www.horizonnjhealth.com 210 Silvia Street West Trenton, NJ 08628 1-877-7NJ-HEALTH (1-877-765-4325) TDD/TTY: 1-800-654-5505 Manual para los miembros If you would like a copy of the member handbook in English please contact Member Services toll free at 1-877-7NJ-HEALTH (1-877-765-4325). Member Services is available 24 hours a day, 7 days a week., a partnership, is a product of Horizon HMO. Horizon HMO is a wholly owned subsidiary of Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Horizon HMO and Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey are independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association Registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. and SM Registered and service marks of Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. 2010 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey Three Penn Plaza East, Newark, NJ 07105 6015(W0310)
Bienvenido Usted y su familia merecen una cobertura médica de calidad y ahora que es miembro de, pueden contar con ella. Encontrará que cubre los servicios de Medicaid y de NJ FamilyCare y también ofrece beneficios adicionales, programas especiales y su propio médico de cabecera. También tendrá la tranquilidad de saber que participa en un plan respaldado por Horizon Blue Cross Blue Shield de Nueva Jersey. Lo mejor es que todas estas coberturas se ofrecen sin costo para usted o a un costo muy bajo. Así que... bienvenido y muchas gracias por afiliarse a. Lea este manual para los miembros a fin de conocer todos los beneficios que ofrecemos. Recuerde, si tiene alguna pregunta o inquietud, de día o de noche, llame a nuestro Departamento de Servicios para los Miembros a la línea telefónica gratuita 1-877-7NJ-HEALTH (1-877-765-4325). Si tiene dificultades para oír o hablar, llame a nuestro número TDD/TTY gratuito, 1-800-654-5505. También puede escribir a a: Member Outreach Department 210 Silvia Street West Trenton, NJ 08628. Estamos aquí para ayudarle. Contenido Al afiliarse Primas y copagos Servicios para los miembros Su tarjeta de identificación de Su médico personal (o de cabecera ) Emergencias Beneficios y servicios Su familia y Sus derechos y responsabilidades Información adicional sobre Facturas Cancelación de la afiliación Fraude, desperdicio y abuso Procedimientos de queja, reclamación y apelación 1 3 3 4 5 7 9 17 31 33 34 34 36 36 Palabras cuyo significado deberá saber En este manual y en el ambiente médico encontrará muchas palabras que tal vez no conozca. Busque el signo siguiente: ( ) para obtener definiciones que le ayudarán a aprovechar al máximo sus beneficios como miembro de. i ii
Al afiliarse Quién puede afiliarse? Podrá afiliarse a si reside en Nueva Jersey y está recibiendo Medicaid a través de uno de los siguientes programas: Asistencia a Familias con Hijos Dependientes (Aid to Families with Dependent Children, AFDC) o Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families, TANF) Atención a Mujeres Embarazadas y Niños de Nueva Jersey (New Jersey Care for Pregnant Women and Children), en relación con AFDC Ingreso Suplementario de Seguridad (Supplemental Security Income, SSI) para Personas de Edad Avanzada, Ciegas o Discapacitadas (Aged, Blind, Disabled, ABD) y sus Cónyuges esenciales. Atención para Personas de Nueva Jersey de Edad Avanzada, Ciegas o Discapacitadas y sus Cónyuges esenciales, (New Jersey Care for Aged, Blind, Disabled and Essential Spouses) División de Servicios para Jóvenes y Familias (Division of Youth and Family Services) También podrá afiliarse si es elegible para el programa NJ FamilyCare. La elegibilidad para los Programas NJ FamilyCare o Medicaid se basa en el número de integrantes del grupo familiar y en el ingreso mensual total de la familia. Usted, su cónyuge o los integrantes de su familia deben ser residentes de Nueva Jersey y, en la mayoría de los casos, haber estado sin seguro médico por un período mínimo de 3 meses*. Como esta regla tiene excepciones, le sugerimos que se comunique con nuestro Departamento de Servicios para los Miembros. *Los inmigrantes legales que hayan recibido legítimamente la residencia permanente, incluidos padres e hijos, pueden solicitar afiliación al programa NJ FamilyCare aunque hayan vivido en este país menos de cinco años. Inscripción y pasos iniciales Para afiliarse a, comuníquese con el Coordinador de Beneficios Médicos de Nueva Jersey (NJ State Health Benefits Coordinator) a la línea telefónica gratuita 1-800-701-0710. Las personas con discapacidades auditivas pueden llamar a la línea telefónica TDD/TTY gratuita del Estado, 1-800-701-0720. Su afiliación está sujeta a la aprobación de la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (Division of Medical Assistance and Health Services, DMAHS) y tardará de 30 a 45 días para entrar en vigor. Es muy probable que su aseguradora actual continúe proporcionándole cobertura médica hasta que la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (DMAHS) apruebe su afiliación. Con respecto a los servicios que estaba recibiendo de su aseguradora anterior, coordinará su atención una vez que su afiliación entre en vigencia. El Coordinador de Beneficios Médicos transmitirá a las respuestas que haya dado en su solicitud de inscripción a las preguntas sobre atención médica. Con su firma de la solicitud de inscripción estará autorizando el pase de sus expedientes médicos a. En el momento de inscribirse en Horizon NJ Health, también es importante que notifique al Coordinador de Beneficios Médicos y a sobre todos los médicos que actualmente esté consultando. Selección de su médico en Usted y cada uno de los integrantes de su familia deberán elegir un médico personal (o de cabecera ) afiliado a, a quien se conocerá como Proveedor: persona o institución (tal como un hospital) que presta atención médica. Proveedor de atención primaria (PCP por su sigla en inglés). Examine el Directorio de Proveedores Médicos de para encontrar un PCP que le quede cerca. En el conjunto de materiales de bienvenida de se incluye una copia de dicho directorio. También puede obtenerlo llamando a Servicios para los Miembros o visitando el sitio www.horizonnjhealth.com. Cada uno de los integrantes de su familia puede tener un PCP diferente. Por ejemplo, puede elegir un pediatra para su hijo y un médico generalista de familia para usted. Una persona autorizada que actúe en su nombre podrá ayudarle a elegir un PCP. El departamento de Servicios para los Miembros también puede asistirle en esta tarea. Miembros con necesidades especiales cuenta con una Unidad de Coordinación de Atención (Care Coordination Unit, CCU) para ayudar a los miembros con necesidades médicas especiales. Si usted o uno de los