Límite Máximo Vitalicio por Asegurado $1,000,000.00 Cobertura Red de Proveedores Deducible por Año Póliza por Asegurado: - Panamá y Latinoamérica - Restos de los países por Urgencia - Restos de los países para casos electivos STOP LOSS- Individual con Proveedores Participantes Desembolso máximo anual por el Asegurado en concepto de Co- aseguro. Excedente de gastos elegibles se cubrirán al 100% Local e Internacional Medired $500.00 $2,000.00 $5,000.00 $10,000.00 1- RECLUSIÓN EN EL HOSPITAL Requiere Pre-Autorización a. Cuarto y Alimentación Diario Habitación Privada CO- PAGO UNICO POR EVENTO: b. Cuidado Intensivo Diario c. Servicios Hospitalarios (Cargos Misceláneos) Exámenes con costos mayores de B/.200.00 requieren pre-autorización. d. Cirugía (Honorarios Médicos) Cirujano Asistente Requiere Pre-Autorización e. Anestesia (Honorarios Médicos) f. Visitas Intrahospitalarias (Honorarios Médicos) Médico Tratante - Una (1) visita al día. Más de una requiere pre-autorización Médico Adicional - Requiere Pre-Autorización 2-POR PACIENTE EXTERNO O AMBULATORIO Consulta Externa con Medico General Consulta Externa con Especialista CLINICAS SATELITES (Adjunto folleto de Clínicas Satélites) Consulta Externa con Medico General Consulta Externa con Especialistas Rayos X y Laboratorios Exámenes cuyo costo en conjunto sea mayor de B/.100.00, requiere pre-autorización. San Fernando/ Nacional/ Santa Fe Co- Pago de $250.00 Hospital Punta Pacifica Co-Pago de $300.00 Centro Médico Paitilla Co-Pago de $350.00 Hospitales en el Interior y Colón Co- Pago de $150.00 A partir del quinto (5) día se pagará al 80% (Co- Aseguro) del 20% Co-Pago de $12.00 Co-Pago de $18.00 Co. Pago de $5.00 Co- Pago de $10.00 Co-Pago del 25% Exámenes Especiales Requieren Pre-Autorización Co-Pago del 30% Medicamentos Recetados Reemb del 80% después del deducible (coaseguro 20%) Acupuntura Requiere Pre-Autorización Máximo al Año Máximo Vitalicio Quiropráctica Requiere Pre-Autorización Máximo al Año Terapias Físicas y de Rehabilitación Máximo al Año En exceso del límite anual, sujeto a aprobación Inhaloterapias o Nebulizaciones Co-Pago de $15.00 Cinco (5) tratamientos Veinte (20) tratamientos Co-Pago de $15.00 Cinco (5) sesiones Co-Pago $10.00 por evento Máximo 20 sesiones Co-Pago $10.00 Quimioterapias, Radioterapias y Hemodiálisis Sesiones Ambulatorias Requieren Pre-Autorización Co-Pago del 30% por sesión
3- CUARTO DE URGENCIA a. Por Accidente b. Por Enfermedad - Enfermedades Detalladas (*) c. Por Enfermedad Enfermedades Detalladas (*) en Pta. Pacifica d. Por Enfermedad Enfermedad NO Crítica Detallada 4- CIRUGÍA AMBULATORIA Requiere Pre-Autorización a. Realizadas en el Hospital, Clínica o Centro de Cirugía Ambulatoria (Cargos Misceláneos y Honorarios Médicos) b. Realizadas en el Hospital Punta Pacifica, Paitilla, (Cargos Misceláneos y Honorarios Médicos) c. Realizada en el Consultorio Médico (Cargos Misceláneos y Hon. Médicos) 100%, sin Co-Pago 100%, sin Co-Pago 100%, sin Co-Pago Co-Pago de $40.00 Co-Pago $200.00 por evento Co- Pago $300.00 por evento Co-Pago del 30% por evento 5- MATERNIDAD Periodo de Espera Máximo por Embarazo Cubre gastos pre-natales y de alumbramiento - Consultas Pre-Natales: Máximo 9 consultas por embarazo - Ultrasonidos: Máximo 3 por embarazo - Hospitalización a. Gastos de Niños Sanos ( Incluye Hon. del Pediatra) Cubierto hasta el novendo (9) día de nacido, siempre y cuando se le haya cubierto la Maternidad a la Madre. b. Recién Nacidos Prematuros por evento Cubierto siempre y cuando se le haya cubierto el beneficio de Maternidad a la Madre. 12 meses para quedar embarazada, se cubrirá siempre y cuando el embarazo haya iniciado el primer día del 13o mes. $5,000.00 por embarazo Co-Pago de 18.00 Co-Pago de 25% Co-Pago único de acuerdo a lo indicado en la Cobertura por Hospitalización 100% hasta el $5,000.00 por evento 100% hasta el $10,000.00 por evento 6- ENFERMEDAD CONGENITA, HEREDITARIA O ADQUIRIDA DEL RECIEN NACIDO Solo para recién nacidos cubiertos bajo la póliza 100% hasta $15,000.00 por niño de por vida 7- SIDA Máximo por año póliza Máximo de por vida 100% hasta $5,000 100% hasta $25,000 8- TRANSPLANTE DE ORGANOS Y TEJIDOS Máximo Vitalicio 80% hasta $150,000.00 9- SERVICIOS PRIVADOS DE ENFERMERIA Requiere Pre-Autorización 100% hasta un límite de 30 sesiones con máximo de 8 horas por sesión
