CARACTERIZACIÓN DEL EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO Y SU PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN PEDIATRIA U.D. HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE CARACTERIZACIÓN DEL EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO Y SU PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Ilustre Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Pediatría. Tutora: Autora: Dra. Mercedes Morales Rosa Mary Pirona V. C.I. 4.521.304 C.I. 9.811.216 Doctora en Ciencias Médicas Médica Cirujana Prof. Asociada de LUZ Especialista en Pediatría Maracaibo, Marzo 2005

CARACTERIZACIÓN DEL EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO Y SU PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL

CARACTERIZACIÓN DEL EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO Y SU PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL. AUTOR: ROSA MARY PIRONA V. C.I. 9.811.216 MEDICA CIRUJANA TUTOR: DRA. MERCEDES MORALES C.I. 4.521.304 MEDICO ESPECIALISTA EN PEDIATRIA DOCTORA EN CIENCIA MÉDICA PROFESORA ASOCIADA DE LUZ

VEREDICTO Quienes suscriben, Profesores de la Universidad del Zulia, Miembros del Jurado, designados por la Oficina de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina para conocer el Trabajo presentado por la Médica Cirujana: ROSA MARY PIRONA V., Titular de la Cédula de Identidad No. 9.811.216, titulado CARACTERIZACIÓN DEL EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO Y SU PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL, para optar por el Grado de Especialista en Pediatría, conferido por la Universidad del Zulia, después de haber sido leído y estudiado detenidamente el referido trabajo y haberlo discutido con su autora, consideran que el mismo reúne las condiciones prescritas en el Artículo Primero del Reglamento de Tesis de Grado y en consecuencia, se imparte su aprobación conforme al Artículo Quinto del mencionado reglamento; sin hacerse solidario a los conceptos emitidos por su representante. Maracaibo, de de 200 El Jurado Dr. (a) C.I. Dr. (a) C.I. Dr. (a) C.I.

DEDICATORIA A mis padres por su amor y su apoyo de siempre. A mis hermanos, por estar siempre a mi lado. A Catherine, María G. y Alejandro por darme tantas alegrías. Y en especial a Rafael y nuestro hijo que está por nacer.

AGRADECIMIENTO Este trabajo se hizo posible gracias a la colaboración prestada por el Departamento de Historias Médicas, el apoyo incondicional del Dr. Víctor Núñez, toxicólogo del Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá. Igualmente le agradezco el apoyo y estímulo que me llevó a realizar esta investigación a la Dra. Nélida de Sánchez y la Dra. Mercedes Morales, mi tutora.

Pirona Velasco Rosa Mary. Caracterización del Emponzoñamiento Ofídico y su Prevalencia en la Población Infantil. Trabajo Especial de División de Estudios para Graduados. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Maracaibo, Venezuela, 2005. p. 46. RESUMEN Introducción: El emponzoñamiento ofídico es un problema de salud importante y se presume que causa no menos de cuarenta mil muertos al año. Venezuela como país tropical se involucra en esta problemática. En los últimos 10 años han sido reportados en el Estado Zulia de 600 a 800 casos anuales, con una mortalidad del 1%. El propósito de esta investigación es caracterizar los casos y determinar la prevalencia de ellos en la población infantil que acudieron al Hospital General del Sur. Materiales y Métodos. Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo longitudinal. Se revisaron 61 historias clínicas de niños con el diagnóstico de accidente ofídico, que fueron atendidos en el Hospital General del Sur, durante el periodo 1999 a 2003. Resultados: Se obtuvo mayor incidencia en escolares (52,46%), con una prevalencia del sexo masculino (55,74%), predominando en los meses de junio, julio y diciembre; durante los 5 años, la mayoría procedía de áreas rurales como los Municipios Rosario de Perijá (50,82%) y Urdaneta (18,04%). El género Bothrops fue el más frecuente (88,52%), en un (36,07%) la Mapanare y 24,59% no identificadas. Con una atención médica en un tiempo promedio de 8 horas. Los miembros inferiores fueron la zona más afectada, con predominio de los pies (44,26%). Las manifestaciones clínicas más frecuentes: Dolor (95,08%), edema (58,08%), alteraciones hematológicas en un (50,82%). Las complicaciones fueron Síndrome Compartimental 3 casos, Necrosis y Osteomelitis con 1 caso respectivamente y en el 98,4% ameritó el uso de suero antiofídico polivalente. Conclusiones: Debe mejorarse el registro de los casos, prevenir éstos en zonas y períodos de mayor riesgo, así como, la atención médica temprana y la dotación del suero antiofídico para su tratamiento. Palabras Claves: Emponzoñamiento, Micrurus, Bothrops, Crótalus, Suero Antiofídico Polivalente. Correo Electrónico: rosapirona@hotmail.com

