 4 años continuos y previos a la postulación en la región de Magallanes y Antártica Chilena, cuando corresponda. 24. Certificado NEM - PSU 25. Certificado aprobación curricular y carga académica 26. Certificado CONADI (sólo BI o BRI) 27. Documento que acredita participación en organización indígena (sólo BI o BRI) 28. Documento que acredita que la familia proviene de comunidad indígena (sólo BI o BRI) 29. Documento que acredita que participa de prácticas culturales y/o celebraciones rituales de la comunidad o pueblo al que pertenece (sólo BI o BRI) 30. Contrato de Arriendo para BRI (documento no excluyente para la postulación/renovación) C.- Autoriza a JUNAEB a verificar cuando corresponda si los antecedentes académicos socioeconómicos declarados en el proceso de postulación o renovación son fidedignos. D.- Autoriza a JUNAEB a efectuar el tratamiento de mis datos personales con arreglo a las disposiciones de la Ley Nº 19.628 sobre protección a la vida privada con el objeto de efectuar ante la Red Colaboradora las gestiones pertinentes que tengan directa relación con los procesos de Renovación. E. Autorizo a JUNAEB a efectuar la notificación del resultado de mi postulación y/o renovación mediante el correo electrónico consignado en el presente formulario o mediante mensaje de texto al celular consignado para estos efectos RESPONSABILIDADES Y DERECHOS DE LOS BECADOS 1) Los(as) beneficiarios(as) de la Becas deberán cumplir con las siguientes obligaciones: Mantener los requisitos que dieron origen a la beca. Informar oportunamente a la JUNAEB Regional los cambios producidos en su situación económica, social y/o académica que dieron origen al beneficio. Realizar la postulación o renovación de la Beca exclusivamente en los plazos establecidos por JUNAEB en el Calendario Anual, publicados en www.junaeb.cl. Presentar todos los antecedentes fidedignos a su situación socioeconómica y académica requerida para el respectivo proceso de renovación y postulación del beneficio ante el Departamento Social del Municipio de residencia familiar. Acreditar en cada semestre la calidad de alumno regular. Informar oportunamente situación de pago indebido, a fin de completar el pago o descontarlo según corresponda en la cuota siguiente. Autorizar a JUNAEB a efectuar el ajuste de pagos o cuotas siguientes de aquellos abonos indebidos. Autorizar a la JUNAEB la verificación de la situación socioeconómica y académica presentada en el correspondiente proceso. En caso de retiro o suspensión de estudios, el becario deberá dar inmediata cuenta de ello por escrito al Departamento de Becas de la Dirección Regional respectiva, para que se proceda a suspender el pago de la Beca. El becario que omita este aviso y siga percibiendo el beneficio, perderá el derecho a optar nuevamente a él y deberá restituir de inmediato la suma de dinero percibido de manera indebida, reajustada conforme al IPC desde la fecha en que el becario omitió dar el aviso debiendo darlo y en la que efectivamente lo haya emitido, o el mecanismo de reajustabilidad que lo remplace, si así ocurriere.
