Servicio de Ortopedia y Traumatología H.I.G.A Luisa C de Gandulfo Lomas de Zamora.
FRACTURA AVULSIÓN BILATERAL DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA EN ADOLESCENTES. A PROPOSITO DE UN CASO. AUTORES Dr Converti, Carlos; Dr Soto Radice, Alfredo; Dr Vianelli, Diego; Dr Duca, Juan Ignacio; Dra Rocha, Julia
Introducción La fractura avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT) es un lesión rara que se produce en adolescentes deportistas de entre 13 y 17 años de edad, en su mayoría varones. La incidencia oscila entre el 0,4 y 2,7 % según los distintos autores. La presentación bilateral de esta patología es aún menos frecuente. La avulsión de la TAT se produce cuando la tracción del ligamento rotuliano excede la resistencia que ofrecen la fisis subyacente a la tuberosidad en conjunto con el pericondrio circundante y el periostio subyacente; en definitiva, cuando el aparato extensor de la rodilla sufre una súbita aceleración o desaceleración.
Ehrenborg describe 4 estadíos en el desarrollo posnatal de la TAT a) Cartilaginoso: (no hay núcleo de osificación en la TAT). b) Apofisario: donde surgen uno o varios núcleos de osificación secundarios en el primordio cartilaginoso de la TAT. c) Epifisario: en el que ocurre la fusión de los núcleos de osificación primario y secundario d) Óseo: cuando se ha cerrado la fisis proximal tibial, y la TAT adopta su forma definitiva como una prominencia ósea en la región anterior de la tibia.
El diagnóstico de la fractura avulsión de la TAT es clínico-radiológico: se sospecha ante el caso de un adolescente varón, con antecedente de trauma durante una práctica deportiva, que al examen físico presenta tumefacción y dolor la región de la TAT, e impotencia parcial o total para la extensión del miembro inferior. La certeza diagnóstica se establece luego al solicitar el par radiológico de la rodilla afecta.
Sintomatología Edema e inflamación sobre parte anterior de 1/3 proximal de tibia. Derrame articular. Hemartrosis. Fragmento triangular móvil. Crepitación. Rodilla flexionada 20-40 grados (espasmo de isquiotibiales). Desplazamiento de rotula.
Clasificación Esta lesión se clasifico inicialmente por Watson-jones en 3 tipos. 1: desplazamiento de la tuberosidad sin desplazamiento de su base proximal. 2: tuberosidad retraída pero sin afectación de la superficie articular. 3: tipo 2 con afectación del fragmento en la superficie articular.
Clasificación de Ogden y col. Se basa en la distancia entre la fractura y la punta distal de la tuberosidad, gravedad del desplazamiento del fragmento y su conminución,. Tipo 1 A: fractura a través del centro de osificación de la tuberosidad. Tipo 1 B: 1 A pero con desplazamiento. Tipo 2 A: fractura separación de toda la tuberosidad Tipo 2 B: 2ª pero con conminución de toda la tuberosidad. Tipo 3 A: fractura que se extiende hasta la articulación femorotibial con algún desplazamiento. Tipo 3 B: 3 A con conminución.
Tratamiento Este variará según la gravedad de la lesión. En el caso de las avulsiones pequeñas y sin desplazamiento (Tipo 1 de Ogden), la conducta será la inmovilización con yeso inguinopédico moldeado con la rodilla en extensión; las más severas (Tipos 2 y 3 de Ogden), en cambio, son de resolución quirúrgica (reducción abierta y fijación interna).
Complicaciones Pueden mencionarse la aparición de un síndrome compartimental, desgarros meniscales y la infección postoperatoria en el período agudo, y más tardíamente la refractura, la perdida de flexión de la rodilla y el genu recurvatum.
El objetivo del siguiente trabajo es la presentación de un caso de fractura avulsión bilateral de la TAT en un adolescente de 14 años asistido en nuestro Servicio.
