2007-2013 TSA 3: Protección Radiológica en las Exposiciones Médicas RLA 9057 / RLA 9067

2007-2013 TSA 3: Protección Radiológica en las Exposiciones Médicas RLA 9057 / RLA 9067

Tabla de Contenido Introducción General....2 1. Impactos Regionales...4 2. Impactos Nacionales del Programa Regional.. 5 3. Tareas realizadas en Radiodiagnóstico...9 3.1 Radiología General Adulto...9 3.2 Radiología General Pediátrica..24 3.3 Mamografía Analógica y Digital. 32 3.4 Tomografía Computada..48 3.5 Intervencionismo..56 3.6 Estudio RELID...61 3.7 Medicina Nuclear. 64 3.8 Radioterapia.. 64 4. Justificación...64 5. Listado de Cursos, Talleres, Publicaciones y Tesis... 65 6. Agradecimientos y Reconocimientos.70 Página 1 de 73

Introducción General Durante más de un siglo la radiación X viene siendo un instrumento muy valioso para visualizar el interior del cuerpo humano. Esta capacidad de obtener imágenes se utiliza ampliamente para detectar y diagnosticar enfermedades y lesiones, gestionar los cuidados del paciente y conducir numerosas formas de tratamiento. Dado que en todos los estudios con rayos X se imparte energía capaz de ionizar los átomos de los tejidos, se deben tomar medidas específicas para reducir al mínimo los riesgos que ello implica para los pacientes, evitando cualquier exposición innecesaria a la radiación que no sea imprescindible para obtener las imágenes adecuadas para realizar el diagnóstico. En cuanto a la Radioterapia el objetivo es dar una dosis de radiación suficiente para eliminar células cancerosas reduciendo al mínimo la dosis al tejido normal. Se imparte intencionadamente una cantidad adecuada de radiación con el fin de destruir el tejido tumoral y se debe planificar cuidadosamente el tratamiento para garantizar que se da la dosis correcta de radiación en el volumen blanco, optimizando adecuadamente para proteger el tejido sano y prevenir la ocurrencia de accidentes. Los procedimientos radiológicos médicos son la principal fuente de exposición a la radiación ionizante, y la mayor contribución a la exposición colectiva. La exposición de las personas por razones médicas es alrededor de 150 veces mayor que la totalidad de la exposición ocupacional sumadas todas las fuentes utilizadas en medicina e industria. Estudios sobre la exposición a los pacientes han demostrado que las dosis administradas pueden variar hasta en un factor 50 e incluso superior. La falta de estrategias adecuadas de optimización de la protección radiológica (dosis tan bajas como sea posible alcanzar) resulta en exposiciones innecesarias, especialmente relevante cuando se trata de niños, quienes no deberían ser examinados con los mismos parámetros de exposición que los adultos. Los procedimientos de intervencionismo están en aumento y a menudo son llevados a cabo por personal sin formación específica en radioprotección pudiendo dar lugar a radiolesiones muy importantes.. Página 2 de 73

Por otra parte, en, las exposiciones accidentales en radioterapia han dado lugar a lesiones graves, por lo que deben realizarse todos los esfuerzos posibles para optimizar la protección radiológica en medicina para asegurarse de que pacientes y familiares estén debidamente protegidos de acuerdo con las Normas Internacionales de Seguridad Radiológica. Considerando la realidad expuesta anteriormente, el Organismo Internacional de Energía Atómica OIEA, a través de un proyecto regional de cooperación técnica, ha llevado a cabo entre los años 2007 y 2013, un programa regional dirigido a los países de, el cual ha priorizado, la puesta en práctica de estrategias y programas de optimización de la protección radiológica en medicina, en línea con las recomendaciones del Plan de Acción Internacional sobre Protección Radiológica de los Pacientes. Se han tenido en cuenta todas las especialidades médicas relacionadas con la exposición a las radiaciones ionizantes, a saber: radiología convencional de adultos y pediátrica, mamografía analógica y digital, tomografía computada, intervencionismo, medicina nuclear y radioterapia. En las especialidades diagnósticas se han realizado mediciones de dosis a la mayor escala posible para determinar niveles orientativos regionales, como lo recomiendan las propias Normas Básicas de Seguridad. Se llevaron a cabo talleres y cursos regionales, se concedieron becas y visitas científicas a personal médico y no médico de los centros participantes, dentro y fuera de la región y se asistió técnicamente a los países de la región a su solicitud con misiones de expertos acordes con cada una de las especialidades. Además fue traducido al español los contenidos del sitio web del OIEA dedicado específicamente a la protección radiológica de los pacientes: www.rpop.iaea.org. A continuación consideraremos resultados del programa, así como los impactos regionales y nacionales con un resumen de las actividades desarrolladas en cada especialidad incluyendo recomendaciones y buenas prácticas a ser tenidas en cuenta en el momento de optimizar la protección médica. Página 3 de 73

1. Impactos Regionales Establecimiento de niveles orientativos sugeridos en radiodiagnóstico (convencional, adulto-pediatría y mamografía) para la región latinoamericana. Al respecto, fue publicado el OIEA-TECDOC 1646. Establecimiento de estrategias de optimización y protección radiológica en radiología general adulta y pediátrica, mamografía analógica y digital, tomografía computadas así como en procedimientos intervencionistas con el objetivo de prevenir la ocurrencia de radiolesiones a los pacientes y la protección de los trabajadores involucrados. Diseño del software para la implementación en del TEC DOC 1517 sobre Control de Calidad en Mamografía. Estudio piloto sobre control y reducción de dosis en Cardiología intervencionista pediátrica. El estudio fue publicado en la Health Physics Journal, septiembre 2011. Se realizó el estudio RELID (evaluación retrospectiva de lesiones en el cristalino) cuyos resultados incentivan las estrategias de protección radiológica para reducir el eventual daño en el cristalino en cardiólogos intervencionistas, no cardiólogos y personal no médico involucrado en los procedimientos intervencionistas. Diseño y distribución de la Guía práctica para implementación en América Latina del OIEA-SRS 63 sobre alta de pacientes que hayan recibido terapia con radiofármacos en medicina nuclear. Puesta en marcha en varios países de la metodología proactiva referida a aplicación de Matriz de Riesgo en radioterapia para prevenir accidentes. Se ha proporcionado capacitación sobre protección radiológica en las exposiciones médicas por medio de talleres y cursos regionales así como el otorgamiento de becas, visitas científicas y misiones de experto cubriendo todas las especialidades abarcadas por el proyecto. Paquetes de entrenamiento y la propia página web del OIEA sobre la protección radiológica del paciente se han traducido y están disponibles en español la cual puede ser consultada en el siguiente link: https://rpop.iaea.org/rpop/rpop/content-es/index.htm Página 4 de 73

. Programa Regional del OIEA para 2. Impactos Nacionales del Programa Regional Presentamos de acuerdo a la información recibida y en forma resumida algunos impactos concretos del programa regional obtenidos a nivel nacional: ARGENTINA Se ha consolidado la participación y concientización sobre protección radiológica del paciente a nivel de autoridades nacionales y entidades referentes en el área médica a nivel nacional. Para destacar: realización de un censo a nivel nacional de equipamiento de diagnóstico por imágenes con el apoyo del ministerio de Salud Pública; creación de una cátedra libre en Protección Radiológica del Paciente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires; creación de un laboratorio de Referencia para el Control de Calidad de equipamiento de diagnóstico por imágenes, en la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Belgrano; acuerdo con la Sociedad Argentina de Radiología para que recomiende en su página web a sus socios el control de calidad de equipos médicos en sus centros privados; acuerdo científico y de asesoría con el Hospital Pediátrico Juan Garrahan de la Ciudad de Buenos Aires sobre la protección radiológica de los pacientes así como el establecimiento de un plan de reducción de dosis en las diversas técnicas radiológica y cuidado del personal; asesoramiento al Instituto Nacional del Cáncer sobre control de calidad de mamógrafos con el objetivo de implementar un plan nacional de screening mamario y para implementar el programa nacional de medición de dosis en arcos en C a solicitud de los centros. BRASIL Se realizó la divulgación e implementación de los criterios de calidad de imagen de la Comunidad Europea en diversos hospitales del país, en especial en Rio de Janeiro, Recife, Curitiba e São Paulo. Este facto posibilitó involucrar los médicos radiólogos en los trabajos del proyecto y contribuir para la mejoría de la calidad de imagen. Impacto importante fue junto con el Colegio Brasileño de Radiología con la formación de una comisión de Protección Radiológica que ayudará los radiólogos para la optimización de los procedimientos y la reducción de las dosis de pacientes y de trabajadores. En el 12 0 Congreso Brasileiro de Radiología, realizado en Brasilia en el periodo de 6 a 8 de septiembre de 2012, fue organizado por la primera vez un curso de Calidad de imagen y protección radiológica para los médicos. Página 5 de 73

En el área de radiología intervencionista se modificaron los procedimientos en cardiología de pacientes adultos y pediátricos en los hospitales donde se hizo el trabajo, como en el hospital IMIP-Instituto Materno Infantil de Pernambuco, con reducción de dosis en los pacientes. En el Hospital São Paulo - hospital universitario da Universidad Federal de Sao Paulo (UNIFESP), fue criada una comisión de protección radiológica formada por médicos, físicos y tecnólogos responsables por divulgar las técnicas de reducción de las dosis ocupacionales e impartidas en los pacientes en los procedimientos intervencionistas. Traducción para el portugués de los posters de Protección Radiológica del paciente y equipo médico en procedimientos intervencionistas elaborados por el OIEA. Los posters fueron publicados en el Boletín del Colegio Brasileño de Radiología, que es una publicación mensual y es enviada a todos los radiólogos del país. A solicitud de la Sociedad Brasileña de Radiología Intervencionista y Cirugía Endovascular se realizó una presentación durante el congreso SOBRICE 2012 con el tema: Radiología Intervencionista: buenas prácticas de protección radiológica para médico y paciente- 5 de julio de 2012- Salvador En cuanto a la formación de recursos humanos, las actividades del proyecto contribuyeron y contribuirán para la formación de diversos profesionales. En Recife / Pernambuco se concluirán una disertación de maestría en control de calidad en mamografía, y una en control de calidad en tomografía computada, una tesis de doctorado en Dosimetría y protección radiológica en procedimientos intervencionistas cardíacos y una en procedimientos intervencionistas de neuroradiología. En São Paulo y Rio de Janeiro, en el grupo participante del proyecto también fueron realizadas disertaciones de maestría y de doctorado con base a los trabajos del proyecto. En la tabla II son presentados los datos de las tesis y disertaciones desarrolladas. Durante la colecta de datos en los hospitales fue posible también mejorar los conocimientos de los técnicos e intercambiar informaciones importantes para la mejoría de los procedimientos de los exámenes GUATEMALA: Se ha implementado con éxito la metodología sobre la Matriz de Riesgo en Radioterapia en un Centro Hospitalario de referencia a partir de la capacitación y entrenamiento recibidos en el marco de las prioridades estratégicas del proyecto regional. Se ha desarrollado un programa de capacitación para médicos y tecnólogos en protección radiológica en cardiología intervencionista y radiología pediátrica a brindarse en los principales servicios hospitalarios. Página 6 de 73