integrantes de su familia tiene una afección médica compleja o crónica, una discapacidad física o del desarrollo, o una enfermedad catastrófica, es posible que sea elegible para recibir gestión especial. Si éste fuera el caso, proporcione la información pertinente contestando las preguntas correspondientes en el Formulario de selección del plan en el momento de inscribirse en. Puede solicitar una evaluación para determinar si reúne las condiciones necesarias para participar en el programa de necesidades especiales. También puede pedir a su PCP, un Especialista: un médico especialmente capacitado en un sector de la medicina de su elección. especialista, trabajador social, gestor comunitario de casos o a cualquier oficina involucrada, que solicite una evaluación en su nombre. Llame a la línea telefónica gratuita 1-877-7NJ-HEALTH de nuestro Departamento de Servicios para los Miembros y solicite una evaluación que pueda determinar si reúne las condiciones necesarias para participar en este programa. Los miembros con discapacidades auditivas o del habla pueden usar nuestro servicio TDD/TTY llamando al 1-800-654-5505. Un enfermero, enfermera o trabajador social del departamento de Coordinación de Atención de, que esté familiarizado con la zona donde usted reside, realizará una evaluación exploratoria. El equipo de Coordinación de Atención le notificará sobre el nivel de gestión que usted o el integrante de su familia requiera en su atención médica. Usted colaborará con el equipo de Coordinación de Atención y con su PCP o especialista para preparar un plan de atención que contemple sus necesidades físicas y psicosociales. Si su formulario de selección del plan indica que tiene necesidades especiales, todo esto se hará dentro de los 10 días siguientes a la fecha de vigencia de su inscripción, a más tardar. Si un proveedor identifica condiciones especiales, se preparará un plan de atención dentro de los 30 días. En dicho plan se mencionarán recursos comunitarios como parte del sistema general de apoyo a su atención médica. Le ayudaremos a familiarizarse con estos recursos para que queden incluidos en su plan de atención médica. Dependiendo del nivel de atención que requiera, recibirá una copia del plan que podrá usar como referencia cuando programe citas con los distintos proveedores. Su plan de atención se actualizará a medida que cambien sus necesidades. En el plan también se le explicará cómo comunicarse con el Coordinador de Atención a cuyo cargo se encuentre. Con él podrá analizar cualquier problema o inquietud que tenga. Conservación de su afiliación Una vez que sea miembro de Horizon NJ Health, continuará siéndolo hasta que se desafilie o pierda su elegibilidad para Medicaid, o si fuera necesario, que DMAHS lo desafilie debido a circunstancias especiales, como una estancia de más de treinta días en un hogar de atención. En la mayoría de los casos, la elegibilidad se verifica todos los años; la elegibilidad de los miembros de AFDC/TANF se verifica cada seis meses. Si su solicitud fue procesada inicialmente en la Junta del Condado para Servicios Sociales (County Board of Social Services), dicha Junta le avisará cuando sea tiempo de renovar. Si su número de identificación de NJ FamilyCare comienza con 23 ó 24, puede llamar al Coordinador de Beneficios Médicos al número gratuito 1-800-701-0710 para averiguar su fecha de renovación o solicitar el formulario correspondiente. Las personas que tengan 1 2
dificultades para oír o hablar pueden llamar al 1-800-701-0720. Procedimiento de renovación Todos los años deberá completarse una Solicitud de Renovación. Junto con la entrega de dicha solicitud, se deberá incluir una verificación de ingresos para el mes en curso, especificar el tamaño de la familia e incluir otra documentación de respaldo Devuelva toda la información solicitada 30 días antes de la fecha de renovación, en el sobre con la dirección pre-impresa de Horizon NJ Health que se provee junto con la Solicitud de Renovación. Si tiene alguna duda o necesita ayuda para completar la Solicitud de Renovación, llame al Centro de Ayuda Social (Outreach Center) de, sin cargo, al 1-800-682-9094. Las personas con discapacidades auditivas o del habla pueden usar nuestro servicio TDD/TTY llamando al 1-800-654-5505. Consulte la sección Cancelación de la afiliación de este manual para obtener más información sobre el proceso de cancelación de la afiliación. Primas y copagos El Estado de Nueva Jersey podría exigir que las familias inscritas en el Programa NJ FamilyCare paguen una prima o un copago por los servicios. Copago: el monto que una persona debe pagar por un servicio médico en el momento en que éste se presta. En el caso de miembros del plan D, la prima mensual para la familia varía de $40.00 a $133.00.* El monto se basa en el nivel del ingreso familiar. Si las primas mensuales no se pagan puntualmente, la consecuencia podría ser la cancelación de la afiliación. El programa NJ FamilyCare cobrará todas las primas. *2009 figuras Prima: el costo mensual del seguro médico que paga el miembro Los niños menores de 21 años y las mujeres embarazadas están exentos de copagos. El monto del copago se indica en la tarjeta de identificación del miembro. El límite de primas mensuales y copagos para todos los miembros de la familia no puede superar el cinco por ciento (5%) del ingreso familiar anual. Es importante que los miembros lleven cuenta de sus pagos mensuales y notifiquen al Estado si sus contribuciones superan el 5% del ingreso familiar en un año calendario. Servicios para los Miembros (1-877-7NJ-HEALTH) El personal multilingüe y servicial del Departamento de Servicios para los Miembros está preparado para ayudarle a obtener máximo provecho de su afiliación con Beneficio: servicio que se presta a una persona y que paga el plan de seguro., las 24 horas del día, todos los días, incluyendo los fines de semana y días festivos. Llámenos en cualquier momento si tiene alguna pregunta con respecto a sus beneficios, la forma de operar de o cómo obtener la atención que necesita. Los números de teléfono gratuitos están impresos en su tarjeta de identificación. También puede encontrarlos en nuestro sitio web, www.horizonnjhealth.com. Para ayudarle a entender cómo funciona y cómo aprovechar al máximo sus beneficios, el personal de Ayuda Social de Servicios para los Miembros lo llamará al comienzo de su afiliación. Éste es el momento ideal para aclarar cualquier duda que tenga. También ofrecemos actividades educativas y de ayuda a la comunidad durante todo el año. El Departamento de Servicios para los Miembros se complacerá en proporcionarle detalles sobre los horarios y lugares de dichas actividades. Llame