PROCEDIMIENTO OPERATIVO ESTANDARIZADO. (POE) ESTRATEGIA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE SISTEMA DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTES DE SEGURIDAD POE--DSG 13-V1. FECHA REALIZADO: 08/02/10 REVISADO: 09/02/10 APROBADO: 11/02/10 NOMBRE Ana Hervás Vargas José Luis Gutiérrez Sequera. Antonio Pérez Fuentes. Comisión de Seguridad del Paciente CARGO Responsable del Área de Seguridad del Paciente Secretaria de la Comisión de Seguridad del Paciente Director Asistencial del DS. Responsable de Seguridad de UGC de Bujalance. Comisión de Seguridad del Paciente FIRMA Lugar de archivo Dirección UGC Fecha de revisión ADAPTACIÓN DSG
ÍNDICE Introducción..3 Esquema...5 Definiciones..5 Principios Generales 6 Beneficios de los Sistemas de Registro y Notificación..7 Barreras para la Notificación 7 Características del Sistema de Registro y Notificación.7 Objetivo.8 Alcance.8 Procedimiento..8 Plan de Difusión........11 Indicadores de control.. 12 Bibliografía.....12 Anexo I. Formulario para la Notificación de Incidentes de Seguridad.13 Anexo II. Procedimiento para acceder al Sistema de Notificación de Incidentes del Observatorio para la Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía 14
Con demasiada frecuencia, las organizaciones fallan en aprender de sus errores. Ni los profesionales sanitarios, ni las organizaciones sanitarias se avisan unos a otros cuando ocurre un contratiempo, no siempre se comparte lo aprendido. Como consecuencia se repiten las mismas equivocaciones y los pacientes continúan sufriendo daños por errores prevenibles. INTRODUCCIÓN La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sanitaria. Es un componente clave de la calidad y un derecho de los pacientes reconocido a nivel internacional. La asistencia sanitaria entraña riesgos potenciales y no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de Eventos Adversos (EA), ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas. La mejora de la seguridad del paciente requiere tener en cuenta tres objetivos complementarios: 1. Identificar y analizar los eventos adversos 2. Prevenir los eventos adversos 3. Reducir sus efectos Desde una visión sistémica, la seguridad emerge de la interacción entre los distintos componentes del sistema y no puede depositarse en un servicio, departamento o profesional determinados. Es decir, el fallo o error surge porque convergen diversas circunstancias en el sistema que permiten que se produzca el error. En seguridad hablamos hoy de deficientes sistemas y no de deficientes profesionales. Hablamos de cultura del error más que de cultura de la culpa. Se trata de analizar dónde pueden surgir oportunidades para el error y corregirlas antes de que ocurra el fallo (cultura preventiva) o si el error ocurre ser capaces de analizar el por qué y aprender de los propios errores para no volver a cometerlos. Porque errar es humano, pero no aprender de los errores no lo es.
