ESPECIFICACIONES DE BENEFICIOS

PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS entre y ESPECIFICACIONES DE BENEFICIOS ELEGIBILIDAD [Clase A] [Opción 1] Periodo de Espera Empleado cuyo empleo comienza antes de la Fecha de Efectividad de la Póliza Empleado que está Activamente en el trabajo pero que no ha completado el periodo de espera Empleado cuyo Empleo comienza a partir de la Fecha de Efectividad de la Póliza Inscripciones Especiales en Periodos de Gracia Períodos Especiales de Inscripción Terminación de la cubierta por Cese de Empleo Elegibilidad del Empleado No debe exceder [90] días desde la fecha de empleo Será elegible para el seguro en la Fecha de Efectividad de la Póliza Será elegible [en la Fecha de Efectividad de la Póliza] [el primer día del mes que coincida con lo que le siga inmediatamente a la fecha en que complete el periodo de espera] Será elegible [en su fecha de empleo] [el primer día del mes que coincida con lo que le siga inmediatamente a la fecha en que complete el periodo de espera] Los beneficios de salud serán efectivos [inmediatamente] [El primer día del mes de renovación de la póliza] La cubierta será efectiva [La fecha en que se presente la solicitud escrita] [El primer día del mes de renovación de la póliza] La cubierta terminará [La fecha en que deje de estar empleado por el patrono] [Al final del mes, cuando deje de estar empleado por el patrono] 29.049.05.17 1

Contrato Individual Contrato Familiar BENEFICIOS Gasto Máximo de Bolsillo $6,350.00 $12,700.00 COPAGO, COASEGURO Y DEDUCIBLES Con pre-certificación Litotricia Alojamiento y comida Cuidados intensivos Estadía en Hospital [$75.00] Estadía en Hospitales No Participante $175.00 de reembolso por día $200.00 de reembolso por día Con pre-certificación Litotricia Beneficio de Cirugía Vasectomía Inyecciones intra-articulares Endoscopias y colonoscopias gastrointestinal Laparoscopía Tratamiento radiación y cobalto Quimioterapia Accidente Enfermedad Alojamiento y comida Visitas a Oficina para Cuidad Prenatal Visitas a Oficina para Cuidad Postnatal Perfil biofísico Laboratorio Rayos X Máximo de tratamientos por Año Póliza Copago Facilidad de Cirugía Ambulatoria [$75.00] Beneficios de Cirugía Ambulatoria [ 0%] Tratamiento para Cáncer Servicios de Sala de Emergencias Maternidad [$40.00] [$40.00] [$75.00] [$10.00] [$10.00] Laboratorio y Rayos X Fisioterapia 20 [$7.00] 29.049.05.17 5

Terapia Respiratoria Máximo de tratamientos por Año Calendario Copago 20 [$7.00] Médico Generalista Especialista Sub-especialista Siquiatra Psicólogo Podiatra Quiropráctico Audiología Optómetra Servicio Médico Profesional [$5.00] [$10.00] [$10.00] [$10.00] [$10.00] [$10.00] [$10.00] [$10.00] [$10.00] Pruebas Diagnósticas Procedimiento Límite Coaseguros Sonogramas no obstétrico Tomografía computarizada Imagen resonancia magnética (IRM) Angiograma resonancia magnética (ARM) Pruebas cardiovasculares invasivo y no-invasivo Estudios Diagnósticos Estudios Diagnósticos Nucleares Polisomnografía (estudio del sueño) Gastos Médicos Mayores Coaseguro [20%] 1 por región anatómica 1 por región anatómica 1 por región anatómica Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado 1 por vida Lancetas y tiras Monitor de Glucosa en la Sangre Bomba de Insulina Portátil Centro de Enfermería Especializada Equipo Médico Duradero Servicios de salud en el Hogar Ambulancia Tratamiento De Diabetes $15.00 $15.00 20% Otros Beneficios [20%] [20%] [20%] Hasta $80.00 por reembolso 29.049.05.17 6

ADMINISTRACIÓN DE BENEFICIO DE FARMACIA(ABF) Plan De Medicamentos [ABF] Costo Máximo Permitido (CMP) [A] Limitaciones de Medicamentos Administrados (LMA) Si Programa de Terapia Escalonada Si Lista de Medicamentos Preferidos - Sí Administrador del Plan [Administración del Beneficio de Farmacia] Medicamentos Bioequivalentes (Genéricos) Preferido No Preferido Medicamentos Especializados Medicamentos Fuera Del Recetario (OTC) Quimioterapia Oral (Para El Cáncer) Medicamentos Bioequivalentes (Genéricos) Preferido No Preferido Medicamentos Bioequivalentes (Genéricos) Preferido No Preferido Despacho por Farmacia [$ 5.00] [$10.00] [$25.00] [[20%] [máximo de [$200.00]] $1.00 Despacho por Farmacia 90 Días [$ 5.00] [$10.00] [$25.00] Despacho por Correo 90 Días [$ 5.00] [$10.00] [$25.00] 29.049.05.17 7

BENEFICIOS CUBIERTOS POR LEY SERVICIOS PARA AUTISMO Los beneficios para el autismo incluyen, pero no se limitan a, genética, neurología, inmunología, gastroenterología y nutrición, terapia del habla y de lenguaje, psicología, terapia física y ocupacional e incluyen visitas médicas y examines referidos médicamente. Estos serán cubiertos de acuerdo a las necesidades médicas establecidas por un médico y según exija la ley. DERECHOS DE PACIENTES Y SOBREVIVIENTES DE CÁNCER Proporcionaremos cualquier tratamiento que esté acordado y/o dentro de los términos y condiciones de salud firmados por las partes, excepto mediante consejo médico para esos fines. Los tratamientos incluyen hospitalización, diagnóstico y medicamentos para cualquier paciente diagnosticado con cáncer. También se proporcionará cubierta para el tratamiento de sobrevivientes de cáncer, el monitoreo frecuente para el bienestar físico y emocional permanente de la Persona Asegurada. CUIDADO DE LA SALUD DE LA MUJER Se pagarán cargos para los asegurados por: a. Cualquier cirugía reconstructiva después de la mastectomía que pueda ser necesaria para la recuperación física y emocional del paciente. b. Ultrasonido de seno (sono-mamografía, mamografía digital y Mamografía de Resonancia Magnética) c. cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica. d. prótesis del seno. e. complicaciones físicas que surjan en cualquier etapa del procedimiento de mastectomía, incluyendo limfedema. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDO (SIDA) El SIDA será tratado como cualquier otra enfermedad. Los tratamientos se limitan al territorio de Puerto Rico bajo el Beneficio Básico de Salud. CONDICIONES MENTALES Y NERVIOSAS Y ABUSO DE SUBSTANCIAS) Las condiciones mentales, nerviosas y de abuso de substancias serán tratadas como cualquier otra enfermedad de acuerdo con la Ley de Paridad de Salud Mental. No habrá distinción entre un trastorno mental y cualquier otra condición médica en términos del acceso a los servicios que las personas necesiten. Además, la póliza o contrato puede no incluir ninguna limitación en las visitas a un psiquiatra, visitas colaterales, terapia grupal y tratamientos residenciales. 29.049.05.17 8

