EVENTOS ADVERSOS EN SALUD SISTEMA DE REGISTRO AUTOMATIZADO DE INCIDENTES EN SALUD SIRAIS Dr. Javier Santacruz Varela Director General Adjunto de Calidad en Salud
EL ERROR ES HUMANO LA FOTOGRAFIA NO TIENE VALOR COMERCIAL Thomas Edison. 1880 Febrero de 2007. La Casa Sotheby's de Londres, vendió esta fotografía de Andreas Gursky en 3.346.456 USD. Dos copias más se vendieron en 2.480.000 y 2.250.000 dólares en 2006. TODO LO QUE PUEDE INVENTARSE, YA SE INVENTO Charles Duell, Commissioner US Office of Patents, 1899 Entre 1963 y 2005 The United State Patent and Trademark, entregó 3000 patentes a personas de países de Iberoamerica 640 K SON SUFICIENTES PARA CUALQUIER USO Bill Gates, 1981 Un megabyte equivale a 1024 kb. 1 TB (terabyte) equivalen a 1.024 GB 1 GB (gigabyte) equivalen a 1.024 MB 1 MB (megabyte) equivalen a 1.024 KB 1 KB (kilobytes) equivale a 1.024 bytes. 1 byte son 8 (ocho) bits.
RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 1964 Schimmel. Iatrogenia en 20 % de los pacientes 1981 Steel. Eventos adversos en 36%. Por medicación 25 % 1984 USA. Harvard Study. Tasa de E.A. de 3.8 % 1992 Australia. Quality Study. Tasa de E.A. de 16.6 % 1998 Dinamarca. Tasa de E.A. de 16.0 % 1999 Reino Unido Tasa de E.A. de 11.7 % 2002 Canadá. Tasa de E.A. de 7.5 % 2005 Francia. Tasa de E.A. De 5.1 % 2006 España. ENEAS: Tasa de E.A. de 9.3 % 2007 IBEAS, América: 10.5%
Impacto de los eventos adversos en los servicios SISTEMA DE SALUD ESPAÑOL SISTEMA DE SALUD DE MÉXICO 474,300 eventos adversos (EA) por año 558,700 eventos adversos (EA) por año 8,537 eventos adversos muy graves 10,050 eventos adversos muy graves 2, 511, 000 de días de estancia extras 2, 866, 000 de días de estancia extras Costos: igual a 6 hospitales de 500 camas Costos: igual a 12 hospitales de 500 camas 15% de profesionales involucrados en EA Profesionales involucrados en EA? Estimaciones con datos de Estudio ENEAS Estimaciones con datos de Estudio IBEAS
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS QUE SON? SON SISTEMAS PARA COMPARTIR INFORMACION Y RESOLVER PROBLEMAS QUE AFECTAN LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
QUE PROPOSITOS TIENEN LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN El IOM de EE UU señala que tienen dos propósitos: a. Garantizar la responsabilidad social de los proveedores de cuidar la seguridad de los servicios que proporcionan. Da lugar a sistemas de notificación obligatorios. Se reportan eventos adversos graves, como infecciones hospitalarias, amputaciones en sitio equivocado o muerte materna e infantil. Se utilizan para amonestar y exigir inversiones que mejoren la seguridad. a. Proporcionar información útil para mejorar la seguridad de los servicios. Da lugar a sistemas de notificación voluntarios. Se reportan incidentes menos graves, que producen daño leve o temporal. Se utilizan para el aprendizaje a partir de los errores y a determinar acciones de mejora de la calidad
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS ALGUNAS CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS SISTEMAS OBLIGATORIOS SISTEMAS VOLUNTARIOS Objetivo Responsabilidad social Mejora de la calidad Administrador Estado Privado/Fundación/ONG Datos recogidos Eventos adversos graves Incidentes (near misses) Revelación de datos SI NO Ejemplos Daño cerebral post-cirugía Muerte neonatal post-parto Infección hospitalaria Reacción adversa a fármacos Amputaciones en sitio erróneo Caídas de pacientes Aplicación medicamento equivocado Identificación equivocada de paciente
LA NOTIFICACION NO ES SUFICIENTE, HAY QUE HACER ALGO MAS Sistema de Notificación y Gestión de incidentes y eventos adversos APARICION DEL INCIDENTE NOTIFICACION AGREGACION DE DATOS. TABLAS. GRAFICOS. ESTADISTICAS Acciones de Mejora REGISTRO ANALISIS DE LAS CAUSAS Y EFECTOS Análisis de Causa Raíz Análisis Modal de Fallas y Efectos
CONDICIONES BASICAS PARA DESARROLLAR UN SISTEMA DE NOTIFICACION DE INCIDENTES DECISION DEL MÁS ALTO NIVEL GERENCIAL. DEFINIR RESPONSABLE DE GESTIONAR EL SISTEMA INTEGRAR GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE ANALISIS DESARROLLAR CULTURA DE NOTIFICACION EN PERSONAL DE SALUD DEFINCION DE METODOLOGIAS Y HERRAMIENTAS UTILIZAR UNA NOMENCLATURA UNIFORME
Sistemas de Notificación y aprendizaje de Incidentes en salud
The Australian Incident Monitoring System (AIMS) The Australian Patiente Safety Foundation* Inició en 1993. Su antecedente es el AIMS de Anestesia de 1987 Objetivo: Aprendizaje de factores de riesgo y contribuyentes Reporte voluntario. Por ley definido acción para mejorar calidad La política del AIMS incluye: Recibir amplio rango de eventos: centinela, adversos, cuasi-errores, etc. Fuentes de información: análisis causa raíz, quejas, mortalidad, etc. Diversos notificadores: hospitales, ambulatorios, profesionales, pacientes Formas de reportar: papel, electrónicamente o por teléfono. Notifican las unidades y luego se registra y codifica usando el AIMS AIMS. Software para gestionar incidentes. (Advanced Incident Management System) * Organización independiente, no lucrativa, creada en 1989 para promover la seguridad del paciente.