Página: 118 de 153 2) Los(as) beneficiarios(as) del programa tendrán los siguientes derechos: Recibir una atención respetuosa, dentro de los horarios y plazos establecidos. Solicitar información a la Dirección Regional de JUNAEB respecto de su situación personal en el Programa. Solicitar a la JUNAEB la certificación de la calidad de beneficiario (a) del Programa Solicitar la posibilidad de suspender y reactivar el beneficio, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos. Confidencialidad y buen uso de los antecedentes personales. Acceso al estado de su consulta, reclamo y/o sugerencia. Solicitar la posibilidad de cambio de carrera, cambio de institución de Educación Superior, continuidad, suspensión o reactivación del beneficio, siempre y cuando cumpla con los requisitos establecidos. FIRMA TIMBRE FECHA
Página: 119 de 153 SECCION 2 1. CALIFICACION ACADEMICA PROMEDIO DE NOTAS AÑO ANTERIOR 2. INSUFICIENCIA ECONOMICA DE LA FAMILIA (Inclúyase al postulante o becado) N º 1 R.U.T APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE FECHA NACIMIENTO ESTADO CIVIL PARENTESCO ALUMNO INGRESOS $ 2 3 4 5 6 7 Total de Ingresos Total Integrantes Ingreso Per Cápita PUNTAJE PARA BECA INDÍGENA INDICAR RUT, NOMBRE Y FECHA DE NACIMIENTO DEL TUTOR: Rut: Fecha de nacimiento: Nombre completo: Antecedentes del Jefe de Hogar (Marcar una alternativa) CATEGORIA OCUPACIONAL SITUACION LABORAL PATRIMONIO Empresario Tiene Bien Raíz, Vehículo Part, Capital de Trabajo Activo Permanente Peq. Prod. Agric. o microempresario Tiene Bien Raíz, y Vehículo Part. Profesionales sec público o privado Tiene Bien Raíz y Capital de Trabajo Pasivo o Pensionado Empleados Públicos o Privado Tiene Vehículo Part. y Capital de Trabajo Jubilado, Pensionado Tiene Bien Raíz Activo Ocasional o Temporal Trabajador Dependiente Tiene Vehículo Particular Trabajador Por Cuenta Propia Tiene Capital de Trabajo Inactivo o Desempleado Trabajador No Calificado No Tiene Ningún Patrimonio PASIS, Pensionado Mínimo INP/AFP PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE 3. VIVIENDA Y EQUIPAMIENTO: CONSIGNAR EN SINAB NO APLICA EN TODAS LAS VARIABLES DE ESTA DIMENSIÓN. MATERIALIDAD Muros Viv. Sólida Muros Viv. Mixta Muros Viv. Ligera NO APLICA ESTADO DE CONSERVACION Calidad Buena Calidad Regular Calidad Deficiente NO APLICA TENENCIA HACINAMIENTO SANEAMIENTO Propietario Adquiriente Usufructuario Arrendatario Allegado NO APLICA Sin Hacinamiento Con Hacinamiento PUNTAJE NO APLICA Disponibilidad de Agua Potable, Electricidad y Alcantarillado Disponibilidad Agua Potable, Electricidad y Fosa Séptica Sin alguno o con suministro cortado por más de 6 meses PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE Sin ninguno PUNTAJE NO APLICA
Página: 120 de 153 4. OTROS FACTORES DE RIESGO (Marcar sólo 1 alternativa) ENFERMEDADES CATASTROFICAS Sin enfermedad catastrófica Afecta a Adulto de la familia Afecta a Menor de la familia Afecta al Postulante o Becado Afecta al Jefe de Hogar PUNTAJE DEFICIT DE APOYO Familia Nuclear biparental Familia Monoparental A cargo de abuelos o parientes Solo o a cargo de Cuidadores Institución de Protección PUNTAJE 5. EDUCACION (Marcar alternativa) ESCOLARIDAD DE LOS PADRES MADRE PADRE LUGAR ESTUDIO DEL BECADO En o Fuera de Comuna Sin Dific. de acceso Sin situación de stress familiar Con Hacinamiento STRESS FAMILIAR Enfermedad Crónica Severa que afecte al postulante o becado u otro integrante del grupo familiar Alcoholismo o drogadicción Violencia Intrafamiliar Trastorno salud mental que afecte al postulante becado u otro integrante del grupo