Revista Colombiana de Anestesiología ISSN: 0120-3347 publicaciones@scare.org.co Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Colombia Torres Tascon, Ana Maria; Villegas Pineda, Mario Hernan Reporte de Casos Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXIX, núm. 4, 2001 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Bogotá, Colombia Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195118196010 Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Reporte de Casos Ana Maria Torres Tascon*, Mario Hernan Villegas Pineda** RESUMEN La Meperidina es un opioide medianamente lipofilico con propiedades de anestésico local y cuando se utiliza por vía subaracnoidea es útil como anestésico para procedimientos quirúrgicos tipo cesárea. El objetivo de este articulo es reportar la utilización de Meperidina intratecal como anestésico único para cesárea en pacientes con cardiopatías complejas. Métodos: Se reportan cuatro pacientes con cardiopatías severas, a las que se les aplico 0.5 mgs/kg de Meperidina intratecal, diluida en 3cc de dextrosa al 10% para lograr hiperbaricidad, programadas para cesárea. Resultados: La meperidina intratecal produce un nivel sensitivo suficiente para la realización de una cesárea,y brinda estabilidad hemodinámica a pacientes tan complejas como las reportadas; Los efectos secundarios mas frecuentes fueron prurito leve y nauseas sin mayor repercusión y la analgesia postoperatoria fue adecuada. Conclusión: La Meperidina definitivamente es una opción a tener en cuenta para el manejo anestésico de las pacientes con cardiopatías severas y postulamos esta técnica por su versatilidad clinica.. ABSTRACT Meperidine is a lipophilic opioid with local anesthetic properties. When used in the subarachnoid space, it can be useful for spinal anesthesia. The aim of this study was to evaluate the clinical relevance of spinal meperidine for cesarean section in patients with complex cardiopathies. Methods: Four parturients scheduled for cesarean delivery were reported. Meperidine 0.5 mgs/kg was administred subarachnoid. Results: Cesarean delivery was successfully performed under spinal meperidine. Side effects included mild pruritus, nauseas. The duration of postoperative analgesia was 12 hours. Conclusion: Meperidine is a very good option for cesarean delivery in patients with complex cardiopathies. No hemodinamic side effects were reported. INTRODUCCIÓN La Meperidina espinal puede ser una alternativa interesante para el manejo anestésico de las pacientes embarazadas con cardiopatías complejas que van a ser llevadas a operación cesárea, requieriendo un manejo anestésico que asegure una estabilidad hemodinámica durante el procedimiento quirúrgico,y disminuyendo así los riesgos de descompensación cardiovascular. 2 La Meperidina, un derivado fenilpiperidinico, posee similaridades en cuanto a su estructura química con los anestésicos locales y produce bloqueo nervioso periférico; Dentro de los medicamentos opioides la meperidina posee características que lo hacen ideal como anestésico subaracnoideo, pues produce anestesia con mínimo bloqueo motor sin interferencia con la conducción del sistema simpático.7 Los medicamentos opioides administrados por vía intratecal ejercen sus acciones en forma directa a través del agonismo sobre los receptores opioides, predominantemente los Mu, localizados en el neuroeje; A nivel presinaptico la Meperidina modula selectivamente la actividad de las fibras A y C y postsinapticamente la fijación del opioide a los receptores Mu de la sustancia gelatinosa de Rolando en el asta dorsal medular, ejerce importantes acciones inhibitorias sobre la población neuronal. Adicionalmente hay algunas propiedades inherentes a las meninges que facilitan el efecto anestésico de la Meperidina, específicamente relacionada con la aracnoides que por ser mas delgada facilita la permeabilidad de este opioide al interior de la medula espinal.6