Report of the Australian Incident Monitoring System (AIMS) Principal Incident Type (PIT)
Clasificación de Incidentes de Acuerdo al Informante The Australian Patiente Safety Foundation
EUA. Sentinel Events Reporting Program. JCAHO Varios sistemas: medicamentos, cirugía, etc. Ninguno federal 1995 JCAHO: SERP en hospitales acreditados. Casi obligatorio Sistema no gubernamental de notificación electrónica eventos centinela Política de JCAHO en materia de Evento Centinela.* Cuatro metas: Impactar positivamente en la atención en salud y prevenir EC Inducir análisis de causas y tomar acciones para que no se repitan Mejorar conocimiento sobre causas y estrategias de prevención Mantener confianza en la acreditación Cada centro define mecanismos para identificar, reportar y gestionar Resultados: Sentinel Event Alert y Reportes Estadísticos
Informe Estadístico sobre EC de la JCAHO. Resultados Seleccionados (Periodo enero 2005-marzo 2010. 6,782 EC y 22 tipos diferentes ) PRINCIPALES EVENTOS CENTINELA REPORT ADOS TIPO DE EVENTO NUMERO PORCENTAJE CIRUGÍA EN SITIO ERRONEO 908 13.4 % SUICIDIO 804 11.9 % COMPLICACIÓN QUIRURGICA O POST RETRASO EN EL TRATAMIENTO ERROR DE MEDICACION 734 10.8 % 580 8.6 % 547 8.1 % CAIDA DEL PACIENTE 436 6.4 % FRECUENCIA Y % ACUMULADOS 4009 59.2 % LUGAR DE OCURRENCIA DEL EVENTO CENTINELA ESTABLECIMIENTO NUMERO PORCENTAJE HOSPITAL 5,656 83.4 % ESTABLECIMIENTO DE SALUD MENTAL 299 4.4 % URGENCIAS 298 4.4 % CONSULTA AMBULATORIA ATENCION PROLONGADA ATENCION DOMICILIARIA FRECUENCIA Y % ACUMULADOS 203 3.0 % 160 2.4 % 126 1.9 % 6,742 99.5% FUENTE DEL EVENTO CENTINELA REPORT ADO TIPO DE FUENTE NUMERO PORCENTAJE AUTOREPORTE 4,381 64.6 % QUEJAS 1,014 15.0 % MEDIANTE ENCUESTA 574 8.5 % RESULTADOS PARA EL PACIENTE TIPO DE DAÑO NUMERO PORCENTAJE MUERTE 4,624 67.0 % PERDIDA DE FUNCION 638 9.0 % OTRO 1,640 24.0 % OTRAS 580 12.0 % TOTAL DE PACIENTES DAÑADOS 6,920 100.0 %
The National Reporting and Learning Service - NRLS Creado en 2004. Es administrado por National Patient Safety Agency Propósito. Reducir riesgos en pacientes atendidos en el NHS NRLS concentra datos mediante sistema de notificación nacional Grupo de clínicos y expertos en seguridad ayudan en análisis de datos Identifican riesgos comunes y oportunidades para mejorar seguridad Retroinforma a establecimientos medidas de seguridad del paciente Trabajo estrecho con Colegios, autoridades y grupos de pacientes El NRLS. Resultado de estrategias sostenibles impulsadas por NHS
2. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO EN MEXICO EXPERIENCIAS EN EL AMBITO NACIONAL SISTEMAS DE NOTIFICACION OBLIGATORIA SISTEMAS DE NOTIFICACION VOLUNTARIA INFECCIONES HOSPITALARIAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS SECRETARIA DE SALUD EVENTOS CENTINELA CONAMED. ERRORES DEL ACTO MEDICO IMSS. EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud. SIRAIS
NOTIFICACION DE INFECCIONES DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA NOM-045-SSA2-2005 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. http://www.sinave.gob.mx/ Red Hospitalaria para la vigilancia epidemiológica RHOVE: 80 hospitales y los Institutos Nacionales en Salud Prevención y Reducción de Infecciones Nosocomiales PREREIN
NOTIFICACIÓN DE REACCION ADVERSAS A MEDICAMENTOS NOM-220-SSA1-2002 Instalación y operación de la farmacovigilancia Uso Racional de Medicamentos
Notificación de Eventos Centinela. Secretaría de Salud Conocer puntos vulnerables del sistema de salud Herramienta para registro y gestión de eventos adversos Mejorar el sistema de atención y no señalar a las personas Reconocer los riesgos para alertar a otros y tomar medidas
Notificación de Errores Resultado del Acto Médico. Comisión Nacional de Arbitraje Médico Conocer las vivencias de quien estuvo involucrado en un error Identificar factores que intervinieron en su origen Formular recomendaciones, métodos, procedimientos y protocolos
Notificación de Eventos Centinela y Riesgos. Instituto Mexicano del Seguro Social Reporte de eventos centinela por hospital y tipo de eventos. Efectuar análisis causal. Implementar acciones para disminuir recurrencia. Supervisar realización de análisis causal e implementación de planes de mejora. Conformar una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional.
