AGENTES FISICOS EN LESIONES MUSCULARES Presentación del disertante Carlos López. Lic. kinesiólogo Fisiatra. Klgo. de Planta Htal. de Quemados GCABA. Prof. Titular Fisioterapia IUCS Fundación Barceló Docente Libre Semiopatología Médica UBA. Docente Adscripto Facultad de Medicina UBA Objetivos Específicos Una vez finalizada la charla, el estudiante: Recordará las fases del proceso inflamatorio. Reconocerá la importancia de identificar al proceso como agudo o crónico. Entenderá las indicaciones y contraindicaciones de los agentes físicos según la fase del proceso inflamatorio en que se encuentre el paciente. Conocerá los alcances y limitaciones de los agentes físicos en el tratamiento de lesiones musculares. Esquema de la disertación Proceso inflamatorio: etapas diferencias entre las mismas. Agentes físicos: utilización de AF en lesiones musculares Indicaciones y Contraindicaciones según momento evolutivo de las lesiones. Desarrollo de Contenidos La lesión de los tejidos vascularizados provoca una serie de acontecimientos coordinados, complejos y dinámicos conocidos como proceso inflamatorio. Aunque existen variaciones entre las respuestas de los diferentes tipos de tejido, los procesos globales son muy similares. El objetivo último de la inflamación es reparar y restaurar la función, sustituyendo los tejidos lesionados y promoviendo la regeneración de la estructura tisular normal. Agentes físicos en lesiones musculares Lic. Carlos López Página 1
Los kinesiólogos tratan una variedad de procesos inflamatorios resultantes de lesiones musculares y necesita comprender la fisiología de la inflamación y de la cicatrización y cómo se pueden modificar. La ejecución de un programa de rehabilitación exitoso precisa no solo del conocimiento de la biomecánica sino también de las fases de la cicatrización de tejidos y los efectos de las intervenciones terapéuticas, agentes físicos, sobre los procesos de curación. El proceso inflamatorio consta de tres fases. La fase de inflamación prepara la herida para la curación; la fase de proliferación reconstruye las estructuras y fortalece la herida; y la fase de maduración modifica el tejido cicatricial hacia su forma madura. La duración de cada fase es variable y generalmente se solapan. La fase de inflamación, días 1-6, se caracteriza por la tétrada de Celso más la impotencia funcional en algunas lesiones musculares. En esta fase se desarrollarán las conocidas repuestas vascular, celular, hemostática e inmunitaria. La complejidad de cada una de estas respuestas tienen tres consecuencias principales de la fase inflamatoria, primero la fibrina, la fibronectina y el colágeno establecen puentes de unión para formar una malla de fibrina que limita la pérdida de sangre y le proporciona a la herida cierta consistencia inicial. Luego, los neutrófilos, seguidos por los macrófagos, comienzan a eliminar el tejido lesionado. Finalmente se reclutan células endoteliales y fibroblastos y se estimula su división. Todo esto prepara al proceso para la fase de proliferación de la curación. La fase de proliferación, días 3-20, la zona de la lesión comienza a recuperar parte de su consistencia normal a partir de la producción de colágeno. El colágeno cumple dos objetivos en la curación: proporciona consistencia y facilita el desplazamiento de otras células, tales como las endoteliales y los macrófagos, mientras están participando en la curación de la herida. Esta variedad de colágeno es colágeno tipo III, brinda una estructura poco consistente, solo alcanza un 15% de la consistencia de un tejido normal. En el séptimo día después de la lesión se produce un aumento significativo de la cantidad de colágeno, que hace que la consistencia de la zona lesionada aumente de forma constante. En el día 12, el colágeno tipo III comienza a ser sustituido por colágeno tipo I, más resistente. Aproximadamente a las 6 semanas después de la lesión, presenta una consistencia cercana al 80% de la definitiva. En esta fase se produce también la contracción de la herida, comienza a los 5 días después de la lesión y alcanza su grado máximo a las 2 semanas. Si la Agentes físicos en lesiones musculares Lic. Carlos López Página 2
contracción es incontrolada, puede producir una gran resistencia al estiramiento provocando adherencias y acortamiento muscular. En esta fase se desarrolla una neovascularización, angiogénesis, necesario para aportar oxígeno y nutrientes a la zona lesionada. La fase de maduración, a partir del día 9, es la más larga del proceso de curación. El objetivo final de esta fase es la restauración de la función del tejido lesionado. Hay varios factores que determinan la tasa de maduración y las características físicas definitivas de la cicatriz. Estas incluyen la orientación de las fibras y el equilibrio entre síntesis y la lisis de colágeno. La síntesis de colágeno es dependiente del oxígeno, mientras que la lisis no lo es, esta actividad puede durar entre 12 y 24 meses después de la lesión. La estructura física de las fibras de colágeno es, en gran parte responsable de la funcionalidad final de la zona lesionada. El colágeno en el tejido cicatricial está menos organizado que en el tejido circundante, las cicatrices no son elásticas, pueden formar adherencias y restricciones de la movilidad ya que no pueden estirarse. Se han propuesto dos teorías para