PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA EN URGENCIAS

Transcripción

1 PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA EN URGENCIAS García García A*, Noceda Bermejo J*, Carral Tatay A**, Llop Furquet G*** *SERVICIO DE URGENCIAS ** SERVICIO DE HEMATOLOGÍA ***SERVICIO DE LABORATORIO HOSPITAL DE SAGUNTO 2014

2 1. INTRODUCCIÓN La anemia es un problema clínico frecuente que supone el descenso de la masa eritrocitaria, comprometiendo de este modo la oxigenación tisular. El criterio más adecuado para definir la anemia está basado en la disminución de los valores de hemoglobina circulante Hb), en relación a la edad y el sexo del individuo. En general, se establece el diagnóstico con valores de Hb menores de 13 g/dl en varones y menores de 12 g/dl en mujeres. Las causas de la anemia son muchas, pero las más comunes son la anemia ferropénica, la anemia de procesos crónicos, la anemia de la insuficiencia renal crónica IRC) y la anemia multifactorial muy frecuente en ancianos). Anemias microcíticas Anemias macrocíticas Anemias normocíticas Anemia ferropénica AF) Anemia megaloblástica def. B 12 y/o ácido fólico) AEIC Talasemia Alcoholismo IRC Anemia de la enfermedad inflamatoria crónica AEIC) Anemia sideroblástica Hepatopatía Hipotiroidismo Enfermedades medulares SMD, aplasia medular) Anemia hemolítica Fármacos Hipotiroidismo Enfermedades medulares SMD, aplasia medular) Anemia hemolítica AF y megaloblástica en fases iniciales Dentro de las anemias microcíticas nos encontramos la AF, la talasemia, la AEIC y la anemia sideroblástica. La AF típica se caracteriza por tener un VCM bajo, ferritina baja e IST también bajo. Sin embargo también abundan normocíticas con ferritina e IST limítrofes. En estos casos puede ser una pista una CFTF elevada o la valoración de la evolución analítica p.e.: un descenso marcado en el VCM coincidiendo con el desarrollo de la anemia). Anemia ferropénica AEIC Anemia sideroblástica Rasgo talasémico RDW Normal Normal Normal Ferritina Normal Hierro Normal CTFT Normal Normal IST Normal o - 2 -

3 El tratamiento clásico supone la corrección de la causa, la reposición de factores deficitarios, y cuando es un proceso intercurrente con otra patología la transfusión de concentrados de hematíes. En la actualidad también disponemos de hierro Fe) de administración oral y endovenosa para poder reponer estos déficits, en función de la cifra de Hb. 2. OBJETIVOS Y JUSTIFICACIÓN El objetivo principal de este protocolo es identificar y tratar las anemias ferropénicas, acelerando el diagnóstico etiológico y facilitando el cumplimiento terapéutico del paciente gracias a la accesibilidad del Servicio de Urgencias. Su puesta en marcha supondrá: Una corrección más rápida de la anemia, y por tanto de los síntomas y posibles complicaciones asociadas a la misma. Disminución del tiempo de diagnóstico etiológico de la anemia. Mayor satisfacción de los pacientes, reduciendo las revisitas y los tiempos de estancia en el Servicio de Urgencias. Mejoras en la seguridad de los pacientes, reduciendo el número total de transfusiones sanguíneas a realizar en el Servicio de Urgencias y facilitando la administración del hierro endovenoso. Ahorro económico, al disminuir el número de transfusiones sanguíneas. Menores ingresos hospitalarios, favoreciendo los circuitos rápidos ambulatorios. 3. MANEJO DEL PACIENTE CON ANEMIA EN URGENCIAS 3.1 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDA Anamnesis: o Hábitos dietéticos, consumo de tóxicos y procedencia geográfica. o Historia ginecológica ciclos menstruales, embarazos, abortos). o Trastornos gastrointestinales RGE, hernia hiatal, gastritis, episodios de sangrados digestivos previos). o Antecedentes oncológicos. o Historia de pérdidas hemáticas de cualquier origen. o Transfusiones previas