NICARAGUA Se ha implementado la Matriz de riesgo del Centro Nacional de Radioterapia de Managua y se ha implementado la guía para alta de pacientes en el servicio de medicina nuclear. Se ha puesto en práctica un programa de fortalecimiento en protección radiológica para odontólogos, médicos y técnicos, en el área de odontología y tomografía computada. CUBA Se implementó un servicio nacional de control de calidad y dosimetría clínica en radiología diagnostica e intervencionista, la cual también abarca los sistemas de registro, procesamiento y visualización de imágenes.se desarrollaron cuatro tesis de maestría dos de ellas concluidas y una doctoral en temas afines al proyecto regional. También actividades docentes en el contexto de cursos nacionales de pregrado y postgrado, en los que se han incluido temáticas de protección radiológica al paciente. Amplia divulgación nacional mediante un curso televisivo transmitido para toda la población nacional sobre la protección radiológica del paciente y un taller para periodistas. En el ámbito nacional se han impartido cursos donde fueron incluidos temas de protección radiológica al paciente en general y sobre prevención de radiolesiones en particular. COSTA RICA Costa Rica participo en todos los cursos dictados a lo largo de la ejecución del proyecto en las diferentes áreas de la protección radiológica dirigidos a médicos radioterapeutas, radiólogos e intervencionistas, físicos médicos y tecnólogos, generando una masa crítica de profesionales nacionales capacitados en la concientización y la optimización de la práctica médica con radiaciones ionizantes. Se lideró activamente la generación del software que implementa el documento IAEA-TECDOC 1517: Control de Calidad en Mamografía y posteriormente se logró el entrenamiento en el uso del Software a todos los servicios de mamografía de la Caja Costarricense de Seguridad Social. Se participó en la generación del marco regulador en materia de requisitos legales para establecimientos de mamografía, tanto digital como analógica. Se generó el primer banco de datos sobre niveles de referencia en Costa Rica para las prácticas médicas de radiología pediátrica (tórax) y radiología de adulto (tórax, columnas lumbares y mamografías). Se trabajó conjunto con la Sociedad Costarricense de Radiología en la difusión de temas de protección radiológica del paciente. Se logró la optimización de los protocolos de adultos en los estudios de Tomografía con reducción de dosis comprobada del 20%, en un Hospital de referencia de Costa Rica. Se participó activamente en las publicaciones generadas en el proyecto y divulgación de resultados en foros Página 7 de 73

internacionales. Fuimos sede de varios cursos regionales realizados durante el proyecto. Se logró la implementación en dos servicios nacionales de las Guías para el Alta de Pacientes en medicina nuclear. Colaboramos enviando expertos a otros países para la implementación de las actividades del proyecto. Se implementó en dos servicios de la CCSS la Matriz de Riego. Se logró mejorar el conocimiento de las tecnologías digitales y de tomografía multicorte y la protección radiológica de los pacientes en ellas. Se distribuyeron a los principales actores nacionales las Guías de Prescriptores. Se generaron temas de tesis para Maestría Académica de la Universidad de Costa Rica que permitieron ahondar en los temas desarrollados a lo largo del proyecto. URUGUAY Para destacar la realización del Seminario Internacional sobre Protección Radiológica del Paciente, el cual fue organizado por la Academia Nacional de Medicina de Uruguay donde fueron presentados resultados y estrategias del programa regional del OIEA. En el año 2012, se realizó un estudio en el campo del intervencionismo gastroenterológico obteniéndose resultados de dosis en pacientes y personal. Dicho trabajo denominado Evaluación de la radiación recibida por personal y pacientes en procedimientos de endoscopia digestiva que utilizan fluoroscopia obtuvo el premio Prof. Dr. Horacio Gutiérrez Blanco al mejor trabajo científico. Se están implementando los niveles orientativos obtenidos como resultado de las mediciones realizadas en el marco del Proyecto en radiología general en cuatro instituciones de salud, públicas y privadas, a nivel nacional. VENEZUELA Fue elaborado el protocolo sobre control de dosis al paciente en radiología convencional y tomografía el cual se aplica en hospitales de referencia. Se dictaron clases teóricas y prácticas de formación en seguridad radiológica en medicina, a la Unidad Reguladora del Ministerio del Poder Popular para la Salud, considerando los parámetros que el regulador debe tener en cuenta en su función de control. En la Unidad Reguladora se llevaron a cabo cursos prácticos para la medición de parámetros técnicos de equipos de: Radiología Convencional, Intervencionismo, Odontológicos, Mamógrafos y Tomógrafos orientado a fiscalización e inspección por parte del Organismo Regulador e incluyendo evaluación de la Calidad de Imagen en cada uno de los equipos. PARAGUAY Se han realizado jornadas de protección radiológica en medicina a los trabajadores expuestos involucrados en las prácticas médicas y se han modificado Página 8 de 73

los programas de optimización en intervencionismo usando menor número de cuadros por serie y resultando en menor dosis al paciente. Un gran impacto de las jornadas de concientización se ha logrado en los servicios de Emergencias Médicas. Como consecuencia de ello, se están diferenciando los protocolos de niños de los de adultos. En Radioterapia se ha implementado en el INCA la Matriz de Riesgo en el Servicio con el Acelerador Lineal y en Medicina Nuclear se han implementado en todos los servicios el programa de control de calidad. 3. Tareas realizadas en Radiodiagnóstico Metodología utilizada en cada especialidad, resultados relevantes y recomendaciones de buenas prácticas: 3.1 Radiología General Adulto Se eligió la metodología que utiliza la medición del rendimiento del tubo de rayos X a una distancia de referencia y los parámetros técnicos aplicados en el examen radiológico, (voltaje del tubo, producto tiempo de exposición-corriente del tubo, tamaño del campo, etc.) para calcular el kerma incidente en el punto correspondiente a la superficie de la piel del paciente. A partir del kerma incidente se calculó el kerma en aire en superficie de entrada del paciente utilizando el factor de retrodispersión. El sistema de dosimetría utilizado constó de un electrómetro PTW Unidos E con cámara de ionización con cámara de ionización plano paralela tipo SFD, calibrado para los haces de rayos X en el rango de las energías del diagnóstico radiológico en términos de kerma en aire. Se realizó un control de calidad básico de los equipos de rayos X. Los controles realizados fueron: Exactitud y repetibilidad de la indicación de la tensión del tubo para diferentes corrientes del tubo seleccionadas. Rendimiento para 80 kv para radiología general. Repetibilidad y la linealidad de la exposición. Exactitud y repetibilidad del indicador de tiempo de exposición. Capa hemirreductora para evaluar el requisito de filtración mínima. Página 9 de 73

Los equipos utilizados para realizar dichos controles fueron kilovoltímetro y medidor tiempo de exposición PTW DIAVOLT UNIVERSAL y para la medida del espesor hemirreductor se utilizó un conjunto de filtros de aluminio calibrados de 99,5% de pureza. Se identificaron las fuentes de incidencia en varias de las salas donde los niveles orientativos eran superados, sugiriéndose posibles medidas a ser aplicadas para su optimización. Estas medidas luego de aplicadas era necesario en una siguiente etapa verificar los cambios logrados en los resultados de las dosis. En este sentido por ejemplo se realizó una segunda medición de dosis en un hospital del Uruguay donde se cambiaron la combinación de película pantalla por una de alta sensibilidad, encontrándose que la dosis media había disminuido un 75% de la original. Otros cambios se analizaron a más largo plazo en otras etapas del Proyecto. El Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y la Comisión Internacional de Protección Radiológica realizan hace tiempo esfuerzos importantes para tender a que en las aplicaciones médicas de las radiaciones ionizantes se tenga como fundamental la optimización de la protección radiológica de los pacientes, a tal punto que el OIEA lo incluye directamente como un requerimiento para dichas prácticas (en sus Normas Básicas Internacionales de Seguridad Radiológica). Normalmente se trabaja con niveles orientativos de dosis, los que pueden entonces ser utilizados para que las instituciones puedan comparar con las dosis recibidas por sus pacientes, a fin de revisar sus protocolos de trabajo y optimizar sus prácticas tendiendo a la efectiva protección de los pacientes involucrados. Por esta razón, entre los objetivos de los Proyectos Regionales RLA/9/57 y el Proyecto Regional RLA/9/67 figuraba establecer las dosis de referencia en radiología convencional en, con el propósito de determinar si estas dosis cumplen con los requerimientos de las Normas Básicas Internacionales de Protección Radiológica (BBS) y propender a la mejora de las prácticas a fin de minimizar las dosis recibidas por los pacientes. Esta tarea es una continuación de la realizada en el proyecto ARCAL LXXV Ejercicio Piloto para la Determinación de Niveles Orientativos en Radiografía General y Mamografía en, coordinado por OIEA y OPS. Se decidió realizar un muestreo involucrando a todos los países y dividido en dos etapas: En la primera etapa se recabó información básica sobre las características de los Centros de Radiología, el tipo de equipamiento, y las características de funcionamiento con respecto al personal y los controles técnicos. También se recabaron datos sobre parámetros de exposición para cada técnica seleccionada y sobre el cumplimiento de los criterios de calidad de imagen. Página 10 de 73

