Manejo de la anemia oculta.en Urgencias? Dr. M. Quintana Servicio de Medicina Intensiva/Urgencias Hospital Universitario La Paz. Madrid. ESPAÑA
Declaración de conflicto de intereses Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos Octapharma CLS Behring Lilly Vifor Fressenius Pertenencia a Sociedades Científicas Miembro de la Comisión de Transfusiones del HULP 2007-2011 Miembro del Documento de Sevilla Alternativas a la Transfusión Miembro de GIEMSA/ AWGE/NATA Socio ESA/ESCIM/SEMICYUC/SETS/SEMES/SOMIUCAM Hospital Universitario La Paz. Madrid Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid
Agradecimientos Dr. J.A. García Erce. Huesca Prof Dr. M. Muñoz. Málaga Dra. S. Fabra/ Dr. A.M. Borobia Madrid Dra A. Serrano. Valencia Grupo USEES-URG. Grupo GATA
ANEMIA OCULTA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS 1. Detección de la anemia en urgencias: qué hacer con ella 2. Finales de 2009: el inicio de este asunto 3. Las posibilidades de un servicio de urgencias 4. Cómo lo hacemos nosotros 5. Qué más podemos hacer
CÓMO EMPIEZA TODO ESTO ANEMIA: PROBLEMA CLÍNICO FRECUENTE DESCENSO DE LA MASA ERITROCITARIA QUE COMPROMETE LA OXIGENACIÓN TISULAR MANIFESTACIÓN DE OTRAS PATOLOGÍAS à NO ES UNA ENTIDAD EN SÍ Disminución de la concentración de hemoglobina circulante Varones: 15.5 +/- 2.5 Mujeres: 14 +/- 2.5 Prueba mujeres varones gestant e Hematocrito (%) < 36 < 39 < 33 Hemoglobina (g/dl) < 12 < 13 < 11 Eritrocitos (mill) < 4 < 5 < 3,5 WHO. GINEBRA 1992.
Disminución de concentración Hb Mecanismos de compensación 1.-Disminución de afinidad de Hb por O2:! Efecto Bohr! Aumento del 2,3 DPG 2.-Redistribución del flujo sanguíneo 3.-Aumento del gasto cardiaco 4.-Aumento de la eritropoyesis 5.-Taquipnea DEPENDE DE: Síndrome anémico: Palidez de piel y mucosas Manifestaciones neurológicas:! - Astenia! - Cefalea, sensación vertiginosa y acúfenos! - Cambios de humor, irritabilidad, insomnio, falta de concentración y memoria Manifestaciones cardiovasculares:! - Soplo sistólico funcional! - Taquicardia, palpitaciones y aumento de la tensión diferencial! - Alteraciones electrocardiográficas! - Descompensación de insuficiencia cardiaca, angina, claudicación intermitente Manifestaciones musculares:! - Calambres musculares! - Pérdida de fuerza Manifestaciones digestivas:! - Anorexia, dispepsia,! - Glositis atrófica Otras manifestaciones:! - Amenorrea! - Edemas maleolares Ø ENFERMEDAD DE BASE Ø VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN Ø EDAD
24 8% a nivel mundial 20% en el mundo occidental 18-20% en España Lactantes y preescolares: 7-12% Varones adultos y escolares: < 1 % Mujeres adultas llega al 4% Al menos el 50% son ferropénicas WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia: assessment, prevenaon, and control. Geneva, World Health OrganizaIon, 2001 (WHO/NHD/01.3).
LA ANEMIA ES MALA Arija Val V, Fernandez Ballart J, Salas Salvadó J. Carencia de hierro y anemia ferropénica en la población española. Med Clin (Barc) 1997; 109: 425-430.
Y?
UMBRALES TRANSFUSIONALES Hb < 5 g/dl Hb < 6 g/dl Hb < 7 g/dl Hb < 8 g/dl Hb < 9 g/dl A. crónica en pacientes asintomáticos sin criterios de riesgo A. crónica en pacientes con síntomas de alarma A. aguda en pacientes jóvenes A. crónica en pacientes asintomáticos con criterios de riesgo A. aguda en pacientes quirúrgicos y críticos A. aguda en pacientes quirúrgicos >65 años A. aguda en pacientes con disfunción orgánica Hb < 10 g/dl Hb > 10 g/dl Transfusión masiva Anemia en pacientes con IAM No transfundir CRITERIOS RESTRICTIVOS García- Erce JA, Gomollón F, Muñoz M. Blood transfusion for the treatment of acute anaemia in inflammatory bowel disease and other digesave diseases. World J Gastroenterol. 2009;15:4686-94.