4 Exploración física: o Signos vitales. o Peso. o Visceromegalias. o Telangiectasias cutáneas. 3.2 DIAGNÓSTICO Una vez detectada la anemia microcítica, tras la realización del hemograma y la bioquímica de urgencias, en un segundo tiempo se solicitará desde el Servicio de Urgencias el perfil de anemia microcítica, es decir: Analítica urgente: Metabolismo férrico y ferritina. Analítica ordinaria: Ácido fólico, vitamina B 12 y hormonas tiroideas TSH, T4L). Según el horario de la extracción se actuará del siguiente modo: Días laborables de 8-22h: se analizará y se obtendrán los resultados de forma urgente. Resto: se analizará de modo ordinario al día siguiente laboral. 3.3 CASOS A TRATAR Ferritina < 30 ng/ml y IST < 20% Casos límite con uno de los criterios anteriores y CFTF aumentada. 3.4 ACTITUD TERAPÉUTICA Anemia Ferropénica: o Hb > 10 g/dl: tratamiento con hierro vía oral. o Hb = 7-10 g/dl: De elección: tratamiento con hierro endovenoso. Valorar de forma individualizada la transfusión de concentrados de hematíes en pacientes con hemorragia digestiva o con disfunción orgánica. o Hb < 7 g/dl: De elección: transfusión de concentrados de hematíes. Valorar de forma individualizada el tratamiento con hierro endovenoso en pacientes con: Anemia crónica en jóvenes con Hb = 5-7 g/dl y buena tolerancia

5 Insuficiencia cardiaca crónica NYHA III- IV y/o disfunción sistólica con FE < 40%. Anemia no ferropénica: derivar al especialista adecuado sin tratamiento con hierro. 3.5 DERIVACIÓN DE PACIENTES Anemia y síndrome constitucional: citar a Consultas Externas CCEE) Medicina Interna para estudio con marcadores tumorales y TAC. Sospecha de anemia de origen digestivo: citar a la Consulta de Digestivo del Centro de Especialidades para endoscopia. Sospecha de anemia de otros orígenes: o Hematológico: citar a CCEE Hematología. o Ginecología: citar a CCEE Ginecología. o Urología: citar a CCEE Urología. o Nefrología: citar a CCEE Nefrología. o Oncología: citar a CCEE Oncología. o Reumatología: citar a CCEE Reumatología. 3.6 CITA DE CONTROL EN URGENCIAS si Hb < 10 g/dl) a) Casos en los que SÍ dispongamos del resultado del metabolismo férrico y la ferritina de forma urgente. Se citará para control clínico y analítico Hemograma) en Urgencias en 7-10 días 9:00-11:00) a aquellos pacientes con Hb < 10 g/dl, que hayan sido tratados en el Servicio. En función de la valoración obtenida se actuará del siguiente modo: Mejoría clínica y/o Hb > 10 g/dl: alta. No mejoría clínica y/o Hb < 10 g/dl: Valorar nuevo tratamiento y cita en Urgencias en 7-10 días. b) Casos en los que NO dispongamos del resultado del metabolismo férrico y la ferritina de forma urgente noches, fines de semana y festivos). Se citará para nueva valoración al jueves siguiente de la visita actual 9:00-11:00) a aquellos pacientes con Hb < 10 g/dl y buena tolerancia. Ese jueves se evaluará el resultado del análisis realizado perfil anemia microcítica), y si procediera se tratará con hierro endovenoso. Además se derivará al paciente a la CCEE más adecuada. Posteriormente se citará en 7-10 días, tal y como refleja el punto a)