PARÁMETROS FARMACOLÓGICOS Una dosis única de Meperidina subaracnoidea de 0.5 mgs/kg, produce un bloqueo anestésico suficiente para realizar una cesárea en las mejores condiciones. Los parámetros farmacológicos correspondientes a la meperidina, tales como periodo de latencia, duración de analgesia, tiempo pico de la depresión respiratoria, confirman su indicación como posibilidad de agente único anestésico para este tipo de intervención quirúrgica, ver tabla 1. Tabla No.1. Meperidina parámetros farmacológicos. Periodo de latencia Analgesia Qx. Duración de analgesia Tiempo pico de depresión respiratoria. Dosis clínica 15 30 min. 40 60 min. 6 12 horas 2 4 horas 0.5 1 mg. Dentro de los efectos secundarios relacionados con la utilización de opioides por vía espinal, además de los tradicionales tipo nausea, vomito, mareo, sedacion, depresión respiratoria, el que se presenta con mayor frecuencia en intensidad es el prurito, que fundamentalmente es mediado por la activación de los receptores opioides Mu en su agonismo con la Meperidina; Su incidencia puede ser en ocasiones hasta de un 60% de localización predominante en cara y tronco. CASO # 1. REPORTE DE CASOS. Paciente de 22 años con diagnósticos de; G2 C1 Embarazo de 38 semanas Estenosis Aortica (gradiente 36 mm), por Aorta bivalva, programada para Cesarea + Pomeroy. Evaluación Preoperatoria : Hemodinamicamente estable, auscultación C/P con soplo sistólico GII/VI, no edemas periféricos. Se realiza profilaxis antibiótica con Ampicilina-Gentamicina. Manejo intraoperatorio: Monitoria no invasiva con EKG de 5 derivaciones, vena periferica MSD numero 18. Se coloca anestesia espinal en posición decúbito lateral izquierda con punción a nivel L3-L4, agente anestésico Meperidina 30 mgs disueltos en 3cc de dextrosa al 10%. Se valora nivel sensitivo a los 5-10-15 y 20 minutos siguientes llegando progresivamente hasta T7. Permanece hemodinámicamente estable durante el procedimiento, aporte de LEV 1500 cc de cristaloides tipo lactato de ringer. Durante el transoperatorio presenta nauseas que ceden espontáneamente. Se inicia cirugía 25 minutos posterior a la aplicación de la anestesia, nace producto masculino con apgar 9/10 10/10, se realiza cirugía sin complicaciones incluido el Pomeroy. Duración total del procedimiento 45 minutos. Postoperatorio sin complicaciones, requiere el primer analgésico a las 2 horas. Salida de la institución al dia siguiente. CASO # 2. Paciente de 19 años con diagnósticos de G1 P0 Embarazo de 30 semanas CIV con repercusión hemodinámica SDRA Infección pulmonar, Neumonía Hipertensión pulmonar severa. Evaluación preoperatoria: Ecocardiograma: Gran CIV (27 mm), flujo bidireccional; CIA ostium primun con flujo derecha izquierda; Insuficiencia mitral leve Insuficiencia tricuspidea severa, Fraccion de eyección 60%. Esta paciente se encuentra hospitalizada en la UCI, se le realiza maduración fetal y 48 horas
después es llevada a cirugía para realizarle Cesárea + Pomeroy. Llega a cirugía con monitoria invasiva, catéter de Swan Ganz, que muestra una hipertensión pulmonar casi suprasistemica, con PVC de 3, PCP 8, GC 7.3, saturación inicial de 92%, que mejora a 96 97% posterior a colocación de mascara de no reinhalacion. Manejo intraoperatorio: Ademas de la monitoria ya mencionada se coloca EKG de 5 derivaciones, oximetria de pulso. Se coloca anestesia espinal en posición decúbito lateral izquierdo, con punción L2-L3, agente anestésico Meperidina 30 mgs disueltos en 3cc de dextrosa al 10%; Valorándose nivel sensitivo a los 4-10-15 y 20 minutos, llegando progresivamente hasta T6. Estable hemodinamicamente durante el procedimiento, aporte de LEV 1800cc de cristaloides tipo solución salina normal. Se inicio cirugía 20 minutos posterior a la aplicación de la dosis de Meperidina, naciendo producto masculino, que es llevado a UCI neonatal para manejo ventilatorio. Duración del procedimiento 60 minutos, posteriormente la paciente es trasladada a la UCI para manejo de su POP inmediato; Analgesia adecuada por 10 horas. Efecto secundario prurito leve. La paciente se da de alta en 10 días cuando hubo adecuada resolución de su patología pulmonar. CASO # 3. Paciente de 18 años con diagnósticos de G1 P0 Embarazo de 36 semanas Trabajo de parto en curso Tetralogía de