Se cubren hasta 365 días por servicios de Hospital. Dos días de hospitalización parcial son equivalentes a 1 día de hospitalización regular. PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO I De acuerdo con la Ley Número 177 de 13 de agosto de 2016 y sujeto a los copagos y coaseguros aplicables, se les suministrará las Personas Aseguradas menores de veintiún (21) años de edad diagnosticados con diabetes mellitus tipo I por un especialista en endocrinología pediátrica o endocrinología, un monitor de glucosa cada tres (3) años y un mínimo de ciento cincuenta (150) tirillas y ciento cincuenta (150) lancetas cada mes. También se proporcionará a las Personas Aseguradas menores de veintiún (21) años de edad una (1) bomba de insulina portátil de por vida, sujeto a los criterios de calificación establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid como una terapia y evaluación del Departamento de Asuntos Médicos. PREPARADO DE AMINOÁCIDOS LIBRE DE FENILALANINA Se provee cubierta a pacientes diagnosticados con el desorden genético conocido como fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) sin exclusiones de edad del paciente. SERVICIOS DE PREVENCIÓN Cuando una Persona Asegurada recibe alguno de los siguientes servicios preventivos de un proveedor participante, MAPFRE LIFE proporcionará cubierta que incluye evaluación anual básica, sin gasto compartido más allá de la prima establecida originalmente para esta Póliza. Los servicios preventivos pueden cambiar cada cierto tiempo según las leyes y regulaciones federales. Para la lista más reciente de los servicios preventivos que aplican a esta póliza, los asegurados pueden acceder el siguiente enlace: https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/ SERVICIOS PREVENTIVOS CUBIERTOS PARA ADULTOS Beneficio Aneurisma Aórtico Abdominal Abuso del alcohol Límites Una pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal (AAA) por ultrasonografía en los hombres de edades de 65 a 75 años que alguna vez han fumado. Detección y consejería. El United State Preventive Task Force (USPSTF) recomienda que los médicos hagan pruebas a los adultos de 18 años o más para detectar el abuso del alcohol y que se les proporcione a estas personas envueltas en el consumo riesgoso o peligroso de alcohol breves intervenciones de consejería conductual para reducir su abuso del alcohol. 29.049.05.17 9

Aspirina Presión Sanguínea Colesterol Cáncer Colorrectal Depresión Glucosa en Niveles de Sangre irregular y Diabetes Mellitus tipo 2 Prevención de caídas en adultos mayores: ejercicio o terapia física Prevención de caídas en adultos mayores: Vitamina D Detección de Hepatitis B para adolescentes y adultos que no estén embarazadas. Detección de la infección por el virus de la hepatitis C: adultos El USPSTF recomienda iniciar el uso de dosis bajas de aspirina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal en adultos de 50 a 59 años que tienen un 10 % o más de riesgo cardiovascular de 10 años, no tienen mayor riesgo de sangrado, tienen una expectativa de vida de al menos 10 años, y están dispuestos a tomar dosis bajas de aspirina al día durante al menos 10 años. Examen de detección de hipertensión arterial en adultos mayores de 18 años. El USPSTF recomienda realizarse el examen fuera del entorno clínico para confirmar diagnóstico antes de iniciar el tratamiento. Examen de detección de trastornos de lípidos para hombres entre 20 a 35 años de edad si están en riesgo elevado de enfermedad coronaria. El USPSTF les recomienda encarecidamente a los hombres de 35 años o más que se hagan una prueba para los trastornos de lípidos. El USPSTF les recomienda encarecidamente a las mujeres de 45 años o más que se hagan una prueba para los trastornos de lípidos si están en riesgo elevado de enfermedad coronaria. El USPSTF les recomienda encarecidamente a las mujeres de 20 a 45 años que se hagan una prueba para los trastornos de lípidos si están en riesgo elevado de enfermedad coronaria. El USPSTF recomienda el examen de cáncer colorrectal (CCR) mediante pruebas de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia o colonoscopia, a adultos, comenzando a la edad de 50 años y seguido hasta la edad de 75 años. Los riesgos y beneficios de estos métodos de detección varían. Examen para adultos. La USPSTF recomienda exámenes de glucosa en los niveles de sangre irregular, como parte de la evaluación del riesgo cardiovascular en adultos de mediana edad (40) a (70) años que tienen sobrepeso o son obesos. Los médicos deben ofrecer o referir a los pacientes con glucosa irregular de la sangre a intervenciones de asesoramiento conductual intensa para promover una dieta saludable y actividad física. Examen de detección de diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos con presión arterial sostenida (bajo tratamiento o no) superior a 135/80 mm Hg. El USPSTF recomienda ejercicio físico o terapia física para prevenir caídas en adultos de 65 años o más que viven en comunidad y que corren mayor riesgo de caídas El USPSTF recomienda suplementos de vitamina D para prevenir caídas en adultos de 65 años o más que viven en comunidad y que corren un mayor riesgo de caídas La USPSTF recomienda la detección de la infección por el virus de la hepatitis B (HBV) en personas con alto riesgo de infección El USPSTF recomienda la detección de la infección por el virus de la hepatitis C (HCV) en personas con alto riesgo de infección. El USPSTF también recomienda ofrecer exámenes una sola vez para la infección por HCV a adultos nacidos entre 1945 y 1965. 29.049.05.17 23