En la primera de ellas participaron en total 34 Centros de Salud de los países siguientes: País Centros Argentina 5 Brasil 7 Costa Rica 4 Cuba 2 El Salvador 1 Guatemala 3 Honduras 4 México 1 Nicaragua 1 República Dominicana 1 Uruguay 2 Venezuela 3 En la segunda etapa se realizaron mediciones de dosis para placas convencionales de tórax, columna lateral y anteroposterior. En total, se realizaron 628 determinaciones de dosis en placas de tórax, y 350 determinaciones en placas de columna. En esta etapa participaron en total 27 Centros de Salud de los siguientes países: País Centros Argentina 5 Brasil 5 Costa Rica 5 Cuba 2 El Salvador 1 Guatemala 3 México 1 Nicaragua 1 Perú 1 Venezuela 3 Metodología utilizada: 1. Primera Etapa La recolección de datos para la primera etapa en lo que respecta a la información sobre cada Centro de Salud y los controles técnicos se efectuó a partir de planillas como las que se muestran en el Anexo 1, que fueron completadas por un responsable designado a tal fin en cada Centro. Página 11 de 73

Con respecto al tipo de instalación: privado, público, pequeño, mediano, grande, número total de salas de rayos X, número de equipos en la institución. Con respecto a los profesionales: se solicita información sobre el número de médicos radiólogos, residentes, técnicos (con y sin curso de radiología), se encuesta con respecto a los años de experiencia de los técnicos, se pregunta si trabajan físicos médicos, si se hacen controles de calidad y si existe un programa de mantenimiento de equipos. Se realiza una evaluación de los equipos de radiología, de las condiciones ambientales de las salas, de los medios de protección radiológica para el operador y el paciente, y sobre los sistemas de procesamiento (analógico o digital). Por último, para la primera etapa, se solicitaron datos acerca de los criterios de calidad de imagen para placas de tórax, y columna en sus proyecciones Anteroposterior y Lateral, siguiendo las recomendaciones de la EUROPEAN GUIDELINES ON QUALITY CRITERIA FOR DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIC IMAGES. EUROPEAN COMMISSION. Directorate-General XII: Science, Research and Development, Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 1996. Los Criterios de Calidad de la Imagen para los tres estudios se resumen en las tablas siguientes, y fueron completados en cada Centro de Salud para la serie de estudios realizados. CRITERIO DE CALIDAD-Tórax 1-Imagen realizada en inspiración completa, evaluada a partir de la posición de las costillas por encima del diafragma (seis anteriormente o diez posteriormente) y sin respirar 2-Reproducción simétrica del tórax demostrada por la posición central del proceso espinoso entre los extremos mediales de las clavículas 3- Bordes mediales de las escápulas fuera de los campos pulmonares 4- Reproducción completa de la caja torácica por encima del diafragma 5- Visualización nítida del patrón vascular en de todo el pulmón, en particular los vasos periféricos. 6- Visualización nítida de: a) tráquea y bronquios principales b) bordes del corazón y aorta Página 12 de 73

c) diafragma y ángulos costrofrénicos 7 Visualización del pulmón retrocardíaco y mediastino Programa Regional del OIEA para 8- Visualización de la columna a través de la sombra del corazón CRITERIO de CALIDAD-Columna AP 1- Visualización nítida de la superficie del platillo superior e inferior, como una línea única, en el área central del haz. 2- Visualización nítida de los pedículos. 3- Visualización de los espacios intervertebrales. 4- Visualización de los procesos espinosos y transversales 5- Visualización nítida de la corteza y las estructuras trabeculares. 6- Visualización de los tejidos de partes blandas adyacentes, en especial del músculo psoas. 7- Visualización de la articulación sacro ilíaca. CRITERIO de CALIDAD- Columna Lateral 1- Visualización precisa de la superficie del platillo superior e inferior, como una línea única, con la visualización del espacio intervertebral. 2- Total superposición de los bordes posteriores de las vértebras. 3- Visualización de los pedículos y de los forámenes. 4- Visualización de los procesos espinosos. 5- Visualización precisa de la corteza y de las estructuras trabeculares. Página 13 de 73

La información acerca de los parámetros de exposición se recabó solicitando a cada Centro la confección de planillas en las salas de Radiología, para cada práctica realizada. De esta forma, se reunieron datos sobre los procedimientos antes mencionados. Edad Sexo Altura (cm) Peso (kg) Espesor (cm) kvp mas Distancia Foco Película (cm) Distancia Foco Paciente (cm) Foco F/G Chasis (cm x cm) Rejilla Filtración Adicional (mmcu) Uso de protectores plomados Imagen rechazada (motivo) 2. Segunda Etapa En la segunda etapa, y a partir de las mediciones del rendimiento de los tubos de Rayos X, se calcularon, para cada técnica, los valores de Kerma en aire a la entrada de piel, para una serie de pacientes con parámetros antropométricos (altura, peso y espesor) dentro de valores estándar. A tal fin, se utilizaron planillas de cálculo que permiten obtener los valores del rendimiento del tubo de RX, a partir del cual se calculan posteriormente los valores de Kerma para cada procedimiento y paciente. Se obtuvieron en total valores de Kerma para 978 procedimientos. El procedimiento seguido para las determinaciones de kerma fue similar al utilizado en el trabajo realizado por el Proyecto ARCAL LXXV, que fuera informado en la publicación Ejercicio Piloto para la Determinación de Niveles Orientativos en Radiografía General y Mamografía en, que se transcribe a continuación: a. Selección de los pacientes y estudios radiológicos. Se tomaron muestras de 10 pacientes como mínimo por sala de rayos X participante con el cumplimiento exigido para la calidad de las imágenes y se seleccionaron 2 tipos de exámenes radiológicos el de tórax en su proyección póstero anterior y el de columna con sus proyecciones ántero posterior y lateral. La definición del paciente tipo a efectos del estudio fue para pacientes adultos, hombres y mujeres entre 1,65 y 1,75 de estatura y entre 65 y 75 kg de peso. Página 14 de 73

b. Dosimetría del paciente. La determinación del kerma en aire en superficie de entrada del paciente fue realizada de la siguiente manera: c. Medición del rendimiento del tubo de rayos X. El rendimiento es medido para un conjunto de valores representativos de voltaje del tubo y corriente utilizados en condiciones clínicas, y la metodología utilizada es la siguiente: 1. Seleccionar los valores de voltaje y corriente y registrarlos en la planilla. 2. Posicionar el detector a una distancia apropiada del tubo (1 m) y centrarlo en el haz. Evitar la influencia de radiación dispersa en el detector alejándolo por lo menos 20 cm de la mesa. Medir y registrar la distancia. 3. Exponer la cámara tres veces y registrar las lecturas del dosímetro. 4. Registrar la presión y la temperatura. d. Cálculo del rendimiento del tubo de rayos X. El rendimiento del tubo de rayos X es calculado de la siguiente manera: 1. Calcular el valor medio de las tres lecturas del dosímetro, M. 2. Calcular el kerma en aire, k(d), en el punto de medida (a la distancia, d, desde el foco del tubo de rayos X) utilizando la ecuación (2.1.), y aplicando el factor de corrección de la presión y temperatura k TP y el coeficiente de calibración del dosímetro N k,q0, ( d) M N k k k, Q0 T, P El factor de corrección k TP se calculó con la fórmula: k T, P 273,2 T / 273,2 T0 P 0 / P 3. Calcular el rendimiento del tubo de rayos X, Y(d), utilizando la ecuación (2.3.): Y(d)=k a (d)/p It Donde P It el producto corriente del tubo-tiempo de exposición. La unidad es el Gy(mAs) -1. Página 15 de 73

e. Estimación del kerma incidente en aire. El kerma incidente en aire en la superficie de entrada K i, es estimado indirectamente a partir del rendimiento del tubo de rayos X a la distancia seleccionada, los parámetros de exposición de los exámenes de los pacientes y aplicando la ley del inverso del cuadrado de la distancia. La metodología es la siguiente: 1. Para el tipo de examen seleccionado registrar el peso y la altura del paciente. 2. Posicionar el paciente y el tubo de rayos X y seleccionar los parámetros de exposición. 3. Medir la distancia foco paciente a nivel del centro del haz. 4. Registrar los datos del equipo y el paciente. 5. Realizar la exposición y registrar los parámetros de exposición. El cálculo del K i se realiza ajustando los valores del rendimiento (Y), determinados a kilovoltajes (U) escalonados de 10 en 10 kvp a la distancia de referencia (d), a una función potencial y obteniendo los parámetros a y b de la función a(u) b y aplicando la ley de la distancia. Para la distancia entre el foco y la superficie de los pacientes (d fp ) y tomando el valor del producto de la corriente del tubo por el tiempo de exposición utilizado (P It ) se aplicó la ecuación: K E = Y(d) * P It * (d/d fp ) 2 f. Estimación del kerma en superficie de entrada del paciente. El kerma en superficie de entrada del paciente K E puede ser calculado indirectamente a partir del K i, utilizando los factores de retrodispersión (B) apropiados. El valor del BSF tomado para los estudios considerados de tórax y abdomen fue de 1,36. El K E se calculó mediante: K E = K i * B K E = a(u) b * P It (d ref /d fp ) 2 * B Las planillas de cálculo de dosis dan información sobre los siguientes datos: Edad (años) Sexo Altura (cm) Peso (kg) Espesor (cm) kvp mas distancia foco-mesa (cm) distancia focopaciente (cm) Chasis (cmxcm) Rendimiento (μgy/mas a 1 m) Kerma en aire a la entrada (μgy) Resultados obtenidos: No todos los países que participaron en la primera etapa lo hicieron en la segunda. Página 16 de 73