al 1-877-7NJ-HEALTH. Los miembros con discapacidades auditivas o del habla pueden usar nuestro servicio TDD/TTY llamando al 1-800-654-5505. Servicios de traducción e información audiovisual Contamos con personal que habla diversos idiomas, entre ellos el lenguaje de señas. Si no hubiera nadie que hable su idioma, siempre encontraremos una persona idónea. Podemos coordinar que un traductor esté en contacto telefónico con usted y su médico para ayudarle durante su visita. Este traductor asegurará que su médico entienda lo que usted está diciendo y que usted sepa lo que está diciendo su médico. Con la ayuda del traductor, podrá obtener respuesta a todas sus preguntas. Horizon NJ Health también puede coordinar que un intérprete del lenguaje de señas lo acompañe en el consultorio del médico. Nuestros servicios de traducción o de interpretación del lenguaje de señas son gratuitos y fáciles de usar. No tiene más que llamar al Departamento de Servicios para los Miembros a la línea telefónica gratuita 1-877-7NJ-HEALTH. Número de identificación de los Servicios para Miembros Proveedor de Atención Primaria (PCP) Teléfono del Proveedor de Atención Primaria (PCP) Fecha de emisión Fecha de vigencia * Independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association.*, a product of Horizon HMO* BC/BS Plan Codes 280/780 NAME MEMBER ID NO: YHZ DOCTOR PHONE ISSUE DATE EFFECTIVE www.horizonnjhealth.com Independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association.*, a product of Horizon HMO* BC/BS Plan Codes 280/780 NAME MEMBER ID NO: YHZ DOCTOR PHONE ISSUE DATE EFFECTIVE www.horizonnjhealth.com Toda la información de para nuestros miembros está disponible en español. Llame a Servicios para los Miembros si necesita información impresa en otro idioma. El Departamento de Servicios para los Miembros también dispone de materiales para las personas con discapacidades visuales y auditivas Su tarjeta de identificación de Llévela siempre consigo Antes de comenzar su afiliación, se enviará una tarjeta de identificación de Horizon NJ Health para cada uno de los integrantes de su familia cubiertos por el plan contratado. Llévela siempre consigo porque es una de las tarjetas más importantes que tiene. Muestre su tarjeta siempre que necesite atención médica, vea a su médico o dentista personal de, haya sido derivado a un especialista, le entreguen una receta, requiera un análisis de laboratorio o en la sala de emergencias de un hospital. Puede usar su tarjeta siempre que su afiliación esté vigente. * Horizon NJ Health Dental No Copayments Plan Dental Emergency PCP Copay Specialist Copay Rx Generic Rx Brand Indicación de sus beneficios odontológicos Cantidad copagos 3 4
Datos de la tarjeta Nombre del afiliado Fecha de vigencia: la fecha de vigencia es la fecha de inicio de su inscripción en Horizon NJ Health y la fecha en que comienzan sus beneficios. Nombre y número de teléfono de su Proveedor de atención primaria (PCP). Beneficios dentales, si los tiene. Monto del copago (si corresponde) que debe abonar por una visita al médico o a la sala de emergencias, o por surtirse una receta. El número de teléfono sin cargo del Departamento de Servicios a los Miembros (en el reverso de la tarjeta). Información sobre qué hacer en caso de emergencia (también en el reverso de la tarjeta). En caso de pérdida o robo de la tarjeta de identificación Si pierde o le roban su tarjeta de identificación, llame inmediatamente al Departamento de Servicios para los Miembros. Cancelaremos la tarjeta perdida o robada y le enviaremos una nueva. Su tarjeta de identificación para beneficios médicos (HBID) Además de su tarjeta de identificación de, también debería llevar consigo la tarjeta de identificación para Beneficios Médicos (HBID, por su sigla en inglés) que le envía el Estado de Nueva Jersey. Necesitará esta tarjeta para acceder a ciertos servicios no cubiertos por su afiliación a (vea la sección Beneficios y Servicios). Su médico personal Punto inicial de su atención Como miembro de, deberá elegir un médico o enfermero/a practicante personal de una lista de profesionales que integran nuestra red, quien será su Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider o PCP). La lista mencionada se conoce como Directorio de Proveedores y se actualiza mensualmente. Si necesita una lista actualizada, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-877-7NJ-HEALTH o visite el sitio web de en www.horizonnjhealth.com. Los miembros con discapacidades auditivas o del habla pueden llamar a nuestro servicio TTD/TTY al número 1-800-654-5505. Su PCP coordina toda su atención Siempre que necesite atención médica, llame primero al consultorio de su médico, en cualquier momento, las 24 horas del día. Su médico sabrá cómo ayudarle. Todos los servicios médicos que no sean de emergencia deben ser coordinados a través del PCP de. Sus servicios médicos están cubiertos las 24 horas del día, todos los días de la semana. cubre los servicios de todos los proveedores de atención primaria, especialistas, enfermeras parteras certificadas, enfermeros practicantes certificados, especialistas en enfermería clínica, asistentes médicos y clínicas independientes. Es posible que su PCP utilice los servicios de otros profesionales médicos para garantizar que usted y su familia reciban atención oportuna. Si es un miembro con una necesidad médica especial, puede solicitar que su PCP sea un especialista integrante de la red de Horizon NJ Health. Esta solicitud debe hacerse a través de la Unidad de Coordinación de Atención (CCU) de. Llame al Departamento de Servicios para los Miembros y lo pondrán en contacto con un gestor de casos de la CCU. Programe una cita lo antes posible Una vez afiliado a, nos comunicaremos con usted para asegurarnos de que haya recibido su tarjeta de identificación y el material informativo para nuevos miembros, y para aclarar cualquier duda que pueda tener. Además, queremos que llame al consultorio de su Médico de atención primaria y programe una cita para un examen físico. Por qué? Porque un examen físico inicial establecerá una base de referencia que le servirá a su médico para evaluar su salud actual y su historia médica, y le ayudará a prevenir cualquier problema de salud futuro. El consultorio de su PCP debería programar citas para visitas de rutina dentro de los 28 días siguientes a su pedido. Éste también sería un momento oportuno para programar un examen dental. Tanto niños como adultos deberían recibir una limpieza dental por lo menos una vez al año. Si la fecha de vigencia de su inscripción es diferente de la que haya recibido de su Coordinador de Beneficios Médicos, Horizon NJ Health o una persona