familiar Discapacidad que afecte algún integrante del grupo familiar, excluido el postulante o becado Discapacidad que afecte al postulante o becado Embarazo Adolescente de la postulante o becado DUPLICIDAD DE FUNCIONES Sólo estudia PUNTAJE E. S. Completa En Comuna Con Dific. de Acceso Estudia y Trabaja En E. Pre básica E. S Incompleta Fuera de la Comuna Estudia y es Padre En E. Básica E. M. Completa Fuera de la Provincia Estudia y es Madre En E. Media HERMANOS O HIJOS ESTUDIANTES No tiene hermanos o Hijos Estudiando E. M. Incompleta Fuera de la Región Alumno Jefe de Hogar En E. S. en Lugar de Residencia E. B. Completa PUNTAJE PUNTAJE En E. S. Fuera del Lugar de Residencia E. B Incompleta PUNTAJE Sin Escolaridad PUNTAJE 6. SOCIOCULTURAL Participación del padre, madre o representante legal en organización indígena (Sólo E. Básica y E. Media) Participación en organización indígena (Sólo E. Superior) Se domicilia o vive en comunidad indígena Indicar comunidad indígena a la cual pertenece el estudiante SI SI SI SI NO NO NO NO PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE 7. ASOCIADAS A LA BECA DE RESIDENCIA INDÍGENA LUGAR DE ESTUDIO DEL ALUMNA/O En o fuera de la comuna sin dificultad de acceso En comuna con dificultad de acceso (más de 1hr traslado) DESPLAZAMIENTO DESDE EL DOMICILIO FAMILIAR AL LUGAR DE ESTUDIO Implica entre dos o tres horas de viaje Participa de prácticas culturales y/o celebraciones rituales de la comunidad o pueblo al que pertenece AISLAMIENTO No proviene de comuna o zona aislada Fuera de la comuna (más de 1hr de traslado) Implica entre más de tres y hasta seis horas de viaje. Proviene de comuna o zona Fuera de la Provincia Implica entre más de seis y hasta nueve horas de viaje. aislada respecto de su capital regional o Fuera de la Región Implica más de nueve horas de viaje provincial PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE
Página: 129 de 153 DECLARACIÓN DE GASTOS MENSUALES Nombre del Renovante / Postulante... RUN:.. Nombre de la persona que declara gastos familiares. Declaración corresponde al gasto del mes de... IDENTIFICACIÓN DEL JEFE DE HOGAR Nombre :... Rut :... Domicilio :... Teléfono :... Ocupación :... Alimentación Útiles de Aseo Arriendo o Dividendo Luz y Agua Movilización Combustible calefacción (gas, parafina, carbón, leña etc.) Educación (Centro de Padres, Escolaridad, Letras, etc.) Teléfono/s (celular/es, fijo/s) Créditos de Consumo (Casas Comerciales, Financieras, etc.) Salud (tratamientos médicos, medicamentos) Vestuario DETALLE GASTO FAMILIAR MONTO MENSUAL $ Varios (recreación, deportes, combustible y mantenciones vehículo particular etc.) TOTAL Observaciones:...... Declaro que la información entregada en este documento es fidedigna y asumo que en caso de incurrir en alguna omisión, el beneficio al que postula o renueva el alumno individualizado al inicio del presente documento será revocado. Además faculto a la JUNAEB a solicitar la documentación necesaria para la evaluación de la situación socioeconómica de mi grupo familiar durante todo el período que se haga efectivo el beneficio. Firma y Timbre Asistente Social Fecha:... Firma del Jefe de Hogar y/o Persona que declara