1. Primera Etapa La Tabla siguiente resume los resultados acerca de los Centros de Salud encuestados, en cuanto a su tamaño, personal, y controles de calidad y mantenimiento de equipos. N Técnicos Físico Ctrl de País # Priv. Públ. Grande Med. Peq. Radiólogos con Curso Médico Calidad Manten Argentina 5 3 2 3 3 35 183 0 3 5 Brasil 7 2 5 3 4 42 255 1 2 5 Costa Rica 4 1 3 3 1 21 83 0 0 3 El Salvador 2 2 1 1 6 33 0 2 2 Guatemala 3 1 2 3 15 78 0 1 2 Honduras 4 1 3 4 16 82 0 1 2 Nicaragua 2 2 1 1 7 13 0 2 2 Rep. Domin 1 1 1 1 1 0 1 1 Uruguay 2 2 1 1 6 14 0 0 1 Venezuela 4 1 3 3 1 31 102 0 0 1 TOTAL 34 12 22 22 11 2 180 844 1 12 24 De acuerdo a esta tabla, puede apreciarse que el 65% de los centros muestreados son públicos, y un porcentaje similar muestra que se trata de centros con alta carga de trabajo. Solamente uno de ellos tiene un Físico Médico trabajando en radiología diagnóstica, y solo el 35% de los Centros realiza algún tipo de control de calidad. Se observa, como norma general, que los técnicos que trabajan en los centros encuestados han aprobado algún tipo de curso de radiología. La Tabla siguiente muestra los valores promedio de los parámetros de exposición surgidos de la encuesta. kvp mas TORAX 97 16 COLUMNA AP 86 27 COLUMNA AL 86 60 Con respecto al grado de cumplimiento de los criterios de calidad de imagen, para el caso de tórax, como puede observarse en la Figura 1, se verifica que, si bien el porcentaje de cumplimiento está sobre el 80% para todos los criterios, el 2, el 7 y el 8 están por debajo del 85%. Página 17 de 73

Figura 1. 100 90 80 70 60 50 1 2 3 4 5 6 7 8 Figura 1: Porcentaje de cumplimiento de los criterios de calidad de imagen para RX de Tórax En el caso de columna en su proyección anteroposterior, los criterios 1, 5 y 7 son los de menor cumplimiento (Figura 2), y para la proyección lateral, el criterio menos satisfecho es el 2 (Figura 3). En general, se puede afirmar que, en radiología convencional, el posicionamiento es vital para el buen cumplimiento de los criterios de calidad de imagen. Figura 2. 100 90 80 70 60 50 1 2 3 4 5 6 7 Figura 2: Porcentaje de cumplimiento de los criterios de calidad de imagen para RX de Columna en Proyección Anteroposterior Página 18 de 73

Figura 3. 100 90 80 70 60 50 1 2 3 4 5 Figura 3: Porcentaje de cumplimiento de los criterios de calidad de imagen para RX de Columna en Proyección Lateral 2. Segunda Etapa Los datos de Kerma en superficie en μgray para los estudios considerados en esta recolección de datos dentro del Proyecto Regional RLA/9/57-67 se obtuvieron a partir de la planilla de cálculo mencionada en el apartado Metodología, a partir de los rendimientos de los tubos de Rayos X. La dosis de referencia correspondiente a los respectivos procedimientos se estimó como el cuartel 75 de la población de datos. En la siguiente Tabla se presentan los valores calculados, expresados en todos los casos en mgy, y los niveles orientativos de las Normas Básicas. Número de centros Promedio Nivel de referencia Nivel Orientativo BSS Tórax 50 0,19 0,28 0,15-0,30 Columna AP 28 4,12 4,76 5,0-10,0 Columna AL 25 9,47 10,49 15,0-30,0 Página 19 de 73

En la Figura 4 (a, b y c) se muestran los valores obtenidos por país, para tórax, columna AP y columna AL, respectivamente Figura 4: Valores promedio por país de Kerma en superficie, comparados con la dosis recomendadas en las BSS, en mgray para a: Tórax 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Guatemala México Nicaragua Perú Uruguay Venezuela b. Columna AP 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Argentina Chile Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Guatemala México Nicaragua Perú Uruguay Venezuela Página 20 de 73

c: Columna AL 35 30 25 20 15 10 5 0 Argentina Chile Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Guatemala México Nicaragua Perú Uruguay Conclusiones: Al momento de esta encuesta no existía una gran difusión de la tecnología digital, por este motivo solamente se presentan resultados de equipos analógicos. El análisis efectuado sobre los parámetros de exposición de los tres tipos de estudios radiológicos mostró una gran dispersión estadística, lo que hace presumir el empleo de una amplia variedad de criterios utilizados por los técnicos radiólogos, aun trabajando con el mismo equipo. Esto se considera un defecto de la muestra y se sugiere su revisión en futuras etapas del trabajo. Lo mismo se sugiere respecto de las características antropométricas de los pacientes. Analizando los valores de las dosis de referencia para obtenidas en este trabajo, puede apreciarse una disminución respecto de las obtenidas en la muestra del Proyecto ARCAL 75, lo que sugiere que este tipo de acciones están tendiendo a una disminución de las dosis efectivas recibidas por los pacientes. Página 21 de 73

Variación de las dosis efectivas entre ambos períodos Periodo hasta 2009 en mgy Periodo 2009-2011 en mgy TORAX 0,38 0,28 COL. AP 5,91 4,76 COL. AL 12,31 10,49 3.1.1 Principales aportes y logros obtenidos: a. Obtención de experiencia. Para varios países participantes ésta fue la primera vez que se realizaban trabajos en el área de Protección del Paciente. El presente estudio permitió la formación de personal en la temática y de los hospitales participantes, como médicos, tecnólogos y físicos médicos en sus respectivas áreas de trabajo, lo que resultó de gran beneficio para mejorar la práctica de la radiología diagnóstica de los países. b. Conocer las dosis suministradas a los pacientes. Los hospitales tuvieron la oportunidad de conocer si las dosis de radiación que suministran a sus pacientes están acordes con la práctica general e investigar las causas de valores de dosis anormales. c. Aplicación de medidas para la optimización de las dosis. Se puso de manifiesto que existen muchas posibilidades de disminuir las dosis de los pacientes así como mejorar la calidad de las imágenes. d. Plan de estudios de niveles orientativos periódicos. La realización de mediciones de niveles orientativos periódicamente permite asegurar que se mantienen las buenas prácticas en el diagnóstico radiológico del país. Página 22 de 73

3.1.2 Recomendaciones de buenas prácticas en Radiología General Adulto Aplicar todas las herramientas disponibles que permitan asegurar la obtención de imágenes de calidad diagnóstica con la menor dosis al paciente y evitar la repetición de exámenes. Los aspectos generales a considerar son: Realizar un mantenimiento rutinario del equipamiento. Asegurar una buena formación del personal involucrado. Aplicar procedimientos operativos bien establecidos de no existir generarlos de acuerdo al equipo y haciendo mediciones de dosis. Los métodos que pueden ser utilizados para reducir las dosis a los pacientes están relacionados con el equipamiento y con la propia práctica radiológica. A continuación se detallan varios de ellos a tener en cuenta: La indicación médica para la realización de un procedimiento debe cumplir un criterio estricto basado en los protocolos establecidos a tal fin. Debe asegurarse que no se dispone de estudios anteriores que puedan ser de utilidad. Debe restringirse el número de placas por examen a la cantidad necesaria y seleccionar la proyección adecuada en relación a la protección de los órganos sensibles. Los parámetros técnicos utilizados como potencial aplicado y tiempo están positivamente correlacionados con la dosis. Los mismos deben adecuarse a la complexión del paciente. La colimación del haz de rayos X a la región de interés y blindaje de órganos sensibles. Incremento en la filtración del haz. Las nuevas técnicas de imagen digital tienen un potencial mejoramiento de la calidad de la imagen, pero generalmente a expensas del incremento de la dosis. En los equipos digitales debe asegurarse una correcta limitación del campo radiográfico a aquel de interés diagnóstico. Página 23 de 73

Medidas rutinarias de dosimetría y dosis de referencia promueven la reducción de dosis. Establecimiento de programas de aseguramiento de la calidad. La protección radiológica de los pacientes está basada en los principios de justificación y optimización, los cuales pueden ser cumplidos efectivamente teniendo en consideración los aspectos formulados anteriormente, y además se han establecido los niveles orientativos de dosis que permiten considerar si la práctica es realizada dentro de los parámetros de buenas prácticas. 3.2 Radiología General Pediatría La radiografía de niños difiere en muchos aspectos de la de los adultos. Especial atención es necesaria con los exámenes de pacientes niños que tienen una alta expectativa de vida y corren el mayor riesgo de cáncer inducido por radiación. Los factores de riesgo para inducción de cáncer en niños son entre 2 y 3 veces mayores que para adultos. Por esta razón, es necesario adoptar medidas de protección radiológica a fin de prevenir dosis innecesariamente altas durante las exposiciones médicas. Los principales instrumentos para lograr este objetivo son la justificación de las prácticas, la optimización de la protección, y la aplicación de niveles de referencia. Para garantizar la optimización de los procedimientos de radiología pediátrica son importantes los estudios de las dosis recibidas por los pacientes y la evaluación de la calidad de imagen. El objetivo del proyecto fue de evaluar las dosis de los pacientes pediátricos de 01 a 1año y de 4 a 6 años debido a exámenes de radiología de tórax de modo a obtener datos para la definición de niveles orientativos para los países participantes y para la región de América Latina. El proyecto fue dividido en 2 fases de recolección de datos y mediciones, conforme lo descrito a continuación: FASE I - Recolección de datos de la instalación y de las condiciones de Protección Radiológica. En esta fase fueron recolectadas informaciones sobre el número de equipos de cada institución, número de profesionales, informaciones sobre el equipo de rayos-x, datos de la inspección del cuarto escuro y informaciones sobre el sistema de visualización de las películas en las salas de lectura. En esta fase participaran 15 instituciones de 8 Países. La El objetivo fue conocer el parque de equipos y las condiciones de protección radiológica en las diversas instituciones participantes con el fin de tener un panorama de la situación de radiología pediátrica en América Latina. Página 24 de 73