autorizada (cuando corresponda) le notificará la nueva fecha de inscripción. Llame al Departamento de Servicios para los Miembros si necesita ver a su PCP antes de recibir su tarjeta de identificación. Un representante de este departamento hará los trámites necesarios para que pueda visitar a su PCP. Muy importante: Cumpla con sus citas! Es la única forma en que su médico y su dentista pueden asegurarse de que usted y su familia estén recibiendo la atención de calidad que merecen. Si no puede acudir a una cita, llame y notifique inmediatamente a su médico o dentista. Qué hago si? Preguntas y respuestas sobre su médico y su atención P. Qué hago si no me puedo comunicar inmediatamente con mi médico? R. Habrá ocasiones, tal vez durante la noche o los fines de semana, cuando su médico no se encuentre en su consultorio. Llame al consultorio de todos modos. Alguna persona relacionada con el consultorio podrá ayudarle o hará que otro médico lo llame. Si su situación es de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. P. Qué hago si quiero una segunda opinión? R. Puede pedir la opinión de otro médico con respecto a cualquier diagnóstico clínico o quirúrgico. No tiene más que hablar con su PCP y éste hará los arreglos necesarios. Si prefiere, también puede llamar al Departamento de Servicios para los Miembros para que le ayuden a encontrar otro médico. P. Qué hago si deseo cambiar de médico? R. Puede cambiar su PCP en cualquier momento. Servicios para los Miembros le ayudará a elegir otro médico y le enviará una nueva tarjeta de identificación con el nombre y número de teléfono del mismo. Horizon NJ Health se reserva el derecho de denegar su solicitud de cambio a otro PCP. Entre las situaciones en las que podría denegar su solicitud podemos mencionar: El miembro ya cambió su PCP dos veces en un año determinado Si el PCP solicita que el miembro no sea incluido en su lista de pacientes Si el PCP ya tiene demasiados pacientes como para aceptar uno nuevo Es importante que establezca una relación positiva y saludable con su PCP. Si éste concluye que no puede lograr una relación de este tipo con un miembro determinado, puede solicitar la transferencia del miembro a otro PCP. Entre otras circunstancias en las cuales 5 6
un PCP puede solicitar la transferencia de un miembro a otro proveedor podemos citar: Conflictos imposibles de resolver entre el miembro y su PCP. Si un miembro no cumple con las instrucciones médicas impartidas y tal incumplimiento impide que el médico preste servicios al miembro de manera segura y ética. Si un miembro ha iniciado acción legal contra el PCP. P. Qué hago si necesito ver a un especialista? R. Su PCP hará los arreglos necesarios para derivarlo a un especialista participante y le dará un formulario de derivación que deberá llevar Formulario de derivación: documento que autoriza la visita de un paciente a un especialista. consigo. Para visitar a un especialista participante, es necesario que tenga un formulario de derivación. Como ejemplos de médicos para los cuales necesita un formulario de derivación podemos mencionar un oculista (cuando se trate de un problema médico, como cataratas o una infección de los ojos) o un cardiólogo. El formulario de derivación no es necesario para visitar un obstetra/ginecólogo ni para obtener una mamografía. Si tiene una afección que requiere atención continua de un especialista participante, puede pedir una derivación indefinida (standing referral) a su PCP. Una derivación indefinida es una que le permite ver al especialista las veces que éste necesite verlo para tratar su afección. El especialista también podría actuar como si fuera simultáneamente su PCP y proveedor de atención especializada. P. Qué hago si mi afección requiere la atención de un médico que no participa en la red de? NJ Health para consultar a un proveedor médico que no forme parte de nuestra red. Si acude a un proveedor que no forme parte de la red sin la aprobación de Horizon NJ Health, será responsable por el pago de sus servicios. Emergencia! Ir o no ir? Cuándo debe uno, como persona común prudente*, acudir a la sala de emergencias de un hospital? SÓLO cuando la situación sea de emergencia, es decir, se trata de una enfermedad o lesión grave. Si realmente se trata de una emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana (ER) o llame al 911. En estos casos, no necesitará la aprobación de ni de un médico para acudir a una sala de emergencias. A veces puede ser difícil saber si se trata de una emergencia real. A continuación se describen algunos ejemplos de situaciones en las que definitivamente debería acudir a una sala de emergencias: Dolor en el pecho Fractura de huesos Dificultad para respirar, moverse o hablar Intoxicación Hemorragia profusa Sobredosis de drogas Accidente automovilístico Cuando sienta los dolores del parto, siga las instrucciones de su obstetra/ginecólogo con respecto a qué hacer en este caso Si su situación constituye una emergencia real, lo más importante es que obtenga inmediatamente la atención que necesita. Acuda al hospital o al proveedor más cercano para tratar su caso, incluso si el hospital o proveedor no forma parte de la red de. Todos los hospitales tienen la obligación de prestar atención de emergencia. Lista de verificación en caso de emergencia Algo ha sucedido y una persona quedó lastimada. Qué hacer? Las siguientes son algunas preguntas que debe hacer: Es grave el caso o podría ser mortal? Si hay tiempo, llame al consultorio de su médico y dígales lo que pasó. No hay tiempo? Llame al 911 para pedir una ambulancia. Dígales su nombre, el lugar donde se encuentra y el tipo de emergencia. Cuando llegue a la sala de emergencias, le harán un examen de verificación para determinar si realmente se trata de una emergencia. Este es un beneficio cubierto para todos los miembros de. Sus emergencias están cubiertas las 24 horas del día, todos los días de la semana. Esto incluye atención de seguimiento tanto en el hospital como fuera del mismo. Si es posible, llame a su médico en cualquier caso de emergencia, ya que sabrá cómo ayudarle. Su médico puede enviarlo al hospital participante más cercano e informar al hospital sobre su próxima llegada. Si no hay tiempo para llamar a su médico, llame al 911. Dentro de las 24 horas siguientes, llame a su médico de para informarle sobre su visita a la sala de emergencias. Si no puede llamar, pida a un familiar o amigo que haga la llamada. Para recibir atención de seguimiento, vaya a ver a su PCP y no a la sala de emergencias. Su PCP coordinará su atención posterior a la emergencia. Está de viaje? Si tiene una emergencia en otro lugar, vaya al hospital más cercano y recuerde