Doctor, tot em fa mal...abordatge del dolor crònic a la nostra consulta Dra. Cristina Aguilera Dra. Dolors Rodríguez Servei de Farmacologia Clínica HU Vall d Hebron FundacióInstitut Català defarmacologia
... Intervenció iófarmacològica.
D elecció paracetamol Si cal un AINE, valorar perfil de toxicitat GI i cardiovascular
Factors de risc dels efectes adversos GI per AINE Infecció per helicobacter pylori (eradicar) Antecedents d úlcera o hemorràgia GI Tipus d AINE, dosis, durada Us concomitant de: anticoagulants, corticoides, clopidogrel, antidepressius ISRS Edat: >60 65 70?
Increment de 2,2X1.000 2X1 tractats
Risc cardiovascular dels AINE Esdeveniments cardiovasculars (predominantment IAM) Rofecoxib 25 mg/d 1,33 (1 1,79) Rofecoxib més de 25 mg/d 2,19 (1,64 2,91) Celecoxib 1,06 (0,91 1,23), Naproxèn 0,97 (0,87 1,07) Ibuprofèn 1,07 (0,97 1,18) Piroxicam 1,06 (0,70 1,59) Diclofenac 1,40 (1,16 1,70) Metanaàlisi d estudis observacionals: JAMA 2006; 296: 1633 44
Risc cardiovascular dels AINE Esdeveniments cardiovasculars (IAM, AVC, mort CV) Inhibidors selectius de la COX 2: 142(1 1,42 (1,13 1,78) 13 1 Naproxèn: 0,92 (0,67 1,26) Ibuprofèn: 1,51 (0,96 2,37) Diclofenac: 1,63 (1,12 2,37) Celecoxib*: 1,8 (1,1 3,1) dosis de 400 mg/d 3,1 (1,5 6,1) dosis de 800 mg/d Metanaàlisi d assaigs clínics: BMJ 2006; 332: 1302 5 *Metanaàlisi d assaigs clínics amb celecoxib: Circulation 2008; 117:2104 2113
... >1.200 mg/d >100 mg/d
Recomanacions ac o per reduir el risc gastrointestinal test a associat at als AINE en funció del risc GI i cardiovascular dels pacients Risc Gastrointestinal Baix* Moderat* Elevat* Risc CV baix AINE menys ulcerogènic, dosis AINE més IBP AINE més IBP eficaç mésbaixapossible Risc CV alt* Naproxèn més IBP Naproxèn més IBP AINE contraindicat *Risc GI: baix = absència de factors de risc, moderat = un o dos factors de risc, Alt = 3 o més factors de risc, antecedent d úlcera complicada o ús concomitant d AAS o anticoagulants. Si hi ha antecedent d úlcera s ha sha de descartar infecció per H. Pylori i si hi és eradicar lo. **Risc CV alt: necessitat de profilaxis amb AAS a dosis baixes IBP: inhibidors de la bomba de protons
Opiacis per al tractament del dolor crònic no oncològic
Els opiacis són eficaços per al tractament del dolor crònic d origen no oncològic?
Assaigs clínics controlats Realitzats o patrocinats per l industria farmacèutica Curt termini Pacients molt seleccionats Comparats amb placebo o no tractament (pocs amb comparador actiu). Heterogeneïtat H ï en els resultats (//?) (+/ /?) Estudis no aleatoritzats o no controlats Dolor neuropàtic Dolor no neuropàtic
L eficàcia f (alleujament del dolor, millora de l estat funcional) dl dels opiacis en conjunt (morfina, oxicodona, tramadol, tapentadol, fentanil, buprenorfina) en diverses situacions (osteoartritis, lumbàlgia i altres dolors crònics no especificats), va ser pobre (resultats positius dèbils, indeterminats o negatius). L eficàcia del tramadol en el tractament del dolor crònic per osteoartritis (genoll i maluc) va ser modesta (2 4 punts) basat en resultats positius o indeterminats.
nausea: 3,6 constipació: 4,6 NNH mareig: 5,3 vòmits: 6,2 62 vertigen: 6,7
Riscs greus dels opiacis en els tractaments crònics Caigudes i fractures: 8% en els usuaris d opiacis i 3,2% en el grup control Depressió respiratòria: (canvis de dosis, presentacions, abús...) Sedació i trastorns cognitius (canvis de dosis o d opiaci) Hiperalgèsia Abús i addicció Morts: errors de prescripció o d administració. E USA l 2010 l b d l i d b l è i En USA, al 2010 el nombre de morts relacionades amb analgèsics opiacis va ser de 16.500, més del doble de les de 2002 i més del doble de les morts per heroïna i cocaïna http://www.cdc.gov/primarycare/materials/opoidabuse/docs/pda phperspective 508.pdf
8 34 1 154
Combinacions d analgèsics a dosis fixes en el tractament del dolor crònic?