Pirona Velasco Rosa Mary. "Characterization of the snake poisoning and their Prevalence in the Infantile Population". Special Work Division of Studies for Graduate. The University of the Zulia Faculty of Medicine. Maracaibo, Venezuela, 2005. p. 46. ABSTRAC Introduction: The snake poisoning is a problem of important health and one presumes that it not causes less than forty thousand deeds a year. Venezuela as a tropical country is involved in this problem. In the last 10 years have been reported in the Zulia State from 600 to 800 annual cases, with a mortality of 1 %. The purpose of this investigation is to characterize the cases and to determine the prevalence of them in the infantile population that went to the Hospital General of the South. Materials and Methods. Was carried out a retrospective study - descriptive longitudinal. 61 clinical histories of children were revised with the diagnosis of accident of snake that were assisted in the Hospital General of the South, during the period 1999 at 2003. Results: Bigger incidence was obtained in school (52,46%) with a prevalence of the masculine sex (55,74%), prevailing in the months of June, July and December; during the 5 years, most came from rural areas as the Municipalities Rosario of Perijá (50,82%) and Urdaneta (18,04%). The gender Bothrops was the most frequent (88,52%), in 36,07% the Mapanare and 24,59% non identified. With a medical care at one time average of 8 hours. The inferior members were the affected area, with prevalence of the feet (44,26%). The most frequent clinical manifestations: Pain (95,08%), edema (58,08), alterations hematological in a (50,82%). The complications were Compartmental Syndrome 3 cases, Necrosis and Osteomelitis with 1 case respectively and in 98,4% took the use of polyvalent snake serum. Conclusions: Should improve the registration of the cases, to prevent these in areas and periods of more risk, as well as, the early medical care and the endowment of the snake serum for their treatment. Key words: Poisoning, Micrurus, Bothrops, Crótalus, Polyvalent, Snake Serum. Electronic mail: rosapirona@hotmail.com

INDICE GENERAL Veredicto...4 Dedicatoria 5 Agradecimiento.6 Resumen...7 Abstract.8 Indice General...9 Indice de Tablas.. 10 Introducción 12 Materiales y Métodos..27 Resultados...28 Discusión.38 Conclusiones.......41 Recomendaciones....43 Indice de Fuentes Documentales.....44

INDICE DE TABLAS Tabla I Distribución de los Casos de Accidentes Ofídicos Según Año y Mes 31 Tabla II Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Grupo Erario..31 Tabla III Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Sexo...32 Tabla IV Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según su Procedencia por Municipios...32 Tabla V Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Tipo de Accidente. 33 Tabla VI Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Tipo de Serpiente...33 Tabla VII Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos de Acuerdo al Tiempo de Evolución del Emponzoñamiento antes de llegar al Hospital 34 Tabla VIII Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según la Severidad..34 Tabla IX Distribución de los Casos de Accidentes Ofídicos de Acuerdo al Sitio de la Lesión 35

Tabla X Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según las Manifestaciones Clínicas....35 Tabla XI Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según sus Complicaciones..36 Tabla XII Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Alteraciones en el TP y TPT... 36 Tabla XIII Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Tratamiento con Suero Antiofídico Polivalente 37 Tabla XIV Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Otros Medicamentos utilizados..37

INTRODUCCION El accidente ofídico representa un importante problema de salud pública a nivel mundial; así como también un grave problema médico, social y económico en países tropicales. Las serpientes han sido responsables por cientos de años de millares de casos de morbimortalidad en el mundo, por la causa directa de la toxicidad del veneno por ellas inoculadas. Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25.000 muertes al año por esta causa, de éstos 4.000 ocurren en Suramérica. (Trinidad Plata, 1989). Las estadísticas de accidentes ofídicos son variables de un país a otro y están dadas por razones climáticas, geográficas y socioculturales. La morbimortalidad es más alta en países de clima tropical, extensas zonas rurales, bajo nivel cultural y socioeconómico. (Víctor Núñez, 2002). Se estima que ocurren 2.682.500 accidentes ofídicos por año que ocasionan 125.345 muertes, en regiones tropicales de Asia, Africa y América Latina. (Chippaux, 1998). En Centroamérica por ejemplo, las cifras de accidentes pueden ascender a 500 casos anuales con una tasa de letalidad estimada en un 3%; existiendo problemas de subregistro, dada la cantidad de personas que no acuden a los centros de salud después de una mordedura en muchas áreas de Centroamérica.

En Costa Rica en el año 1996, se ingresaron 547 pacientes con diagnostico de mordedura de serpiente lo cual corresponde a una incidencia de 15.9 casos por cada 100.000 habitantes por año. (Gustavo Rojas C., 2000). Se ha intentado reducir de manera drástica en Costa Rica la mortalidad a tasas anuales de 0.1 por 100.000 habitantes, durante varias décadas, con una tasa de letalidad inferior a 1% (corresponde a 2-4 defunciones anuales). Este importante descenso se debe a varios factores: a) Abastecimiento de suero antiofídico especifico a todo sistema de salud. b) Amplia cobertura del sistema de salud a la población. c) Programa de capacitación permanente al personal de salud en lo referente al manejo del envenenamiento ofídico. d) Programas interinstitucionales de capacitación sobre prevención del problema del accidente ofídico a toda la población. Colombia es un hábitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15% son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales, con una mortalidad de 2-5%. (Trinidad Plata, 1989). Venezuela como país tropical no escapa a ésta problemática debido a que posee una rica fauna, en el cual las serpientes (ofidios) ocupan un lugar predominante. Por otra parte la mayor distribución de las mismas en el mundo se ubica en el suelo tropical y subtropical. En la década de los 80 Venezuela ocupa el segundo lugar en lo referente a mortalidad por accidente ofídico, ocupado el primer lugar por la India, el tercer lugar Birmania y el cuarto lugar Brasil. Según reporte publicado en Anuario