El primer paso para poder gestionar los riesgos es conocer su existencia. Sólo conociendo y analizando los errores que ocurren, se podrán desarrollar estrategias dirigidas a evitar que estos vuelvan a producirse. La detección de errores asistenciales se puede realizar a través de diversos métodos. Uno de los más utilizados en los estudios publicados es la revisión retrospectiva de historias clínicas para cuantificar la frecuencia de EA. Aunque los datos obtenidos con este método aportan una importante información epidemiológica, es costoso y de poco valor potencial para diseñar estrategias de prevención. Además, la revisión de historias sólo detecta EA documentados y a menudo la información capturada no contempla sus causas. Errores importantes que no producen daño son indetectables por este método. Dada la limitada disponibilidad de sofisticados sistemas informáticos clínicos y la gran cantidad de recursos necesarios para obtener una revisión detallada de historias, los sistemas de notificación de incidentes constituyen un medio importante y relativamente barato para obtener datos sobre EA en la asistencia. Los sistemas de notificación no son útiles para determinar la frecuencia de los errores, pero sí permiten descubrir fallos del sistema que no se detectarían mediante otros métodos. Además, suelen recoger mayoritariamente errores sin daño. El mayor efecto sobre la mejora de la seguridad y la calidad se genera localmente, cuando la institución utiliza la comunicación de los incidentes de seguridad del paciente en el marco de un sistema continuo de mejora de la seguridad y la calidad. La comunicación y recopilación de datos sobre los incidentes sólo tiene sentido si los datos son sometidos a análisis y evaluados, y si se proporciona información a los profesionales involucrados en el incidente y a todas las demás personas que puedan aprender del mismo. Una de las herramientas utilizadas para la evaluación de los problemas de seguridad es el Análisis de las Causas Raíz (Root Cause Analysis -RCA-), que permite preguntarnos de un modo estructurado y objetivo el qué, cómo y por qué ha ocurrido el evento. El objetivo del RCA es investigar y evidenciar todos los factores que han contribuido al incidente relacionado con la seguridad del paciente y el resultado un plan de acción que identifica las medidas que la organización tiene que implementar para reducir el riesgo de que eventos similares puedan ocurrir en el
futuro. El análisis identifica los cambios necesarios en los procesos que mejoran el nivel de la práctica y reducen el riesgo de un determinado evento. ESQUEMA Profesionales Retroalimentación Aprendizaje Comunicación de incidentes Plan de Acción Medidas correctoras adoptadas para reducir el riesgo Registro de incidentes Análisis de los riesgos DEFINICIONES: Seguridad del paciente: se define como la ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria. El daño relacionado con la atención sanitaria es el daño que se deriva de los planes o acciones de un profesional sanitario durante la prestación de asistencia sanitaria o que se asocia a ellos, y no el que se debe a una enfermedad o lesión subyacente. Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente. Evento (o Efecto) adverso*: Incidente que produce daño al paciente.
Daño significa alteración estructural o funcional del organismo o cualquier efecto perjudicial derivado de ella. Los daños comprenden las enfermedades, lesiones, sufrimientos, discapacidades y muerte, y pueden ser físicos, sociales o psicológicos. Podemos distinguir dos tipos de eventos adversos: Eventos adversos graves (por ejemplo muerte o pérdida de función) Eventos adversos leves (por ejemplo fiebre o prolongación de la estancia) Incidente sin daño: Incidente que no llegó a causar daño. Error sanitario: no realizar una acción tal como se planeó, o utilizar un plan equivocado para alcanzar un objetivo. Prevenible: aceptado generalmente como algo evitable en las circunstancias particulares del caso. Fallo del sistema: defecto, interrupción o disfunción en los métodos operativos, los procesos o la infraestructura de la organización. Fallo activo: error puntual, no es de carácter permanente, ocurre durante un breve espacio de tiempo. Fallo latente: son fallos del sistema que tienen carácter permanente. Medidas adoptadas para reducir el riesgo: acciones encaminadas a reducir, gestionar o controlar un daño, o la probabilidad de que se produzca un daño asociado a un incidente. PRINCIPIOS GENERALES Crear un entorno para la seguridad: o Cultura no punitiva o Enfocado a la prevención y corrección de los fallos del sistema o Creación de un ambiente positivo para la notificación Análisis de datos:
o Analizar la información para identificar acciones que minimizarán los riesgos notificados o Difundir las políticas o procedimientos que se generen a través de los sistemas de notificación. BENEFICIOS DE LOS SISTEMAS DE REGISTRO Y NOTIFICACIÓN Modelización del incidente o evento. Monitorización: identifica los puntos débiles del sistema, permite analizar causas y facilita la medición de los efectos de los cambios. Aumenta la conciencia de la seguridad. Se pueden reducir los costes, en la medida que se puedan evitar futuros eventos adversos. BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN Se considera innecesario, no existe una percepción clara del beneficio que puede reportar. Los profesionales pueden percibirla como un aumento de la carga de trabajo. El personal se puede sentir culpabilizado, puesto que todavía persiste la cultura de la culpa en lugar de la cultura del error. Creencia de que los errores notificados pueden suponer una pérdida de reputación para el profesional responsable del error y la desaprobación de los colegas. Preocupación por un posible litigio y miedo a que los órganos directivos adopten medidas disciplinarias. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE REGISTRO Y NOTIFICACIÓN Voluntario: el comunicante no está obligado a realizar la notificación. Anónimo: el comunicante no está obligado a identificarse. No punitivo: Los comunicantes no temen represalias o sanciones como consecuencia de su comunicación. Confidencial: La identidad del paciente, del comunicante, y de la institución nunca se revela a terceros. Independiente: El programa es independiente de cualquier autoridad con poder para sancionar al comunicante o a la organización.