Página: 130 de 153 CERTIFICADO DE PATRIMONIO Yo RUT certifico que cuento con (nombre de quien entrega el aporte) el/los siguiente/s bienes que integran mi patrimonio: Bien Raíz, Vehículo Particular, Capital de Trabajo Bien Raíz y Vehículo Particular Bien Raíz y Capital de Trabajo Vehículo Particular y Capital de Trabajo Bien Raíz Vehículo Particular Capital de Trabajo No Tienen ningún Patrimonio Así mismo declaro poseer el parentesco de con el/la renovante/postulante (indicar parentesco con postulante renovante) RUT (nombre del postulante renovante) Declaro que la información consignada este documento es fidedigna y completa, lo anterior bajo la responsabilidad que asumo en caso de incurrir en alguna omisión o falsedad. En el evento que JUNAEB detecte alguna omisión o falsedad en lo antes declarado, procederá a evaluar el posible rechazo de la postulación o supresión del beneficio. Firma Postulante / Renovante Firma de quien declara patrimonio Fecha:
Página: 131 de 153 CERTIFICADO DE APORTE DE PARIENTES - TERCEROS Yo RUT declaro que entrego (nombre de quien entrega el aporte) a RUT con quien tengo parentesco (nombre del postulante renovante) de la suma de $ mensuales, como aporte (parentesco con el postulante - renovante) para su mantención. Declaro que la información entregada en este documento es fidedigna y asumo que en caso de incurrir en alguna omisión, el beneficio al que postula o renueva el estudiante individualizado en el presente documento será revocado por JUNAEB. Firma Postulante Firma de quien entrega el aporte Fecha:
Página: 132 de 153 CERTIFICADO MÉDICO DISCAPACIDAD POSTULACIÓN BECAS DE MANTENCIÓN (en caso de no contar otros medios de acreditación )... RUT:.. Edad:... emisión:... Diagnóstico Etiológico:...... Diagnóstico Discapacidad: Orgánica:...... Grado de Discapacidad:...... Necesidad de Ayuda para Autocuidado y Desplazamiento: Nada Poca Moderada Máxima Uso Especial de Elementos: Ortesis Prótesis Muletas/Bastones Audífonos Silla Ruedas Necesidades de Movilización Especial para Traslados Diarios: Loc. Colectiva Taxi Furgón especial Otros Fecha:...... Firma médico Tratante y/o que certifica (Timbre de Institución Responsable)
Página: 133 de 153 INFORME MÉDICO PARA ACREDITAR ENFERMEDAD CRÓNICA O CATASTRÓFICA Nombre del paciente y/o postulante:... Parentesco con el postulante:... Rut : Fecha de emisión :... Enfermedad Crónica Enfermedad Catastrófica DIAGNOSTICO Nombre de Profesional que Acredita Firma médico tratante y/o que certifica (Timbre de Institución Responsable)
Página: 134 de 153 CERTIFICADO PARA ACREDITAR FACTORES DE RIESGO Nombre del postulante:...... Rut: Fecha de emisión:... Alcoholismo Drogadicción Violencia Intrafamiliar Observación:.............................. Nombre de Asistente Social o Psicólogo Firma Asistente Social o Psicólogo que certifica (Timbre de Institución Responsable)
Página: 135 de 153 CERTIFICADO PARA ACREDITAR DEFICIT RED DE APOYO FAMILIAR Nombre del postulante:..... Rut: Fecha de emisión:... Apoyo sólo de la madre o del padre Sin los padres, a cargo de abuelos o parientes Sin los padres, estudiante solo o a cargo de cuidadores, no parientes Observación:.............................. Nombre de Asistente Social o Psicólogo Firma Asistente Social o Psicólogo que certifica (Timbre de Institución Responsable)
Página: 136 de 153 FORMULARIO DE APELACIÓN NOTA EDUCACIÓN BÁSICA / EDUCACIÓN MEDIA 1.- ANTECEDENTES GENERALES DATOS DEL ESTUDIANTE RUT: NOMBRES: APELLIDOS: TELEFONO FIJO: CELULAR: E-MAIL: DOMICILIO FAMILIAR DATOS ACADÉMICOS NOMBRE ESCUELA O LICEO CURSO: 2.- ANTECEDENTES DE APELACION (INGRESAR NOTA Y MARCAR CON UNA X DOCUMENTACION ADJUNTA) Nota de Apelación Adjunta Certificado de Notas Adjunta Documentación de Respaldo CAUSAL DE APELACION (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL DE APELACION NOTA) CAUSALES DE APROBACIÓN APELACIÓN 1.1 Problemas graves de salud del estudiante. 1.2 Muerte de uno de sus progenitores 1.3 Bajo Ingreso que afecte gravemente la mantención del grupo familiar del estudiante 1.4 Condición familiar de stress 1.5 Estudiante trabaja y estudia. Fecha Firma Estudiante/ Padre o Adulto Responsable