mostrar su tarjeta de identificación de al personal del hospital. Para servicios de emergencia, no es necesario recibir aprobación previa de. Atención urgente Si no está seguro de que su lesión o enfermedad constituya una emergencia, llame primero a su médico o dentista. Como ejemplos de enfermedades o lesiones que pueden esperar hasta que hable con su médico o dentista podemos mencionar: Resfrío, tos o dolor de garganta Dolor de oído Calambres Hematomas, cortes pequeños o quemaduras de poca gravedad Erupciones o inflamación de poca gravedad Dolor en la espalda debido a un tirón muscular Dolor de muelas Hinchazón alrededor de un diente. Recuerde, si su hijo está enfermo, su médico lo atenderá el mismo día en la mayoría de los casos. Si su situación no es de emergencia pero es necesario, por razones médicas, que reciba tratamiento en el término de 24 horas, llame a su médico. Esto se conoce como atención de urgencia. Su médico hará los arreglos necesarios para tratar su afección dentro de dicho término. Si el caso no constituye una emergencia, su médico puede hacer arreglos para que reciba atención rápidamente en el consultorio. R. tiene contratos con miles de médicos y especialistas de toda Nueva Jersey. Si no contáramos con un médico que pueda atender su afección, colaboraremos con su PCP o dentista para asegurarnos de que reciba la atención que necesita. Si su condición médica lo requiere, también puede obtener una aprobación especial de Horizon *Una persona común prudente es una que posee conocimientos medios de salud y medicina, puede razonablemente suponer que la ausencia de atención médica inmediata podría producir un riesgo grave para la salud de la persona (o, con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o de su hijo nonato), el deterioro grave de sus funciones corporales o una disfunción grave de cualquier órgano o parte corporal. Si necesita atención médica que no sea de emergencia, llame inmediatamente a su médico para que le ayude a encontrar un proveedor de atención en la zona en que se encuentre. necesitará coordinar su atención entre su médico local y el médico que no pertenece a la red. 7 8
Beneficios y servicios Como miembro de, obtendrá los beneficios y servicios a los que tiene derecho según el programa NJ FamilyCare y pagará poco o nada por ellos. Asegúrese de saber cómo funciona, especialmente cuando se trate de una atención de emergencia, una consulta a su propio médico o una derivación. De lo contrario, si usa servicios no incluidos en el plan, es posible que le facturen costos que no estén cubiertos por Horizon NJ Health o autorizados por su proveedor de atención primaria. Antes de atenderlo, su médico debe informarle si un servicio determinado no está cubierto y que recibirá una factura por el mismo. Si no está seguro de que un servicio determinado esté cubierto, no tiene más que llamar y preguntar a Servicios para los Miembros. Llame a la línea telefónica gratuita 1-877-7NJ-HEALTH. Los miembros con discapacidades auditivas o del habla pueden usar nuestro servicio TDD/TTY llamando al 1-800-654-5505. Gestión de Utilización A le interesa asegurar que usted reciba la mejor atención y la más apropiada para su salud. Para ello, hemos establecido un proceso de Gestión de Utilización (Utilization Management, UM). Este proceso garantiza que el servicio que obtenga de nuestros médicos, hospitales, dentistas y otros proveedores sea oportuno, eficiente y de buena calidad. Nuestro dedicado personal de enfermeras y médicos de UM colaborarán con su PCP y sus especialistas. ayudará con derivaciones a especialistas, y con la admisión, el alta y la duración de la estadía cuando un miembro deba hospitalizarse o acudir a un centro quirúrgico ambulatorio. Cuando sea necesario, ofrecemos sugerencias a los médicos sobre programas alternativos y de control de enfermedades. Lo más importante es que colaboramos estrechamente con su PCP o especialista para garantizar que usted reciba la atención constante que necesite durante su enfermedad y recuperación. Centro de cirugía ambulatoria: lugar que presta atención quirúrgica, pero no interna al paciente de un día a otro. cubre: Beneficio Abortos y servicios relacionados Abuso de sustancias Acupuntura Análisis diagnósticos para pacientes ambulatorios Atención diurna de tipo médico Atención en un hogar Atención iniciada por el paciente, provista por un proveedor no participante sin derivación ni autorización Atención médica de emergencia/servicios de emergencia Medicaid y NJ FamilyCare A NJ FamilyCare B por el Programa Medicaid con gestión del caso Cobertura NJ FamilyCare C Servicios cubiertos para los miembros inscritos en la DDD. Todos los demás están cubiertos por el Programa Medicaid con gestión del caso. NJ FamilyCare D Servicios limitados a detoxificación solamente. Cobertura limitada a los casos en que se realiza como una forma de anestesia relacionada con una operación quirúrgica cubierta. Servicios cubiertos por el Programa Medicaid con gestión del caso cubrirá los primeros 30 días de atención. Después del 30º día consecutivo en un hogar de atención, el miembro será desafiliado de y recibirá servicios a través del programa Medicaid FFS (Fee-For-Service; pago por servicio prestado) No están cubiertos No están cubiertos El miembro será responsable del costo de la atención, excepto si fue prestada en una situación de emergencia. con un copago de $10 por servicios en una sala de emergencias con un copago de $35 por servicios en una sala de emergencias, excepto cuando hubo derivación de un PCP para recibir servicios que se debieron haber prestado en el consultorio del PCP o cuando resulten en hospitalización. 9 10
Si tiene alguna duda sobre el proceso de Gestión de Utilización, llame a Servicios para los Miembros, teléfono 1-877-7NJ-HEALTH. Los miembros con discapacidades auditivas o del habla pueden usar nuestro servicio TDD/TTY llamando al 1-800-654-5505. Servicios dentales Una buena salud oral es importante para la salud general de su organismo. Visite a su dentista por lo menos una vez al año para hacerse un examen y limpieza. Las visitas dentales deben comenzar cuando un niño cumple su primer año de edad. Sus beneficios dentales dependen de su edad y plan de beneficios. Cuando programe su cita, dígale a su dentista qué tipo de cobertura tiene. No es necesario obtener una derivación del PCP ni autorización previa de Horizon NJ Health para recibir atención dental de rutina, como limpieza dental y radiografías. Si necesita programar una cita con un especialista dental, por ejemplo, un cirujano oral, tendrá que obtener una derivación de su dentista. En el Directorio de Proveedores Médicos de podrá examinar