explicar la orientación de las fibras de colágeno en el tejido cicatricial: la teoría de la inducción y la teoría de la tensión. Según la primera, la cicatriz intenta imitar el tejido que está cicatrizando, de esta forma, un tejido denso induce la formación de una cicatriz fuertemente unida, mientras que un tejido más laxo provoca una cicatriz más débil. Según la teoría de la tensión, las fuerzas internas y externas que se aplican en la zona lesionada durante la fase de maduración determinan la estructura final del tejido. Las fuerzas que se considera que afectan a la estructura del colágeno son la fuerza muscular, el movimiento articular, el deslizamiento de las fascias, los cambios de temperatura y la movilización. Cada fase del proceso de curación es necesaria e imprescindible para que se produzca la fase siguiente. La inflamación es un aspecto necesario en la respuesta de recuperación de un tejido, y el primer paso hacia su curación, brindando las condiciones para las siguientes fases del proceso. No obstante, si se producen agresiones o lesiones repetidas, puede desarrollarse una respuesta inflamatoria crónica que puede afectar de forma adversa el pronóstico del proceso de curación. Hay una serie de factores, algunos locales otros sistémicos, que pueden modificar el proceso. Entre los locales cabe mencionar el tipo, tamaño y localización de la lesión, la Agentes físicos en lesiones musculares Lic. Carlos López Página 3
infección de la lesión, el aporte sanguíneo hacia la lesión y fuerzas externas como los agentes físicos. Aunque las células musculares no pueden proliferar, hay células madre o de reserva, denominadas células satélite, que pueden proliferar y diferenciarse en determinadas circunstancias para formar nuevas células musculares esqueléticas tras la muerte de fibras musculares adultas. Durante la reparación muscular se eliminan los componentes celulares dañados, las células satélites proliferan para producir materiales que sirven para formar fibras musculares y además las células satélites se unen para formar nuevos miotúbulos y fibras musculares De la variada oferta de agentes físicos que se utilizan durante el tratamiento de lesiones musculares, se debe seleccionar aquellos que por su actividad se comporten como estimuladores de la regeneración tisular y aquellos que nos permitan controlar el dolor asociado a la lesión y que puede acompañar todo el proceso de rehabilitación. Con este criterio, estimo como de uso más frecuente al frío, al calor, los ultrasonidos, los campos electromagnéticos y la electroterapia. La selección de uno u otro depende del momento del proceso inflamatorio sobre el cual se trabajará. El frío en su modalidad hielo es el agente físico de uso primero y principal en la fase aguda y se utiliza con la finalidad de moderar la respuesta inflamatoria, motivo por el cual este objetivo no podrá superar las 72 horas iniciales. El objetivo primario de la crioterapia es producir una vasoconstricción, situación que disminuye la permeabilidad de membrana controlando así la salida de líquido formador de edema, pero también tiene otra consecuencia deseable, la disminución del metabolismo tisular de la zona dañada, evita la necrosis secundaria por hipoxia como resultado de la disminución de flujo sanguíneo ocasionado por la vasoconstricción. Una vez alcanzado este objetivo, la utilización de frío persigue entonces otro efecto, el control del dolor. Superada la fase inflamatoria, al ingresar en la fase siguiente, de proliferación, es necesario mejorar el aporte de oxígeno y nutrientes para lograr la reparación, se requiere en este momento de agentes físicos que mejoren el aporte sanguíneo y es la termoterapia una modalidad válida. Dependiendo de la profundidad de los tejidos a abordar será la variante de termoterapia a seleccionar, superficial o profunda. La vasodilatación, consecuencia principal de la aplicación de calor, será la responsable de aportar los elementos necesarios Agentes físicos en lesiones musculares Lic. Carlos López Página 4
para la reparación, pero no es la única consecuencia de aplicar energía térmica, se debe considerar que aumenta la extensibilidad del tejido colágeno favoreciendo así la movilización y mejora el control del dolor. Ante procesos cronificados, el mayor aporte de flujo sanguíneo permite no solo la llegada de nutrientes sino que también hace las veces de barrido de limpieza de desechos metabólicos de la zona de lesión, desechos de características ácidas que disminuyen el ph local factor importante en la génesis del dolor asociado en este tipo de situación. El agente físico ultrasonido también es de uso frecuente en este tipo de tratamiento fisiokinésico. Ambos mecanismos de acción, térmico y mecánico, son aprovechados en este proceso. El térmico con efectos semejantes a los de la termoterapia general, teniendo en cuenta que la profundidad de localización de la lesión requiere de la selección de la frecuencia adecuada para alcanzar con el haz ultrasónico los tejidos lesionados dado que la energía útil es solo aquella que es absorbida en la zona a tratar. El efecto mecánico, modalidad pulsátil, nos permite mejorar la posibilidad de degradación y reabsorción del hematoma al facilitar el pasaje del estado gel a sol del mismo. Este agente físico también puede ser utilizado con el objetivo de control