Página: 137 de 153 FORMULARIO DE APELACIÓN NOTA EDUCACIÓN SUPERIOR 1.- ANTECEDENTES GENERALES DATOS DEL ESTUDIANTE RUT: NOMBRES: APELLIDOS: TELEFONO FIJO: CELULAR: E-MAIL: DOMICILIO FAMILIAR DATOS ACADÉMICOS NOMBRE INSTITUCION CARRERA: AÑO DE INGRESO: 2.- ANTECEDENTES DE APELACIÓN Nota de Apelación Adjunta certificado de notas % Ramos aprobados en el último año académico cursado Adjunta documentación de respaldo CAUSAL DE APELACIÓN (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL CORRESPONDIENTE) Maternidad - Embarazo del estudiante Enfermedad accidente del estudiante Cuidados de hijo menor de un año Violencia intrafamiliar Alcoholismo drogadicción Jefe de Hogar Enfermedad salud mental de Jefe de Hogar Accidentes enfermedades catastróficas del Jefe de hogar Fallecimiento del Jefe de Hogar Cambio de Carrera Cierre carrera o Institución Educación Superior Cesantía Jefe de Hogar Problemas económicos en núcleo familiar Fecha Firma estudiante apelante
Página: 138 de 153 FORMULARIO DE SUSPENSIÓN ENSEÑANZA BASICA O MEDIA 1.- ANTECEDENTES GENERALES DATOS ACADÉMICOS NOMBRE ESTABLECIMIENTO: CURSO: DATOS DEL ESTUDIANTE RUT: NOMBRES: APELLIDOS: TELEFONO FIJO: TELEFONO: CELULAR: E-MAIL: 2.- ANTECEDENTES DE SUSPENSIÓN (INGRESAR AÑO Y MARQUE CON UNA X LOS SEMESTRES DE SUSPENSIÓN) INGRESAR AÑO ANUAL 1º SEMESTRE 2º SEMESTRE
Página: 139 de 153 CAUSAL DE SUSPENSIÓN (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL DE SUSPENSIÓN) 1.1 Enfermedad de salud mental 4.3 Cumplimiento servicio militar obligatorio. 1.2 Accidentes - enfermedades 4.4 Catástrofes ambientales. 1.3 Embarazo 5.1 Violencia Intrafamiliar 1.4 Maternidad 1.5 Cuidados de hijo menor de un año 2.1 Dificultad para encontrar lugar de práctica 2.5 Perfeccionamiento pasantía o práctica extranjero. 5.2 Alcoholismo drogadicción Jefe de Hogar 5.3 Enfermedad salud mental de Jefe de Hogar 5.4 Accidentes enfermedades catastróficas del Jefe de hogar 5.5 Fallecimiento del Jefe de Hogar 3.1 Violencia intrafamiliar 6.1 Cesantía Jefe de Hogar 4.1 Violencia en el establecimiento educacional. 6.2 Problemas económicos en núcleo familiar 4.2 Delincuencia actividades ilícitas que atentan en el desarrollo educacional. Fecha Firma estudiante apelante
Página: 140 de 153 FORMULARIO DE SUSPENSIÓN EDUCACION SUPERIOR 1.- ANTECEDENTES GENERALES DATOS ACADÉMICOS NOMBRE INSTITUCIÓN: NOMBRE CARRERA: AÑO DE INGRESO: DATOS DEL ESTUDIANTE RUT: NOMBRES: APELLIDOS: TELEFONO FIJO: TELEFONO: CELULAR: E-MAIL: 2.- ANTECEDENTES DE SUSPENSIÓN (INGRESAR AÑO Y MARQUE CON UNA X LOS SEMESTRES DE SUSPENSIÓN) INGRESAR AÑO ANUAL 1º SEMESTRE 2º SEMESTRE
Página: 141 de 153 CAUSAL DE SUSPENSIÓN (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL DE SUSPENSIÓN) 1.1 Enfermedad de salud mental 3.1 Cumplimiento servicio militar obligatorio. 1.2 Accidentes - enfermedades 3.2 Catástrofes ambientales. 1.3 Embarazo 4.1 Violencia intrafamiliar 1.4 Maternidad 1.5 Cuidados de hijo menor de un año 2.1 Preparación para la PSU 4.2 Alcoholismo drogadicción Jefe de Hogar 4.3 Enfermedad salud mental de Jefe de Hogar 4.4 Accidentes enfermedades catastróficas del Jefe de hogar 2.2 Dificultad para encontrar lugar de práctica 4.5 Fallecimiento del Jefe de Hogar 2.3 Cierre carrera o Institución Educación Superior 5.1 Cesantía Jefe de Hogar 2.4 Cambio de Carrera 5.2 Endeudamiento universitario 2.5 Perfeccionamiento pasantía o práctica extranjero. 2.6 Dificultad para continuidad de carrera técnica a carrera profesional 5.3 Cesantía de estudiante que vive y se mantiene solo 5.4 Problemas económicos en núcleo familiar 2.7 Sin carga académica Fecha Firma estudiante apelante