Epidemiológico venezolano, la mortalidad a nivel nacional por accidente ofídico fue de 43.080 casos durante el período 1990 a 1998, de los cuales se reportaron durante los años 97 y 98 un total de 6 defunciones. En Venezuela la zona de mayor incidencia de emponzoñamientos ofídicos son aquellos de actividades agropecuarias como los estados Barinas, Portuguesa, Yaracuy, Cojedes, Bolívar y Trujillo, especialmente durante los meses de agosto, septiembre y octubre. En los últimos 10 años ha sido reportado en el estado Zulia 600 a 800 casos anuales con una mortalidad estimada en menor de 1%. (Víctor Núñez, 2002). Las mordeduras por serpientes ocurren fundamentalmente en áreas rurales donde se desempeñan en el ámbito agrícola, afectando a trabajadores agrícolas y los niños se afectan con frecuencia al realizar o acompañar a sus padres en sus labores; afecta predominantemente a varones que a hembras. Su incidencia se incrementa en temporadas lluviosas, que abarca meses de junio a noviembre, debido a que es la época cuando se efectúa la mayor cantidad de trabajos en áreas agrícolas. No obstante, ocurren accidentes en todos los meses del año. El emponzoñamiento ofídico o accidente ofídico se define como la inoculación en el cuerpo humano de una toxina elaborada por un animal a través de la mordedura y que es capaz de producir en el organismo efectos tóxicas que se traducen en un daño físico parcial o total. En el mundo existen 2400 especies de serpientes de las que señalan 200 como venenosas. En Venezuela existen 140 especies que pertenecen a 7 familias, de las que 25 especies y subespecies son venenosas. De estas solo 2 tienen

importancia médica como lo son la familia Elapidae a la cual pertenece el género Micrurus y la familia Crotalidae Viperidae a la cual pertenecen los géneros Bothrops, Crotálus y Lachasis. Existen características morfológicas diferentes entre serpientes venenosas y no venenosas, las cuales deben ser conocidas por el personal de salud, como por las personas que con frecuencia se encuentran expuestas al riesgo de padecer de un accidente ofídico. Entre estas se encuentran su dentición: 1) Según su dentadura pueden ser: a) Aglifas: sin colmillos inoculadores de veneno. b) Opistoglifas: poseen dos colmillos maxilares posteriores. c) Proteroglifas: poseen dos colmillos pequeños anteriores, fijos, inoculadores de veneno. d) Solonoglifa: poseen dos colmillos grandes anteriores, móviles, inoculadores de veneno. 2) Si poseen foseta termoreceptora y cola. 3) Según su morfología: 3.1) Venenosas. 3.2) No venenosas. (Ver Cuadro No. 1)

CUADRO NO. 1 Diferencias Morfológicas entre Serpiente Venenosas y No Venenosas Caracteres Familia Viperidae Familia Elapidae No Venenosas Cabeza Continua al cuerpo Continua al cuerpo Separada del cuerpo triangular Roma u Ovalada variable Pupila Vertical Redonda Redonda o Vertical Foseta Loreal Presente Ausente Ausente Escamas Cefálicas Pequeñas y Aquiladas Grandes y Lisas Anchas y Lisas Dentición Solonoglifa Proteroglifa Aglifa Opistoglifa Coloración Mate Mate Brillante Cola Lisa Bothrops; con Corta o Puntiaguda Variable larga y apéndice córneo delgada Crótalus; Erizada con estilete afilado terminal: Lachesis Defensa Se arma al ser Igual Tiende a huir excitada En nuestro país, por presentar un clima tropical, no presenta estaciones, sino 2 períodos: sequía y lluvias. La temporada de sequía contribuye a la salida de estas especies de animales ya que es la temporada donde se prepara la tierra para la siembra, produciendo mayor número de mordeduras de serpientes. Hay factores epidemiológicos que contribuyen a cambios en el ambiente y por ende que emigren a otros lugares, ellos son: predisponentes (siembra), desencadenantes (tala y quema), perpetuantes (roedores silvestres, frutos y alimentos para estos animales).

En cuanto a la agresividad se ha clasificado a los géneros de estas especies por su fracción venenosa. - Bothrops: Proteolítica, coagulante, hemorrágica y nefrotóxica. - Crótalus: Neurotóxica, miotóxica, hemorragia, coagulante y nefrotóxica. - Lachasis: Proteolítica, coagulante y neurotóxcia. - Micrurus: Neurotóxica. La potencia con la cual actúa el veneno dependerá del tamaño de la serpiente y la cantidad de veneno que inocula. Se clasifican los accidentes ofídicos en: - Accidentes Bothrópicos. Los cuales representan un 80% en nuestro país, con una distribución amplia, en la cual incluimos (Guayacán, mapanare y tigra mariposa). La mortalidad no es tan elevada para accidentes sin tratamiento, aunque son serpientes agresivas que en muchos casos pueden provocar accidentes graves. Poseen un gran poder proteolítico y necrotizante con poco poder hemolítico, su acción produce aumento de la actividad fibrinotítica, que conlleva a necrosis local por la proteolisis de los tejidos. Su diagnóstico se realiza por la información dada por el paciente, la identificación de la serpiente. Sus manifestaciones clínicas. Locales: dolor, edema, signos de flogosis flictenas, equimosis y necrosis tisular, etc. Sistémicas: hemorragias (gingivorraquia, hematuria) oliguria, anuria y en casos graves shock. Desde el

punto de vista de laboratorio alteración de tiempo de protrombina y tromboplastina, fibrinogeno, hemoglobina y hematocrito. Se clasifica según su gravedad en: asintomático, leve, moderado y grave, dependiendo de las alteraciones sistémicas (Ver cuadro No. 2) y de los trastornos de coagulación (Ver cuadro No. 3). (CUADRO No. 2) Accidente Bothrópico: Alteraciones Sistémicas según la gravedad del caso Clasificación Alteraciones Sistémicas Hemorragias Trastornos de la Shock función renal Asintomático Ausente Ausente Ausente Leve Presente o ausente Ausente Ausente Moderado Presente Presente o ausente Ausente Grave Presente Presente o ausente Presente o ausente CUADRO No. 3 Accidente Bothrópico: Trastornos de la Coagulación según la gravedad del caso. Clasificación Pruebas de Laboratorio TC TP, TTP Fibrinógeno Asintomático Normal Normal Normal 200-400 mg/dl Leve Normal o Prolongado Normal o Prolongado 120-160 mg/dl