una lista de dentistas participantes. Si necesita un directorio o ayuda para elegir un dentista, llame a Servicios para los Miembros. Servicios para la vista Los exámenes rutinarios de la visita están cubiertos para los miembros cada año o dos, según su edad y salud. No es Oftalmólogo: médico que trata a personas con problemas o enfermedades de los ojos y realiza cirugía. necesario obtener una derivación del PCP para recibir servicios rutinarios de la vista. Sin embargo, si necesita exámenes adicionales durante el año o requiere un especialista, tal como un oftalmólogo, deberá obtener una derivación de su PCP. Los miembros diabéticos pueden recibir un examen anual de los ojos, incluido un examen de retina dilatada. Beneficio Atención primaria, atención especializada y servicios de salud para la mujer Audiología Días de necesidad social Dispositivos ópticos Dispositivos ortóticos Medicaid y NJ FamilyCare A NJ FamilyCare B Cobertura por el Programa Medicaid y limitados a no más de 12 días de hospitalización NJ FamilyCare C con un copago de $5 por visita. No corresponde copago para visitas preventivas de niños, exámenes de detección de plomo y su tratamiento, vacunas apropiadas para la edad, atención prenatal y frotis de Papanicolaou. NJ FamilyCare D con un copago de $5 por visita durante el horario de atención del consultorio. El copago será de $10 por visita en el hogar o visita al consultorio fuera del horario normal. No corresponde copago para visitas preventivas de niños, exámenes de detección de plomo y su tratamiento y vacunas apropiadas para la edad o servicios dentales preventivos para niños menores de 12 años. Copago de $5 para la primera visita prenatal, luego sin copagos subsiguientes. para miembros menores de 16 años No están cubiertos Los miembros son elegibles para obtener lentes o lentes de contacto del surtido de monturas de moda o lentes de contacto de fabricantes cubiertos por el plan. La cobertura de lentes y lentes de contacto es la siguiente: Los miembros de entre 0 a 20 años o de 60 años y más son elegibles para lentes o lentes de contacto nuevos todos los años si su receta cambia, o con mayor frecuencia si fuera necesario por razones médicas. Los miembros de entre 21 y 59 años son elegibles para lentes o lentes de contacto nuevos cada dos años si su receta cambia, o con mayor frecuencia si fuera necesario por razones médicas. Si, por razones médicas, fuera necesario usar lentes de contacto, la asignación de $100 por lente está cubierta y cualquier costo adicional requiere autorización previa. El primer suministro de lentes de contacto y sus cargos relacionados están cubiertos totalmente cuando se recetan marcas cubiertas por el plan seleccionado. Todo costo que supere la asignación de $100 para lentes de contacto será un gasto de bolsillo que deberá pagar el miembro, a menos que sea necesario por razones médicas. Con respecto al beneficio, el período comienza en la fecha en que se reciben los lentes o lentes de contacto. No están cubiertos 11 12
Los servicios para la vista sólo pueden obtenerse de oculistas participantes en la red de. En el Directorio de proveedores encontrará una lista de ellos. Servicios de salud mental Beneficio Medicaid y NJ FamilyCare A NJ FamilyCare B Cobertura NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D sólo ofrece beneficios de salud mental a los miembros inscritos en la División de Discapacidades del Desarrollo (Division of Developmental Disabilities, DDD). Los miembros pueden llamar a Magellan Behavioral Health, sin cargo, al 1-877-695-5612, de lunes a viernes de 8:00 a.m. to 6:00 p.m. Los miembros con discapacidades auditivas o del habla pueden recurrir al equipo o servicio TTY para llamar al 1-973-515-2874. Muchos miembros de obtienen servicios de salud mental o de abuso de sustancias a través del programa Medicaid. No es necesario obtener una derivación del PCP para ver a un profesional de salud mental o de abuso de sustancias. Si necesita medicamentos para ayudarle con sus necesidades de salud mental o de abuso de sustancias, su proveedor de este tipo de servicios puede recetárselos. Si piensa que usted o un miembro de su familia necesita ayuda debido a un problema de salud mental o de abuso de sustancias, comuníquese con: Dispositivos prostéticos Enfermera partera (casos que no sean de maternidad) con un copago de $5 Cobertura limitada al suministro inicial de un dispositivo prostético que reemplace total o parcialmente y en forma temporal o permanente, una parte externa del cuerpo perdida o afectada como resultado de una enfermedad, lesión o defecto congénito. Los servicios de reparación o reemplazo sólo están cubiertos cuando sean necesarios por crecimiento congénito. con un copago de $5 excepto para servicios de atención preventiva. El copago será de $10 para visitas fuera del horario del consultorio y visitas en el hogar. 1. Su PCP; 2. La asociación de salud mental o de abuso de sustancias de su condado; o 3. Un gestor de atención de. Llame al 1-877-7NJ-HEALTH y uno de nuestros gestores le ayudará a obtener la atención que necesita. Si el servicio es para un adulto mayor de 18 años, comuníquese con su PCP o llame al 1-800-382-6717 para hablar con la División de Servicios Mentales de NJ. Si es para un niño menor de 18 años, llame a la Oficina de Salud del Comportamiento Infantil al 1-877-652-7624. También puede llamar a Servicios para los Miembros. Los beneficios de salud mental y abuso de sustancias dependen del plan que tenga en el Programa NJ FamilyCare. Llame a Servicios para los Miembros si tiene alguna duda respecto de un beneficio determinado. Enfermera partera (maternidad) Enfermero/a profesional EPSDT (Early and Periodic, Screening, Diagnosis and Treatment Examen, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos) Equipos médicos duraderos y dispositivos tecnológicos de asistencia con un copago de $5 por visita (excepto las visitas de atención prenatal) con un copago de $5 por visita (excepto servicios de atención preventiva). La cobertura incluye exámenes médicos, dentales, de la visión, de la audición y de intoxicación por plomo, y los servicios están cubiertos para tratamientos identificados a través de un examen cubierto por el paquete de beneficios del miembro con un copago de $5 sólo para la primera visita prenatal con un copago de $5 por cada visita durante el horario normal del consultorio (excepto servicios de atención preventiva). El copago será de $10 para visitas fuera del horario del consultorio y visitas en el hogar. Cobertura limitada a la atención preventiva de menores de edad, exámenes de la audición de recién nacidos, vacunas, y detección de plomo y su tratamiento No están cubiertos 13 14