Fallot Hipertensión pulmonar severa Insuficiencia respiratoria moderada, programada para Cesárea + Pomeroy. Evaluación Preoperatoria: Ecocardiograma: Hipoplasia de arteria pulmonar izquierda: 7mm; Estenosis arteria pulmonar derecha proximal; Hipertensión pulmonar severa, Ventrículo derecho 50/0, presion telediastolica 4-6mmHg, Ventrículo izquierdo 85 mmhg; Diámetro APD 8.3mm y API 6mm; CIV corregida hace 8 años, con minimo gradiente. En manejo con Lanitop, Furosemida y Captopril. Al examen físico disneica, no tolera decúbito, cianosis central y periférica, taquicardica pero hemodinamicamente estable, saturación de oxigeno 86%. Se realiza profilaxis antibiótica con cafalosporinas. Manejo intraoperatorio: Monitoreo no invasivo con oximetria de pulso, EKG de cinco derivaciones y tensión arterial no invasiva. Vena periférica # 18 en MSI. Se coloca anestesia espinal con aguja # 27 en posición sentada, a nivel L2-L3, agente anestésico Meperidina 30 mgs disueltos en 3 cc de dextrosa al 10%. Se valoro nivel sensitivo a los 5-10-15 y 20 minutos, llegando progresivamente hasta T8, ya que la paciente no podía ser colocada en decúbito supino debido a ortopnea severa. Se inicia cirugía a los 20 minutos de haber aplicado la anestesia, con buen nivel sensitivo y mínimo bloqueo motor, nace producto masculino con apgar 6/10 que es trasladado a UCI neonatal para Manejo y seguimiento. Se termina la cirugía incluido el Pomeroy con buena tolerancia por parte de la paciente, duración 45 minutos, la paciente permaneció estable hemodinamicamente, con oxigeno por ventury al 0.5%, fue llevada de nuevo a la UCI para manejo de su POP; Analgesia adecuada por un periodo mayor a 18 horas. Se da salida de UCI a las 24 horas y de la Institución a las 48 horas, sin ninguna complicación. CASO # 4. Paciente de 21 años con diagnostico de G2 P0 A1 Embarazo de 38 semanas comunicación interventricular amplia Hipertensión arterial pulmonar severa Falla cardiaca semicompensada Trabajo de parto, programada para Cesárea + Pomeroy. Evaluación preoperatoria: Ecocardiograma: Dilatación severa de AI y VI ; CIV perimembranosa amplia 25 mm X 14 mm de diámetro; PSAP a nivel sistémico; Adecuada función ventricular. Hemodinamicamente estable, la exploración física muestra precordio hiperdinamico, soplo regurgitante en foco tricuspideo GIII/VI, no cianosis, saturación de oxigeno 96%.
Manejo Intraoperatorio: Monitoria no invasiva, EKG de cinco derivaciones, vena periférica # 18 MSI, oximetría de pulso y tensión arterial no invasiva. Se coloca anestesia espinal con aguja # 27 en decúbito lateral izquierdo, punción a nivel L1-L2, agente anestésico Meperidina 30 mgs disueltos en 3cc de dextrosa al 10%. Se valora nivel sensitivo a los 5-10-15-20 minutos, instaurándose nivel hasta T6. A los 25 minutos de haber colocado el anestésico se inicia la cesárea sin ninguna complicación y con adecuado plano anestésico y mínimo bloqueo motor, nace producto femenino con apgar adecuado. Duración del procedimiento 50 minutos. Estable hemodinamicamente durante el transoperatorio, LEV 1500cc de cristaloides y 500cc de coloides. Al terminar la cirugía es llevada a la sala Cuidados críticos en la unidad de ginecología, como efecto secundario se presento prurito leve y sedacion 2/4. Analgesia adecuada por 12 horas. Se da de alta de la institución a las 48 horas sin complicaciones. DISCUSIÓN La Meperidina intratecal como agente único para Cesárea, demostró que es una técnica efectiva, y además segura pues la producción de efectos secundarios fue mínima tanto a nivel sistémico como hemodinámico.2 El periodo de latencia promedio de la Meperidina en los cuatro casos reportados fue de 25 minutos, completando un nivel sensitivo entre T6 y T7, suficiente para la realización de las cesáreas dentro de un plano anestésico adecuado. La escala de Bromage, fue el standard para la medición del bloqueo motor en las cuatro pacientes, encontrándose un nivel II/IV, lo que no interfirió en ningún,momento para la realización de la cirugía.3 Uno de los propósitos fundamentales para utilizar Meperidina intratecal, según los reportes