Consejería para prevenir las enfermedades cardiovasculares: adultos con factores de riesgo cardiovascular VIH Inmunizaciones Examen de detección del cáncer de pulmón Obesidad Infección de Transmisión Sexual (ITS) Medicamentos preventivos contra las estatinas: adultos de 40 a 75 años sin antecedentes de ECV, 1 o más factores de riesgo de ECV y un riesgo calculado de 10 años de enfermedad cardiovascular de 10 años o más Uso de Tabaco Medicamentos de Tabaco El USPSTF recomienda ofrecerle o referir a los adultos que están sobrepeso o que son obesos y que tienen factores de riesgo adicionales para enfermedades cardiovasculares (ECV) a intervenciones intensivas de consejería conductual para promover una dieta saludable y la actividad física para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Los profesionales de la salud deberán realizar pruebas de infección de VIH como o parte de sus pruebas rutinarias en evaluaciones medicas al menos una vez cada cinco (5) años basado en el criterio clínico a adolescentes y adultos entre 13 a 65 años en bajo riesgo y anualmente a todas las personas que estén en alto riesgo. Dosis de Vacunas para adultos, recomendado por los Centros para el Control de Enfermedades y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización Prevención y el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico: Hepatitis A, hepatitis B, herpes zóster, virus del papiloma humano (HPV por sus siglas en inglés), influenza (vacuna contra la gripe), sarampión, paperas, rubéola, meningococo, neumococo, tétanos, difteria, tos ferina, varicela. Incluye aquellas vacunas que necesite para ponerse al día. El USPSTF recomienda una prueba anual para el cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis para adultos de 55 a 80 años que tienen un historial de fumar 30 paquetes al año y que en la actualidad fuman o han dejado de fumar dentro de los últimos 15 años. Esta prueba debe interrumpirse una vez que la persona no ha fumado durante 15 años o desarrolla un problema de salud que limita considerablemente la esperanza de vida o la capacidad o voluntad de someterse a una operación de pulmón curativa. El USPSTF recomienda que se hagan pruebas diagnósticas a todos los adultos para la obesidad. Los médicos deben ofrecer o referir a los pacientes con un índice de masa corporal de 30kg/m2 o más a intervenciones conductuales intensivas, multicomponentes. El USPSTF recomienda consejería de comportamiento de alta intensidad para prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS) para todos los adolescentes sexualmente activos y para los adultos con mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual. El USPSTF recomienda que los adultos sin antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) (es decir, enfermedad coronaria sintomática o accidente cerebrovascular isquémico) usen una dosis de estatina baja a moderada para la prevención de episodios de ECV y mortalidad cuando se cumplen todos los siguientes criterios: 1) son edades 40 a 75 años; 2) tienen 1 o más factores de riesgo de ECV (es decir, dislipidemia, diabetes, hipertensión o tabaquismo); Y 3) tienen un riesgo calculado de 10 años de un evento cardiovascular de 10% o más. La identificación de la dislipidemia y el cálculo del riesgo de evento de CVD a 10 años requiere la evaluación universal de los lípidos en adultos de 40 a 75 años El USPSTF recomienda que los médicos pregunten a todos los adultos sobre su consumo de tabaco y proporcionar intervenciones para el abandono del tabaco para los que utilizan los productos de tabaco. Para aquellos que utilizan los productos para dejar de fumar, este plan cubre medicamentos aprobados por la FDA para cesar el hábito de fumar 29.049.05.17 24

Sífilis Detección de tuberculosis: adultos de (90) días consecutivos en un solo intento y hasta (2) intentos por año. La recomendación no establece ninguna diferencia en el nivel de medicación para dejar de fumar. Pruebas de detección de todos los adultos en mayor riesgo El USPSTF recomienda detectar la infección latente por tuberculosis en poblaciones con mayor riesgo SERVICIOS PREVENTIVOS CUBIERTOS PARA LAS MUJERES, INCLUYENDO EMBARAZADA Anemia Bacteriuria BRCA Beneficio Mamografía para Cáncer de Seno Quimioprevención de cáncer de seno Medicamentos para cáncer de seno Amamantamiento Cáncer de cuello uterino Límites Detección de rutina para la anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas asintomáticas. La detección de bacteriuria asintomática con cultivo de orina de las mujeres embarazadas en las semanas 12 a 16 de gestación o en la primera visita prenatal, si es posterior. El USPSTF recomienda que los proveedores de atención primaria realicen exámenes a las mujeres que tienen familiares con cáncer de seno, de ovario, trompas, o cáncer peritoneal con una de las diversas pruebas diseñadas para identificar un historial familiar que puede estar asociado con un mayor riesgo de mutaciones potencialmente dañinas en los genes susceptibles a cáncer de seno (BRCA1 o BRCA2). Las mujeres con resultados positivos en las pruebas deben recibir consejería genética y, si se recomienda después de la consejería, un examen BRCA. Examen cada 1 a 2 años para las mujeres mayores de 40 años. El USPSTF recomienda mamografías cada dos años para las mujeres de 50 a 74 años. Consejería para las mujeres en mayor riesgo La USPSTF recomienda que los médicos se involucren en conjunto para la toma de decisiones informadas con las mujeres que están en mayor riesgo de cáncer de mama sobre los medicamentos para reducir su riesgo. Para las mujeres que están en mayor riesgo de cáncer de mama y con bajo riesgo de efectos adversos del medicamento, los médicos deben ofrecer el prescribir medicamentos para reducir el riesgo, tales como el tamoxifeno o raloxifeno. Apoyo y asesoramiento integrado para lactancia, por un proveedor capacitado durante el embarazo y/o en el período post-parto, y los costos de acceso a equipos y suministros para la lactancia. En conjunto con cada nacimiento. No se aplican límites monetarios. Exámenes para mujeres sexualmente activas incluyendo examen pélvico. El USPSTF recomienda el examen de cáncer de cuello uterino a mujeres de entre 21 a 65 años mediante citología (prueba de Papanicolaou) cada 3 años o, para las mujeres entre 30 a 65 años que quieren alargar el intervalo del examen, una combinación de pruebas de citología y virus del papiloma humano (VPH) cada 5 años 29.049.05.17 25

