LA CONDROPROTECCIÓN EN AP: QUÉ HAY DE NUEVO? SERGIO GIMÉNEZ BASALLOTE. MÉDICO DE FAMILIA. UGC LIMONAR MÁLAGA
Estudios previos que demuestran un Efecto Sintomático de Condroitín sulfato Morreale P, et al. (1996) (rodilla) Bucsi L, et al. (1998) (rodilla) Pavelka K, et al. (1998) (rodilla) Ueblehart (1998) (rodilla) Bourgeois (1998) (rodilla) Uebelhart (2004) (rodilla) Möller et al, (2010) (artrosis de rodilla y psoriasis)
Última evidencia Efecto Sintomático Condroitín sulfato
Gabay C, et al. Arthritis Rheum. 2011 Nov;63(11):3383 91 ESTUDIO FACTS: Finger osteoarthritis Chondroitin Treatment Study Primer ensayo clínico con CS en artrosis de manos que evalúa el efecto SINTOMÁTICO del producto.
RESULTADOS (I): Parámetros de valoración principales Dolor espontáneo global por EAV Después de 6 meses de tratamiento se observa una reducción en el dolor más pronunciada en el grupo CS respecto al grupo placebo (PBO) (diferencia estadísticamente significativa). meses 0-5 0 1 2 3 4 5 6 CS Placebo EAV -10-15 -20-25 ANOVA: p < 0.05 Entre grupos M6: p < 0.05 (Wilcoxon Two Sample test)
RESULTADOS (II): Parámetros de valoración principales Puntuación Capacidad funcional índice Dreiser Después de 6 meses de tratamiento, la mejora de la capacidad funcional de las manos fue significativamente superior en el grupo CS comparado con el PBO. Índice Dreiser (función) 0-1 -2-3 meses 0 1 2 3 4 5 6 CS Placebo -4 ANOVA: p < 0.05 Entre grupos M6: p < 0.01 (Student s T test)
RESULTADOS (III): Parámetros de valoración secundarios Se observó una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05) entre los dos grupos de tratamiento en la: Duración de la rigidez matutina (morning stiffness) Impresión global del investigador sobre la eficacia del tratamiento % Entre grupos: p < 0.05
Discusión 1er estudio realizado con CS en artrosis de manos desde hace mucho tiempo (el último fue en el 2002 (Verbruggen et al. Clin Rheumatol 2002;21(3):231 43), estudio DMOAD (se evaluaba a nivel radiográfico el daño estructural en la artrosis erosiva de manos). Los autores comentan que el efecto observado de CS sobre el dolor y la funcionalidad en artrosis de manos parece ser comparable al descrito para los AINE en esta misma patología, con la consiguiente ventaja terapéutica de mayor seguridad. Se trata de un tipo de artrosis especialmente interesante por el grado con el que puede llegar a limitar la calidad de vida de las personas afectadas. Era importante, por tanto, disponer de un ensayo clínico en esta línea. MUY IMPORTANTE= En la población adulta española (de más de 20 años) la prevalencia de la artrosis sintomática de MANO es de un 6 19%
Conclusión El presente estudio demuestra que CS es eficaz y seguro para el tratamiento sintomático de artrosis de manos.
Condroitín sulfato y sinovitis en pacientes con artrosis de rodilla: resultados de un estudio piloto vs paracetamol Jordi MONFORT FAURE
Eficacia de CS en sinovitis El tratamiento con CS se asoció a una disminución significativa de la hinchazón, el derrame o ambos. Baseline End of follow up 30 Swelling, effusion or both (%) 25 20 15 10 5 0 Placebo G CS P=0.01 G+CS Celecoxib P=0.03 Clegg DO, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.
PROTOCOLO DEL ESTUDIO Diseño: Estudio abierto, prospectivo para evaluar el efecto del CS vs paracetamol sobre la sinovitis mediante ecografía. Parámetro de evaluación principal: presencia y cantidad de derrame sinovial y/o hipertrofia ( 4 mm = sinovitis) en la articulación de la rodilla evaluado mediante ecografía Parámetro sde evaluación secundarios : Función (índice Lequesne) Dolor(EAV) Carry over effect Seguridad
RESULTADOS Efecto sobre la sinovitis Reducción de la sinovitis Paracetamol 25.45% reducción respecto al inicio * p<0.01 entre grupos
RESULTADOS Efecto sobre la hipertrofia sinovial Reducción del grosor sinovial Paracetamol 61.93% reducción respecto al inicio * p<0.01 entre grupos
RESULTADOS Dolor Reducción similar del dolor en ambos grupos Paracetamol *p<0.01 respecto al inicio
RESULTADOS Función Eficacia similar sobre la función en ambos grupos Paracetamol * p<0.01 respecto al inicio
RESULTADOS Seguridad y medicación de rescate Los EAs fueron leves y distribuidos homogéneamente entre grupos No hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto a la medicación de rescate
CONCLUSIONES CS a diferencia del paracetamol reduce la gravedad de la sinovitis detectada por ecografía CS y paracetamol presentan un efecto similar sobre los síntomas de la A: dolor y función Ambos fármacos presentan un buen perfil de seguridad CS podría ser una mejor herramienta terapéutica que el paracetamol en los pacientes con A y sinovitis
EFECTO DE CONDROITÍN SULFATO (CONDROSAN ) SOBRE EL DOLOR EN PACIENTES CON ARTROSIS DE RODILLA EVALUADO MEDIANTE RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL Ensayo Clínico Aleatorizado, Doble Ciego y Controlado con Placebo Monfort J, et al. Arthritis Rheum 2013, 2146:S913.