del dolor. No es recomendable la utilización de ultrasonidos en momentos precoces de la curación, primeras 36 horas, porque el estado de los vasos dañados todavía son muy frágil, con uniones endoteliales débiles a las que la acción mecánica de las ondas mecánicas pueden romper y producir más lesión con el consecuente incremento del hematoma y edema. Los campos electromagnéticos de baja frecuencia también se utilizan en el tratamiento de lesiones musculares. Los efectos bioquímicos, celulares, tisulares y sistémicos atribuidos a este agente físico, permiten tenerlo en consideración como agente antiinflamatorio, analgésico y regenerador de tejidos. La falta de una rica documentación científica rigurosa que avale este comportamiento no permite tener a la fecha un criterio claro acerca de los parámetros más adecuados para su dosificación, obligándonos a remitirnos a la opinión de expertos en el tema. La electoterapia en sus dos vertientes, la electroanalgesia y la electroestimulación muscular, puede ser utilizada durante el proceso aquí tratado. La electronalagesia por excelencia seleccionada es la de tipo TENS. De las modalidades disponibles, se debe elegir aquella que no genere contracciones musculares mientras el proceso cicatricial dispone de poca Agentes físicos en lesiones musculares Lic. Carlos López Página 5
consistencia para no correr el riesgo de lesionar nuevamente este tejido en reparación, es la modalidad de alta frecuencia y baja intensidad sin contracciones musculares, Hi TENS, la más adecuada a tal fin. La electroestimulación de la musculatura lesionada comienza una vez que los tejidos en reparación pueden soportan sin riesgo de daño las contracciones musculares a las que son sometidos, es decir durante la fase de maduración. Se pueden utilizar según el momento de evolutivo y capacidad de respuesta, estímulos de baja y media frecuencia. Estímulos aislados de baja frecuencia tipo farádicos se utilizan cuando las fibras estimuladas requieren de momentos breves de estimulación eléctrica y pausas de recuperación más largas entre impulso e impulso. Cuando pueden responder a estimulación más enérgica, se selecciona trenes o ráfagas de impulsos de baja o media frecuencia. Las contracciones más sostenidas en el tiempo y de mayor reclutamiento de unidades motoras de este tipo de estimulación permitirán ganar rendimiento en las diferentes características dependiendo del tipo de fibra muscular, capacidad de fuerza o resistencia al cansancio. No debe dejarse de lado el reconocimiento del uso de energía externa como un medio de facilitar y/o controlar procesos biológicos que el propio organismo en reparación ha puesto en ejecución y que estos agentes físicos lejos están de curar sí solos la lesión muscular cuando su máxima aspiración es comportarse como un complemento de otras terapéuticas kinesiológicas, médicas, farmacológicas, etc. Si esta energía externa es mal aplicada, utilizada en momentos erróneos del proceso de curación, puede no facilitar la secuencia de fases del mismo sino producir una interrupción o enlentecimiento en su normal desarrollo. Es el profesional kinesiólogo el que está en condiciones, por formación y experiencia, de aplicar adecuadamente el uso de agentes físicos en el tratamiento de lesiones musculares. Resumen de la disertación Al pretender tener éxito con la utilización de agentes físicos en el tratamiento de lesiones musculares, es menester recordar las características del proceso de curación de los tejidos a tratar para reconocer el momento evolutivo, fase, sobre el que se está actuando para seleccionar el/los agente/s físico/s más adecuado para facilitar el desarrollo del normal proceso iniciado por el organismo tendiente a lograr una reparación. La mala utilización de esa energía externa puede demorar o interrumpir este proceso cronificando la lesión. Los Agentes físicos en lesiones musculares Lic. Carlos López Página 6
agentes físicos considerados son aquellos que se comportan como estimuladores de la regeneración tisular o permiten un mejor control del dolor. Bibliografía Cameron, M. Agentes físicos en rehabilitación. De la investigación a la práctica. Ed.Elsevier. Barcelona 2009. Boschetti, G. Qué es la electroestimulación? Ed. Paidotribo. Barcelona. 2002. Kenneth, L. Crioterapia. Rehabilitación de las lesiones en la práctica deportiva. Ed. Bellaterra. Madrid. 1996. Maya Martín, J. Estimulación eléctrica transcutánea y neuromuscular. Ed. Elsevier. Barcelona 2010. Plaja, P. Analgesia por medios físicos. Ed. Mc Graw-Hill. Madrid 2003. Rodríguez Martín. Electroterapia en fisioterapia. Ed. Panamericana. Madrid 2000. Watson, T. Electroterapia. Práctica basada en la evidencia. Ed. Elsevier. Barcelona 2009. Autoevaluación 1. Mencione factores locales que pueden modificar el proceso de curación de una lesión muscular. 2. Qué papel cumplen las células satélites en la regeneración del tejido muscular? 3. De qué manera la aplicación de crioterapia conocida por el acrónimo RICE puede controlar el desarrollo de edema consecuente de una inflamación aguda? 4. Cuáles son los mecanismos por los que la termoterapia puede acelerar la curación de tejidos blandos? 5. Qué tipo de electroestimulación se puede utilizar en la recuperación muscular posterior a su reparación? Agentes físicos en lesiones musculares Lic. Carlos López Página 7