Inmediato: Las notificaciones se analizan inmediatamente y las recomendaciones se difunden rápidamente a todos aquellos que deben conocerlas, especialmente cuando se identifican peligros graves. Sistémico: Las recomendaciones se centran en cambios de los sistemas, procesos o productos, en lugar de en los comportamientos individuales. Eficaz: Un sistema de notificación implica definir el procedimiento, el método de análisis del evento, tiempos de respuesta, las acciones preventivas que eviten que vuelva a producirse y asegurar que el personal es informado de las medidas que se han tomado. OBJETIVO Implantar un sistema de notificación de incidentes de seguridad que permita conocer e identificar los fallos latentes del sistema para analizarlos y diseñar medidas preventivas que minimicen los riesgos. El propósito fundamental de un sistema de notificación es aprender de la experiencia. Aunque cada incidente de seguridad o evento adverso es único, existen similitudes y patrones de riesgo que pueden perderse si los incidentes no se registran y analizan. ALCANCE Todos los centros y servicios que integran la UGC abarcando todos los niveles y áreas de prestación. Todos los profesionales, sanitarios y no sanitarios que intervienen en la prestación de asistencia sanitaria. PROCEDIMIETO Qué se debe notificar? Todos los incidentes relacionados con la seguridad del paciente, hayan causado daño (evento adverso) o no (incidente sin daño): Proceso administrativo (cita, traslado, lista de espera, derivación/interconsulta, transferencia de pacientes, identificación de pacientes etc) Proceso asistencial o procedimiento clínico (valoración y diagnóstico, pruebas diagnósticas, tratamiento, intervención etc) Documentación (Historias Clínicas, etiquetas, imágenes, certificados etc) Infección asociada a la asistencia sanitaria.
Medicación o fluidos intravenosos (RAM, errores de medicación, shock anafiláctico tras la administración de un fármaco) Dispositivos y equipamiento médico (falta de disponibilidad, inapropiado, sucio, mal funcionamiento, error de conexión etc) Conducta del paciente (falta de colaboración, hostil, peligrosa, temeraria, intento de autolesión o suicidio..) Accidente del paciente (contusión, mecanismo térmico etc) Caídas Úlceras por presión en pacientes incluidos en programas o procesos Infraestructura, edificio o enseres fijos (dañado, deteriorado etc) Gestión organizativa, recursos (disponibilidad o adecuación de personal, organización de los equipos de trabajo, adecuación de protocolos, procedimientos) Cómo se puede notificar? Notificaciones de los profesionales (FORMULARIOS) Reclamaciones de los pacientes RESPONSABLE DE SEGURIDAD DE CENTRO REGISTRO EN EL OBSERVATORIO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Otras informaciones: Libros de incidencias Comunicaciones verbales Incidencias de mantenimiento
Registro en el Observatorio para la Seguridad del Paciente (Anexo II): En cada UGC existe un Responsable de Centro (responsable de seguridad de la UGC) que será el encargado de registrar todos los incidentes en la Aplicación Informática habilitada en la página web del Observatorio para la Seguridad del Paciente. Para acceder al Sistema de Notificación del Observatorio como Responsable de centro es necesario realizar una solicitud previa. Tras confirmar la solicitud se envía a los responsables un nombre de usuario y contraseña para acceder a la aplicación informática. Una vez se hayan recibido las credenciales de acceso la aplicación informática permite: Registrar en el sistema incidentes de seguridad de los que se tenga conocimiento por diferentes vías (formularios locales, comunicaciones verbales, etc.). Acceder a los incidentes notificados para completar la información en un segundo tiempo (p.e. si se realiza análisis de causa raíz, etc.). Acceder al módulo de estadísticas para el análisis de las notificaciones generadas en ese centro. Compartir, si se desea, cada una de las notificaciones realizadas, con el Observatorio para la Seguridad del Paciente. En el Distrito se creará un perfil de Responsable de Distrito cuyas credenciales se