Paracetamol codeïna codeïna CYP2D6 Codeïna morfina (7 10% deficitaris de l enzim) Analgèsia incerta, impredictible ibl ineficient i en monoteràpia
Alleujament del ldolor, al menys del l50% 50%, durant 4 6 hores amb dosis úniques de paracetamol més codeïna en comparació a placebo i paracetamol solo Dosis (mg) Benefici relatiu NNT Benefici relatiu NNT paracetamol vs (IC del 95%) vs (IC del 95%) /codeïna placebo paracetamol 1.000/60 48(2 4,8 (2,6 88) 8,8) 22(1 2,2 (1,7 29) 2,9) 14(1 1,4 (1,1 18) 1,8) 51(3 5,1 (3,1 14,5) 600 650/60 2,4 (1,9 2,9) 4,2 (3,4 5,3) 1,3 (1,1 1,5) 8,2 (5,0 22,7) Efectes adversos paracetamol 600 650 codeina 60 vs placebo Somnolència NNH Mareig vertigen NNH 11 (7 8) 19 (11 50)
Paracetamol tramadol tramadol (325 37,5 37,5 mg) Efecte sinèrgic (estudis en voluntaris i dolor agut). Combinació va se r superior a 75 mg de tramadol i a 650 mg de paracetamol. AC: dolor (lumbàlgia, osteoartritis, artritis reumatoïde, fibromiàlgia, neuropatia diabètica) en comparació amb placebo. 2 punts en una escala de 0 10 Eficàcia similar amb paracetamol o tramadol en monoteràpia. AC comparats amb paracetamol codeïna: no diferències 5 15% (en un estudi un 20%) van presentar efectes adversos.un de cada 5 5 15% (en un estudi un 20%) van presentar efectes adversos. Un de cada 5 pacients va deixar el tractament.
Fàrmacs adjuvants per al tractament del dolor crònic neuropàtic
Guia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàtic Subcomissió del Dolor. Hospital Universitari Vall d'hebron i Servei d Atenció Primària Muntanya de Barcelona. Institut Català de la Salut
Tractaments tòpics: AINE, capsaicina, lidocaïna
2012
Capsaïcina Les dades d eficàcia són escasses, sempre s ha comparat amb placebo i els resultats són contradictoris. Crema 0,075%: Indicada en la millora del dolor moderat a greu en la neuropatia diabètica dolorosa que interfereix en les activitats diàries i que no han respost a altres tractaments. Pegats 8%: dolor neuropàtic perifèric, excepte la neuropatia diabètica, toxicitat local (diagnòstic hospitalari).
Lidocaïna Pegats al 5% per alleujament simptomàtic de la neuràlgia postherpètica (al lodínia). Evidències insuficients per recomanar lo de primera línea (Cochrane Database Syst Rev 2007). 16% reaccions cutànies (erupció, irritació, pruïja, cremor, dermatitis, vesícules..).
Resum Paracetamol d elecció. Si cal prescriure un AINE tenir en compte el risc gastrointestinal i cardiovascular del pacient. Els fàrmacs adjuvants i els tractaments tòpics tenen eficàcia i indicacions limitades. Els opiacis no s haurien d utilitzar sistemàticament en el tractament de dolor crònic no oncològic (eficàcia modesta vs possibilitat d efectes adversos greus). Es podrien reservar per a pacients amb dolor intens (EVA més de 6) que no es controlen amb paracetamol i/o AINE, o quan aquests estiguin contraindicats. La morfina continua sent l opiaci d elecció. Cal tenir present els factors de risc per desenvolupar conductes d abús i dependència. S ha de fer un seguiment acurat del pacient
http://www.ihconline.org/userdocs/pages/spanish_opioid_consent_form.pdf
http://www sfhp org/files/pdf/providers/best Practices/Chronic Pain http://www.sfhp.org/files/pdf/providers/best_practices/chronic_pain_informe d_consent_ _Spanish.pdf