Infección por Clamidia Anticoncepción Violencia doméstica e interpersonal Ácido fólico Diabetes gestacional Gonorrea Hepatitis B Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) Prueba de ADN para el Virus del Papiloma Humano (HPV) Osteoporosis Prevención de la preeclampsia: la aspirina Incompatibilidad Rh Examen de clamidia para todas las mujeres embarazadas menores de 24 años y para las mujeres embarazadas mayores que están en mayor riesgo. El examen de clamidia para todas las mujeres jóvenes, sexualmente activas, no embarazadas, entre las edades de 24 o menos, y para las mujeres no embarazadas mayores que están en mayor riesgo. Todos los métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés), procedimientos de esterilización, y educación y consejería al paciente para todas las mujeres con capacidad reproductiva, según recetado. Cualquier dispositivo de inserción y remoción de los métodos anticonceptivos están cubiertos. Los métodos anticonceptivos no pueden proporcionarse a través de reembolsos. Medicamentos abortivos no están incluidos. Detectar la violencia de pareja y proveer o recomendar a las mujeres que salen positivas en la detección a la intervención de servicios. El USPSTF recomienda que todas las mujeres que planifican o están en edad de embarazo tomen un suplemento diario que contenga 0.4 a 0.8 mg (400 a 800pg) de ácido fólico. Examen de diabetes gestacional. Para mujeres embarazadas después de las 24 semanas de gestación y en la primera visita prenatal para mujeres embarazadas identificadas como en alto riesgo para la diabetes. El USPSTF recomienda que los médicos realicen exámenes para infección de gonorrea a todas las mujeres sexualmente activas, incluyendo las que están embarazadas, si están en mayor riesgo de infección (es decir, si son jóvenes o tienen otros factores de riesgo individual o de población). Examen para las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal Los médicos deben examinar a todas las mujeres embarazadas para el VIH, incluyendo las que están de parto que no se han examinado y cuyo estado de VIH se desconoce. Se harán pruebas de VIH a las mujeres embarazadas durante el primer trimestre en la primera visita prenatal y una segunda prueba durante el tercer trimestre (entre las 28 a 34 semanas de embarazo). Prueba de ADN para el Virus del Papiloma Humano de alto riesgo en las mujeres con resultados normales de citología. Los exámenes deben comenzar a los 30 años de edad y deben ocurrir no más frecuentemente de cada 3 años. La prueba de la osteoporosis en mujeres de edad de 65 años o más y en mujeres más jóvenes cuyo riesgo de fractura es igual o mayor que la de una mujer blanca de 65 años de edad que no tiene factores de riesgo adicionales. El USPSTF recomienda el uso de dosis bajas de aspirina (81 mg/d) como medicación preventiva después de 12 semanas de gestación en mujeres que están en alto riesgo de preeclampsia. Prueba Rh(D) para determinar tipo de sangre y de anticuerpos para todas las mujeres embarazadas durante su primera visita relacionada con su embarazo. Además, el USPSTF recomienda repetir las pruebas de Rh (D) de anticuerpos para todas las mujeres Rh(D) -negativas a las 24-28 semanas de gestación, a menos que se sepa si el padre biológico también es Rh(D) -negativo. 29.049.05.17 26

Uso de Tabaco Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Sífilis Visitas de prevención de salud para mujeres El USPSTF recomienda que los médicos le pregunten a todas las mujeres embarazadas sobre el uso de tabaco y le proporcionen consejería enfocada en la etapa de embarazo a aquellas que fuman. Consejería sobre infecciones de transmisión sexual a todas las mujeres sexualmente activas. Cernimiento a todas las mujeres embarazadas o a mujeres con mayor riesgo. El USPSTF recomienda que los médicos hagan cernimientos a las personas con mayor riesgo de infección por sífilis. Visita anual de prevención de salud para mujeres adultas para obtener los servicios preventivos recomendados apropiados para su edad y desarrollo, incluyendo cuidado antes de la concepción y muchos servicios necesarios para la atención prenatal. Esta visita debe, según sea apropiado, incluir otros servicios de prevención incluidos en este conjunto de directrices, así como otros a los que se hace referencia en la sección 2713. Anual, aunque HHS reconoce que pueden ser necesarias varias visitas para obtener todos los servicios preventivos recomendados necesarios, dependiendo del estado de salud de la mujer, las necesidades de salud y otros factores de riesgo Beneficio Consumo de alcohol y drogas Autismo Comportamiento Presión Sanguínea Displasia cervical Hipotiroidismo congénito Prevención de caries: bebés y niños hasta la edad de 5 años Depresión Desarrollo Dislipidemia Quimioprevención de fluoruro Gonorrea SERVICIOS PREVENTIVOS CUBIERTOS PARA NIÑOS Límites Evaluación para los adolescentes Pruebas de detección para niños a los 12 y 36 meses Evaluación de comportamiento para los niños de todas las edades. Edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años. 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años. El USPSTF recomienda exámenes de detección de hipertensión arterial en adultos de 18 años o más Exámenes para féminas sexualmente activas. Pruebas de detección para recién nacidos El USPSTF recomienda la aplicación de fluoruro a los dientes primarios de todos los bebés y niños comenzando a la edad de erupción de los dientes primarios en los consultorios primarios. El USPSTF recomienda a los médicos de atención primaria que receten suplementos de fluoruro vía oral a partir de la edad de 6 meses para niños cuyo suministro de agua es deficiente en fluoruro. El USPSTF recomienda pruebas de detección a adolescentes (edades 12-18 años) para el trastorno depresivo mayor cuando los sistemas están en su lugar para asegurar un diagnóstico preciso, psicoterapia (cognitivoconductual o interpersonal), y seguimiento. Pruebas de detección para niños menores de 3 años de edad y vigilancia durante toda la infancia Pruebas de detección para niños en mayor riesgo de trastornos de lípidos. Edades: 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años Suplementos para niños sin fluoruro en su fuente de agua Medicación preventiva para los ojos de todos los recién nacidos 29.049.05.17 27