Página: 142 de 153 FORMULARIO DE CAMBIO DE CARRERA 1.- ANTECEDENTES GENERALES DATOS DEL ESTUDIANTE RUT: NOMBRES: APELLIDOS: TELEFONO FIJO: CELULAR: E-MAIL: DOMICILIO FAMILIAR 2.- DATOS ACADÉMICOS CARRERA ORIGINAL NOMBRE INSTITUCION CARRERA: AÑO DE INGRESO: DURACION CARRRERA: NOTA (Ultimo año académico cursado): 3.- ANTECEDENTES DE NUEVA CARRERA NOMBRE INSTITUCION CARRERA: AÑO DE INGRESO: DURACION CARRRERA: CAUSAL DE CAMBIO DE CARRERA (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL CORRESPONDIENTE) Problemas vocacionales Problemas de Salud (debe presentar documentación de respaldo) Cierre de carrera o IES (debe presentar documentación de respaldo) Fecha Firma estudiante apelante
Página: 143 de 153 FORMULARIO DE CAMBIO DE INSTITUCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR 1.- ANTECEDENTES GENERALES DATOS DEL ESTUDIANTE RUT: NOMBRES: APELLIDOS: TELEFONO FIJO: CELULAR: E-MAIL: DOMICILIO FAMILIAR 2.- DATOS ACADÉMICOS INSTITUCION ORIGINAL NOMBRE INSTITUCION CARRERA: AÑO DE INGRESO: DURACION CARRRERA: NOTA (Ultimo año académico cursado): 3.- ANTECEDENTES DE NUEVA INSTITUCION NOMBRE INSTITUCION CARRERA: AÑO DE INGRESO: DURACION CARRRERA: DOCUMENTACION ADJUNTA A SOLICITUD DE CAMBIO DE INSTITUCION (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL CORRESPONDIENTE) Certificado de Alumno Regular de nueva I.E.S. Comprobante de matrícula de Nueva I.E.S. Documento que acredite convalidación de ramos Fecha Firma Estudiante
Página: 144 de 153 FORMULARIO DE CONTINUIDAD DE ESTUDIOS 1.- ANTECEDENTES GENERALES DATOS DEL ESTUDIANTE RUT: NOMBRES: APELLIDOS: TELEFONO FIJO: CELULAR: E-MAIL: DOMICILIO FAMILIAR 2.- DATOS ACADÉMICOS CARRERA TECNICA NOMBRE INSTITUCION CARRERA: AÑO DE INGRESO: DURACION CARRRERA: NOTA (Ultimo año académico cursado): 3.- ANTECEDENTES DE CARRERA PROFESIONAL NOMBRE INSTITUCION CARRERA: AÑO DE INGRESO: DURACION CARRRERA: DOCUMENTACION ADJUNTA A SOLICITUD DE CONTINUIDAD DE ESTUDIOS (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL CORRESPONDIENTE) Certificado de Alumno Regular de nueva Carrera Certificado de título de carrera técnica Documento que acredite continuidad de carrera técnica a profesional Fecha Firma estudiante apelante
Página: 145 de 153 FORMULARIO DE APELACIÓN DURACIÓN MÁXIMA DEL BENEFICIO EDUCACIÓN SUPERIOR 1.- ANTECEDENTES GENERALES DATOS DEL ESTUDIANTE RUT: NOMBRES: APELLIDOS: TELEFONO FIJO: CELULAR: E-MAIL: DOMICILIO FAMILIAR DATOS ACADÉMICOS NOMBRE INSTITUCION CARRERA: AÑO DE INGRESO: DURACION CARRRERA: NOTA (Ultimo año académico cursado): 2.- ANTECEDENTES DE APELACIÓN Periodo de extensión del beneficio Adjunta documentación de respaldo CAUSAL DE APELACIÓN (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL CORRESPONDIENTE) Problemas Familiares Problemas de Salud Problemas Económicos Fecha Firma Estudiante/ Padre o Adulto Responsable
Página: 146 de 153 CERTIFICADO RESIDENCIA EN COMUNIDA INDÍGENA Fecha y ciudad Mediante la presente yo don/ña, Rut: - miembro de la directiva de la Comunidad Indígena cuyo registro CONADI es el N acredito que don/ña, Rut: - y/o su grupo familiar reside o es miembro de nuestra comunidad ubicada en la comuna de sector. Firma y timbre Nota: este certificado se extiende para uso exclusivo de JUNAEB y no podrá ser utilizado para otros fines que los determinados por la Beca Indígena o Beca de Residencia Indígena.