Moderado Prolongado o Prolongado o 70-110 mg/dl Incoagulable Incoagulable Grave Incoagulable Incoagulable Menor de 70 mg/dl Complicaciones: Se presentan de 4 a 6 horas del accidente son: necrosis tisular e infarto periférico, ulceraciones, deformidad, puede haber amputación espontánea del miembro afectado. Se puede producir síndrome compartimental, C.I.D., IRA, y llegar a la muerte. Pronóstico: Depende de la rapidez con que se neutralice el veneno. Conducta: a.- Sitio del emponzoñamiento. - Traslado inmediato al centro más cercano. - No colocar torniquete, ni realizar incisiones. - Evitar bebidas alcohólicas. b.- Centro Hospitalario. - Hospitalizar mínimo durante 24 horas. - Identificar el tipo de accidente y gravedad. - Limpieza de la herida con agua y jabón. - Antitoxina Tetánica Heteróloga 1.500 3000 uds vía SC STAT. - 1 Suero antiofídico polivalente 1, 2, 3, ó 4, equipos diluidos en 250 ml de solución glucosada al 5%, o solución del 0,9, vía intravenosa (Vía IV) pasar en 30 minutos y en niños en 1 hora. (Ver cuadro No. 4)

CUADRO NO. 4 Accidente Bothrópico: Resumen de las Manifestaciones Clínicas y Tratamiento a seguir según la gravedad del caso Manifestaciones Clínicas Gravedad Locales Sistémicas Evolución inicial Principalmente Edema Asintomático Presente o Ausente -1 Hemorragia -2 Trastorno renal -3 Shock -4 Trastorno de Coagulación -5 Fibrinógeno 1, 2, 3: ausente 4: normales 5: 200/400 mg/dl Leve Presente 1: Presente o Ausente 2, 3: ausente 4: prolongado 5: 120/160 mg/dl Moderado Presente 1: Presente 2: Presente o Ausente 3: Ausente 4: Incoagulables 5: 70/110 mg/dl Grave Presente 1: Presente 2, 3: Presente a Ausente 4: Incoagulables 5: Menos de 70 mg/dl Tratamiento miligramos de veneno a ser neutralizados No administrar antiveneno No administrar antiveneno 100 mg (5 ampollas Vía IV) 200 mg (10 Ampollas Vía IV) 300 a 400 mg (15 a 20 ampollas Vía IV) Accidentes Crotálicos. Representa un 15% aproximadamente de los accidentes ofídicos en Venezuela, que corresponde al tipo de serpiente cascabel. Se encuentra en zonas geográficas de bajo índice pluviométrico. Son poco agresivos y al ser molestadas o

sorprendidas emiten su sonido característico ubicado en la punta de la cola por una apéndice corneo. Son neurotóxicas, hemolíticas, miotóxicas o mionecróticas, con un poder coagulante y necrotizante. Las manifestaciones clínicas: Locales: dolor leve, parestesia local, edema no equimótico. Sistémicas. Alteraciones neurológicas, parálisis de II, III, IV, VII par, craneal, trastornos de coagulación, respiratorias e IRA. Se clasifica según su gravedad en asintomático, moderada y grave. (Ver Cuadro No. 5). CUADRO No. 5 Accidente Crotálicos: Clasificación del caso y tratamiento según la gravedad del caso Manifestaciones Clínicas Pruebas de Laboratorio Gravedad Fascie Mialgias Orinas Oliguria TC, TP, TTP Miasténica oscuras anuria Fibrinógeno Tratamiento Asintomático Ausente Ausente Ausente Ausente Normales No Moderado Discreta Ausente / Ausente / Ausente Normal / 10 ampollas Presente Presente Alterado (150 mg) Leve Evidente Presente Presente Ausente / Prolongado / 20 ampollas Presente Incoagulable (300 mg) Sus complicaciones más frecuentes es el coma urémico, paro respiratorio y muerte inminente. Su pronóstico es malo a menos que la atención médica sea temprana.

Conducta: los cuidos del paciente son de manera parecida al tratamiento anterior. - Clasificación del caso. - Suero antiofídico polivalente 2-4 equipos + 250ml de solución fisiológica o glucosada 5% vía IV en 30 minutos a 1 hora (niños). - Bicarbonato de sodio: Según PH (PH < 6,5). - Diclofenac sódico: 25-50 mg IM o IV cada 12 horas, (antinflamatorios, esteroides y analgésicos). - Fluidoterapia, manitol y furosemida (para forzar diuresis y liberación de mioglobina). - CPK + DHL por más de 24 horas; colocar un (1) equipo de suero antiofídico adicional. - Tratar las complicaciones. Accidente Lachésico. Ocupa 1-2% de estos accidentes en Venezuela. Su distribución se ubica en la selva oriental y sur de pisos tropicales y subtropicales de nuestro país. Estas serpientes son: cuaimas o concha piña; son las serpientes más venenosas y más grandes del mundo, su mordedura es desgarrante inoculan altas cantidades de veneno. Son bastante escasos y raros. Su veneno tiene una fracción proteolítica, coagulante y neurotóxica que actúa sobre el X par. Sus manifestaciones clínicas: locales: dolor intenso, herida sangrante, desgarrante, edema, equimótico con signos y síntomas de neuro-toxicidad. Sistémicas: necrosis local, trastornos hematológicos, cardio-circulatorios y neurológicos. Complicaciones: hipovolemia, hipotensión arterial, bradicardia, amputación del miembro y muerte. Solo existen accidentes graves. (Ver Cuadro No. 6).