Audición Altura, peso e índice de masa corporal Hematocrito o Hemoglobina Hemoglobinopatías VIH Inmunizaciones Hierro Plomo Historial Médico Obesidad Salud Oral Fenilcetonuria (PKU) Infección de Transmisión Sexual (ITS) Intervenciones contra el uso del tabaco Tuberculina Examen de la agudeza visual Consejería conductual para cáncer de la piel Pruebas de detección para recién nacidos Medidas para los niños. Edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años Pruebas de detección para niños Pruebas de detección de células falciformes para recién nacidos El USPSTF recomienda que se hagan pruebas de detección de infección por VIH en adolescentes y adultos de 13 a 65 años. Los adolescentes más jóvenes y adultos mayores que se encuentran en mayor riesgo también deben ser examinados. Vacunas para niños desde su nacimiento hasta los 21 años, recomendado por los Centros para el Control de Enfermedades y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización Prevención y el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico: Difteria, Tétanos, Tos Ferina, Haemophilus, Influenza tipo B, hepatitis A, hepatitis B, virus del papiloma humano (HPV) comenzando a los 9 años para niños y jóvenes adolescentes con antecedentes de abuso o agresión sexual que no hayan iniciado o completado la serie de 3 dosis, poliovirus inactivo (IPV), Influenza (vacuna contra la gripe), Sarampión, Paperas, Rubéola, Meningococo, Neumococo, Rotavirus, Varicela, Vacuna contra el Virus Respiratorio Sincitial.. Suplementos de hierro para niños de 6 a 12 meses en situación de riesgo para la anemia Esta recomendación del USPSTF insta a realizar pruebas para detectar niveles elevados de plomo en la sangre de niños de 1 a 5 años, que están en riesgo promedio y elevado, y de mujeres embarazadas asintomáticas. Para todos los niños a lo largo de las edades de desarrollo: 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años. El USPSTF recomienda que los médicos evalúen para obesidad a los niños de edad de 6 años y mayores y les ofrezcan o los refieran a intervenciones conductuales integrales e intensivas para promover mejoras en su condición de peso. Evaluación de riesgos para niños pequeños. Edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años. Prueba de detección de este trastorno genético en los recién nacidos El USPSTF recomienda consejería de comportamiento de alta intensidad para prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS) para todos los adolescentes sexualmente activos con mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual. El USPSTF recomienda que los médicos proporcionen intervenciones, como la educación o la terapia breve, para prevenir el inicio del consumo de tabaco en los niños y adolescentes en edad escolar. Pruebas para los niños en mayor riesgo de tuberculosis. Edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años. 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años. El USPSTF recomienda exámenes de la vista para todos los niños al menos una vez entre las edades de 3 y 5 años, para detectar la presencia de ambliopía o de sus factores de riesgo. El USPSTF recomienda consejería para niños, adolescentes y adultos jóvenes de 10 a 24 años, que tienen la tez clara, sobre como minimizar su exposición a la radiación ultravioleta para reducir el riesgo de cáncer de 29.049.05.17 28

piel. Intervenciones para el consumo de tabaco: niños y adolescentes El USPSTF recomienda que los médicos brinden intervenciones, incluyendo educación o consejería breve, para prevenir el inicio del consumo de tabaco en niños y adolescentes en edad escolar BENEFICIOS ESENCIALES DE SALUD Los beneficios esenciales de salud incluyen los servicios de salud que se utilizan con mayor frecuencia. No hay límites anuales o de por vida en estos beneficios y el costo compartido cuenta hacia el Máximo de Bolsillo (MOOP). Beneficio Visita de Atención Primaria para tratar una Lesión o Enfermedad Consultas a Especialistas Visita a consultorio de otro practicante (enfermero, Asistente de Médico) Cuota por Facilidad Ambulatoria (ejemplo: Centro de Cirugía Ambulatoria) Cirugía Ambulatoria Servicios Médicos/ Quirúrgicos Servicios dentales rutinarios (Adultos:+ 21 años) Límites Exclusiones: Profesionales no médicos o médicos en odontología incluyendo enfermeros y asistentes de médico, excepto los requeridas por la ley local, tales como: podiatra, audiólogo, optómetra, psicólogos clínicos y quiroprácticos. Exclusiones: No están cubiertos aquellos servicios prestados en un centro ambulatorio que se pueden realizar en la oficina del médico. Exclusiones: La cirugía estética, cirugía oral que sea de origen dental excepto aquellas como resultado de un accidente, Mamoplastía (excepto aquellas requeridas después de una mastectomía por cáncer de mama), septoplastía, blefaroplastía, rinoseptoplastía, procedimientos para restablecer la capacidad de procrear, procedimientos de trasplante de órganos (TO cubierto como un beneficio opcional), procedimientos experimentales de aborto inducido, remoción de verrugas, reparación de ptosis, escisiones de uñas, escalenotomía, Lasik y otros procedimientos quirúrgicos para corregir defectos refractivos, servicios de asistencia quirúrgica, servicios de analgesia intravenosa o analgesia administrada vía inhalación en la oficina del médico o del dentista, servicios para el tratamiento del síndrome de la articulación temporamandibular, extirpación de granulomas o quistes radiculares originados por una infección en la pulpa de los dientes; servicios para corregir la dimensión vertical u oclusión, la eliminación de exostosis (mandibular o maxilar). Límite: Chequeo dental y limpieza, 2 por año Póliza (cada 6 meses); mordida y periapicales no más de un conjunto cada 3 años. Exclusiones: Los servicios de Ortodoncia, Periodoncia, Endodoncia y prótesis dentales no están cubiertos. Tratamiento de fluoruro cubiertos a los miembros menores de 19 años. Conducto radicular solo para dientes anteriores y posteriores. 29.049.05.17 29