FASE II - Recolección de datos de pacientes, parámetros de irradiación, determinación del Kerma en la entrada de la piel y evaluación de la calidad de imagen con base en los criterios de la Comunidad Europea. El valor del Ki se determinó a partir de la medición del rendimiento del tubo de rayos X a una determinada distancia de referencia y de los parámetros técnicos aplicados en el examen radiológico, (voltaje del tubo, producto tiempo de exposición-corriente del tubo, dimensión del campo, etc.). Se efectuó también un control de calidad básico de los equipos de rayos X a fin de conocer las condiciones de funcionamiento de los mismos. Los controles realizados fueron: la exactitud y la repetibilidad del indicador del tiempo de exposición, la indicación de la tensión del tubo para diferentes corrientes seleccionadas y capa hemirreductora para evaluar el requisito de filtración mínima. La calidad de las imágenes fue también evaluadas por el radiólogo con base en los criterios de calidad de imagen de la Comunicad Europea. En esta 2ª fase participaron 7 instituciones de 5 países. Nombre de las instituciones y respectivos países participantes del proyecto en la tarea de pediatría. CODIGO PAIS INSTITUCION FASE I FASE II IMIP-BR Brasil IMIP- Recife Si Si HC-BR Brasil Hospital Clínicas- Paraná Si Si HMJ-BR Brasil Hospital Municipal Jesús Si Si HGSJD-GA Guat. Hospital General San Juan de Dios Si Si HNR-GA Guat. Hospital Nacional Roosvelt Si Si SNSP-GA Guat. Sanatório Nossa Senhora de Pilar Si Si ASG-CR C.Rica Área Salud Goicochea Si Si HNN-CR C.Rica Hospital Nacional Niños Si Si HMI-HO Hond. Hospital Materno Infantil Si No IHSS-HO Hond. IHSS Si No INT-HO Hond. Instituto Nacional del Tórax Si No HMJR-NI Nic. Hospital Manuel de Jesús Rivera "La Mascota" Si Si ICT-PA Parag. Instituto Codas Thompson Si No HIR-RD Domin. Hospital Infantil Robert Read Cabral Si No HNB-SS El.Salv. Hospital Nacional Benjamín Bloom Si Si IOLR-VE Venez. Instituto de Oncología "Dr. Luís Razetti" SI No HMCA-VE Venez. Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo" Si No HU-VE Venez. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Caracas Si No CA-VE Venez. Clínica "El Ávila" Si No HN-VE Venez. Hospital de Niños "José Manuel de los Ríos" Si No INP-ME Méx. Instituto Nacional de No Si Página 25 de 73

3.2.1 Resultados Obtenidos: El análisis de los datos muestra 21% de los equipos instalados en las instituciones participantes del proyecto son digitales, y en dos instituciones se utiliza el sistema CR con un equipo de rayos-x de 13 años de fabricación. Por otro lado, 73% de las instituciones evaluadas son públicas y hay 230 técnicos empleados en estas instituciones. En figura 1 se presenta la distribución de los técnicos por el número de años de su experiencia en la área de radiología. Los datos muestran que la mayor parte de los técnicos tiene más de 5 años de experiencia, siendo que 32% tiene entre 5 a 10 años y 46,7% tiene más que 10 años de experiencia en el sector de radiología, siendo que 96% ya participaran de algún curso de protección radiológica La figura 5 muestra la distribución de los técnicos con los años de su experiencia en radiología Las figuras 6 y 7 presentan la distribución estadística tipo box & whiskers de los valores de kv que se utiliza para pacientes pediátrico de 0 a 1 año y 4 a 6 años, respectivamente. En esta distribución son indicados por el cuadrado los valores de 25% y 75% de los porcentuales de kv. Observa-se por los datos que hay menor variación en los valores de kv utilizados en procedimientos de pacientes de 4 a 6 años que para pacientes de 0 a 1 año. Probablemente una de las causas es la gran variedad de dimensiones de los pacientes bebés. En el equipo digital (DR) instalado en la institución en El Salvador, los valores de kv para pacientes de 4 a 6 años son más elevados que los utilizados para los equipos convencionales, ubicados en los demás países. Página 26 de 73

Figura 6 - Distribución de los valores de tensión aplicados en el tubo de rayos-x en procedimientos de radiología pediátrica de tórax, proyección AP/PA en pacientes pediátricos de 0 a 1 año Figura 7- Distribución de los valores de tensión aplicados en el tubo de rayos-x en procedimientos de radiología pediátrica de tórax, proyección AP/PA en pacientes pediátricos de 4 a 6 años. Página 27 de 73

Los valores obtenidos de K ae mostraran que para el sistema digital el valor de K ae es similar a los sistemas analógicos La Figura 8 presenta el histograma de los valores de K a,e correspondientes a las imágenes que atenderán a, por lo mínimo, 80% de los criterios de calidad de la Comunidad Europea. En la Figura 9 se presenta la distribución de los datos de K a,e obtenidos en este proyecto (RLS 9/067) en comparación con los obtenidos en el proyecto anterior (RAL 9/057). Los datos muestran que el valor de la dosis de referencia bajo de 135µGy para 79µGy lo que indica el impacto de las acciones del proyecto en la optimización de los procedimientos radiológico y en el control de los equipos. Criterio de calidad de imagen de tórax AP/PA para PACIENTE 0 a 1 año Criterio 1-Realización en inspiración máxima, salvo si se sospecha aspiración de cuerpo extraño. 2- Reproducción del tórax sin rotación ni inclinación. 3- La reproducción del tórax debe extenderse justo desde encima de los ápices pulmonares hasta D12/L1. 4- Reproducción del patrón vascular en los 2/3 internos de los pulmones. 5- Reproducción de la tráquea y los bronquios proximales. 6- Reproducción visualmente nítida del diafragma y ángulos costofrénicos. 7- Reproducción de las estructuras vertebrales y paravertebrales. 8- Visualización del pulmón retrocardiaco y del mediastino. Página 28 de 73

Figura 8 - Histograma de los valores de Kae) correspondiente a las imágenes que cumplen por lo mínimo de 80% de los criterios da CE. Examen de tórax de pacientes de 0 a 1 año de edad Figura 9 - Distribución del valor de Kerma en la entrada de la superficie de piel del paciente (0 a 1año) obtenidos en el proyecto RLA9/057 y 9/067 A continuación presentamos los criterios de calidad de imagen de la Comunidad Europea para pacientes pediátricos de 4 a 6 años. La evaluación de calidad de imagen muestro que los criterios que presentan menor porcentual de cumplimiento con los criterios de la Comunidad Europea son los criterio 2 (Reproducción del tórax sin rotación ni inclinación) y criterio 3 (La reproducción del Página 29 de 73

tórax debe extenderse justo desde encima de los ápices pulmonares hasta D12/L1) son lo que presentan menor porcentual de cumplimiento. Esto se debe a errores en el posicionamiento del paciente y también porque no se utilizan aparatos para la inmovilización del paciente. Los datos de Kae correspondiente a las imágenes de pacientes de 4 a 6 años y que cumplen por lo mínimo el 80% de los criterios da CE presentaran una variación pequeña conforme muestra el histograma de los datos de Kae obtenidos con exámenes de tórax, presentados en la figura 6. Es posible observar que el valor de referencia de Kae, para el examen de tórax de pacientes pediátricos de 4 a 6 años bajó de 78,7 µgy, que está en acuerdo con lo sugerido por la Comunidad Europea, que es de 80µGy. Este valor es menor que el obtenido anteriormente en el proyecto RLA9057, que era de 120 µgy. Este facto muestra la mejoría de los procedimientos en exámenes de pediatría en la región. Porcentuales de los criterios de calidad de imagen tórax AP/PA para PACIENTE 4 a 6 años Criterio 1-Realización en inspiración máxima, salvo si se sospecha aspiración de cuerpo extraño. 2- Reproducción del tórax sin rotación ni inclinación. 3- La reproducción del tórax debe extenderse justo desde encima de los ápices pulmonares hasta D12/L1. 4- Reproducción del patrón vascular en los 2/3 internos de los pulmones. 5- Reproducción de la tráquea y los bronquios proximales. 6- Reproducción visualmente nítida del diafragma y ángulos costofrénicos. 7- Reproducción de las estructuras vertebrales y paravertebrales. 8- Visualización del pulmón retrocardiaco y del mediastino. Página 30 de 73

Figura 10. Histograma de los valores de Kae correspondiente a las imágenes que cumplen por lo mínimo de 80% de los criterios da CE. Examen de tórax de pacientes de 4a 6 años de edad La evaluación de calidad de imagen muestro que los criterios que presentan menor porcentual de cumplimiento con los criterios de la Comunidad Europea son los criterio 2 (Reproducción del tórax sin rotación ni inclinación) y criterio 3 (La reproducción del tórax debe extenderse justo desde encima de los ápices pulmonares hasta D12/L1) son lo que presentan menor porcentual de cumplimiento. Esto se debe a errores en el posicionamiento del paciente y también porque no se utilizan aparatos para la inmovilización del paciente. Conclusiones El valor de la dosis en la entrada da pele hay sido reducido a partir de implementación de acciones de control de calidad. La evaluación de calidad de imagen muestra que los criterios que presentan menor porcentual de cumplimiento con los criterios de la Comunidad Europea son los asociados al movimiento del paciente. Para contrarrestar el problema del movimiento es útil emplear dispositivos de inmovilización de los pacientes pediátricos. Además, la limitación de los movimientos disminuye el índice de repeticiones de películas y permite ajustar mejor la colimación, lo que contribuí para la reducción de la dosis en el paciente. Los datos también mostraran que hay instituciones implementando sistemas digitales tipo CR junto con equipos de rayos-x con más de 13 años de fabricación. Una evaluación de las dosis de los pacientes y de la calidad de imagen es importante en estos casos, lo que no fue posible en este proyecto. Por fin se pude concluir que se observa una mejoría en los datos de dosis y calidad de imagen que fueron recolectados en el proyecto RLA9057 en comparación con el Página 31 de 73

actual proyecto RLA9067. Este facto reflete el impacto de las acciones de estos proyectos en la región Latino Americana 3.2.2 Recomendaciones de buenas prácticas en Radiología Pediátrica La radiografía de niños difiere en muchos aspectos de la de los adultos. Algunas recomendaciones generales, de equipamiento y de instalación para radiología pediátrica son El generador debe tener potencia suficiente para permitir tiempos de exposición cortos (3 milisegundos) y el temporizador debe permitir asimismo tiempos de exposición cortos. El generador debe ser de alta frecuencia para mejorar la exactitud y la reproducibilidad de las exposiciones. Un correcto posicionamiento del paciente y la colimación son importantes en pediatría. La utilización de dispositivos de inmovilización del paciente es muy importante para la reducción de índice de repetición de los exámenes. Debe disponerse de filtros adicionales que puedan cambiarse fácilmente (1 mm Al; 0.1 y 0.2 mm Cu deben estar disponibles. Un personal experto, que pueda lograr la confianza y la cooperación del niño en un ambiente seguro y amistoso es de fundamental importancia para reducir la dosis de radiación en pediatría 3.3 Mamografía Analógica y Digital Con respecto a la Metodología utilizada, los trabajos y mediciones en el área de mamografía se dividieron por fases de ejecución. Se acuerda aunar esfuerzos regionales para lograr los siguientes objetivos específicos: La obtención del primer banco de datos latinoamericano correspondiente a los niveles orientativos de dosis para mamografía tanto para equipos convencionales como digitales. La capacitación del personal médico, físico médico y tecnólogo en la optimización y justificación de la práctica. Página 32 de 73