CUADRO No. 6 Accidente Lachésico. Clasificación del caso y terapéutica Accidente Clasificación Clínica Veneno a neutralizar Lachésico Grave Signos locales evidentes: 150-300 bradicardia, hipotensión, mg diarrea. Vía IV Conducta: Medidas generales. - Suero antilachésico: 1-3 ampollas diluidas en 250 ml de solución glucosada 5% IV (neutraliza 150-300 mg del veneno). - Dopamina: 2-5 mg / kg / min (vía IV hipotensión severa). Accidente Micrúrico. Ocupa solo 0,2 0,5 de los accidentes en Venezuela. Son serpientes muy pequeñas en su cuerpo y cabeza, son poco frecuentes y está representado por la coral. Su distribución es amplia en todo el territorio nacional. La acción de la ponzoña es altamente neurotóxica y miotóxico. Las manifestaciones: Locales: dolor leve, herida limpia y parestesia. Sistémicas: agitación psicomotriz, fascies miasténica, parálisis facial, síndrome colinérgico. Se clasifica en asintomático y grave según el caso. (Ver Cuadro No.7).

CUADRO NO. 7 Accidente Micrúrico. Clasificación del caso y terapéutica. Accidente Clasificación Clínica Veneno a Vía neutralizar Asintomático Sin clínica No NO Micrúrico Grave Insuficiencia respiratoria 30 mg IV aguda, Fascie miasténica, CPK y DHL Conducta: - Medidas generales. - Medidas de sostén. - Soporte ventilatorio. - Suero anti elapídico: 1-3 ampollas diluidas, vía IV en 30 minutos en 250 ml de solución glucosada 5% (no disponible en Venezuela), neutraliza 30 mg de veneno en 2-4 horas). - Cloruro Edofonio: 10 mg IV (si no hay respuesta al uso de anticolinérgicos). - Atropina y Neostigmina: 9 dosis, respuesta para bloqueo mioneural post-sináptico. En todos estos accidentes ofídicos, lo de vital importancia según la gravedad del caso es la utilización de suero antiofidico polivalente, para lograr neutralizar el veneno.

Debido a la falta de conocimiento de la fauna ofídica que se distribuye en nuestro país la acción del veneno sobre los tejidos humanos, tanto aspectos clínicos como terapéuticos que han florecido en los últimos años con el aumento de casos de accidentes ofídicos reportados en el país, es atribuible a las escasas investigaciones sobre este problema, así como, escasos recursos dedicados a solventar dicha situación. En noviembre de 1990 se realizó el Primer Curso de Actualización de accidentes por ofídicos ponzoñosos que sirvió para actualizar y aclarar aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos para personal de salud. Se concluyó sobre la necesidad de divulgar estos conocimientos hacia personal médico y pueblo en general, que debe conocer las medidas preventivas y el que no hacer y la conducta a tomar en estos casos. Según las estadísticas de la División de Epidemiología Regional M.S.A.S. 1997, se reportó una mortalidad de 5.330 casos para este año, con una tasa especifica de 23.4 por 100.000 habitantes en Venezuela. En 1998, 6.004 casos reportados con una tasa especifica de 25,8 por 100.000 habitantes y en el Estado Zulia se reportó para ese año 753 casos de la totalidad de Venezuela, con una tasa especifica 24,7 por 100.000 habitantes. El Estado Zulia, donde la economía se enfoca en el ámbito agrícola y sobretodo el Municipio Mara, Machiques, Páez, Baralt, Santa Rita y Rosario de Perijá, zona de mayor incidencia de casos de emponzoñamientos ofídicos que acudieron del Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá. (Víctor Núñez, 2003).

En vista de presentarse una tendencia al incremento del número de casos de emponzoñamientos ofídicos, se hace necesario nuevos estudios e investigaciones dirigidas a contemplar el perfil epidemiológico del problema, así como, lo concluido por el Dr. Víctor Núñez, en su investigación del 2002 que dice Debe mejorarse el registro de casos, igualmente la calidad de atención en la emergencia general e instruir sobre la prevención en zonas y periodo de mayor riesgos. Sumado a esto, evitar las posibles complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente después de un accidente ofídico con la utilización precoz y eficaz del suero antiofídico polivalente, mejorando el abastecimiento de éste, en el sistema de salud y una amplia cobertura a la población ya que la producción del suero polivalente solo se lleva a cabo en la Universidad Central de Venezuela (UCV), por lo cual se hace insuficiente la distribución de este en todo el país, así como la deficiencia de recursos que aporta el estado para solventar dicho problema. Por lo expuesto anteriormente se realizó una investigación de los casos de accidentes ó emponzoñamientos ofídicos que acudieron al Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe en los años comprendido entre 1999 al 2003 para determinar si existe una alta prevalencia de estos accidentes así como caracterización de los casos, identificar las especies de serpientes, sus manifestaciones clínicas y sus complicaciones más frecuentes en la población infantil que acudió al Hospital y de la misma manera contribuir a la capacitación del personal médico para el manejo adecuado evitando las complicaciones que comprometen la vida del paciente.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se revisaron 61 historias de pacientes que ingresaron al Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe de Maracaibo con el Diagnóstico de Accidente o Emponzoñamiento ofídico, bajo un estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal durante el periodo de 1999 a 2003, obtenidas en el Departamento de Historias Médicas de dicho hospital. Se elaboró un formato con las diferentes variables para la recolección de datos, el registro de la información se basó en la revisión de las historias clínicas. Las variables estudiadas fueron: fecha, edad, sexo, procedencia, tipo de accidente, sitio de la lesión, clínica, tratamiento y complicaciones. Una vez recolectada la información se sometió a tratamiento estadístico utilizando un programa estadístico S PSS Versión 8.0 For Windows. Para el análisis de las variables se incluyó la determinación de las estadísticas descriptivas, con los números de casos, porcentajes de éstos y la distribución de frecuencia para las variables como: sexo, edad, tipo de accidente, manifestaciones clínicas, entre otras.