6 4. TRATAMIENTO CON FE ENDOVENOSO 4.1 INDICACIONES se deben cumplir los 5 criterios) Estabilidad hemodinámica. Ausencia de hemorragia aguda mayor. Anemia microcítica. Ferritina < 30 ng/ml y IST < 20% o casos límite con uno de los criterios anteriores y CFTF aumentada). Hb = 7-10 g/dl o Hb = 5-7 g/dl en anemias crónicas en jóvenes con buena tolerancia). Además de los anteriores, también se valorará el tratamiento con Fe endovenoso en aquellos pacientes con anemia ferropénica crónica con contraindicación o intolerancia oral al hierro. 4.2 CONTRAINDICACIONES Inestabilidad hemodinámica. Hemorragia aguda mayor. Síndrome anémico grave: angor hemodinámico, ictus, sepsis, etc. Anemia no atribuida a déficit de Fe. Enfermedades hemato- oncológicas conocidas y con tratamiento adecuado. Insuficiencia hepática. Sobrecarga de Fe. Embarazadas en 1er trimestre. Niños menores de 14 años. 4.3 ELECCIÓN DEL HIERRO INTRAVENOSO Y RÉGIMEN POSOLÓGICO En nuestro centro disponemos de dos presentaciones de hierro de administración endovenosa. Su uso variará en función del destino final del paciente, es decir: Hierro sacarosa Venofer amp 5ml = 100mg): Indicado para pacientes que precisen ingreso hospitalario. La dosis a administrar será de 200 mg. La dosis máxima será 200 mg tres veces por semana. Carboximaltosa férrica Ferinject amp 10ml = 500mg): Indicado en pacientes ambulantes. La dosis a administrar será la indicada en la tabla. La dosis máxima será 1000 mg por semana

7 Ferinject Hb = 7-9 g/dl Hb > 9 g/dl 1ª semana 1000 mg 500 mg 2ª semana si precisa) mg 500 mg Dosis total de hierro a administrar mg mg El efecto eritropoyético se manifiesta a partir del 7º día de tratamiento el incremento esperado de Hb es de aproximadamente 1 g/dl por cada 200 mg de hierro administrado). 4.4 PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN Venofer 20 mg/ml: dosis única de 10ml de Venofer 200mg) diluido en 100cc suero salino 0.9% a pasar en 30 minutos. Ferinject 50 mg/ml: dosis única de 10-20ml de Ferinject mg) diluido en 250cc suero salino 0.9% a pasar en 30 minutos. No se debe superar la dosis de hierro de 15 mg/kg de peso corporal o la dosis acumulativa calculada. 4.5 REACCIONES ADVERSAS Son muy infrecuentes, pero su aparición obliga a la suspensión inmediata de la infusión, y a la anotación en la historia clínica. El tratamiento debe adecuarse a la gravedad de la reacción: Reacción leve: suspender hasta remisión de los síntomas y reanudar al 50% de velocidad. Reacción moderada: Polaramine 5mg iv y/o Urbason 1 mg/kg iv e ingresar en Observación durante 2-3 horas o hasta remisión de los síntomas. Reacción grave: medidas de reanimación con infusión de Salino 0.9% hasta reposición de volumen, adrenalina ml sc/im cada 15 minutos hasta remisión de los síntomas e ingreso del paciente. 5. TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO DE HEMATÍES CH) La hemoterapia es un componente asistencial de primera magnitud, que debe ser cuidadosamente gestionado, ya que se trata de un bien escaso, supone un - 7 -

8 importante capítulo económico y puede tener graves efectos adversos. Por ello, al indicar la transfusión de un hemoderivado, la relación riesgo- beneficio debe ser siempre cuidadosamente valorada. Se debe hacer una aproximación etiológica antes de trasfundir. Si hay dudas, deben recogerse muestras pretransfusionales para realizar los estudios pertinentes. Se debe administrar la cantidad mínima eficaz del producto deficitario. La decisión de trasfundir ha de ser individualizada y no debe basarse únicamente en unos valores de laboratorio prefijados. Siempre deben tomarse en consideración estrategias alternativas a la transfusión. 5.1 INDICACIONES Se calcula que la transfusión de un CH debe elevar la Hb en 1 g/dl y el hematocrito en 3 puntos durante una semana, en ausencia de hemólisis, hemorragia o hiperesplenismo. Anemia aguda: o Generalmente se asocia a hemorragia interna o externa). La actitud dependerá de la pérdida estimada y de la tolerancia a la misma. o En hemorragias importantes, los valores de Hb y hematocrito Hto) inicialmente no reflejan la magnitud de la pérdida. La aparición de síntomas y signos es relativamente tardía y ya indica pérdidas moderadas a severas, generalmente mayores de un litro de sangre. o En el tratamiento de la hemorragia, daremos prioridad al control de la fuente del sangrado, y respecto al tratamiento médico consideraremos tres aspectos, pero por este orden de importancia: Reposición de la volemia con cristaloides. Corrección de la anemia transfusión de CH). Corrección de los trastornos de la hemostasia. o En general, puede considerarse que la transfusión de CH: Hb < 7 g/dl: suele ser necesaria Hb = 7-10 g/dl: dependerá del estado del paciente control de la hemorragia, insuficiencia de órganos, etc.). Hb > 10 g/dl: no está indicada