de la literatura son los mínimos cambios a nivel hemodinámico encontrados posterior a su aplicación, como se demostró en estos cuatro casos reportados en pacientes cardiópatas de alto riesgo, en donde el monitoreo utilizado y los cambios intra operatorios a nivel cardiovascular fueron mínimos.3 Las dosis de Meperidina reportadas en la literatura mundial son entre 1-2 mgs/kg, pero de acuerdo al fenotipo de nuestra población y a la experiencia acumulada con algunos casos aislados anteriores, decidimos utilizar dosis de 0.5 mgs/kg, demostrándonos que es adecuada tanto en el plano anestésico como en el de analgesia postoperatoria, pues solo una de las cuatro pacientes, requirió analgesia en las primeras 2 horas posteriores a la cirugía mientras las tres restantes se les suministro el primer analgésico a las 12 horas.2 Ninguna de las pacientes reportadas requirió soporte inotropico en el transoperatorio, pues como ya mencionamos anteriormente, la meperidina intratecal no genera ningún cambio a nivel del sistema simpático, solo una de las pacientes llego con monitoreo invasivo (Swan Ganz), porque venia de la UCI, indicado por su estado cardiovascular previo al procedimiento y su comportamiento hemodinamico no tuvo variaciones importantes.3 Dos de los recién nacidos presentaron puntajes de Apgar 6/10, pero su sintomatología fue predominantemente de insuficiencia respiratoria, seguramente a consecuencia del gran compromiso materno previo. Ningún paciente presento un cuadro con sedacion excesiva o depresión respiratoria, lo que descarta de plano algún efecto dependiente de medicamento opioide a este nivel.1 En cuanto efectos secundarios, solamente prurito leve y nauseas fueron reportadas; Dada la poca intensidad de estos efectos colaterales salvo una dosis de metocloparamida ninguna otra medida terapéutica fue tomada.7 En el cuadro numero dos hacemos un resumen de cada una de las variables mas importantes que fueron tomadas para su análisis y discusión en este articulo.
COMENTARIOS La Meperidina intratecal definitivamente es una alternativa terapéutica efectiva y segura a dosis de 0.5 mg/kg, para operación cesárea en pacientes con cardiopatías complejas. Además de la mínima incidencia de efectos colaterales brinda una seguridad al recién nacido ya que el paso a través de la circulación feto placentaria no es significante, sin ocasionar efectos dependientes de opioides en su organismo. La adecuada analgesia postoperatoria de la Meperidina intratecal y por ende la agilización en el proceso de recuperación de tres de las pacientes, redundo en disminución de la estancia hospitalaria para pacientes con estas patologías de tan alta complejidad, haciendo de esta técnica anestésica una buena opción en la disminución de costos hospitalarios. BIBLIOGRAFÍA 1- Ummenhofer WC., Arends RH., Shen DD., Comparative spinal distribution and clearance kinetics of intrathecally administered morphine, fentanyl, alfentanil and sufentanil. Anesthesiology, 92: 739 753, 2000. 2- T.V. Nguyen TH, et al. Spinal Anesthesia with Meperidine as the sole agent for cesarean delivery. Regional Anesthesia 19(6): 386-389, 1994. 3- Kafle, KS., Intrathecal Meperidine for elective caesarean section a comparison with lidocaine. Canadian J. Anaesthesia, 40:8, 718-21, 1993. 4- Norris M, Honest J, Leighton B, Arkoosh V, A comparison of meperidine and lidocaine for spinal anestesia for postpartum tubal ligation. Regional Anesth. 21: 84-88, 1996. 5- Honest J, Arkoosh V, Norris M, Comparison among intrathecal fentanyl, meperidine and sufentanil for labor analgesia. Regional Anesth. 75: 734-739, 1992. 6- Jaffe R, Rowe M, A comparison of the local anesthetic effects of meperidine, fentanyl and sufentanil on dorsal roots axons. Anesth- Analg, 83: 776 781, 1996. 7- Hamber E, Viscomi Ch, Intrathecal lipophilic opioids as adjuncts to surgical spinal anesthesia. Regional Anesth and Pain Medicine 24 (3): 255-263, 1999. 8- Rodriguez RF., Meperidina subaracnoidea como anestesico unico para cirugía ortopedicotraumatologica de los miembros inferiores. Revista Col. de Anestesia, 17: 305 317, 1989.