RESULTADOS Se revisaron 61 casos de emponzoñamientos o accidentes ofídicos, atendidas en la Emergencia de Pediatría del Hospital General del Sur, en el periodo de 1999 a 2003, donde se observó mayor número de casos en los años 1999 y 2000; 18 y 18 casos respectivamente, con una mayor incidencia de casos para los meses de junio, julio y diciembre en el periodo de los 5 años estudiados. (Tabla No. I). En cuanto a la edad, se reporta que la más afectada fue la edad escolar (de 7 a 12 años) representados por un 52,46% (32 pacientes), seguido por la población preescolar que representó un 42,64 % (26 pacientes) (Tabla No. II). Se observó mayor predominio en el sexo masculino con un 55,74 %. (Tabla No. III). Según su procedencia por Municipios el mayor número de casos se concentró en la costa occidental (Rosario de Perijá, Urdaneta y San Francisco) con un 80,32%, el 3,28% procedía de los Municipios Miranda, Jesús Enrique Losada, Cabimas y Bolívar cada uno, Santa Rita 1,64% y un 4,92% procedían de otros estados (Lara y Falcón). Observamos, entonces que en su mayoría procedían de medios rurales. (Tabla No. IV). De los 61 casos de emponzoñamientos ofídicos estudiados sufrieron accidentes tipo Bothrópico el 88,52% (Tabla No. V), siendo representado en su mayoría por serpientes tipo Mapanare, 36,7% principalmente y tigra mariposa 13,11%. No se pudo identificar la especie en un 24,59% de los casos. (Tabla No. V y VI).

En cuanto al tiempo transcurrido entre el momento del accidente y la atención hospitalaria se observó que la mayoría fue atendida en 6-10 horas (39,34%) de 1 a 5 horas (31,14%) (Tabla No. VII). Los accidentes ofídicos encontrados según la severidad del cuadro clínico se observó en un 39,34% asintomático, en un 36,07% moderado y en un 19,67% leve (Tabla No. VIII). De los casos estudiados el sitio del emponzoñamiento más frecuente se reportó en un 44,26% en pie, seguida por un 26,23%, en la pierna (Tabla No. IX). De los pacientes estudiados, un alto porcentaje presentó dolor en el sitio de la mordedura 95,08% y edema en 95,08%, presentando equinosis un 39,34%, flictenas 16,40% y 3,28% presentaron manifestaciones neurológicas. (Tabla No. X). Entre las principales complicaciones encontramos 3 casos de síndrome compartimental (60,00%), 1 caso de necrosis (20,00%), 1 caso de osteomelitis (20,00%). (Tabla No. XI). En cuanto a las alteraciones hematológicas un 49,18% se encontró tiempos de protrombina y tromboplasmina normal, el 39,34% prolongados, un 9,84% incoagulables y solo en el 1,64% no se realizó dicho examen. (Tabla No. XII). Por otra parte de los pacientes estudiados solo a un 1,64% que representó 1 paciente no se colocó el suero antiofídico y se utilizó la colocación de suero antiofídico en un 98,36% de los pacientes. (Tabla No. XIII).

En un 98,36% de los pacientes ameritó antibioticoterapia a base de penicilina sódica y un 39,34% recibió analgesia no esteroidea (AINES). Así como en un 49,18% ameritó la utilización de hemoderivados utilizando plasma fresco y en la totalidad de los casos se utilizó toxoide tetánico, así como 39,34% ameritó el uso de antitoxina tetánica. (Tabla No. XIV).

Tabla I Distribución de los Casos de Accidentes Ofídicos Según Año y Mes Año Mes 1999 2000 2001 2002 2003 TOTAL Enero 1 2 1 4 Febrero 1 1 2 Marzo 1 1 Abril 2 2 4 Mayo 2 2 3 Junio 2 3 1 3 9 Julio 4 2 4 3 13 Agosto 1 1 2 Septiembre 2 4 6 Octubre - Noviembre 4 2 1 7 Diciembre 3 3 2 2 10 TOTAL 18 18 7 7 11 61 Tabla II Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Grupo Etario Edad N o de Casos % Lactante < 1 1,64 Lactante > 2 3,28 Preescolares 26 42,62 Escolares 32 52,46 TOTAL 61 100,00