Generación de herramientas computacionales que permitan la fácil aplicación de programas de control de calidad. Mejoramiento de la transición de equipos analógicos a digitales. La metodología para la obtención de los niveles orientativos fue mediante la medición del rendimiento del tubo de rayos X y los parámetros técnicos del estudio mamográfico, para ello se diseña una hoja de recolección de datos que está programada para obtener el kerma en aire y posteriormente la dosis glandular promedio. Cada institución participante enviará un mínimo de 10 pacientes para cada proyección (cráneo caudal y medio lateral oblicua), para espesores de mama de 4 a 6 cm y con glandularidad del 50%. Participaran en el estudio aquellas imágenes que cumplan con un 80% o más de los criterios de calidad diagnóstica de la Comunidad Europea. El valor del K i se estimo del rendimiento del tubo de mamografía Y(d) -1 ) mediante la siguiente expresión: K ( d) M N k Y( d) P i auto mammo TP donde: d es la distancia foco paciente M auto es la lectura de la cámara de ionización. N mammo es el factor de la cámara k TP factor de corrección temperatura presión It Para cada kilovoltaje (desde 25 a 30) el rendimiento fue calculado utilizando la siguiente ecuación: Ki( d) Y( d) PIt donde: K i (d) es el kerma incidente en aire a 1 metro P It es el producto corriente por tiempo Hoja de cálculo para estimación del rendimiento del equipo mamográfico Página 33 de 73

La dosis glandular media fue calculada mediante la siguiente ecuación: D c s K G D, K G i i Patient donde : K ipatient es el kerma incidente para cada paciente c D G, K i es el coeficiente de conversión de kerma incidente a dosis glandular media s es el factor que depende de la combinación ánodo/filtro Hoja de recolección de datos estimación de la Dg País Hospital: Sala: Costa Rica Hospital Alajuela Mamografía Distancia foco-mesa (cm) 65 Periodo de medición: No Espesor de la mama comprimida kvp mas Distancia focopaciente (cm) Rendimiento Y (μgy/mas) a 1 m Kerma incidente, Ki(mGy) Dosis glandular promedio (mgy) Dg con Criterios >70% 1 8 28 29.3 57 58.37 5.26 1.10 1.10 2 4.2 27 47.5 60.8 50.70 6.51 1.32-3 4.2 27 56 60.8 50.70 7.68 1.55-4 4.3 27 68 60.7 50.70 9.36 1.89-5 4.2 27 73.9 60.8 50.70 10.13 2.05-6 4.7 27 90 60.3 50.70 12.55 2.54-7 5.5 27 94.7 59.5 50.70 13.56 2.75-8 4.5 27 51.3 60.5 50.70 7.11 1.44 1.44 C 9 5.1 27 78.2 59.9 50.70 11.05 2.24 2.24 R 10 5.8 27 116 59.2 50.70 16.78 3.40 3.40 A 11 4.3 27 68 60.7 50.70 9.36 1.89 - N 12 4.2 27 66 60.8 50.70 9.05 1.83 - E 13 4 27 97 61 50.70 13.22 2.68 - O 14 4.7 27 93.4 60.3 50.70 13.02 2.64-15 4.4 27 73.4 60.6 50.70 10.13 2.05 2.05 C 16 4.4 27 69.8 60.6 50.70 9.64 1.95 1.95 U 17 5.1 27 64.6 59.9 50.70 9.13 1.85 1.85 A 18 4.1 27 48 60.9 50.70 6.56 1.33 - D 19 4.2 27 38 60.8 50.70 5.21 1.06 1.06 A 20 4.4 27 41.8 60.6 50.70 5.77 1.17 1.17 L 21 5.9 27 80.9 59.1 50.70 11.74 2.38 2.38 22 4.2 27 64.6 60.8 50.70 8.86 1.79-23 5 27 70.8 60 50.70 9.97 2.02 2.02 24 5.1 27 61.9 59.9 50.70 8.75 1.77 1.77 25 4.4 27 63.1 60.6 50.70 8.71 1.76 1.76 26 4.1 27 52.9 60.9 50.70 7.23 1.46 1.46 27 4.6 27 41 60.4 50.70 5.70 1.15 1.15 28 4.7 27 84.7 60.3 50.70 11.81 2.39 2.39 29 5 28 82.5 60 58.37 13.38 2.81 2.81 PROMEDIO 4.73 27.07 67.84 60.27 51.23 9.56 1.94 1.88 Página 34 de 73

CRITERIOS DE CALIDAD Cráneo Caudal Medio Lateral Oblicua Criterios relacionados con el posicionado 1- Visualización nítida del músculo pectoral en el margen de la imagen 2- Visualización nítida del tejido graso retroglandular 3- Visualización nítida del tejido mamario medial 4- Visualización nítida del tejido glandular lateral 5- Ausencia de pliegues de la piel en la imagen 1- Músculo pectoral proyectado en el ángulo correcto 2- Visualización del ángulo inframamario 3- Visualización nítida del tejido glandular cráneo-lateral 4-Visualización nítida del tejido graso retroglandular 5- Pezón completamente de perfil, sin superposición de tejido mamario, y/o indicado mediante marcador en su totalidad fuera de la línea que bordea la mama 6 Imágenes simétricas de las mamas derecha e izquierda 6- Ausencia de pliegues de la piel en la imagen 7- Imágenes simétricas de las mamas derecha e izquierda Criterios relacionados con los parámetros de exposición 7- El contorno (piel) de la mama debe verse sólo con luz intensa pero apenas debe verse sin ésta 8- Reproducción de estructuras vasculares, que deben verse a través del parénquima mamario de mejor densidad 9 Visualización nítida (sin movimiento) de todos los vasos y filamentos fibrosos, así como del margen del músculo pectoral 8- El contorno (piel) de la mama debe verse sólo con luz intensa pero apenas debe verse sin ésta 9-Reproducción de estructuras vasculares, que deben verse a través del parénquima mamario de mejor densidad 10- Visualización nítida (sin movimiento) de todos los vasos y filamentos fibrosos, así como del margen del músculo pectoral 10- Visualización de las estructuras de la piel (rosetas de los poros)a lo largo del músculo pectoral 11- Visualización de las estructuras de la piel (rosetas de los poros) a lo largo del músculo pectoral Página 35 de 73

Durante toda la ejecución del proyecto, se impartieron cursos de capacitación tanto a nivel regional así como a nivel nacional. TALLER REGIONAL DE CAPACITACIÓN EN ASPECTOS FÍSICOS DE LA OPTIMIZACIÓN DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIODIAGNÓSTICO Y EN INTERVENCIONES GUIADAS POR RAYOS X. San José, Costa Rica 7 11 Mayo 2007 El software para la implementación del TECDOC1517, se trabaja a distancia y con 3 reuniones presenciales de los autores. Este software se envía a los países en su modulo de prueba para recibir comentarios para su mejoría, estos se incorporan y prueban nuevamente y finalmente se cuenta con la versión del software para distribución en los países. Página 36 de 73

LOGOS para la divulgación del software Módulos del Software del TECDOC 1517 Página 37 de 73

Ejemplo de ventana con prueba de Kilovoltaje Ejemplo con ventana con prueba de sensitometría diaria La protección radiológica de las pacientes en equipos digitales se efectúa mediante la evaluación de los parámetros de calidad de las imágenes contra las dosis recibidas y adicionalmente con cursos regionales y nacionales. Página 38 de 73

Resultados Relevantes a) Durante el periodo del Proyecto Regional RLA/9/057 (2007-2008) Todos los países participantes reciben equipamiento el OIEA para generar el banco de datos de los niveles orientativos. Se realiza en Costa Rica, un curso dirigido a los físicos médicos que estarán a cargo de las tareas de recolección de datos en sus respectivos países. Se inicia el desarrollo del software del TECDOC 1517 Control de Calidad en Mamografía. Participan un total de 30 instituciones de los siguientes países: Argentina 1, Brasil 11, Chile 6, Costa Rica 4, Ecuador 2, Nicaragua 1, Paraguay 1, Uruguay 4 para la obtención de los niveles orientativos de dosis. Se realiza la reunión final de coordinadores donde se exponen los resultados hasta el momento encontrados y se definen las actividades de optimización. RLA/9/057: 8 países con 30 instituciones participaron durante 2007-2008 Página 39 de 73

No. of Patients No. of Patients Programa Regional del OIEA para Evaluación de la Dg para 538 pacientes en CC Distribution of MGD for CC 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 5.2 5.4 5.6 5.8 MGD (mgy) Evaluación de la Dg para 534 pacientes en MLO Distribution of MGD for MLO 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 5.2 5.4 5.6 5.8 MGD ( mgy) Página 40 de 73