9 Anemia crónica: o Lo más importante es diagnosticar y tratar su causa. o Los requerimientos transfusionales deben basarse más que en un dintel prefijado de Hb, en la tolerancia de cada enfermo concreto a la anemia, la cual depende básicamente de los siguientes factores: edad, velocidad de instauración de la anemia y enfermedades asociadas patología vascular coronaria o cerebral, neumopatía, etc.). o Las indicaciones generales suelen ser: Hb 5 g/dl: generalmente indicado transfundir CH. Hb = 5-8 g/dl: sólo en aquellos pacientes con mala tolerancia. Hb 8 g/dl: generalmente no está indicada la transfusión. 5.2 RECOMENDACIONES PARA SU ADMINISTRACIÓN Por la vía utilizada para la transfusión no se debe administrar ningún producto o medicamento. La única solución compatible es el suero salino isotónico. La solución glucosa al 5% puede provocar hemólisis de los hematíes. La solución Ringer- lactato contiene calcio iónico suficiente para contrarrestar los efectos anticoagulantes del CPD- A y permitir que se formen coágulos. El tiempo recomendado para la transfusión de una unidad de CH es de horas gotas/min) y no debe sobrepasar las 3 horas, por el riesgo de sobrecrecimiento bacteriano. En los primeros minutos se recomienda una perfusión más lenta para ver la tolerancia. Es recomendable que el paciente no presente fiebre, ya que éste es uno de los signos más frecuentes y precoces de reacción transfusional y podría enmascararla. En caso de necesidad, se puede administrar un antitérmico previamente y transfundir lentamente extremando la vigilancia. No está contraindicado comer durante la transfusión de CS, pero en caso de reacción transfusional se debe evitar para prevenir aspiraciones. La sangre no debe calentarse, a no ser que haya una indicación específica p.e. trasfusión de grandes volúmenes en poco tiempo) y para ello existen aparatos apropiados. El calentamiento óptimo se obtiene dejando la sangre a temperatura ambiente durante media hora antes de la transfusión

10 5.3 SOLICITUD DE TRANSFUSIÓN La solicitud de cualquier componente sanguíneo se hará en el volante oficial de Petición de Transfusión Sanguínea. Es deber del Banco de Sangre evaluar que las indicaciones de CS son adecuadas, para ello es imprescindible la correcta cumplimentación de la solicitud transfusional, incluyendo: Etiqueta identificativa del paciente. Es necesario recordar que la principal causa de reacciones hemolíticas graves postransfusionales es una inadecuada identificación del receptor. Ubicación del paciente y Servicio. Diagnóstico y motivo de la transfusión. Tipo y cantidad del producto a transfundir. Esquema transfusional. Nombre, nº de colegiado y firma del facultativo que prescribe la trasfusión. Identificación del responsable de la extracción de la muestra pretransfusional. Con respecto al esquema transfusional en el Servicio de Urgencias, en la solicitud se incluyen varias posibilidades: Extrema urgencia. Ante esta solicitud, el Banco proporciona hematíes grupo 0 Rh negativos, sin previa realización de las pruebas de compatibilidad pretransfusional. o Dado el mayor riesgo de reacciones hemolíticas que implica, sus indicaciones deberán restringirse a aquellos casos en que la gravedad clínica no permite una demora de hasta 2 horas. o En estos casos, además de enviar la petición al banco de sangre, debe contactarse telefónicamente con el mismo, en aras de una mayor seguridad y rapidez de la transfusión. Con posterioridad se realizarán las pruebas de compatibilidad habituales. Transfundir con urgencia. El banco proporciona el hemoderivado en una plazo máximo de 2 horas, tras la realización de las pruebas pretransfusionales pertinentes. Cruzar y reservar hasta 48 horas). Para aquellos casos en que no hay indicación de transfusión pero la situación de inestabilidad del paciente, puede llevar a una indicación urgente. Por último, el médico que indica la transfusión, tras informar al paciente de los riesgos y beneficios de esta terapéutica, debe recabar la conformidad del paciente mediante el documento de consentimiento informado