Tabla III Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Sexo Sexo N o de Casos % Femenino 27 44,26 Masculino 34 55,74 TOTAL 61 100,00 Tabla IV Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según su Procedencia por Municipios Municipio N o de Casos % Rosario de Perijá 31 50,82 Urdaneta 11 18,04 San Francisco 7 11,46 Otros Estados 3 4,92 Lagunillas 2 3,28 Cabimas 2 3,28 Jesús E. Losada 2 3,28 Miranda 2 3,28 Santa Rita 1 1,64 TOTAL 61 100,00

Tabla V Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Tipo de Accidente Tipo de Accidente Ofídico No de Casos % Bothrópico 54 88,52 Crotálico 6 9,84 Micrúrico 1 1,64 TOTAL 61 100,00 Tabla VI Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Tipo de Serpiente Tipo de Serpiente No de Casos % Mapanare 22 36,07 No Identificadas 15 24,59 Tigra Mariposa 8 13,11 Cascabel 7 11,46 Macaurel 5 8,21 Macagua 3 4,92 Corales 1 1,64 TOTAL 61 100,00

Tabla VII Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos de Acuerdo al Tiempo de Evolución del Emponzoñamiento antes de llegar al Hospital Tiempo de Evolución N o de Casos % > de 1 hora 1 1,64 1 5 horas 19 31,14 6 10 horas 24 39,34 11 15 horas 11 18,04 20 24 horas 3 4,92 > 25 horas 3 4,92 TOTAL 61 100,00 Tabla VIII Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según la Severidad del Emponzoñamiento Clasificación del Caso N o de Casos % Asintomático 24 39,34 Leve 12 19,67 Moderado 22 36,07 Grave 2 3,28 Grave complicada 1 1,64 TOTAL 61 100,00

Tabla IX Distribución de los Casos de Accidentes Ofídicos de Acuerdo al Sitio de la Lesión Sitio de Emponzoñamiento N o de Casos % Pie 27 44,26 Mano 9 14,75 Pierna 16 26,23 Muslo 4 6,56 Antebrazo 2 3,28 Genitales 2 3,28 Tórax 1 1,64 TOTAL 61 100,00 Tabla X Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según las Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas N o de Casos % Dolor local 58 95,08 Edema 58 95,08 Equimosis 24 39,34 Flictenas 10 16,40 Neurológicas 2 3,28 TOTAL

Tabla XI Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según sus Complicaciones Complicaciones N o de Casos % Síndrome Compartimental 3 60,00 Necrosis 1 20,00 Osteomelitis 1 20,00 TOTAL 100,00 Tabla XII Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Alteraciones en el TP y TPT TP y TPT N o de Casos % Normal 30 49,18 Prolongado 24 39,34 Incoagulable 6 9,84 No Realizado 1 1,64 TOTAL 61 100,00

Tabla XIII Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Tratamiento con Suero Antiofídico Polivalente Suero Antiofídico Polivalente N o de Casos % No 1 1,64 5 ampollas 60 98,36 TOTAL 61 100,00. Tabla XIV Distribución de Casos de Accidentes Ofídicos Según Otros Medicamentos Utilizados Tipos de Antibióticos N o de Casos % Antibiótico (Penicilina Sódica) 60 98,36 AINES 24 39,34 Hemoderivados (Plasma Fresco) 30 49,18 Toxoide Tetánico 61 100,00 Antitoxina Tetánica Heteróloga 24 39,34

DISCUSIÓN El emponzoñamiento ofídico constituye un problema de salud en Sur América de la cual son causados la mayoría por la familia viperidae, incidiendo de alguna manera en la presentación de los servicios de salud y en el desempeño laboral en áreas rurales, especialmente durante estaciones de lluvias, cuando la incidencia de accidentes ofídico aumenta. A pesar de observarse un descenso de la tasa de mortalidad y morbilidad en los años estudiados no se conoce con certeza la información estadística de los accidentes y defunciones que ocasionan los animales ponzoñosos en Venezuela, porque la mayoría ocurre en habitantes del medio rural y son tratados empíricamente por curanderos. El mayor número de casos en emponzoñamientos es por serpientes del género Bothrops se relaciona en la preponderancia de estos ofídicos sobre otros, en las áreas rurales de Venezuela. Estos hallazgos coinciden con lo planteado por Navarro y Col. La alta incidencia de accidente en periodos de mayor precipitación y recolección de cosechas, que puede ser consecuencia de la proliferación de reptiles en esta época del año, por la abundancia de la fauna silvestre que lo alimenta y por la mayor concurrencia a las áreas con ámbito agrícola como lo señalado por Rojas Céspedes y Vesga. Según A. Rodríguez Acosta, en el país, la mayoría de estos accidentes los causan serpientes como mapanare y tigra mariposa en las ¾ parte de los casos que tienen más de 31 especies y están ampliamente distribuidas en América del Sur, que coincide con los resultados de la investigación.

