RADIOLOGÍA ORIGINALES Enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaco: hallazgos en TC de alta resolución R. Medina a, M.L. Domingo a, P. Calvillo a, M. Martínez b y J. Vilar a a Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Dr. Peset. b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España. Objetivo. Describir las características anatomo-radiológicas que comparten entre sí las enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaco y valorar la asociación de éstas con el mismo. Material y métodos. Se revisan las historias clínicas de pacientes con sospecha de enfermedad intersticial relacionada con el tabaco desde el año 2001 al 2005, a los que se les realizó tomografía computarizada de alta resolución y en los que se observaron hallazgos radiológicos de neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria, histiocitosis X o fibrosis pulmonar. Analizamos la presencia de enfisema, vidrio esmerilado, nódulos centrilobulares, quistes y panalización, así como el solapamiento existente entre ellos. Resultados. Se incluyen 14 pacientes. En la neumonía intersticial descamativa el hallazgo más frecuente fue la presencia de vidrio esmerilado (100%), en la bronquiolitis respiratoria nódulos centrilobulares (100%), quistes en la histiocitosis (85,7%) y panalización en la fibrosis (100%). Más del 75% de los pacientes presentaban enfisema, apoyando esto la relación con el tabaco. Los pacientes con bronquiolitis también presentaron hallazgos de las otras tres patologías (vidrio esmerilado, panalización y quistes). Conclusiones. Existe una relación entre el tabaquismo y estas enfermedades intersticiales, así como un solapamiento clínico-radiológico. Palabras clave: enfermedades pulmonares intersticiales, tabaquismo, tomografía computarizada. Smoking-related interstitial lung diseases: findings at high-resolution CT Objective. To describe the anatomic and radiologic characteristics common to smoking-related interstitial lung diseases use and to evaluate the association between smoking and these diseases. Material and methods. We reviewed the clinical histories of patients with suspected smoking-related interstitial lung diseases from 2001 to 2005 who underwent high-resolution computed tomography and had radiologic findings of desquamative interstitial pneumonia, respiratory bronchiolitis, histiocytosis X, or pulmonary fibrosis. We analyzed the presence of emphysema, ground glass, centrilobar nodules, cysts, honey combing, and overlap among these findings. Results. Fourteen patients were included. In desquamative interstitial pneumonia, the most common finding was ground glass (100%); in respiratory bronchiolitis, it was centrilobar nodules (100%); cysts were the most common finding in histiocytosis (85.7%) and honey combing was the most common finding in fibrosis (100%). Furthermore, over 75% of the patients had emphysema, which supported the relation with tobacco use. The patients with bronchiolitis also had signs common to the other three diseases (ground glass, honey combing, and cysts). Conclusions. There is a relation between smoking and these interstitial diseases, as well as overlapping in their clinical and radiological manifestations. Key words: interstitial lung diseases, smoking, computed tomography. Introducción La bronquiolitis respiratoria (BR) fue descrita en 1974 al analizar los pulmones de adultos jóvenes, fumadores, que habían fallecido sin síntomas respiratorios, encontrando macrófagos en el interior de los bronquiolos respiratorios e hiperplasia epitelial 1. Correspondencia: ROSANA MEDINA GARCÍA. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Dr. Peset. Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. España. rosana.medina@hotmail.com Recibido: 21-II-07 Aceptado: 3-VIII-07 Posteriormente, en fumadores sintomáticos a los que se les realizan biopsias pulmonares abiertas, se demuestra un marcado infiltrado inflamatorio crónico adyacente a los bronquiolos respiratorios junto con macrófagos y engrosamiento del intersticio peribronquiolar; dichos hallazgos constituyen la base anatomopatológica de la BR asociada a enfermedad intersticial o BR relacionada con el tabaco 2. La neumonía intersticial descamativa (NID) se caracterizó como una entidad donde se hallaban macrófagos intraalveolares, aunque en estadios finales podía haber un cúmulo peribronquiolar de células inflamatorias (como en las bronquiolitis), demostrándose que estas enfermedades compartían características anatomopatológicas 3. El consumo del tabaco también se vio relacionado con otras enfermedades intersticiales, como la histiocitosis de células de Langerhans (HCL) 4 y la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) 5. Por tanto, dada la relación del tabaco con estas enfermedades intersticiales 6, el objetivo de este estudio va a ser describir las al- Radiología. 2008;50:317-22 317
