Pronóstico Dr. Juan José García García
Posibles preguntas del paciente o la familia Puede ir mi hijo a la escuela? Cuántos días debe faltar a clases? Es grave mi enfermedad? Es posible que muera por su causa? Es necesaria la operación? Voy a recuperarme?
El proceso de atención médica Una vez establecido el diagnóstico: Qué decir al paciente? Guardar silencio Decir que no es nada grave cuando sí lo es Informar sólo a los familiares Comunicar algo sólo si se le solicita En qué basarse para brindar una información adecuada?
Concepto de pronóstico Conocimiento anticipado. Valoración del futuro del paciente basada en consideraciones probabilísticas realizadas a partir del análisis del comportamiento epidemiológico de casos similares.
Propósito Prevenir los sucesos no deseables e intervenir precozmente para modificar el curso de la enfermedad y conducirla al mejor de los resultados posibles.
Historia natural de la enfermedad Se refiere al origen y evolución del proceso salud enfermedad en el individuo, sin intervención médica.
Historia natural de la enfermedad Esta noción se desarrolló en una época en que existían pocas opciones curativas, y había la posibilidad de ver las diferentes etapas por las que atravesaban las enfermedades sin poder influir claramente en el desenlace que estas tenían.
Génesis y evolución de la enfermedad Huésped Factores: Biológicos Psicológicos Sociales Agente Tipo Génesis Factores cualitativos y cuantitativos Ambiente Biológico Físico Social Cultural Evolución Muerte Cronicidad Secuelas Horizonte clínico Subclínica Desfavorable Favorable Desfavorable Favorable
Curso clínico Se refiere a la evolución que sigue la enfermedad una vez que se establece el diagnóstico. En realidad debiera hablarse también del curso preclínico, en el que están operando factores que darán lugar a un problema de salud detectable y factores que pueden llegar a detener oretardar el proceso de daño.
Factores pronósticos Se les ha definido como características o variables que influyen sobre el desenlace que tiene el proceso salud-enfermedad, una vez establecido el daño, para diferenciarlos de los factores de riesgo que se refieren a los factores que incrementan la probabilidad de que se desarrolle un problema de salud. Un factor de riesgo puede ser también un factor pronóstico para el mismo problema de salud.
Diferencias entre riesgo y pronóstico Son elementos de un mismo continuo en la H. N. E. El factor de riesgo es de baja probabilidad Los factores pronósticos son relativamente frecuentes En el riesgo el proceso final es la enfermedad En el pronóstico pueden ser diversos eventos: 1. Muerte 2. Complicaciones 3. Invalidez, etc.
Diferencias entre factores de riesgo y factores pronósticos para el infarto agudo al miocardio Población sana Factores de riesgo: >Edad Sexo masculino >LDL/ <HDL Tabaquismo Hipertensión Sedentarismo Pacientes con IAM I.A.M. Factores pronósticos Sexo masculino >Edad Infarto previo Hipotensión Insuficiencia cardiaca congestiva Arritmia ventricular
Fuentes de información para establecer el pronóstico: limitaciones Experiencia clínica personal Número limitado de casos estudiados Falta de sistematización en las observaciones Opinión deunexperto Sesgo relativo al ámbito de su práctica médica (privada, institucional, i nivel de atención) Literatura médica S i l l lid fi bilid d d Se requiere evaluar la validez y confiabilidad de resultados publicados
Estudios sobre pronóstico La mejor forma de evaluar el pronóstico es un estudio de seguimiento, ya sea observacional (cohorte) o experimental (ensayo clínico controlado). No obstante, la información puede proceder de: Revisiones i de casos Estudios de Casos y controles
Aspectos a considerar en un artículo sobre pronóstico Se reunió una cohorte de inicio? Se describió el patrón de derivación de los pacientes? Se obtuvo un seguimiento completo? Se aplicaron criterios objetivos para medir los resultados? Se evaluó el resultado a ciegas? Se controlaron los factores de confusión?
Aspectos a considerar en un artículo sobre pronóstico Se reunió una cohorte de inicio? Se describió el patrón tó de derivación ió de los pacientes? Se obtuvo un seguimiento i completo? Se aplicaron criterios objetivos para medir los resultados? Se evaluó el resultado a ciegas? Se controlaron los factores de confusión?
Cohorte de inicio Los paciente deben haber sido identificados en un punto temprano y uniforme en el curso de la enfermedad. Fecha de inicio de los primeros síntomas. Fecha enqueseestableció el diagnóstico Fecha en que se inició la terapéutica.
Aspectos a considerar en un artículo sobre pronóstico Se reunió una cohorte de inicio? Se describió el patrón de derivación de los pacientes? Se obtuvo un seguimiento i completo? Se aplicaron criterios objetivos para medir los resultados? Se evaluó el resultado a ciegas? Se controlaron los factores de confusión?
Patrón de derivación o referencia de pacientes Resulta fundamental señalar las vías por las cuales van a ingresar los pacientes a la muestra, es decir, si proceden de unidades de primero, segundo o tercer nivel de atención. De la forma en que esto se realice cabe la posibilidad de incurrir en algún tipo de sesgo.
Patrón de referencia de pacientes: posiblidad de sesgos Envío a unidades médicas de concentración. Aceptación hospitalaria solamente de ciertas patologías. Diferencias entre pacientes hospitalizados y ambulatorios. Barreras culturales, geográficas g o económicas.
Aspectos a considerar en un artículo sobre pronóstico Se reunió una cohorte de inicio? Se describió el patrón de derivación de los pacientes? Se obtuvo un seguimiento completo? Se aplicaron criterios objetivos para medir los resultados? Se evaluó el resultado a ciegas? Se controlaron los factores de confusión?
Seguimiento Se realizó una vigilancia hasta el final del estudio del mismo grupo que inició? Hubo pérdidas? Cuántas? Se conoce el desenlace que tuvieron? Se llevó a cabo un seguimiento por el tiempo suficiente para valorar el desenlace?
Aspectos a considerar en un artículo sobre pronóstico Se reunió una cohorte de inicio? Se describió el patrón tó de derivación ió de los pacientes? Se obtuvo un seguimiento i completo? Se aplicaron criterios objetivos para medir los resultados? Se evaluó el resultado a ciegas? Se controlaron los factores de confusión?
Evaluación del desenlace Qué criterios se definieron para establecer la evolución de la enfermedad en estudio? Las mediciones fueron válidas y Las mediciones fueron válidas y confiables?
Medición del pronóstico Tasa de supervivencia Curvas de sobrevida Letalidad Respuesta al tratamiento Remisión Recaídas
Aspectos a considerar en un artículo sobre pronóstico Se reunió una cohorte de inicio? Se describió el patrón de derivación de los pacientes? Se obtuvo un seguimiento completo? Se aplicaron criterios objetivos para medir los resultados? Se evaluó el resultado a ciegas? Se controlaron los factores de confusión?
Evaluación del resultado Los evaluadores del desenlace conocían a qué grupo pertenecían los sujetos (expuestos o no expuestos a los factores analizados)? Sesgo de expectativa
Aspectos a considerar en un artículo sobre pronóstico Se reunió una cohorte de inicio? Se describió el patrón tó de derivación ió de los pacientes? Se obtuvo un seguimiento i completo? Se aplicaron criterios objetivos para medir los resultados? Se evaluó el resultado a ciegas? Se controlaron los factores de confusión?
Procedimientos para el control de sesgos Aplicables durante el diseño Pareamiento Aleatorización Estratificación ió á Aplicables durante el análisis Estandarización Análisis estratificado Modelos estadísticos