MÉTODOS: DISEÑO DEL ESTUDIO Diseño: Ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo N = 64 pacientes con A de rodilla (32 grupo CS, 32 grupo placebo) Tratamiento: 800 mg/día de CS o placebo Duración: 4 meses Parámetro de evaluación: respuesta cerebral medida por RMf al inicio y final de estudio Presión en la superficie de la rótula
RESULTADOS CS la activación cerebral en respuesta al dolor comparado con placebo La respuesta es significativa en 4 regiones cerebrales tras la estimulación de dolor mediante presión en la rótula (p<0.05): región mesencefálica posterior que incluye la sustancia gris periacueductal (PAG) (1) corteza somatosensorial primaria (2) córtex motor primario (3) área motora suplementaria posterior (3) No diferencias de seguridad entre grupos Área Motora Suplementaria (3) Cortex Motor Primario (3) Corteza Somatosensorial primaria (2) PAG (1) PAG (1) 1) Conciencia de dolor 2) Representación cortical de la pierna 3) Movimiento
CONCLUSIONES Condroitín sulfato disminuye la activación cerebral relacionada con el dolor en pacientes artrósicos demostrado mediante una técnica objetiva (RMf). Se aportan nuevos datos de seguridad del producto
Estudios previos que demuestran un efecto DMOAD de Condroitín sulfato evidenciado por radiografía Estudio CS Placebo Diferencia de Medias Media (mm) SD (mm) Media (mm) SD (mm) (95% CI) (mm) Uebelhart et al, 1998 (1 año) Uebelhart et al, 2004 (1 año) Michel et al, 2005 (2 años) Kahan et al, 2009 (2 años) 0.1 1.24-0.4 1.0 0.50 (-0.36, 1.36) -0.04 0.83-0.32 1.12 0.28 (-0.16, 0.72) -0.045 0.48 0.07 0.5 0.12 (0.00, 0.23) 0.07 0.03 0.31 0.04 0.14 (0.06, 0.21) Tamaño de efecto (95% CI) 0.43 (-0.36, 1.21) 0.28 (-0.16, 0.73) 0.22 (0.01, 0.45) 0.26 (0.11, 0.42) Meta análisis DMOAD: Hochberg MC, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24(11):3029 3035. Hochberg MC. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18 Suppl 1:S28 31. Lee, et al. Rheumatol Int 2010; 30:357 63.
Últimas Evidencias Efecto DMOAD evidenciado por RM y Reducción Necesidad de Prótesis 1. Wildi et al. 2011 2. Raynauld et al. 2012 3. Informe Prótesis (Jordi Gol) 2013
1. CS reduce la pérdida del volumen de cartílago y las lesiones del hueso subcondral en artrosis de rodilla a los 6 meses. Resultados de un ensayo clínico piloto a doble ciego mediante RM Wildi et al. Ann Rheum Dis 70:982 989, 2011
Prof. Pelletier. Universidad de Montreal OBJETIVO DEL ESTUDIO: Evaluar el efecto DMOAD de CS en: Pérdida del volumen del cartílago Lesiones del hueso subcondral DISEÑO DEL ESTUDIO Ensayo clínico randomizado, doble ciego, de 1 año de duración, controlado con placebo en 69 pacientes afectos de artrosis de rodilla y sinovitis que recibieron tratamiento con 800 mg CS/día o placebo. Estudio realizado en 4 centros de la provincia del Québec (Canadá) en los que se midió objetivamente la evolución de los pacientes mediante Resonancia Magnética.
Cartílago RESULTADOS (I) Los pacientes tratados con CS experimentaron una reducción en la pérdida del volumen del cartílago de la rodilla frente a placebo. Esta reducción era más significativa en el compartimiento externo de la rodilla, que es la zona menos degradada y que demuestra que la acción del CS es más efectiva cuanto más preservado está el cartílago
p = 0.030 CS Placebo p = 0.021
RESULTADOS (II) Hueso Subcondral Los pacientes tratados con CS experimentaron una reducción de las lesiones del hueso subcondral frente a placebo.