TABLA 1. Criterios diagnósticos de las enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaco NID BR asociada a enfermedad intersticial HCL FPI Vidrio esmerilado Nódulos centrilobulares Quistes de paredes finas Engrosamiento de septos Predominio en lóbulos Vidrio esmerilado Nódulos con o sin cavitación Panalización inferiores Predominio en lóbulos superiores Bronquiolectasias y bronquiectasias Predominio periférico y subpleural por tracción Adaptada de Ryu et al 6. BR: bronquiolitis respiratoria; FPI: fibrosis pulmonar idiopática; HCL: histiocitosis de células de Langerhans; NID: neumonía intersticial descamativa. TABLA 2. Características basales de los pacientes incluidos en el estudio Pacientes 14 Edad (años) 46,2 ± 3,8 Varón 12 (85,7%) Fumador 10 (71,4%) Exfumador 4 (28,6%) Paquetes/año 50,4 ± 9,2 Disnea 4 (28,6%) Tos 2 (14,3%) Hemoptisis 2 (14,3%) Asintomáticos 7 (50,0%) Espirometría patológica 3 (21,4%) teraciones anatomo-radiológicas que comparten entre sí estas enfermedades intersticiales, en pacientes con antecedentes de tabaquismo. Material y métodos Se realiza un estudio descriptivo y retrospectivo en el que se revisan las historias clínicas de 14 pacientes consecutivos (2001-2005), con antecedentes de tabaquismo, a los que se les realizó una tomografía computarizada de alta resolución pulmonar (TACAR) por presentar síntomas respiratorios o radiografía de tórax patológica, y en los que se observaron hallazgos radiológicos en TACAR de NID, BR asociada a enfermedad intersticial, HCL y FPI. Los criterios diagnósticos de estas enfermedades están resumidos en la tabla 1. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de infección respiratoria. Los datos obtenidos fueron analizados utilizando el programa estadístico SPSS 11.0. Resultados Se incluyeron en el estudio 14 pacientes con una edad media de 46 años (edad comprendida entre 30 y 80 años), varones la ma- 14,29% 28,6% 14,3% 85,71% 50% 7,1% A Rx patológica Normal Histiocitosis X Fibrosis B Fig. 1. (A) Radiografía (Rx) simple de tórax. Análisis estadístico. (B) Diagnóstico por tomografía computarizada de alta resolución. BR: bronquiolitis respiratoria; NID: neumonía intersticial descamativa. NID BR 318 Radiología. 2008;50:317-22
Fig. 2. Neumonía intersticial descamativa. Correlación radio-patológica. Áreas de vidrio esmerilado (*) que en la biopsia pulmonar (tinción hematoxilina-eosina, x20) se corresponden con macrófagos alveolares y engrosamiento de septos interlobares (flecha) debidos a una proliferación de tejido conjuntivo en los septos alveolares (fibrosis). yoría de ellos (85%), fumadores en un porcentaje elevado (71%) y de forma importante (media de 50 paquetes/año). La mitad de los pacientes eran asintomáticos y el resto presentaba como síntoma más frecuente disnea. El 78,6% de espirometrías fueron normal, y en las patológicas se mostraba un patrón restrictivo (tabla 2). A todos los pacientes se les realizó inicialmente radiografía de tórax, que fue patológica en el 85,7% de los casos, y se completó el estudio con TACAR, en la que se obtuvieron los siguientes diagnósticos: 2 pacientes con NID, 4 con BR asociada a enfermedad intersticial, 7 HCL y uno FPI (figs. 1A y B). Fig. 3. Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial. Correlación radio-patológica. Nódulos centrilobulares bilaterales difusos (flecha) que se corresponden en la biopsia (tinción hematoxilina-eosina, x4) con macrófagos e inflamación en bronquiolos respiratorios. Zonas de vidrio esmerilado (*) que representan moco en alveolo y ductos alveolares y engrosamiento de paredes bronquiales (flechas curva) originados por fibrosis peribronquiolar. Radiología. 2008;50:317-22 319