Página: 147 de 153 CERTIFICADO DE PARTICIPACIÓN EN ORGANIZACIÓN INDIGENA Fecha y ciudad Mediante la presente yo don/ña, Rut: - miembro de la directiva de la organización cuyo registro consta en con el N acredito que don/ña, Rut: - es miembro activo y/o participa de las actividades desarrolladas por nuestra organización tales como: Firma y timbre Nota: este certificado se extiende para uso exclusivo de JUNAEB y no podrá ser utilizado para otros fines que los determinados por la Beca Indígena o Beca de Residencia Indígena.
Página: 148 de 153 CERTIFICADO DE QUE EL ESTUDIANTE REALIZA PRÁCTICAS CULTURALES Y/O PARTICIPA DE CELEBRACIONES RITUALES DE LA COMUNIDAD O PUEBLO AL QUE PERTENECE Fecha y ciudad Mediante la presente yo don/ña, Rut: - en mi condición de (marcar con una X): Autoridad tradicional del pueblo Miembro de la Directiva de la Comunidad Indígena Unidad de Educación y Cultura de CONADI Consejero de CONADI Directivo del Establecimiento Educacional Mediante la presente certifico que don/ña _, Rut: - habitualmente cultiva y/o participa de (marcar con una X): PRACTICAS CULTURALES CELEBRACIONES RITUALES Firma y timbre Nota: este certificado se extiende para uso exclusivo de JUNAEB y no podrá ser utilizado para otros fines que los determinados por la Beca Indígena o Beca de Residencia Indígena.
Página: 149 de 153 ANEXO N 16 CERTIFICADO RESIDENCIA EN COMUNIDA INDIGENA RAPA NUI Fecha y ciudad Mediante la presente yo don/ña, Rut: - Jefe de la oficina de CONADI de Isla de Pascua acredito que don/ña, Rut: - y/o su grupo familiar reside en nuestra comunidad indígena Rapa Nui de Firma y timbre Nota: este certificado se extiende para uso exclusivo de JUNAEB y no podrá ser utilizado para otros fines que los determinados por la Beca Indígena o Beca de Residencia Indígena.
Página: 150 de 153 CERTIFICADO DE PARTICIPACION EN ORGANIZACIÓN INDIGENA DEL PUEBLO RAPA NUI La Directora/or del Departamento de Desarrollo Social de la Ilustre Municipalidad de Isla de Pascua que suscribe, certifica que Don ; RUT -, tiene residencia en Rapa Nui, territorio de su etnia y por tanto, es miembro activo y/o participa de las actividades de las organizaciones y/o asociaciones indígenas de nuestra comuna. Se extiende el presente certificado para ser presentado en la Postulación o Renovación de la Beca Indígena para el proceso 2014-2015. DIRECTORA DEPARTAMENTO SOCIAL MUNICIPALIDAD DE ISLA DE PASCUA RAPA NUI, de del 201X
Página: 151 de 153 CONTENIDOS DE INFORME DE PLAN DE SUPERVISIÓN DOCUMENTAL Y EN TERRENO 1. Antecedentes. a) Introducción. La elaboración y ejecución de un Plan Anual de Supervisión Documental y en Terreno por parte de las Direcciones Regionales de JUNAEB busca dar cuenta de las funciones de carácter permanente y primordial de la Unidad de Becas de la región de en torno a desarrollar actividades y procedimientos de control y verificación de los antecedentes de los estudiantes que soliciten el beneficio. b) Objetivo Asegurar el cumplimiento de los requisitos establecidos por el Decreto que rige el programa y lo dispuesto en la normativa vigente para la correcta focalización del beneficio. c) Objetivos Específicos 1. Establecer y efectuar las actividades de supervisión y control sobre los formularios de renovación y postulación. 2. Minimizar los errores en la aplicación de la normativa, en la documentación adjunta al formulario, así como, y su correcta digitación del formulario en SINAB. 3. Verificar en terreno la información entregada en formulario de renovación/postulación. 4. Corregir los errores detectados en los formularios para dar cuenta de una correcta focalización del beneficio. 2. Metodología. a) Descripción trabajo de campo: Aquí la DR debe señalar como se desarrolla el proceso de revisión ex ante y ex post de revisión documental y en terreno. b) Determinación de la muestra a supervisar: Se debe señalar el número de casos a supervisar en revisión documental y el número de casos para la supervisión en terreno, además, es necesario señalar los criterios con los cuales se selecciona la muestra a revisar. 3. Supervisión documental: a) Principales resultados de revisión documental: aquí se debe señalar los resultados generales de la revisión documental en sus aspectos cuantitativos señalando la cantidad de formularios revisados, los Tipos de errores detectados en cuanto documentación presentada, aplicación de normativa y supervisión de digitación, además, se requiere señalar cuales son los errores más recurrentes. b) Principales Hallazgos de revisión documental: aquí se debe señalar cuantos de los formularios que presentan errores requieren ser modificados en cuanto a la asignación de la beca, se debe señalar en cada caso las medidas a tomar (no incluye a los casos con errores que no requieren modificación en la asignación).