Examen rutinario de la vista (Adulto: + 21 años) Centros o Facilidades de urgencias Servicios de salud en el Hogar Servicios de Sala de Emergencias Transportación de Emergencia / Ambulancia Servicios dentro del hospital (por ejemplo, hospitalización) Servicios Médicos y Quirúrgicos en el hospital Cirugía Bariátrica Centro de Enfermería Especializada (SNF) Cuidado Prenatal y Posnatal Examen de refracción está cubierto una vez por año póliza, por cada miembro, de acuerdo a la tarifa contratada El límite de 40 terapias aplica a la terapia física, ocupacional y del habla. Cubierto solo si los mismos comienzan 14 días después de que se dé al asegurado de alta del hospital de por lo menos tres (3) días y si son proporcionados por la misma condición por la cual la persona fue ingresada. No se requiere pre-autorización ni período de espera. Los servicios de emergencia para proveedores fuera de la red no pueden ser cubiertos por reembolso. No se aceptan las limitaciones que indican que el servicio de emergencia debe ser recibido durante las primeras 24 horas. El transportista con líneas telefónicas de emergencia que ofrezca renuncia o un copago menor o coaseguro si el miembro llama a dicha línea no puede hacer ninguna diferencia entre un proveedor dentro de la red o fuera de la red. No tiene límite, hasta $80.00 de reembolso por viaje, a menos que se solicite el servicio a través del Sistema de Emergencias 9-1-1. Servicios solicitados a través del Sistema 9-1-1 deben pagarse directamente al proveedor. En el caso de los servicios de salud mental, se aplica a la ambulancia de transporte entre las instituciones, excepto ambulancia de emergencia. Exclusiones: servicios para la comodidad personal y o servicios de custodia. Las hospitalizaciones por servicios o procedimientos que se pueden realizar de forma ambulatoria no están cubiertos. Límite: un procedimiento por vida Sujeto a pre-autorización, debe estar cubierto el pago de uno de los tipos de la cirugía bariátrica, uno por vida, en Puerto Rico, si los servicios están disponibles. Los tipos de cirugía bariátrica que deben ser cubiertos son los siguientes: bypass gástrico, banda ajustable o gastrectomía en manga. La cubierta está disponible solo bajo un diagnóstico de obesidad mórbida. La obesidad mórbida es el exceso de grasa en el cuerpo según determinado por un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 35. La Persona Asegurada y sus Dependientes deben cumplir con un período de espera de 12 meses antes de que el beneficio sea cubierto, a menos que el médico certifique que la vida del paciente está en peligro inminente. La facilidad debe contar con la acreditación de la Comisión Conjunta y una de dos entidades: el Colegio Americano de Cirujanos o la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica. Las cirugías para eliminar el exceso de piel (comúnmente conocido como colgajos) no están cubiertas, a menos que el médico certifique que es necesario eliminar el exceso de piel, que afecta la funcionalidad de una parte de una extremidad o parte del cuerpo. Cubierta solo si los mismos comienzan 14 días después de que se dé de al asegurado de alta del hospital por lo menos tres (3) días y si son proporcionados por la misma condición por la cual la persona fue ingresada. Máximo de 120 días. 29.049.05.17 30

Parto y todos los servicios durante la hospitalización por Maternidad Servicios Ambulatorios de Salud Mental Servicios de Hospital de Salud Mental Servicios Ambulatorios para Trastornos por Abuso de Sustancias Servicios de Hospital para Trastornos por Abuso de Sustancias Medicamentos Genéricos Medicamentos de Marca Preferida Medicamentos de Marca No Preferida Cubierta solo para el asegurado principal, cónyuge dependiente y dependiente. Alumbramiento del bebé - tiempo mínimo de 48 horas para parto vaginal y 96 horas para cesárea. Cubierta para el asegurado principal, cónyuge dependiente e hija dependiente. No hay límite, conforme con la Ley de Paridad de Salud Mental. No se aceptan limitaciones que indiquen que estos servicios deben ser recibidos o coordinados a través de un programa o compañía específico. No hay límite, conforme con la Ley de Paridad de Salud Mental. No se aceptan limitaciones que indiquen que estos servicios deben ser recibidos o coordinados a través de un programa o compañía específico. Exclusiones: No está cubierto ningún tratamiento residencial fuera del área de servicio. No están cubiertos los gastos por servicios derivados de la administración de un programa de detección de drogas del Patrono. Una vez que el asegurado termina el programa, cualquier otro servicio será cubierto si el servicio está relacionado con este programa. No hay límite, conforme con la Ley de Paridad de Salud Mental. No se aceptan limitaciones que indiquen que estos servicios deben ser recibidos o coordinados a través de un programa o compañía específico. Exclusiones: No están cubiertos los gastos por servicios derivados de la administración de un programa de detección de drogas del Patrono. Después de la participación del asegurado en cualquier tratamiento relacionado con un resultado positivo en el programa del patrón de detención de drogas, él / ella es elegible para el tratamiento. No hay límite, conforme con la Ley de Paridad de Salud Mental. Incluye servicios de desintoxicación. Parciales incluyen: 2 día parciales en hospital equivalentes a 1 día regular. No está cubierto ningún tratamiento residencial fuera del área de servicio. No se aceptan limitaciones que indiquen que estos servicios deben ser recibidos o coordinados a través de un programa o compañía específico. Después de la participación del asegurado en cualquier tratamiento relacionado con un resultado positivo en el programa de detención de drogas del patrono, él / ella es elegible para tratamiento. Sujeto a una lista de medicamentos, genéricos como una primera opción. Algunos medicamentos pueden requerir pre-autorización, límites de edad, límites de cantidad, límites de especialidad y/o terapia escalonada. Los medicamentos relacionados con las condiciones de salud mental no pueden incluir limitaciones que indiquen que un medicamento específico debe ser recetado por un psiquiatra o un neurólogo. Sujeto a una lista de medicamentos, genéricos como una primera opción. Algunos medicamentos pueden requerir pre-autorización, límites de edad, límites de cantidad, límites de especialidad y/o terapia escalonada. Los medicamentos relacionados con las condiciones de salud mental no pueden incluir limitaciones que indiquen que un medicamento específico debe ser recetado por un psiquiatra o un neurólogo. Sujeto a una lista de medicamentos, genéricos como una primera opción. Algunos medicamentos pueden requerir pre-autorización, límites de edad, límites de cantidad, límites de especialidad y/o terapia escalonada. Los medicamentos relacionados con las condiciones de salud mental no pueden 29.049.05.17 31