Resumen Fase I (2007-2008) b) Durante el periodo del Proyecto Regional RLA/9/067: Fase I (2009-2011) Nuevos países son incorporados al proyecto regional. Se incorpora en esta etapa la participación de mamógrafos digitales en la muestra. Se realiza un curso de protección radiológica para equipos digitales con énfasis en mamografía para físicos de la región en Medellín, Colombia. Se presenta oficialmente la última versión terminada del Software del TECDOC 1517, en Medellín, Colombia, para ser entregado a todos los países de la región. Se recolecta información para un total de 29 instituciones de la siguiente manera: Argentina 4, Brasil 11, Chile 1, Costa Rica 3, Cuba 1, Guatemala 3, México 1, Nicaragua 1, Paraguay 1, El Salvador 1, Venezuela 2. Se presentan los resultados latinoamericanos en la reunión final de coordinadores del proyecto en Paraguay. Página 41 de 73

c) Durante el periodo del Proyecto Regional RLA/9/067: Fase II (2012-2013) Para todos los países que recolectaron datos con equipos digitales, el OIEA compra durante el primer semestre del año, el maniquí de imagen sugerido en la publicación Human Health 17: Quality control in digital mammography, para promover los procesos de optimización al relacionar las dosis glandulares encontradas en la muestra de equipos digitales con la calidad de imagen de los estudios. Se diseña la nueva hoja de toma de datos de los equipos digitales, que incorpora automáticamente las tolerancias de las tablas del documento del OIEA. Se difunde en Buenos Aires Argentina, el Software del TECDOC1517 en el Curso de Aseguramiento de la calidad en mamografía auspiciado por la Comisión Nacional de Energía Atómica de Argentina, en el mes de setiembre. Se realiza un curso dirigido a tecnólogos latinoamericanos sobre la protección radiológica en equipos digitales con énfasis en mamografía. Se difunde en Caracas, Venezuela tanto el Software del TECDOC1517 como la metodología para la toma de datos con el maniquí digital. Se genera un banco de datos de calidad de imagen respecto a dosis glandular para equipos digitales, con la participación de información de Argentina, Brasil, Chile, Venezuela, México, Colombia, Uruguay, Costa Rica, Guatemala y Nicaragua que permitirá emitir criterios regionales para la optimización de la práctica en mamografía. Página 42 de 73

PAIS RLA /9/057 RLA /9/067 Analógico Analógico Digital TOTAL ARG 1 2 2 5 BRA 10 1 10 21 CHI 2 1-3 COS 4-3 7 CUB - 1-1 ECU 1 - - 1 GUA - 2 1 3 MEX - - 1 1 NIC 1 1-2 PAR 1-1 2 SAL - 1-1 URU 4 - - 4 VEN - - 2 2 TOTAL 24 9 20 53 Dosis glandular promedio para equipos analógicos de todo el proyecto (MLO) Página 43 de 73

Dosis glandular promedio para equipos digitales de todo el proyecto (MLO) Resultados FINALES RLA/9/(057 y 067) Country CC MLO Analog CR DR Analog CR DR ARG 3.37 2.21 2.96 4.14 2.15 3.06 BRA 2.97 2.80 3.31 3.44 3.03 3.46 CHI 3.89 - - 4.30 - - COS 1.98 3.20 2.24 3.36 3.97 2.70 CUB 1.18 - - 1.73 - - ECU 1.27 - - 2.22 - - GUA 1.32 1.73-1.94 1.95 - MEX - - 2.77 - - 2.80 NIC 2.11 - - 2.46 - - PAR 1.62-2.61 2.18 - * SAL 0.85 - - 1.35 - - URU 2.62 - - 3.06 - - VEN - 2.17 1.94-2.89 1.75 REGIONAL 2.63 2.59 2.93 3.17 2.78 3.04 Página 44 de 73

3.3.1 Impactos del Proyecto Primer banco de datos con los niveles orientativos de dosis en mamografía para las proyecciones cráneo caudal y medio lateral media (para una muestra cercana a las 1000 pacientes). Los países participantes cuentan con la metodología, equipamiento, hojas de cálculo y personal capacitado para la obtención de niveles orientativos de dosis. Software que permite la implementación del TECDOC1517 disponible para todos los países. Capacitación a médicos, tecnólogos y físicos médicos en el tema de justificación y optimización en estudios de mamografía. Concientización de los esfuerzos necesarios para garantizar la calidad de la imagen al realizar el cambio a equipos digitales. 3.3.2 Recomendaciones de buenas prácticas para la protección del paciente en Mamografía. Los principios de justificación y optimización deben implementarse en la instalación medica para obtener una imagen de calidad diagnostica con la dosis adecuada de radiación. A continuación se enumeran unas recomendaciones generales que se pueden resumir en equipo mamográfico funcionando correctamente, personal con capacitación, establecimiento de programas de control de calidad y mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos mamográfico. a. Mamografía Analógica Procurar la capacitación continua del personal (médico, físico médico y tecnólogo). Mantener un adecuado almacenamiento de los insumos radiográficos (condiciones de temperatura, humedad y niveles de radiación). Procurar la limpieza continua del cuarto oscuro y garantizar condiciones de buena ventilación. Revisar el cuarto oscuro para que no existan entradas indeseables de luz y que las luces de seguridad tengan una potencia menor a los 15 watts. Página 45 de 73

Realizar la sensitometría diariamente. Mantener las pantallas siempre limpias y verificar la uniformidad entre el lote. Verificar dentro de las actividades de un programa de control de calidad factores propios del tubo de rayos x tales como kvp, EHR, rendimiento, tiempo y compresión. Verificar el buen funcionamiento del control automático de exposición. Garantizar que la que el sistema de colimación y de compresión trabajen adecuadamente. Interpretar las mamografías en un ambiente iluminación adecuadas. con las condiciones de Visualizar las mamografías con negatoscopios especiales de mamografía y lo mas uniformes entre sí. Realizar estudios de tasa de rechazo de las placas periódicamente para identificar posibles acciones correctivas. Utilizar maniquíes para la verificación de la calidad de la imagen. Garantizar que las dosis glandulares estén por debajo de los valores recomendados internacionales. Evitar repetición de exámenes. Establecer programas de aseguramiento y control de calidad. b. Mamografía Digital Adicionalmente de los puntos anteriores que pudieran aplicar, se sugiere: Durante el proceso de la compra verificar que el equipo haya sido aprobado por organismos tales como la FDA y EUREF. Garantizar la compatibilidad de todos los componentes (por ejemplo: software, estaciones de trabajo y diagnóstico, sistema PACs/RIS e impresoras). Página 46 de 73

Garantizar que los monitores de las estaciones diagnósticas cumplan con las especificaciones para mamografía digital. Garantizar para equipos para diagnostico cuenten con punto focal pequeño, posibilidad de realizar magnificaciones y de ser necesario aditamentos para realizar biopsias. Revisar que el sistema soporte la cantidad de volumen de imágenes necesarias para la práctica hospitalaria. Debido a la nueva tecnología digital asegurar el eficiente mantenimiento local. Considerar el modo como las imágenes serán reportadas y enviadas a los médicos referentes (hard y soft copy). Considerar contar con negatoscopios disponibles para la revisión de mamografías analógicas anteriores. Garantizar que los monitores y las impresoras cumplan con los estándares DICOM. Asegurar que los parámetros de adquisición puedan ser enviados a la cabecera DICOM (kvp, ánodo/filtro, compresión, mas, grosor), adicionalmente también el valor de kerma en aire y la dosis glandular. Asegurar que se puedan exportar imágenes no procesadas para pruebas de control de calidad Asegurar que el sistema permita importar imágenes DICOM de pruebas de control de calidad. Para sistemas CR implementar los procesos de borrado diario y profundo según el fabricante Mantener los requerimientos de control ambiental como temperatura y humedad acordes con las recomendaciones del fabricante. Para sistemas CR, asegurar la correcta calibración del Control de Exposición Automático. Página 47 de 73

3.4 Tomografía Computada Introducción En los últimos años fue observado un crecimiento significativo de los números de equipo de tomografía computadorizada en. Los centros de la región disponen de las tecnologías más avanzadas, siendo los sistemas multicortes predominantes en los servicios de imagen. Los recursos ofrecidos por la tomografía y su amplia aplicación en las diferentes áreas de la medicina ha llevado a un aumento en la frecuencia de los exámenes tanto de pacientes adultos cómo pediátricos y consecuentemente en las dosis colectivas. Considerando las magnitudes de las dosis involucradas en los exámenes de tomografía y los riesgos asociados, especial atención debe ser dada a este procedimiento principalmente para pacientes pediátricos. A pesar de todos esfuerzos que están siendo realizados en todo mundo, en hasta hoy son limitadas las informaciones disponibles con respecto: al número y tipo de equipos, frecuencias de exámenes, registro de las técnicas utilizadas y de las dosis empleadas en los exámenes. Estas informaciones son esenciales para la determinación de los niveles de referencia como también para posibilitar acciones de optimización en los hospitales. Considerando el impacto de esta tecnología en, los objetivos de este estudio fueran: 1. Evaluar los parámetros de técnicas empleadas para adultos y niños en exámenes de cabeza, tórax, tórax de alta resolución, abdomen y pelvis. 2. Estimar la frecuencia de los exámenes de TC. 3. Estimar las dosis a partir de los valores tabulados de n CTDI w Materiales y Métodos utilizados Recolección de datos Los físicos de cada país previamente entrenados fueron a cada institución participante obtener junto a los técnicos informaciones con respecto a características de las instituciones, personal y equipos y los protocolos de rutina empleados en los principales exámenes (cráneo, tórax común y de alta resolución, abdomen superior y pelvis) para adultos (1,60 1,70 m, 65 75 kg) y niños Página 48 de 73