Página: 152 de 153 4. Supervisión en Terreno: a) Principales resultados de supervisión en Terreno: se debe señalar los resultados generales de la supervisión en terreno señalando la cantidad de visitas realizadas, las desviaciones en cuanto a la documentación presentada y contraste con la información del formulario, además, se debe considerar la correcta aplicación de la normativa y la supervisión de digitación, finalmente se requiere señalar cuales son las situaciones detectadas en las visitas o desviaciones más recurrentes. b) Principales Hallazgos de revisión documental: aquí se debe señalar cuantas visitas en terreno presentan desviaciones entre el formulario y lo observado en la visita, se debe especificar la situaciones que arrojaron modificación en cuanto a la asignación de la beca, se debe señalar en cada caso las medidas a tomar (no incluye a los casos no requieren modificación en la asignación). 5 Resultados. a) Conclusiones: Se debe describir los principales resultados, se pueden clasificar los tipos de errores o desviaciones y/o realizar un ranking de las Unidades Operativas que mantienen mayor cantidad de errores o desviaciones. b) Propuestas de mejoramiento: Se deben proponer mejoras en la recepción de las solicitudes por parte de la Red Colaboradora, así como, la revisión de documentación para los futuros procesos de asignación de Becas.
INFORME SOCIOECONÓMICO (Para alumnos renovantes de Educación Superior que estudian fuera de la región correspondiente al domicilio familiar). INDIVIDUALIZACIÓN DEL ESTUDIANTE. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUT FECHA NACIMIENTO CARRERA O CURSO DIRECCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR CALLE Nº POBLACIÓN O SECTOR COMUNA CIUDAD REGIÓN TELÉFONO DIRECCIÓN ACADÉMICA CALLE Nº POBLACIÓN O SECTOR COMUNA CIUDAD REGIÓN TELÉFONO INTEGRANTES GRUPO FAMILIAR NOMBRES RUT FECHA NACIMIENTO PARENTESCO ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD CATEGORÍA OCUPACIONAL SITUACIÓN LABORAL LUGAR DE ESTUDIOS INGRESOS, VIVIENDA Y EQUIPAMIENTO INGRESOS GRUPO FAMILIAR VIVIENDA QUE MATERIALIDAD ESTADO SANEAMIENTO HACINAMIENTO HABITAN MUROS CONSERVACIÓN BÁSICO Patrimonio PADRE $ PROPIA SI SÓLIDA BUENA AGUA POTABLE Bien raíz MADRE $ ADQUIRIENTE NO MIXTA REGULAR ELECTRICIDAD Vehículo part. OTROS ARRENDATARIO LIGERA DEFICIENTE ALCANTARILLADO Capital de trabajo INGRESOS USUFRUCTUARIO FOSA SÉPTICA ALLEGADO Observaciones (indicar si hubieren Enfermedades catastróficas, situaciones de stress familiar o enfermedades crónica, especificadas en Manual de Procedimientos.: Opinión profesional (Referida a mantención de la beca): Nombre Asistente Social Informante: Institución: Fecha: Firma y Timbre