En la investigación se observó los grupos etarios más afectados entre preescolares y escolares con predominio del sexo masculino, que está relacionado cuando los mismos se desplazan a los centros educativos o desde temprana edad suelen acompañar a sus padres durante sus labores en el campo. Esto coincide con lo planteado por Navarro y Col. esta región. No se reportaron casos de Lachesis, debido a que dicho género no habita en El tiempo transcurrido entre el emponzoñamiento y la administración del tratamiento especifico fue de 6 a 10 horas predominantemente, y se relaciona con el hecho de contar con vías de comunicación y transporte accesibles, los centros de salud (ambulatorios rurales, urbanos y los hospitales) aunque no siempre cuentan con la dotación de los sueros antiofídicos relacionado con lo expuesto por el Dr. Víctor Núñez. Los síntomas y signos presentados en los pacientes estuvieron con mayor frecuencia localizados en miembros inferiores en las 2/3 partes de los casos, particularmente afectando a pies en su mayoría, y pierna en 1/3 de los casos, hallazgo relacionado con la exposición laboral en el campo y con el hábito de los reptiles. M T Jorge en Brasil ha señalado una predominancia de éstas, también en los pies y en su casuística de 3137 pacientes con emponzoñamientos Bothrópico, atendidos en el Hospital Vital de Sao Paulo encontró 37% localizadas en éstas regiones anatómicas. Las manifestaciones clínicas que prevalecieron en el grupo estudiado fueron predominantemente locales, caracterizada por dolor y edema en casi la totalidad de los casos, muy relacionado a lo expuesto por Navarro y colaboradores en donde el

dolor tuvo una aparición inmediato con un 100% y el edema indurado en un 44,1% así como los equimosis en un 41%. Las alteraciones hematológicas presentes en la mitad de los casos se debe a que el veneno del género Bothrops tiene fracciones mionecrogénica, vásculo-tóxica y hemotóxicas, que se relaciona con lo expuesto por el Dr. Víctor Núñez en su investigación. Las complicaciones del accidente provocado por serpientes va a depender de la cantidad de veneno inoculado, del género de ofídio que lo ocasiona y del tiempo transcurrido entre el accidente y la atención médica, con la aplicación del suero antiofídico. Del total de casos solo 5 presentó complicaciones y se obtuvo 3 casos de síndrome compartimental, 1 caso necrosis, 1 caso osteomelitis, muy relacionado con los resultados obtenidos por Navarro y Col, donde las complicaciones se debieron a síndrome compartimental y necrosis severa. Así como, la utilización de antibióticos tipo penicilina cristalina, toxoide tetánico, AINES, el uso de otros antibióticos posterior a infecciones secundarias y tratamiento quirúrgico según el caso. No se reportó casos de muertes, se considera una incidencia baja de complicaciones debido a contar con la atención temprana de los casos, con la dotación de el suero antiofídico en nuestro hospital o en caso de no contar con este la colaboración del Servicio de Toxicología del Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá.

CONCLUSIONES En la investigación realizada se observó 61 casos de emponzoñamientos ofídicos, donde prevaleció el grupo etario escolar y preescolar, del sexo masculino, que eran procedentes de las áreas rurales. Siendo la familia viperidae y del género Bothropos, las más frecuentes, entre ellas las especies más resaltante la mapanare y la tigra mariposa. La mayoría de los casos provenían del área rural, con predominio de los municipios Rosario de Perijá de donde resaltó las zonas de Machiques, Villa del Rosario y el Municipio Urdaneta que procedían de la Cañada, con un predominio en temporadas de junio, julio y diciembre, zonas donde se realiza labores agrícolas y épocas de más precipitación y cosecha. Se observó un predominio de la zona afectada del accidente ofídico en miembros inferiores y los pies, los mas frecuentes. Predominó las manifestaciones locales dolor y edema sobre las sistémicas. Esta características está dada por el escaso conocimiento de esta patología en estas regiones, de los hábitos ofídicos y medidas preventivas que deben tomarse en éstas áreas y durante las épocas de riesgo mayor. Entre las alteraciones hematológicas a nivel de laboratorio se observó modificaciones en el tiempo de protrombina y tromboplastina, que provoca alteraciones hemorrágicas por acción del veneno que es la manifestación clínica predominante de este accidente.

En los emponzoñamientos Bothropicos tanto leves como moderados y graves se utilizó la administración de un 1 equipo (5 ampollas) de suero antiofidico polivalente. En la mayoría de los casos se utilizó tratamiento con antibiótico y analgesia con una buena respuesta clínica y disminuyendo los días de evolución intrahospitalaria. Los resultados obtenidos están muy relacionados a la estadísticas reportadas a nivel regional, nacional e internacional. Podemos minimizar la tasa de morbilidad de los emponzoñamientos ofídicos al mejorar el control estadístico para poder analizar cifras verdaderas en pro de realizar investigaciones que mejoren la capacitación del personal de salud, para efectuar una evaluación clínica oportuna y la administración precoz de la sueroterapia correspondiente ya que ésta intervención tiene relación directa con la resolución de la condición clínica desencadenada. Existe una baja mortalidad, a pesar de que la mayoría de los casos son atendidos posterior a las 8 horas de evolución del cuadro.

RECOMENDACIONES Instruir al personal de salud sobre la capacitación en la referente a los accidentes ofídicos, predominantemente en el área de emergencia tanto en las zonas rurales como urbanas, así como para el registro de los mismos. Educar a la comunidad en general y específicamente a la población rural, en lo concerniente a la prevención y el que hacer ante un accidente ofídico. En vista que las serpientes muerden por debajo de la rodilla con mayor frecuencia incentivar a la población que se dedica al área agrícola en el uso de botas de cuero o goma dura, no introducir las manos en pequeñas cuevas y mantener una conducta alerta de los niños al jugar para minimizar esta posibilidad. Elaborar y velar por el cumplimientos de pautas de diagnósticos y tratamientos de los emponzoñamientos ofídicos, aportados por la asesoría de los Servicios de Toxicología. Tener pendiente la dotación del suero antiofídico en todas las emergencias de las medicaturas, centros de salud, ambulatorios urbanos y rurales así como hospitales, debido a su importancia como tratamiento, ya que es la terapia básica para prevenir las alteraciones hematológicas y neurológicas.

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