solicitarán al Observatorio y una vez obtenidas permitirán acceder a toda la información generada en las siete UGCs. En el sistema de Notificación que se propone existe una primera fase de notificación interna y una segunda fase de notificación externa (al Observatorio de Seguridad del Paciente) Fase de notificación interna: Se realizará mediante un formulario simple desarrollado para dicho fin (ANEXO I). Un buen sistema de notificación interna en los centros de salud asegura que todas las partes responsables sean conscientes de los peligros mayores. La detección precoz de eventos adversos hace posible el análisis, la investigación e intervención destinada a reducir los daños asociados con dicho evento. La recolección de los informes en forma de base de datos ayuda al desarrollo de un cuerpo de conocimientos para
identificar tendencias sobre las cuales desarrollar estrategias preventivas. El objetivo buscado es el aprendizaje a través de la experiencia. Fase de notificación externa: Los resultados de las investigaciones de los centros serán a su vez notificados al Observatorio para la Seguridad del Paciente. De acuerdo con la Estrategia para la Seguridad del Paciente, el sistema de notificación, alojado en el Observatorio, estará dirigido a la mejora de la seguridad del paciente, abarcando todos los niveles y áreas de prestación, con carácter voluntario, anónimo, confidencial, no punitivo y abierto para el paciente y las personas cuidadoras. La notificación externa permite, al concentrar información de distintas fuentes, la detección precoz de un nuevo peligro aún con pocas notificaciones (por ejemplo complicaciones de una nueva droga). El análisis central de la información ayuda a identificar tendencias que serían muy difíciles de detectar individualmente en los hospitales y centros de salud y a desarrollar recomendaciones generales para todos. PLAN DE DIFUSIÓN Campaña dirigida a los profesionales La campaña dirigida a los profesionales tendrá como principal objetivo la instauración de un ambiente positivo para la notificación de incidentes de seguridad. Es necesario que todos los profesionales que prestan atención sanitaria asuman la responsabilidad de notificar los incidentes de seguridad, con el fin de corregir y prevenir los fallos del sistema y minimizar los riesgos notificados. Se utilizarán las siguientes herramientas divulgativas: Sesiones/Talleres dirigidos a los profesionales. Boletín NO OLVIDEMOS monográfico sobre seguridad y notificación de incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes. Folleto informativo dirigido a los profesionales.
INDICADORES DE CONTROL Indicador 1 (Año 2010) Implantación de un sistema de notificación de incidentes de seguridad en la UGC. Registro de procedencia: Documento descriptivo del protocolo. Actas de las sesiones informativas. Folletos y boletines informativos dirigidos a profesionales y pacientes. BIBLIOGRAFÍA Estrategia para la Seguridad del Paciente. 2006. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sistemas de Registro y Notificación de Incidentes y Eventos Adversos. 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Notificación de Incidentes. Observatorio para la Seguridad del Paciente. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. http://obssegpac.acsa.junta-andalucia.es/ Informe de los resultados de la encuesta Delfos sobre la introducción a la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. 2007. OMS.
ANEXO I
ANEXO II Procedimiento para acceder al Sistema de Notificación de Incidentes del Observatorio para la Seguridad de los Pacientes de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA). 1º) Acceder a la página web de la ACSA: http://www2.acsa.junta-andalucia.es/ 2º) Acceder al Observatorio para la Seguridad de los Pacientes:
3º) Acceder al Sistema de Notificación de incidentes En esta pantalla tenemos 3 tipos de acceso al sistema de notificación: Acceso para profesionales: los profesionales sanitarios pueden notificar directamente incidentes de seguridad. 4º) Acceder a Solicitud de Alta para Responsables de Centro
5º) Acceso para Responsables de Centro