10- AMBULANCIA Terrestre Aérea Local Requiere Pre-Autorización 11- BENEFICIO DE PSIQUIATRIA Máximo por Año, aplican Co- Pagos según se detalla en la Tabla de Beneficios Máximo por Vida, aplican Co-Pagos según lo detalla en la Tabla de Beneficios 100% hasta $100.00 100% hasta $1,000.00 $2,500.00 $25,000.00 12- MEDICINA PREVENTIVA / DENTRO DE LA RED Niños Sanos Consulta de Control 0 a 12 meses 8 visitas al año 13 a 24 meses 4 visitas al año 3 a 6 años 2 visitas al año Vacunas BCG (Tuberculosis), DPT (Difteria, Tosferina, Tétano), MMR o SPR (Sarampión, Rubéola, Paperas), POLIO (Poliomielitis), Hepatitis A, Hepatitis B, Hibtiter (Meningitis), Varicela, Pentavalente (Difteria, Tétano, Tos ferina, Meningitis por Haemophilus Tipo B y Hepatitis B), Rotavirus y Neumococo. Vacuna contra de VPH (3 dosis) Niños y Niñas Co-Pago del 50% Co-Pago del 50% Mujeres (no aplica a hijas dependientes) Cita de control anual y Papanicolau Co-Pago del 50% Mamografía anual a partir de los 40 años Hombres Antígeno Prostático anual a partir de los 40 años Co-Pago del 50% 13- URGENCIAS MÉDICAS FUERA DE PANAMA Aplica para todos los beneficios detallados en esta tabla, según se especifica y hasta los límites indicados. 14- CONDICIONES CATASTROFICAS Hemodinámica Cirugía de Corazón Abierto Traumas Graves por Accidente Cirugía de Cáncer y Tratamientos Cirugías Ortopédicas Mayores Enfermedades Neurológicas y Procedimientos Neuroquirúrgicos. Hospitalizaciones a partir del 5to. Día. Cubierto al 80% Co- Aseguro del 20%
SERVICIOS FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES Aplica para todos los beneficios detallados en esta tabla COBERTURA EN EL EXTRANJERO- Requiere Pre- Autorización BENEFICIO POR MATERNIDAD Se reembolsará de acuerdo a los costos pactados con los Proveedores afiliados a la Red de Panamá. Sujeto al deducible y reembolso del 80% hasta $5,000.00. BENEFICIOS POR HOSPITALIZACION Máximo Diario en Cuarto y Alimentación Cuidados Intensivos Diarios CO ASEGURO PARA: - Servicios Hospitalarios - Honorarios Médicos/ Razonables y Acostumbrados en el Área. - Gastos Ambulatorios - Atención en el área del Cuarto de Urgencias (Enfermedad o Accidente) Medicamentos Recetados BENEFICIO DE AMBULANCIA AEREA INTERNACIONAL CASOS PRE-AUTORIZADOS Y URGENCIAS CASOS NO PRE- AUTORIZADOS Sujeto al deducible y reembolso del 80% Sujeto al deducible y reembolso del 80% hasta un máximo por evento de $10,000.00. Sujeto al deducible y reembolso del 80% - 20% Sujeto al deducible y reembolso del 50% - 50% GASTOS DE REPATRIACION En caso de que un Asegurado fallezca fuera de la República de Panamá. Reembolso del 100% hasta un límite Máximo de $5,000.00 (*) Enfermedades Detalladas: Atenciones en casos agudos de: Cólico Renal, Cólico Hepático, Episodios de angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencia coronarias, embolias pulmonares, ataque agudo de asma bronquial, estados de pérdida de conocimiento o de obnubilación y/o desorientación súbita, reacciones alérgicas agudas o anafiláctica, hemorragias de todo tipo, incluyendo obstétricas y ginecológicas, vómitos y diarreas severas con o sin deshidratación, dolor abdominal agudo, convulsiones, estado de shock y como de cualquier orden, retención aguda de orina, fiebre alta en la infancia. NOTA: Se incluyen los Servicios de Ambulancia y Salud Express. Salud Express Servicios Medicos las 24 horas, con solo llamar al 800-BCBS (2227) ó 265-7053; tiene la opción de recibir atención médica las 24 horas. Por teléfono sin costo, a domicilio con tomas de muestras e inyectables, en ciudad de Panamá por solo B/.15.00 Servicio de Ambulancia Privada Servicio 24 horas, con solo llamar al 279-3111; para atender cualquier emergencia médica o accidente en el lugar donde se encuentre y en caso de ser necesario el traslado a un centro hospitalario.