cubre: Para acceder a los beneficios cubiertos por el programa Medicaid, comuníquese con su coordinador de casos de Medicaid, una oficina que le quede cerca de los Centros de Asistencia Médica para Clientes (Medical Assistance Customer Centers, MACC), su PCP o con el departamento de Servicios para los Miembros de para coordinar la visita al proveedor de su preferencia. Servicios no cubiertos por Medicaid, el Programa NJ FamilyCare ni Los servicios no cubiertos por Horizon NJ Health, Medicaid de Nueva Jersey ni el Programa NJ FamilyCare abarcan: Todos los servicios que no sean necesarios por razones médicas, que no sean provistos o no estén aprobados por un proveedor de Horizon NJ Health u otro proveedor (dentro del alcance de su competencia), excepto servicios de emergencia. Servicios o cirugía cosméticos, excepto cuando sean necesarios por razones médicas y hayan sido aprobados. Trasplantes experimentales de órganos. Diagnosis y tratamiento de la infertilidad (incluyendo la inversión de una esterilización y las visitas relacionadas a un consultorio médico o clínico, así como medicamentos, servicios de laboratorio, servicios radiológicos y de diagnóstico, y procedimientos quirúrgicos relacionados). Curas de reposo, confort personal, artículos, servicios y suministros de conveniencia, no relacionados directamente con la atención del paciente. Atención de custodia, cubierta por Horizon NJ Health para miembros del Plan A de FamilyCare por los primeros 30 días. Ayuda de alivio temporal. Servicios que involucran el uso de equipos en instituciones, así como su compra, alquiler o construcción si el Estado de Nueva Jersey no los aprobó. Servicios provistos por una institución del gobierno federal o en ella, como una institución de la Administración de Veteranos. Servicios prestados sin cargo. Los programas ofrecidos sin cargo a través de organizaciones públicas o de voluntarios deben usarse en la máxima medida posible. Beneficio Equipos y suministros para diabéticos Establecimientos de atención intermedia/retraso mental Exámenes en casos de abuso sexual Hogares grupales y establecimientos residenciales de tratamiento de DYFS (División de Jóvenes y Servicios Familiares) Medicamentos recetados (Cuando los administra el médico) Servicios prestados o iniciados durante el servicio militar activo. Servicios prestados fuera de los Estados Unidos y de sus territorios. Servicios resultantes de una afección o lesión accidental relacionada con el empleo, cuando haya beneficios disponibles según las leyes del seguro obrero, de beneficios por discapacidad temporal, de enfermedades ocupacionales u otras similares. Cualquier servicio cubierto por otra póliza de seguro, otro sistema privado o público de beneficios médicos o una obligación civil de terceros. Cualquier servicio o artículo provisto que el proveedor normalmente no cobre. Servicios prestados por un pariente inmediato o un miembro de la familia. Servicios facturados, si los registros correspondientes de atención médica no reflejan adecuada y legiblemente la necesidad del procedimiento descrito o el código de procedimiento utilizado por el proveedor que factura. Medicaid y NJ FamilyCare A por el programa Medicaid NJ FamilyCare B No están cubiertos por el Programa Medicaid con gestión del caso Cobertura NJ FamilyCare C por el programa Medicaid con gestión del caso por parte de un proveedor de NJ FamilyCare D No están cubiertos por Medicare, Parte B. Medicaid cubre los copagos de los medicamentos cubiertos por Medicare, Parte B, clasificados como DME (es decir, que se administran mediante un dispositivo médico duradero) y administrados en el hogar del miembro. Como ejemplos se pueden citar inmunosupresores orales, albuterol (cuando se administra mediante un nebulizador), e insulina y ciertos otros medicamentos administrados mediante una bomba de infusión. Servicios o artículos reembolsados, basados en la presentación de un estudio de costos, cuando no existan registros ni otros comprobantes aceptables que corroboren ya sea los costos alegadamente incurridos, o el ingreso disponible del beneficiario para compensar dichos costos. En ausencia de registros financieros, el proveedor puede corroborar los costos o el ingreso disponible mediante otros tipos de comprobantes aceptables para el programa Medicaid. Los servicios prestados en una institución psiquiátrica para pacientes internos (que no sea un hospital de atención para casos agudos) a personas mayores de 21 años y menores de 65 años de edad. Alimentos especiales para miembros con afecciones metabólicas y enfermedades genéticas. Servicios no cubiertos por Medicaid, el Programa NJ FamilyCare ni en el plan D de NJ FamilyCare Biofeedback (Biorealimentación). Servicios ordenados por un juzgado. Servicios experimentales y de investigación. Queratotomía radial. Terapia recreativa. Servicios de rehabilitación por abuso de sustancias. Atención y servicios de instituciones religiosas no médicas. Programas psiquiátricos en centros residenciales de tratamiento. Servicios en un establecimiento de enfermería especializada. Terapia del sueño. Servicios educativos y terapéuticos especiales. Tratamiento de trastornos de la articulación temporomandibular, incluyendo los tratamientos realizados con prótesis colocadas directamente en los dientes. Termografías. 15 16
Programas de reducción de peso o de suplementos dietéticos, excepto operaciones quirúrgicas, procedimientos o tratamientos relacionados con la obesidad, cuando hayan sido aprobados por. Su familia y Servicios de bienestar para usted y su familia Queremos que su familia obtenga atención médica de calidad y que se mantenga sana. Por eso ofrece numerosos servicios y programas de atención preventiva para que su familia se mantenga saludable. Servicios y atención prenatal para la mujer Si va a tener un bebé o necesita servicios médicos para la mujer, puede llamar directamente a un obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) o una enfermera partera certificada (Certified Nurse Midwife, CNM) para programar una cita. No será necesario llevar una derivación de su PCP de, pero deberá elegir un obstetra/ginecólogo o CNM que forme parte de la red de. Es importante que obtenga atención periódicamente de su obstetra/ginecólogo. Frotis de Papanicolau: prueba para detectar cáncer cervical Si es mayor de 18 años o sexualmente activa, debería hacerse un frotis de Papanicolau una vez al año. Su obstetra/ginecólogo puede coordinar toda su atención. Si desea una lista de médicos participantes, consulte su Directorio de Proveedores o llame al Departamento de Servicios para los Miembros. Atención prenatal: atención para mujeres