Fig. 4.1 Fig. 4. 4.1. Histiocitosis de células de Langerhans. Correlación radio-patológica. Estadio precoz. Muestra nódulos centrilobulares que se corresponden con lesiones nodulares esclerosantes que contienen células de Langerhans y otras células inflamatorias en el intersticio en el estudio anatomopatológico (tinción hematoxilina-eosina, x4). 4.2. Histiocitosis de células de Langerhans. Correlación radio-patológica. Estadio intermedio (A-D). Aparecen quistes tanto de paredes finas (imágenes A, D y cavidad en lóbulo inferior izquierdo en B: flechas) como de paredes más gruesas: quiste en lóbulo superior derecho de la imagen B; este quiste presenta contenido en su interior (Aspergillus confirmado por estudio bacteriológico). Los quistes están producidos por destrucción de la pared bronquiolar, que conduce a una progresiva dilatación de la luz bronquiolar (*) rodeada de tejido fibrótico (C). Tinción hematoxilinaeosina, x4. Estadio tardío (E y F). Fibrosis: desaparecen las células de Langerhans y aparece fibrosis por destrucción de paredes alveolares que da lugar a aumento del espacio alveolar paracicatricial (imagen F). Tinción hematoxilina-eosina, x2,5. (E) Fibrosis de predominio periférico y subpleural (flecha). Fig. 4.2 Los hallazgos en TACAR en las distintas patologías fueron los siguientes: en la NID lo más frecuente fue la presencia de vidrio esmerilado (fig. 2), que anatomopatológicamente se corresponde con macrófagos intraalveolares; en la BR asociada a enfermedad intersticial, nódulos centrilobulares que corresponderían a macrófagos e inflamación en los bronquiolos respiratorios (fig. 3); quistes en la HCL secundarios a proliferación de fibroblastos que producen la destrucción de la pared bronquiolar (figs. 4.1 y 320 Radiología. 2008;50:317-22
Fig. 5. Fibrosis pulmonar idiopática. Correlación radio-patológica. Zonas de panalización de predominio subpleural (flecha) y en bases que anatomopatológicamente se corresponden a bandas de colágeno (tinción hematoxilina-eosina, x2,5). 4.2), y panalización de predominio subpleural y en bases que anatomopatológicamente se corresponde con bandas de colágeno en la FPI (fig. 5). Además, todos los pacientes presentaban en un porcentaje elevado ( 75%) enfisema, apoyando la presencia de hallazgos radiológicos comunes y la influencia del tabaco en el desarrollo de las mismas (tabla 3); los pacientes con BR asociada al tabaco mostraron hallazgos de las otras patologías, como zonas de vidrio esmerilado, quistes y panalización. Discusión Las enfermedades intersticiales engloban un grupo heterogéneo de entidades de causa no bien conocida y clínicamente poco orientativas, ya que o bien los pacientes son asintomáticos, o únicamente presentan disnea como primera manifestación 6. Recientemente hay varios estudios que avalan la relación del tabaco con el desarrollo de algunas de estas enfermedades in- TABLA 3. Hallazgos en la tomografía computarizada de alta resolución pulmonar NID BR asociada al tabaco HCL FPI Casos 2 4 7 1 Engrosamiento 0 (0%) 0 (0%) 1 (14,3%) 0 (0%) Nódulos 0 (0%) 4 (100%) 3 (42,4%) 0 (0%) Vidrio 2 (100%) 1 (25%) 0 (0%) 0 (0%) Panal 0 (0%) 1 (25%) 0 (0%) 1 (100%) Quistes 0 (0%) 1 (25%) 6 (85,7%) 0 (0%) Enfisema 2 (100%) 3 (75%) 6 (85,7%) 1 (100%) Otros 1 (50%) 1 (25%) 2 (28,6%) 0 (0%) BR: bronquiolitis respiratoria; FPI: fibrosis pulmonar idiopática; HCL: histiocitosis de células de Langerhans; NID: neumonía intersticial descamativa. Radiología. 2008;50:317-22 321
tersticiales como son la NID, la BR asociada a enfermedad intersticial, la HCL y la FPI 7-16. Dado que el curso clínico de estas patologías es insidioso, no es raro encontrar hallazgos radiológicos en pacientes fumadores asintomáticos. Por esta razón es importante reconocer las manifestaciones radiológicas características de estas patologías no solo por su frecuencia de presentación en pacientes asintomáticos, sino también porque algunas de ellas remiten sólo con abandonar el hábito tabáquico 6. Al igual que en la literatura consultada, nuestros pacientes reunían las características clínicas y de imagen descritas típicamente: en ellos la edad media de presentación osciló entre la tercera y la quinta década de la vida (a excepción de la FPI, donde el único paciente estaba en la octava década de la vida); la mayor parte de los pacientes presentaba un curso clínico insidioso: la mitad eran asintomáticos y el resto sólo presentó disnea o tos. Los hallazgos más típicos en TACAR también fueron concordantes con la bibliografía consultada, de tal modo que en la NID predominó el vidrio esmerilado 7, en la BR asociada a enfermedad intersticial fueron más frecuentes los nódulos centrilobulares 7-9, los quistes en la HCL 10-13 y panalización en la FPI 5,6,14. Por otro lado, es importante recordar que estas enfermedades comparten características clínico-radiológicas 16-18 y esto es debido a la acción patogénica similar que ejerce el tabaquismo, lo cual ha llevado a considerarlas