PORQUE UN SISTEMA DE REGISTRO AUTOMATIZADO DE INCIDENTES DE SEGURIDAD (SIRAIS) Facilitar el acceso de la notificación y registro Conservar el anonimato de los informantes Permitir registro por centro de trabajo o de manera individual Homogenizar la nomenclatura del registro Facilitar el análisis individual o de grupos de incidentes Obtener reportes rápidos y confiables HACER FACTIBLE UN SISTEMA DE NOTIFICACION Y GESTION
LA NOTIFICACION NO ES SUFICIENTE, HAY QUE HACER ALGO MAS Sistema de Notificación y Gestión de incidentes y eventos adversos APARICION DEL INCIDENTE NOTIFICACION AGREGACION DE DATOS. TABLAS. GRAFICOS. ESTADISTICAS Acciones de Mejora REGISTRO ANALISIS DE LAS CAUSAS Y EFECTOS Análisis de Causa Raíz Análisis Modal de Fallas y Efectos SISTEMA DE REGISTRO AUTOMATIZADO DE INCIDENTES EN SALUD SISTEMA DE REGISTRO AUTOMATIZADO DE INCIDENTES EN SALUD Facilita el registro y análisis
USUARIOS POTENCIALES DEL SIRAIS Profesionales de salud: clínicos, directivos, otros Comités de Calidad y Seguridad del Paciente. COCASEP Gestores de la Calidad en Unidades de Salud Administradores de los sistemas de salud Investigadores Responsables de la gestión de riesgo Organizaciones civiles que monitorean la seguridad del paciente (Avales Ciudadanos)
CARACTERISTICAS DEL SIRAIS Basado en la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP) Términos adaptados al medio nacional Amigable. Fácil acceso y manejo Disponible todo el tiempo. Acceso remoto, desde cualquier punto del país Sin costo, de libre acceso por internet Apoyo técnico permanente
PRINCIPAL ATRIBUTO. ESTA BASADO EN LA CISP PROPUESTA POR LA OMS
NOMENCLATURA UNIFORME. CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. PROPUESTA DE LA OMS
PROCESO DE CONSTRUCCION DEL SIRAIS 2008. Traducción al español. Inicia el desarrollo del software 2009. Pruebas de campo en hospitales de Chiapas. 2010. Presentación de SIRAIS en Reunión Internacional (8 países) 2010. Asociación con SICALIDAD. Capacitación a 27 Hospitales 2011. Primera evaluación con hospitales usuarios (21).
Tipo de incidentes registrados en el SIRAIS hasta septiembre de 2011
Tipo de incidentes registrados en el SIRAIS hasta septiembre de 2011
Tipo de incidentes registrados en el SIRAIS hasta septiembre de 2011
Tipo de incidentes registrados en el SIRAIS hasta septiembre de 2011
ALGUNOS POSIBLES USOS DEL SIRAIS Comparación de tipos de incidentes entre disciplinas, servicios y organizaciones Generar tendencias de reporte de incidentes Identificar factores que contribuyen a la presentación de eventos adversos Determinar estrategias para reducir los riesgos de los pacientes Desarrollo de prioridades y soluciones de seguridad del paciente
ALGUNOS APRENDIZAJES Aún escasa cultura para reportar La herramienta (SIRAIS) es poco conocida Quienes la usan la definen como amigable La calidad de la notificación es deficiente Se notifica pero no se analiza Existe buena disposición de las Academias Se deben fortalecer las alianzas
CONTACTOS PARA ASESORIA: Dr. Javier Rodríguez Suárez fjrodriguez@conamed.gob.mx Dr. Javier Santacruz Varela Javier.santacruz@salud.gob.mx