Medicamentos Especializados Servicios de Rehabilitación a Pacientes Ambulatorios Servicios Habilitativos Atención Quiropráctica Equipo Médico Duradero Pruebas Diagnósticas (Rayos X y Análisis de Laboratorio) Diagnóstico mediante imágenes (CT/PET, IRM) Cuidado Preventivo/Detección/Inmunización Cuidado Rutinario de los pies incluir limitaciones que indiquen que un medicamento específico debe ser recetado por un psiquiatra o un neurólogo. Sujeto a una lista de medicamentos, genéricos como una primera opción. Algunos medicamentos pueden requerir pre-autorización, límites de edad, límites de cantidad, límites de especialidad y/o terapia escalonada. Los medicamentos relacionados con las condiciones de salud mental no pueden incluir limitaciones que indiquen que un medicamento específico debe ser recetado por un psiquiatra o un neurólogo. Límite: 20 terapias físicas y manipulaciones cubiertas bajo un límite combinado por año Póliza por miembro. Servicios limitados a terapias físicas, con excepción de los contemplados bajo el beneficio de cuidado médico en el Hogar. Beneficios de autismo se pagan conforme a lo establecido bajo la provisión Servicios para Autismo. Exclusiones: Los servicios no cubiertos incluyen terapias ocupacionales del habla y de lenguaje, prótesis e implantes. Ortopedia y aparatos ortopédicos, rehabilitación cardíaca. Límite: 20 terapias físicas y manipulaciones cubiertas bajo un límite combinado por año Póliza por miembro. Servicios limitados a terapias físicas, con excepción de los contemplados bajo el beneficio de cuidado médico en el Hogar. Límite: 20 terapias físicas y manipulaciones cubiertas bajo un límite combinado por año Póliza por miembro. Cubre, con previa autorización del plan, el alquiler o compra de oxígeno y el equipo necesario para su administración/silla de ruedas/cama de posiciones. Los respiradores mecánicos y ventiladores están cubiertos sin límites, según lo exige la ley local para pacientes menores de 21 y los que han iniciado el tratamiento como menores y cumplen veintiún (21) años y que recibieron servicios médicos o reciben atención en el hogar pueden continuar recibiendo estos servicios después de los veintiún (21) años de edad. La cubierta también incluye los siguientes beneficios: equipos tecnológicos necesarios para que la Persona Asegurada pueda seguir con vida; al menos un turno diario de ocho (8) horas de servicios de enfermería especializada con experiencia en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con experiencia en enfermería; suministros que implican el manejo de los equipos tecnológicos; terapia física y ocupacional necesaria para desarrollar las destrezas motores de los pacientes. La reproducción de los rayos X debe ser cubierta. Los laboratorios relacionados con problemas de infertilidad están cubiertos siempre y cuando sean los mismos laboratorios cubiertos en la póliza. Límite: 1 por año Póliza por miembro para PET y PET/CT, por región anatómica, por año por IRM y CT Cuidado preventivo que cumple con las recomendaciones descritas en el ACA Nosotros cubriremos la atención de rutina de los pies si se realiza como una parte necesaria e integral de otros servicios cubiertos, como el diagnóstico y tratamiento de úlceras diabéticas, heridas e infecciones. Sin embargo, los siguientes servicios se consideran normalmente rutina y no cubiertos por nosotros: a) Zapatos ortopédicos y 29.049.05.17 32

Examen ocular de rutina para menores de 21 años Espejuelos para menores de 21 años Examen Dental para Niños menores de 21 años Pruebas de alergia Diálisis y hemodiálisis Quimioterapia por vía oral, intravenosa, inyectable o intratecal Terapia de radiación Inyecciones intraarticulares Cryo-cirugía del útero Esterilización Procedimientos y pruebas cardiovascular invasivas y no invasivas Pruebas de medicina nuclear Pruebas de velocidad de conducción nerviosa Endoscopias gastrointestinales Polisomnografía otros dispositivos de apoyo para los pies, a menos que sean parte integral de una pierna ortopédica y su costo se incluye como parte del costo del aparato. Cubierta de zapatos terapéuticos y plantillas estará disponible, de ser necesario, para las personas aseguradas diagnosticadas con diabetes. b) Tratamiento de pie plano; c) El recorte, corte, o desbridamiento de las uñas; y d) Otros cuidados de mantenimiento higiénico y preventivo, como la limpieza y remojo de pies, el uso de cremas para la piel para mantener el tono de la piel de cualquiera de los pacientes ambulatorios o encamados, y cualquier otro servicio realizado en la ausencia de enfermedad localizada, lesión, o síntomas relacionados con el pie. Límite: 1 visita por año póliza suplementado usando FEDVIP Límite: 1 par de espejuelos (lentes y marcos por año por miembro), complementado utilizando FEDVIP. Cobertura de visión pobre - Espejuelos para miembros hasta la edad (21). (1) Par por año de póliza por miembro dentro de la colección contratada, incluyendo espejuelos de alta potencia para asegurados con pérdida de visión significativa, pero que no sean totalmente ciegos. También cubre un artículo por año por miembro, ayudas visuales (lentes recetados, telescopios lentes simples o dobles) para asegurados hasta la edad (21) con pérdida de visión significativa, pero que no tienen ceguera total. Límite: Examen dental y limpieza 2 veces por año Póliza, por miembro (cada 6 meses); radiografías interproximales y periapicales - no más de un conjunto cada 3 años. Límite: 50 pruebas por año Póliza. Exclusiones: Las vacunas no están cubiertas. Límite: 90 días. Los servicios relacionados con cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, así como los servicios para cualquier complicación que pueda surgir y sus correspondientes servicios de Hospital o médico-quirúrgicos, serán cubiertos por los primeros 90 días desde: a) la fecha en la que el miembro se convirtió elegible para la Póliza durante el primer tiempo o, b) la fecha en la que él/ella recibió la primera diálisis y hemodiálisis. Esto se aplicará cuando las diálisis o hemodiálisis subsiguientes están relacionadas con las mismas condiciones clínicas. Los agentes antineoplásicos no pueden ser excluidos de la cobertura básica Límite: 12 inyecciones por año Póliza por cada miembro, hasta 2 inyecciones diarias Límite: 1 procedimiento por año póliza Límite: Electromiogramas - cubiertos hasta 2 procedimientos por año Límite: 2 Procedimientos por año Póliza Límite: 1 por vida 29.049.05.17 33