CÓMO EMPIEZA TODO ESTO ANEMIA: PROBLEMA CLÍNICO FRECUENTE 2009: prevalencia de anemia en urgencias 17 7% DESCENSO DE LA MASA ERITROCITARIA QUE COMPROMETE LA OXIGENACIÓN TISULAR MANIFESTACIÓN DE OTRAS PATOLOGÍAS à NO ES UNA ENTIDAD EN SÍ Fabra S, Quintana M. Prevalencia y caracterización de la anemia en un servicio de urgencias en el contexto de un hospital terciario. Anemia 2009.
QUÉ HACEMOS NOSOTROS CON ESAS ANEMIAS NO ESTUDIADAS NI TRATADAS? LA BÚSQUEDA DE ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN SE HA CONVERTIDO EN UNA PRIORIDAD POR: - RIESGOS POTENCIALES DE LA TRANSFUSIÓN - POBLACIÓN DE DONANTES REDUCIDA - MAYORES NECESIDADES TRANSFUSIONALES
Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.risk is depicted on a logarithmic scale. Carson J L et al. Ann Intern Med doi: 10.1059/0003-4819- 156-12- 201206190-00429 2012 by American College of Physicians
Problemas de la TSA 6779 paoents transfused in 1995 Kleinman et al. Transfusion 2004; 44: 386-90 60%
ANEMIA OCULTA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS ANEMIA Tratamiento de la anemia Compromiso del aporte de oxígeno Instaurar tratamiento Transfusional Susotutos Enfermedad Farmacológico
DETECCIÓN DE LA ANEMIA EN URGENCIAS ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA NO ESTUDIADA: LA ANEMIA OCULTA EN NUESTRO 17 7% ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA CONOCIDA INFRATRATADA ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA FERROPÉNICA: LA INTOLERANCIA AL HIERRO ORAL OTRAS ANEMIAS CARENCIALES: TAMBIÉN EXISTEN
Tratamiento de la anemia ferropénica TRANSFUSIÓN Generalmente: NADA O COMPLEMENTOS DE HIERRO ORAL HIERRO FERROSO (II) - FERROGLICINA à Ferro Sanol - GLUCONATO à Losferron - LACTATO à Cromatombic Ferro - SUFATO à Fero Gradumet, Tardyferon HIERRO IV HIERRO FÉRRICO (III) - FERRIMANITOL à Kilor, Profer - FERROCOLINATO à Podertonic - SUCCINILCASEÍNA à Ferplex, Lactoferina
Y SE PUEDE HACER EN UN SERVICIO DE URGENCIAS?
PORQUE EN UN SERVICIO DE URGENCIAS Somos personal cualificado también!!! Es la puerta de entrada de la mayoría de los pacientes y la puerta de reentrada!!!! Detección de la anemia oculta Tratamiento de la anemia ferropénica Tenemos que dar opciones y soluciones a las patologías que otros no quieren Estrecha relación con Atención Primaria En otros países ya se está poniendo hierro IV en los CS
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI- MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
CONSULTAS DE ALTA RESOLUCIÓN URGENCIAS GENERALES TODOS LOS DÍAS DE 9H A 14H. CÓDIGO CAERG01 (viernes: CAERG02) LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES PATO LOGÍA INFECCIOSAS SD CONSTITUCIONAL MÉDICOS DRA LÓPEZ P. DR M. CABALLERO TVP TEP DRA RIVERA DR BOROBIA ICC HTA INFECCIOSAS SD CONSTITUCIONAL ANEMIA RESPIRATO RIO DR RUIZ DRA FABRA DR GLEZ VIÑOLIS
CONSULTAS DE ALTA RESOLUCIÓN SERVICIO DE URGENCIAS GENERALES PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI- MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS IdenIficación y tratamiento de las anemias ferropénicas y los estados de ferropenia de cualquier origen, facilitando el cumplimiento terapéuico del paciente gracias a la accesibilidad del servicio de urgencias. INCLUSIÓN Hb < 11 g/dl y Hematocrito < 33% paciente con anemia oculta: diagnosicada en urgencias paciente derivado de Atención primaria a Hospital paciente con anemia conocida no tratada paciente en tratamiento con intolerancia oral al hierro estabilidad hemodinámica no sangrado agudo sangrado leve sin repercusión HD no síndrome anémico, o con sintomatología leve paciente en tratamiento con contraindicación al Fe oral EXCLUSIÓN Contraindicaciones relaovas: sangrado agudo con repercusión HD síndrome anémico grave: angor HD, ictus, sepsis enfermedades hemato- oncológicas conocidas y en tratamiento adecuado Contraindicaciones absolutas gestantes del 1er trimestre infección aciva bacteriana hemocromatosis presencia de sobrecarga férrica
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI- MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS FLUJO DE PACIENTES DESPISTAJE DE ANEMIA EN SERVICIO DE URGENCIAS DÍA 0 CONSULTAS DE ALTA RESOLUCIÓN DE URGENCIAS DÍA < +7 CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN CUALQUIER SOSPECHA ETIOLÓGICA CON DÉFICIT DE HIERRO ASOCIADO PRUEBAS de estudio: Hemograma, reaculocitos Coagulación Bioquímica básica, y PCR Perfil férrico Ácido fólico, vitamina B12 Hormonas Aroideas. SistemáAco de orina Radiograga de tórax* FE IV HISTORIA CLÍNICA INTERCONSULTA ESPECIALISTA SI PROCEDE