embarazadas Beneficio Medicamentos recetados (Farmacia minorista) Medicaid y NJ FamilyCare A NJ FamilyCare B para todos los miembros excepto los miembros ABD y otros de elegibilidad dual. No están cubiertos los medicamentos para la disfunción eréctil, ni los medicamentos cosméticos y contra la obesidad. Algunos medicamentos tópicos para la tos o resfríos no están cubiertos para ciertos grupos de edad. por Medicaid para todos los miembros elegibles como ABD y otros miembros de elegibilidad dual. No están cubiertos los medicamentos para la disfunción eréctil, ni los medicamentos cosméticos y contra la obesidad. Algunos medicamentos tópicos para la tos o resfríos no están cubiertos para ciertos grupos de edad. Medicaid cubre Suboxone y Subutex, de marca o genérico, medicamentos antipsicóticos atípicos y metadona (incluyendo la administración) para todos los miembros Cobertura NJ FamilyCare C para todos los miembros (excepto los miembros ABD y otros de elegibilidad dual) con un copago de $1 para medicamentos genéricos y de $5 para medicamentos de marca. No están cubiertos los medicamentos para la disfunción eréctil, ni los medicamentos cosméticos y contra la obesidad. Algunos medicamentos tópicos para la tos o resfríos no están cubiertos para ciertos grupos de edad. por Medicaid para todos los miembros elegibles como ABD y otros miembros de elegibilidad dual. No están cubiertos los medicamentos para la disfunción eréctil, ni los medicamentos cosméticos y contra la obesidad. Algunos medicamentos tópicos para la tos o resfríos no están cubiertos para ciertos grupos de edad. Medicaid cubre Suboxone y Subutex, de marca o genérico, medicamentos antipsicóticos atípicos y metadona (incluyendo la administración) para todos los miembros NJ FamilyCare D para todos los miembros excepto los miembros ABD y otros de elegibilidad dual, con un copago de $5. Si el suministro es para más de 34 días, corresponde un copago de $10. No están cubiertos los medicamentos para la disfunción eréctil, ni los medicamentos cosméticos y contra la obesidad. Algunos medicamentos tópicos para la tos o resfríos no están cubiertos para ciertos grupos de edad. por Medicaid para todos los miembros elegibles como ABD y otros de elegibilidad dual, con un copago de $5. No están cubiertos los medicamentos para la disfunción eréctil, ni los medicamentos cosméticos y contra la obesidad. Algunos medicamentos tópicos para la tos o resfríos no están cubiertos para ciertos grupos de edad. Medicaid cubre Suboxone y Subutex, de marca o genérico, medicamentos antipsicóticos atípicos y metadona (incluyendo la administración) para todos los miembros. Si piensa que está embarazada, llame inmediatamente a su obstetra/ginecólogo o a CNM para programar una cita. Como futura madre, puede participar en el Programa Mom s 17 18
GEMS para mamás. GEMS es la sigla de Getting Early Maternity Services (Obtención temprana de servicios de maternidad). El programa Mom s GEMS fue preparado para ayudarle a obtener una buena atención prenatal, exámenes físicos periódicos, consejos sobre nutrición e Posparto: atención que recibe la mujer después del parto información posparto después del nacimiento de su bebé. Si está embarazada o tiene hijos, puede ser elegible para participar en un programa extra llamado WIC (por Women, Infants and Children - Mujeres, Infantes y Niños). Este programa le ofrece beneficios de nutrición, como leche, huevos y queso gratuitos. Para solicitar el programa WIC en Nueva Jersey comuníquese con la oficina WIC local para programar una cita. La oficina le dirá qué comprobantes deberá llevar para ayudarles a determinar si puede afiliarse. Si desea más información, llame a Servicios para los Miembros al 1-877-7NJ-HEALTH. Las personas con discapacidades auditivas o del habla pueden usar nuestro servicio TDD/TTY llamando al 1-800-654-5505. Servicios de planificación familiar Le interesa obtener servicios anticonceptivos y de planificación familiar? Estos servicios están disponibles a través de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Para averiguar dónde puede obtenerlos, llame a la Unidad de Planificación Familiar del departamento de Atención Medicaid Controlada (Medicaid Managed Care Family Planning Unit) de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, al teléfono 1-877-7NJ-HEALTH. Las personas con discapacidades auditivas o del habla pueden usar nuestro servicio TDD/TTY llamando al 1-800-654-5505. Cuando llame, un representante le ayudará a buscar los servicios que necesita y le dirá dónde encontrar los médicos y clínicas más cercanos. Cuando vaya a su cita, no se olvide de llevar su tarjeta de identificación de. Otras clínicas y médicos que aceptan Medicaid y el Programa NJ FamilyCare, pero que no forman Planificación familiar Beneficio Programas de hospitalización parcial Salud mental, atención en el hogar Salud mental: Servicios hospitalarios para pacientes internos, incluyendo hospitales psiquiátricos Sangre y plasma sanguíneo Medicaid y NJ FamilyCare A NJ FamilyCare B Cobertura NJ FamilyCare C Servicios cubiertos cuando los presta un proveedor de o, en caso contrario, si están cubiertos por el Programa Medicaid con gestión del caso Servicios cubiertos por el Programa Medicaid con gestión del caso por para miembros inscritos en la DDD. Los miembros que no están inscritos en la DDD, están cubiertos por el programa Medicaid por para miembros inscritos en la DDD. Los miembros que no están inscritos en la DDD, están cubiertos por el programa Medicaid NJ FamilyCare D La cobertura incluye historial médico y exámenes físicos (incluidos exámenes pélvicos y de los senos), diagnósticos y análisis de laboratorio; medicamentos y sustancias biológicas; suministros y dispositivos médicos; asesoramiento; supervisión médica continua; continuidad de la atención y asesoramiento genético. Los servicios deben ser prestados por un proveedor de Horizon NJ Health, excepto en el caso de miembros cuyos ingresos no superan el 133% del FPL (Nivel Federal de Pobreza) Cuando esté autorizado por la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud, se podrá cambiar un (1) día de internación para atención mental por dos (2) días de tratamiento con hospitalización parcial, hasta el número máximo de días de hospitalización cubiertos. Servicios cubiertos por el Programa Medicaid y limitados a 20 visitas por año por Horizon NJ Health para miembros inscritos en la DDD. Los miembros que no están inscritos en la DDD están limitados a 35 días por año y están cubiertos por el Programa Medicaid Cobertura limitada al procesamiento e inyección de la sangre, cargos de procesamiento y cargos relacionados con donaciones de sangre autóloga 19 20