Timpanometría Servicios de nutricionista Servicios de trasplante Cirugía ortognática Litotricia Ambulancia aérea Cubierta Fuera de área (USA) Perfil biofísico MRA Métodos anticonceptivos Pruebas y procedimientos neurológicos Límite: 1 por año Póliza Límite: 4 visitas por año Póliza. Limitado a condiciones de obesidad mórbida, renales y diabetes. Cubierto por reembolso hasta $20 por visita El beneficio médico cubre trasplantes de piel, huesos y de córnea. Estos servicios están cubiertos solo a través de los proveedores participantes. Se requiere pre-autorización. Este beneficio se cubrirá 100% en Puerto Rico. El beneficio no está disponible a través de reembolso. La cubierta se extiende a los cargos relacionados directamente con el servicio de trasplante, incluyendo atención antes de la cirugía, atención y tratamiento posterior a la cirugía en lo que respecta a los medicamentos inmunosupresores. Se excluyen los gastos relacionados para los materiales. No tiene límite, sujeto a necesidad médica. De acuerdo a tarifa contratada. La cubierta de ambulancia aérea no incluye fuera de Puerto Rico. Vieques y Culebra se consideran parte de Puerto Rico. Los servicios están cubiertos por casos de emergencia o casos que requerían equipos, tratamientos y facilidades no disponibles en Puerto Rico. Los servicios están sujetos a pre-autorización por el plan, excepto en caso de emergencia. Tratamientos electivos, que no se consideran como una emergencia, no están cubiertos por esta Póliza. Las tarifas que deben pagarse son la tasa usual y habitual (UCR) de la zona geográfica en la que se prestan los servicios. Límite: 1 Procedimiento por embarazo 29.049.05.17 34

SERVICIOS EN HOSPITALES Y OTRA FACILIDADES Los beneficios de hospitalización cubiertos por esta póliza serán pagados de acuerdo a las tarifas negociadas por MAPFRE LIFE con los proveedores participantes. El máximo diario permisible para Alojamiento y Comida y Servicios Adicionales será la tarifa contratada menos la cantidad del copago. Para servicios prestados por proveedores no participantes, la Persona Asegurada deberá pagar el monto total al proveedor por cualquier tratamiento, servicio o suministro. MAPFRE LIFE le reembolsará a la Persona Asegurada la cantidad que se habría pagado si el tratamiento, servicio o suministro hubiera sido proporcionado por un Proveedor Participante, menos cualquier deducible, copago o coaseguro aplicable, y sujeto a cualquier máximo especificado según se indica en la tabla de Especificaciones de Beneficios MAPFRE LIFE cubrirá, sujeto a las condiciones de la Póliza, lo siguientes servicios: 1. los cargos hechos por un Hospital local por: a. Alojamiento y comida, sujeto a una duración máxima (servicios de Hospital hasta 365 días.); b. Servicios Adicionales; y c. Habitación semiprivada. Si la Persona Asegurada elige una habitación privada, entonces él/ella será responsable de cualquier diferencia entre el pago de los costos médicos facturados y las tarifas contratadas. 2. los cargos hechos por una Facilidad de Tratamiento Prolongado, si su ingreso: a. es certificado por un Médico; y b. es posterior a, y por la misma razón que su hospitalización. 3. cargos hechos por servicios en sala de emergencia; 4. cargos hechos por servicios de ambulancia provistos por un proveedor loca certificado, donde se transporta a la persona asegurada a un Hospital o Facilidad De Cuidado Extendido; 5. cubierta de Anestesia y Hospitalización en Procedimientos Dentales: MAPFRE Life proveerá cubierta para servicios de anestesia general, servicios de hospitalización y servicios dentales en el contrato de servicios a un suscriptor, no podrá excluir o negar cubierta para anestesia general a ser administrada por un anestesiólogo y servicios de hospitalización en los siguientes casos: a. cuando un dentista pediátrico, un cirujano oral o maxilofacial miembro de la facultad médica de un hospital, licenciado por el Gobierno de Puerto Rico, conforme a la Ley Núm. 75 de 8 de agosto de 1925, según enmendada, determine que la condición o padecimiento del paciente es significativamente compleja conforme a los criterios establecidos por la Academia Americana de Odontología Pediátrica. b. cuando el paciente por razón de edad, impedimento o incapacidad está imposibilitado de resistir o tolerar dolor, o cooperar con el tratamiento indicado en los procedimientos dentales; c. cuando el infante, niño, niña, adolescente o persona con impedimento físico o mental tenga una condición médica en que sea indispensable llevar a cabo el tratamiento 29.049.05.17 35

dental bajo anestesia general en un centro quirúrgico ambulatorio o en un hospital, y que de otra forma podría representar un riesgo significativo a la salud del paciente; d. cuando la anestesia local sea inefectiva o contraindicada por motivo de una infección aguda, variación anatómica o condición alérgica; e. cuando el paciente sea un infante, niño, niña, adolescente, persona con impedimento físico o mental, y se encuentre en estado de temor o ansiedad que impida llevar a cabo el tratamiento dental bajo los procedimientos de uso tradicional de tratamientos dentales y su condición sea de tal magnitud, que el posponer o diferir el tratamiento resultaría en dolor, infección, pérdida de dientes o morbilidad dental; f. cuando un paciente haya recibido un trauma dental extenso y severo donde el uso de anestesia local comprometería la calidad de los servicios o sería inefectiva para manejar el dolor y aprehensión. LIMITACIONES MAPFRE LIFE no pagará por ningún cargo bajo estos beneficios que: 1. estuviera excluido en las Limitaciones Generales bajo la sección de DISPOSICIONES GENERALES; 2. fuera el resultado de cualquier enfermedad o lesión corporal que surja por o durante el curso de su empleo; 3. sea incurrido por honorarios de Médicos, dentistas o enfermeros privadas; 4. sea incurrido por una vasectomía en un hospital; 5. sea incurrido por el cuidado de un bebé sano (excepto infantes recién nacidos); 6. sea incurrido para artículos de comodidad personal; 7. sea incurrido para el tratamiento de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. 29.049.05.17 36