como un espectro de patrones de daño pulmonar en individuos fumadores, y a englobarlas bajo el concepto de enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaco 16. Es importante destacar la elevada frecuencia en que en ellos aparece enfisema, dato a tener presente ya que en ocasiones va a ser difícil establecer un único diagnóstico. Como limitaciones de este estudio cabe destacar que sólo hubo confirmación histológica en uno de los pacientes, lo que fue debido a que aunque el patrón oro para el diagnóstico de estas patologías es la biopsia pulmonar, la buena correlación anatomo-radiológica existente ha hecho que esta técnica cruenta se reserve para los casos resistentes al tratamiento. Además, dado que sólo hemos analizado los hallazgos típicos de estas enfermedades y su relación con el tabaquismo, no podemos evaluar la evolución y el seguimiento en TACAR de estas patologías al cesar el hábito tabáquico. En conclusión, el tabaquismo ejerce un papel en el desarrollo de la NID, la BR asociada a enfermedad intersticial, la HCL y la FPI, las cuales comparten entre sí características clínico-radiológicas (solapamiento). 2. Myers JL, Veal CF Jr, Shin MS, Katzenstein AL. Respiratory bronchiolitis causing interstitial lung disease. A clinicopathologic study of six cases. Am Rev Resp Dis. 1987;135:880-4. 3. Liebow AA, Steer A, Billingsley JG. Desquamative interstitial pneumonia. Am J Med. 1965;39:369-404. 4. Travis WD, Borok Z, Roum JH, Zhang J, Feuerstein I, Ferrans VJ, et al. Pulmonary Langerhans cell granulomatosis (histiocytosis X). A clinicopathologic study of 48 cases. Am J Surg Pathol. 1993;17:971-86. 5. Baumgartner KB, Samet JM, Stidley CA, Colby TV, Waldron JA. Cigarette smoking: a risk factor for idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:242-8. 6. Ryu JH, Colby TE, Vassallo R. Smoking-related interstitial lung diseases: a concise review. Eur Respir J. 2001;17:122-32. 7. Heyneman LE, Ward S, Lynch DA, Remy-Jardin M, Johkoh T, Müller NL. Respiratory bronchiolitis, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease, and desquamative interstitial pneumonia: different entities or part of the spectrum of the same disease process? AJR Am J Roentgenol. 1999;173:1617-22. 8. King TE Jr. Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease. Clin Chest Med. 1993;14:693-8. 9. Park JS, Brown KK, Tuder RM, Hale VA, King TE Jr, Lynch DA. Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease: radiologic features with clinical and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr. 2002;26:13-20. 10. Abbott GF, Rosado-de-Christenson ML, Franks TJ, Frazier AA, Galvin JR. From the archives of the AFIP: pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Radiographics. 2004;24:821-41. 11. Brauner MW, Grenier P, Mouelhi MM, Mompoint D, Lenoir S. Pulmonary histiocytosis X: evaluation with high-resolution CT. Radiology. 1989;172:255-8. 12. Brauner MW, Grenier P, Tijani K, Battesti JP, Valeyre D. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: evolution of lesions on CT scans. Radiology. 1997;204:497-502. 13. Soler P, Bergeron A, Kambouchner M, Graussard O, Brauner M, Grenier P, et al. Is high-resolution computed tomography a reliable tool to predict the histopathological activity of pulmonary Langerhans cell histiocytosis? Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:264-70. 14. Samet J. Does idiopathic pulmonary fibrosis increase lung cancer risk? Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1-2. 15. Selman M. The spectrum of smoking-related interstitial lung disorders. Chest. 2003;124:1185-6. 16. Vassallo R, Jensen EA, Colby TV, Ryu JH, Douglas WW, Hartman TE, et al. The overlap between respiratory bronchiolitis and desquamative interstitial pneumonia in pulmonary Langerhans cell histiocytosis: high-resolution CT, histologic, and functional correlations. Chest. 2003;124:1199-205. 17. Moon J, du Bois RM, Colby TV, Hansell DM, Nicholson AG. Clinical significance of respiratory bronchiolitis on open lung biopsy and its relationship to smoking related interstitial lung disease. Thorax. 1999;54: 1009-14. 18. Desai SR, Ryan SM, Colby TV. Smoking-related interstitial lung diseases: histopathological and imaging perspectives. Clin Radiol. 2003;58:259-68. Bibliografía 1. Niewoehner DE, Kleinerman J, Rice DB. Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med. 1974;291:755-8. Declaración de conflicto de intereses. Declaramos no tener ningún conflicto de intereses. 322 Radiología. 2008;50:317-22