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI- MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PARÁMETROS A VALORAR EN LA ANEMIA FERROPÉNICA
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI- MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PARÁMETROS A VALORAR EN LA ANEMIA FERROPÉNICA Guía Clínica de actuación diagnósaca y terapéuaca en la anemia ferropénica Zaragoza 2004
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI- MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS TRATAMIENTO CON HIERRO CARBOXIMALTOSA FERRITINA < 100 y/o IST < 20% HASTA SEPT 2011: fórmula de Ganzoni Deficiencia de Hierro acumulaova (mg) = peso corporal (Kg) x [Hb objeovo* Hg real] (g/dl) x 2 4 x depósito de hierro
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI- MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS TRATAMIENTO CON HIERRO CARBOXIMALTOSA FERRITINA < 100 y/o IST < 20% NUEVO RÉGIMEN POSOLÓGICO SIMPLIFICADO EvstaIev R, Marteau P, et al. FERGIcor, a randomized controlled trial on ferric carboxymaltose for iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011;141(3):846-853. Bisbe E, García- Erce JA, Díez- Lobo AI, Muñoz M; Anaemia Working Group España. A mulicentre comparaive study on the efficacy of intravenous ferric carboxymaltose and iron sucrose for correcing preoperaive anaemia in paients undergoing major elecive surgery. Br J Anaesth. 2011 Sep;107(3):477-8.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI- MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS CONTROLES POSTERIORES 3 VISITAS CONTROL FINAL: a las 4 semanas de haber completado la dosis de carga con los siguientes parámetros: hemograma y perfil férrico. CESE DEL TRATAMIENTO: si Hb > 13 g/dl, ferriona > 500 ng/ml, y/o IST > 50%. VIGILANCIA REACCIONES ADVERSAS Son muy infrecuentes pero su aparición obligará a la SUSPENSIÓN INMEDIATA DE LA INFUSIÓN, y a la anotación en la historia clínica y comunicación al servicio de Farmacología. Tratamiento según gravedad. Premedicación en pacientes con reacciones previas
RESULTADOS PARCIALES 2011 2012 2013 dìas de consulta 26 46 18 num pac nuevos 30 67 52 pac nuevos por dìa 1,15 1,45 2,88 300 250 200 150 100 50 0 2011 2012 2013 viales dosis en g meses
RESULTADOS PARCIALES Desono de Pacientes digesivo 5% 10% 25% 10% 20% 30% ginecología hematología cirugía endocrino MI MAP PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES - ANGIODISPLASIA DE TUBO DIGESTIVO - METRORRAGIAS, MIOMAS - DESCUBRIMIENTO DE CÁNCER
OBJETIVOS OPTIMIZACIÓN DE HEMODERIVADOS 1 concentrado de hemaƒes = 200 mg Mediana de dosis necesaria: 1000 mg 5 CH ahorrados por paciente 200 pacientes atendidos, ESTABLES = 1000 CH
HACIA DONDE VAMOS PROGRAMA EDUCATIVO EN URGENCIAS à cambio de mentalidad PROGRAMA DE MANEJO DE LA ANEMIA EN URGENCIAS à opomización de hemoderivados ESTUDIO FARMACOECONÓMICO à conseguir un modelo sostenible TRANSFUSIÓN HEMODERIVADOS USO DE ALTERNATIVAS
OPTIMIZACIÓN DEL USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS TROMBOEMBOLISMO VENOSO Y ANTICOAGULACIÓN ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL PACIENTE CRÍTICO
Cambio Organización diferente (del Servicio.. y de la enfermería!!!!!) Competencia con Servicios (Hematología, Medicina Interna, Nefrología, Oncología.) Necesidad de negociar pruebas de laboratorio, de imagen y otras Obligatoredad de jusificar costeficiencia (Farmacia/Gerencia)
exportable?
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI- MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS A BOX UNDERNEATH THE DRIVER'S SEAT CONTAINED Bellevue s ambulances (1869) Dr. Edward B. Dalton "a quart flask of brandy, two tourniquets, a half- dozen bandages, a half- dozen small sponges, some splint material, pieces of old blankets for padding, strips of various lengths with buckles, and a two- ounce vial of persulphate of iron.
ANEMIA OCULTA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS CONCLUSIONES MÁS VALE PREVENIR QUE CURAR LO QUE TENGAS QUE HACER, CUANTO ANTES MEJOR
mquintana.hulp@salud.madrid.org Gracias por vuestra atención MQ