CASO CLÍNICO Paciente masculino de 14 años de edad que en el mes de Diciembre de 2012 ingresa por la guardia del servicio de Ortopedia y Traumatología tras sufrir caída de propia altura con traumatismo en ambas rodillas, durante una práctica deportiva (fútbol). Al examen físico se constata dolor y tumefacción en la región de la TAT, y una marcada impotencia funcional a la extensión de ambos miembros inferiores.
Luego de solicitadas las radiografías pertinentes se observa: a) fractura avulsión de TAT derecha Tipo 2B de Ogden, y b) fractura avulsión de TAT izquierda Tipo 2B de Ogden.
Se confeccionan valvas largas de yeso para miembro inferior en extensión y se interna al paciente. Se descartó la existencia de patologías previas (avulsiones de TAT, enfermedad de OS) en ambas rodillas mediante el interrogatorio al paciente y sus familiares.
A las 48 hs del ingreso, y previa realización de los estudios pre quirúrgicos correspondientes, se lleva a cabo cirugía de reducción abierta y fijación interna de ambas TAT en un mismo tiempo quirúrgico. La técnica utilizada fue similar en los dos casos: abordaje longitudinal centrado sobre la TAT, limpieza minuciosa del lecho, reducción y fijación del fragmento avulsionado con dos tornillos de 3.5 mm de esponjosa con orientación anteroposterior, cierre por planos, inmovilización con calza de yeso moldeada en extensión completa. Cursando el 2 día postoperatorio (4 día de internación), previo control de heridas quirúrgicas y de valores de laboratorio, se otorga el alta médica.
Post operatorio El paciente concurrió semanalmente por consultorios externos para las curaciones, a la vez que se le realizaron controles radiográficos periódicos. A la 2 semana postoperatoria se retiraron los puntos quirúrgicos. El paciente continuó con inmovilización enyesada hasta la 4 semana, momento en el cual comenzó la rehabilitación. Por tratarse de un caso de lesión bilateral, ésta fue llevada a cabo cuidadosamente.
El plan incluyó ejercicios suaves y activos de balance articular y de fortalecimiento cuadricipital en un primer momento, y más tarde ejercitación contra resistencia. La siguiente etapa consistió en la marcha con muletas con descarga parcial, y a medida que se evidenció una evolución favorable clínico-radiológica, el paciente comenzó paulatinamente con descarga total. La siguiente etapa consistió en la marcha con muletas con descarga parcial, y a medida que se evidenció una evolución favorable clínico-radiológica, el paciente comenzó paulatinamente con descarga total. Finalmente, cuando se constataron signos radiológicos de consolidación en ambas TAT, se habilitó al paciente a retornar a las actividades de la vida diaria al principio, y por último a realizar prácticas deportivas.
En la actualidad (11 mes POP), el paciente presenta en ambas rodillas un arco de movilidad completo, con buen trofismo muscular cuadricipital, sin dolor al esfuerzo. No se observó la aparición de complicaciones tanto en el postoperatorio inmediato como en los controles posteriores a la externación.
MATERIALES Y MÉTODOS La información se obtuvo del archivo de historias clínicas de Guardia y Consultorios Externos del Servicio de Ortopedia y Traumatología, y del Banco de imágenes. El marco teórico se basó en bibliografía de la especialidad y trabajos publicados.
CONCLUSIONES Creemos oportuno presentar un caso de fractura avulsión bilateral de TAT, en primer lugar, debido a la rareza de su presentación, y en segundo lugar por el éxito de la terapéutica instaurada
BIBLIOGRAFÍA EDUARDO J. LEVY, GERMÁN GARABANO, NICOLÁS ROBADOR y HERNÁN DEL SEL: Fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia en adolescentes con esqueleto inmaduro. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2012,77:39-44 S. GARCIA MATA, A. HIDALGO OVEJERO y M. MARTINEZ GRANDE: Fractura-avulsión de la tuberosidad tibial anterior en adolescentes. A propósito de dos casos. Revisión de la literatura. Rev Esp Cir Ost 1991;26:211-217 Edgardo Arredondo-Gómez, José Dolores López Hernández y Fernando Chávez Martínez: Fractura por avulsión bilateral de la tuberosidad de la tibia. Reporte de un caso. ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2007; 21(3): 154-158
Muchas gracias.