(menores de 1 año y de 7 años de edad). Un formato especialmente para esto registro fue preparado. Los factores técnicos registrados fueran: kv, mas, tipo de adquisición (Axial o Helicoidal), colimación (mm), espesor de corte y pitch (o incremento entre cortes, para axial), número de cortes por rotación y para cada procedimiento fue requerido el número promedio de exámenes realizados por año. Participaran de este estudio 11 países de : Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, El Salvador, México, Nicaragua, Paraguay, República Dominicana y Venezuela, con un total de 27 centros de diagnóstico por imagen. Magnitudes dosimétricas estimativa de dosis absorbida Para la realización de las mediciones, se envió a los países participantes de la tarea de Tomografía el siguiente equipamiento: a. Dosimetría: dos fantomas cilíndricos de acrílico (cráneo 16 cm y cuerpo 32 cm) y un conjunto dosimétrico con la cámara de ionización tipo lápiz y un electrómetro. b. Evaluación de calidad de imagen, se envió un fantoma Gammex 456. Los valores de n CTDI w CTDI vol y DLP fueran obtenidos a partir de las lecturas realizadas y de los factores de técnica de la rutina de cada clínica. Las siguientes ecuaciones fueran las utilizadas: 1) 2) 3) ( ( ( Donde, CTDI 100,p e CTDI 100,c, son las dosis en la periferia y centro del simulador. Las dosis absorbidas en los órganos (H T ) fueran calculadas utilizando la planilla de ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator versión 1.0.2 24/08/2010 y los factores de NRPB SR250 para la estimativa de dosis absorbida e efectiva. Página 49 de 73

Resultados Obtenidos a) Características de los Hospitales Participantes La Figura 11 presenta la distribución de los hospitales participantes por país. Figura 11: Hospitales participantes por País El número de equipos de TC fue de 27 siendo 33% de corte único y 67% de multicortes (Figura 12). Los fabricantes Philips y Siemens presentaran el mayor número de equipos instalados. Figura 12: Equipos y sus características Página 50 de 73

La distribución de los tipos de exámenes realizados y la frecuencia estimada fue verificada en cada centro para cada equipo. Los resultados están presentados en la Figura 13. a) Pacientes adultos b) Pacientes 1 año c) Pacientes 7 años Figura 13. Distribución de la frecuencia de los exámenes para los diferentes rangos de edad. Evaluación de requisitos de Radioprotección La siguiente Tabla presenta la evaluación de la protección radiológica de los centros participantes. Estado de la protección radiológica en los centros participantes Observase que más de 70% de los centros de diagnósticos evaluados atienden a los requisitos mínimos de protección radiológica, pero solamente 35% dos centros disponen de un Programa de Garantía de Calidad da Imagen. También es importante resaltar que en apenas dos centros disponen de un físico médico especialista en radiodiagnóstico. Página 51 de 73

Evaluación de las dosis en los exámenes de rutina CTDI vol La distribución de los valores del CTDI vol obtenidos a partir dos factores de técnica informados está presentada en la Figura 14. Pelve Criança 7 anos Criança < 1ano Adulto Abdômen Toráx AR Toráx Cabeça 0 20 40 60 80 100 CTDI vol (mgy) Figura 14: Valores promedios de CTDI vol para cada protocolo y rango de edad Los resultados demuestran que el valor promedio de CTDI vol para los protocolos tórax, abdomen y pelvis de pacientes pediátricos menores que 1 año fueran 30% superiores a los protocolos de adultos y de niños de 7 años. Para los protocolos de cráneo el valor promedio de CTDI vol para pacientes adultos fue 40% mayor que o de niños menores que 1 año y 14% mayor que niños de 7 años. La comparación de los valores de CTDI vol de referencia de diferentes países por rango de edad para los exámenes de cráneo y tórax puede ser observada en la Figura 14. Figura 15: Comparación de los valores de CTDI vol por rango de edad para los exámenes de cráneo y tórax Página 52 de 73

a. Comparación del CTDI vol :Cabeza Los valores de CTDI vol y DLP obtenidos en todos los exámenes pediátricos fueran superiores a los obtenidos en centros europeos. Los exámenes de cráneo para todos los rangos de edad estudiados presentaran valores de CTDI vol superiores a 40% en relación a los niveles de referencia encontrados en países europeos. Los valores de DLP para pacientes adultos fueran superiores a 30 % del nivel de referencia europeo y los pacientes pediátricos presentan valores 50% superiores. Figura 16: Comparación de los valores de CTDI vol para examen de cabeza por rango de edad b. Comparación del CTDI vol : Tórax La diferencia máxima encontrada de los valores de CTDI vol para exámenes de tórax (Figura 7) fue de 13,5 mgy para pacientes de 0-1año; 7,5 mgy para niños de 6-10 años y 8 mgy para adultos. En relación al DLP la diferencia máxima fue de 359 mgy para niños de 0-1 ano, 203 mgy para niños de 6-10 años y 160 mgy para pacientes adultos. Figura 17: Comparación de los valores de CTDI vol para exámen de tórax por rango de edad Página 53 de 73

c. Comparación del CTDI vol : Abdomen Para exámenes de abdomen y pelvis, los pacientes pediátricos (0-1 ano) presentaran valores de CTDI vol e DLP superiores a 60% en relación a los países europeos. Los pacientes adultos presentaran os valores de CTDI vol ydlp superior a 16% y 55% inferior, respectivamente al nivel de referencia. Es importante resaltar que los valores de referencia europeos son para exámenes de abdomen total, o sea, región pélvica y abdominal, con longitud de barrido superior al abdomen superior y pelvis. Dosis absorbida en los órganos La Figura 18 presenta los valores promedios de dosis absorbida en los órganos más radiosensibles para cada tipo de examen. a) Cabeza b) Tórax c) Abdomen d) Pelvis Figura 18: Dosis absorbidas promedias en diferentes órganos en los diferentes tipos de exámenes Página 54 de 73

En la simulación con Monte Carlo es utilizado un paciente adulto con 1,70 m de altura y 70 kg como referencia. Todavía, mismo considerando este hecho, los factores de técnica empleados para pacientes pediátricos con (0-1 año) mostraran valores de dosis absorbida en los órganos apenas 10% inferior al de los adultos. La Figura 17 obsérvese que el valor de dosis absorbida en el cristalino y cerebro en exámenes de cráneo fueran los más elevados 40 mgy para pacientes adultos y niños con 7 años y de 25 mgy para niños menores que 1 año. Conclusión Los requisitos mínimos de radioprotección fueran atendidos en 70% de los centros evaluados. En solo 35% de los centros hay un PGC implementado. De los 27 centros, solamente en 2 trabajan físicos médicos. A pesar de la mayoría de los centros afirmar que disponen de protocolos pediátricos, los valores de CTDI vol para niños fueran 30% superiores a los valores obtenidos para adultos. Los exámenes de cráneo fueran los más recurrentes para adultos y abdomen/pelvis para los pediátricos. Los valores de CTDI vol para exámenes de abdomen/pelvis para niños con edad inferior a 1 año fueran superiores a 30% de los adultos. Los valores de referencia preliminares obtenidos para América latina para todos los exámenes de adultos y niños fueran superiores a referencias internacionales. 3.4.1 Impactos del Proyecto Obtención de una estimativa de las dosis en los pacientes adultos y pediátricos sometidos a exámenes de TC. Verificación de la expresiva diferencia de las dosis empleadas en el mismo tipo de examen. Demostración de que las dosis en pacientes pediátricos son superiores a de los adultos debido a aplicación de protocolos inadecuados. Definición de un protocolo padrón para determinar los niveles de referencia en tomografía (metodología, equipamiento, hojas de cálculo). Página 55 de 73

Capacitación a médicos, tecnólogos y físicos médicos. Programa Regional del OIEA para Concientización de la importancia de la optimización en TC. Verificación del alto potencial que existe para lograr reducción de dosis. 3.4.2 Recomendaciones de buenas prácticas para la protección del paciente en Tomografía. Especial atención debe ser considerada de manera a asegurar la aplicación de los principios de justificación y optimización, especialmente para pacientes pediátricos. Estudios demuestran que muchos exámenes son injustificados y que técnicas alternativas podrían ser empleadas. Los avances tecnológicos y las herramientas nuevas de optimización disponibles en los equipos requieren una capacitación continua del personal (médico, físico médico y tecnólogo). Disponer de un programa de Garantía de Calidad. Hacer estudios de las dosis en pacientes sometidos a los principales exámenes de manera a posibilitar a optimización de los protocolos. Cuidado especial con los niños. Están siendo utilizados protocolos de adultos en niños resultando en dosis innecesariamente altas. 3.5 Intervencionismo De acuerdo a la metodología utilizada, el trabajo fue dividido en 3 fases de recolección de datos. En la FASE I del proyecto fueron obtenidas informaciones sobre el parque de equipos y de las condiciones de protección radiológica en las diversas instituciones participantes con base en las respuestas registradas en una plantilla enviada a los participantes. Participaron: Brasil, Venezuela, Uruguay, Nicaragua, México, Honduras, Guatemala, El Salvador y Costa Rica. En la FASE II del proyecto fue obtenida una estimación de las dosis recibidas por los pacientes adultos debido a los procedimientos cardiológicos de diagnóstico o de terapia utilizando películas radiocrómicas. En las áreas de las películas con mayor exposición fue estimado el kerma en el aire de la superficie de entrada en la piel utilizando la tira patrón de referencia de dosis o la curva de calibración de dosis de la película. Los datos fueron comparados a los valores de dosis máximas en la piel registrados en los equipos al final del procedimiento. Fueron registrados Página 56 de 73

los datos del paciente (sexo, edad, estatura y peso) y del procedimiento (tiempo de fluoroscopia, número de cuadros, número de series, tipo de procedimiento) en los países: Brasil, El Salvador, México, Venezuela y Costa Rica. Imagen de distribución de áreas irradiadas en la película radiocrómica, tira de referencia de dosis y ejemplo de curva de calibración de la película. Fue también solicitado a los participantes que enviasen las fotografías de las películas, lo que posibilitó verificar las principales regiones de incidencia del haz de radiación X en las cuales fueron registrados los mayores Kerma/aire en la entrada de la piel. En la FASE III del proyecto se obtuvo una estimación de las dosis acumuladas en los exámenes más frecuentes realizados en Brasil y México y del producto kerma-área. Para tal fue necesario un medidor de DAP o PKA (producto kerma/área o producto dosis-área) para la recogida de datos de una muestra representativa de pacientes adultos de cardiología. Página 57 de 73