TARIFAS MENSUALES EDADES PRIMA- ASEGURADO SOLO PRIMA CON 5% 18 a 25 73.95 77.65 26 a 29 82.45 86.57 30 a 34 90.85 95.39 35 a 39 97.20 102.06 40 a 44 103.55 108.73 45 a 49 124.70 130.94 50 a 54 142.10 149.21 55 a 59 157.45 165.32 60 a 64 197.60 207.48 65 a 69 249.35 261.82 70 ó más 323.85 340.04 DEPENDIENTES 1 hijo 68.95 72.40 2 hijos 121.80 127.89 3 hijos 189.65 199.13 Cada hijo 62.10 65.21 Las primas correspondientes al Asegurado Principal y su Cónyuge se calcularán sobre la edad alcanzada o edad actuarial al momento de la efectividad del seguro.
COBERTURA DENTAL Dentilaser San Fernando: 229-8900 507 3886278 Consultorios Nacional: 227-4048/5444 No. TRATAMIENTO CO-PAGO PROCEDIMIENTO 1 Examen oral y de diagnóstico - (Odontología General) Llamar para cita 2 Consulta de Urgencia (Odontología General) 15.00 En horarios de oficina. 3 Profilaxis Dental (Limpieza completa con flúor) 21.00 Llamar para cita 4 Instrucción de Cepillado y Control de placa - Llamar para cita 5 Radiografía Panorámica Copago de Almanza (20.00) 16.00 Panorámica (Llamar para cita) 6 Radiografía Periapical 8.00 Llamar para cita 7 Consulta de Endodoncia (Vitalidad Pulpar) 24.00 Llamar para cita 8 Consulta de Periodoncia 24.00 Llamar para cita 9 Restauración Simple de Resina 42.00 Llamar para cita 10 Aplicación de Sellantes de Fisura (c/u) 18.00 Llamar para cita 11 Consulta de Ortodoncia Preventiva 10.00 Llamar para cita 12 Extracción Sencilla de Molar (3ra. Molar) 75.00 Llamar para cita 13 Extracción Sencilla de Diente Permanente 30.00 Llamar para cita * Los demás tratamientos podrán aplicar paquetes con descuentos del 20% hasta un 30%. Para ello tendría que pasar por consulta previa. * Solamente aplica en las sucursales DENTILÁSER - Clínica Dental San Fernando Betania. Casa 61 Local 2 Panamá, Rep. de Panamá. Teléfono (507) 387-2015 citas@sportstherapypty.com HIDROTERAPIA KINESIO-TAPING (VENDAJE NEUROMUSCULAR) CLASES DE NATACIÓN CRIOTERAPIA ACONDICIONAMIENTO FISICO Evaluaciones y consultas $25.00 Fisioterapias $25.00 Masaje Deportivo $30.00 Masaje Relajante $35.00 Crioterapia $15.00 Osteopatía $40.00 Servicios a Domicilio: Fisioterapia $40.00 Masaje Deportivo $60.00
Evaluación Nutrición y seguimientos a Domicilio Evaluación Nutrición y seguimientos en Consultorios $40.00 cada cita $50.00 cada cita NOTA: TODOS los Valores Agregados solo se ofrecen a nuestros asegurados bajo la cobertura VASA y es indispensable presentar su CARNET. Estos Beneficios VASA pueden ser modificados en cualquier tiempo de la vigencia de su póliza de salud. Para información actualizada visitar nuestra página Web. www.agenciavasa.com