11 5.4 REACCIONES ADVERSAS Reacción transfusional hemolítica aguda RTHA): o Constituye la complicación potencialmente más grave, especialmente si se debe a incompatibilidad ABO. o Se produce una hemólisis de los hematíes transfundidos, debido a la presencia de anticuerpos anti- eritrocitarios en el paciente incompatibles con los hematíes transfundidos. o Las manifestaciones clínicas suelen iniciarse a los pocos minutos de haber iniciado la transfusión y consisten en fiebre, escalofríos, dolor lumbar, opresión torácica, náuseas y vómitos, broncoespasmo e inestabilidad hemodinámica con hipotensión. Puede desencadenarse CID e insuficiencia renal aguda. Las únicas manifestaciones en un enfermo anestesiado pueden ser hipotensión y aumento del sangrado intraoperatorio. Reacción febril no hemolítica RFNH): o Junto con las reacciones alérgicas leves, constituyen los tipos más frecuentes de reacciones transfusionales. o Son más frecuente en pacientes politransfundidos y se atribuyen a la presencia de anticuerpos Ac) en el receptor reactivos con antígenos Ag) HLA u otros Ag leucoplaquetarios. o Se presentan como fiebre y escalofríos. Rara vez son graves pero sí incómodas y alarmantes para el paciente. Desde un punto de vista práctico, lo fundamental es diferenciarlas de las RTHA. Reacciones alérgicas/anafilácticas: o Se deben a la presencia de Ac contra proteínas plasmáticas solubles. o La mayoría son leves urticaria, prurito, etc., y puede haber fiebre). o Un reducido porcentaje de pacientes con déficit congénito de IgA, pueden tener reacciones anafilácticas graves al desarrollar Ac IgG anti- IgA. Sobrecarga circulatoria: o Tienen mayor riesgo de sufrir esta complicación los pacientes ancianos, los que tienen compromiso previo cardiorrespiratorio y los pacientes con anemia crónica, que ya tienen un volumen plasmático expandido. o Se previene disminuyendo la velocidad de infusión o administrando diuréticos. Reacciones hemolíticas retardadas: o Suelen deberse a una respuesta anamnésica del receptor frente a Ag eritrocitarios del donante

12 o Se manifiestan por bajo rendimiento transfusional e incluso descenso en el Hto/Hb. Al ser casi siempre extravasculares, son raras la hemoglobinemia y hemoglobinuria, y puede que sólo haya fiebre, escalofríos e ictericia. Otras: o Edema pulmonar no cardiogénico. o Transmisión de enfermedades infecciosas. o Enfermedad injerto contra huésped. o Sobrecarga de hierro. o Púrpura postransfusional, etc. 5.5 ACTITUD ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL Detener la transfusión, mantener permeable el acceso venoso y avisar al médico responsable para que realice una evaluación clínica temperatura, pulso, respiración, tensión arterial, diuresis y color de la orina, etc.). Comprobar la correcta identificación del paciente y de la bolsa. En caso de trasfusión de CH extraer muestras de sangre del paciente evitando la hemólisis mecánica 5cc en EDTA y 5cc en tubo seco/gel) y recoger orina. Rellenar la hoja de reacción transfusional y enviar al banco de sangre las muestras extraídas, la bolsa responsable de la reacción y el equipo de infusión. En caso de reacción importante contactar con el hematólogo de guardia. Tratamiento: o Si RFNH: administrar antihistamínicos, paracetamol y en casos graves metilprednisolona y reiniciar la transfusión en minutos. o Si se sospecha RTHA: administrar suero salino, manitol y bicarbonato para conseguir una diuresis > 100 ml/h y procurar un ph urinario entre REVISIÓN DEL PROTOCOLO La revisión completa se realizará en el plazo de 6 meses desde la fecha de instauración del mismo 5 de marzo de 2014)

13 ANEXO. HOJA DE REGISTRO En todos aquellos casos de aplicación del presente protocolo se deberá rellenar la siguiente Hoja de Registro para facilitar su posterior análisis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