CS p = 0.035 p = 0.035 Placebo Cambios en las Lesiones del Hueso subcondral
CONCLUSIONES Prof. Pelletier. Universidad de Montreal ESTUDIO POR RMN Los resultados de este ensayo clínico confirman el efecto DMOAD de CS mediante una técnica objetiva de imagen como es la RMN y el efecto clínico del producto en el cartílago y el hueso subcondral Los datos demuestran que, tras únicamente 6 meses de tratamiento con CS, los pacientes presentan una reducción significativa de la pérdida de volumen del cartílago articular en comparación con el grupo placebo y, por primera vez, una reducción significativa de las lesiones del hueso subcondral, al cabo de 12 meses.
2. Evaluación del CS en la disminución de prótesis durante 4 años de seguimiento. Raynauld JP et al. Cartilage July 2013 4: 219 226 Se implantaron más prótesis en el grupo placebo (69%) que en el grupo CS (31%).
RESULTADOS Se llevaron a cabo un 22 % de intervenciones por sustitución articular de rodilla en el transcurso de 4 años tras la inclusión de los pacientes. Se implantaron más prótesis en el grupo placebo (69%) que en el grupo CS (31%).
CONCLUSIONES El presente estudio proporciona información sobre efectos modificadores de la estructura de CS ya que disminuye la necesidad de prótesis
3. CONDROSAN REDUCE EL NÚMERO DE PRÓTESIS DE RODILLA IMPLANTADAS. Estudio de cohortes retrospectivo realizado desde IDIAP Jordi Gol (Instituto de Investigación en Atenció Primària Jordi Gol). Prieto Alhambra D, Morros R, Arden N. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2013, 113 (Suppl. 2), CP51: 34
OBJETIVOS 1. OBJETIVO PRINCIPAL: Estudiar la asociación entre la administración de Condroitín Sulfato (CS) durante 6 meses y la incidencia de artroplastias de rodilla en pacientes con OA de rodilla en AP 2. ANÁLISIS SECUNDARIOS: Uso CS 12 meses vs tiempo hasta prótesis.
MÉTODOS (I) Fuente datos: BD representativa de más de 5 millones de pacientes Base de datos SIDIAP incluye: Registros de atención primaria Facturación de farmacia Admisiones hospitalarias (por prótesis en este estudio)
Participantes: MÉTODOS (II) Pacientes registrados en la base de datos de SIDIAP con nuevo diagnóstico de artrosis. Durante periodo 2006 2011 Exclusión: historia de artritis inflamatoria APAREAMIENTO POR ANÁLISIS DE PROPENSIONES (Propensity scores matching) para minimizar factores de desviación.
RESULTADOS (I) 6 meses tratamiento 122.633 pacientes diagnosticados de Artrosis entre 2006 2011 8.322 prótesis implantadas (6.8%) 14.977 usuarios CS 6 meses 14.065 usuarios CS 6 meses 840 prótesis (5.9%) vs 107.656 controles 42.195 controles apareados 3009 prótesis (7.1%) CS 6 meses se asocia a una reducción del 13% de implantación de prótesis (HR 0.87) [IC 95% 0.80 0.95]
RESULTADOS (II) 12 meses tratamiento 122.633 pacientes diagnosticados de Artrosis entre 2006 2011 8.322 prótesis implantadas (6.8%) 7.509 usuarios CS 1 año 7.437 usuarios CS 1 año 407 prótesis (5,4%) vs 107.656 controles 22.311 controles apareados 1.609 prótesis (7.2%) CS 12 meses se asocia a una reducción del 23% de implantación de prótesis (HR 0.77) [IC 95% 0.68 0.87]
CONCLUSIONES EL USO DE CS DURANTE AL MENOS 6 MESES SE ASOCIA CON UNA REDUCCIÓN DE LA IMPLANTACIÓN DE PRÓTESIS DEL 13%. EL USO DE CS DURANTE AL MENOS 1 AÑO SE ASOCIA CON UNA REDUCCIÓN DE LA IMPLANTACIÓN DE PRÓTESIS DEL 23%.
Evidencias Combinación de CS y GLU
Estudio GAIT DISEÑO DEL ESTUDIO 1583 pacientes con artrosis de rodilla 6 meses de duración Parámetro de valoración principal: Disminución de la sub escala de WOMAC dolor en un 20%.
Resultados: PARÁMETROS DE EVALUACIÓN PRINCIPALES Y SECUNDARIOS en los pacientes con dolor de moderado a grave (puntuación de dolor del WOMAC: 301 400) p 0,017; p 0,05. WOMAC: The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index; OMERACT: Outcome Measures in Rheumatology; OARSI: Osteoarthritis Research Society International; HAQ: Health Assessment Questionnaire.
Análisis de los efectos del tratamiento sobre la progresión de los cambios estructurales en la artrosis de rodilla a los 24 meses: datos de la cohorte Osteoarthritis Initiative OA INITIATIVE
Osteoarthritis Initiative OA INITIATIVE Proyecto independiente promovido por NIH (National Institute of Health) USA. o o De datos reales de población americana: se utiliza una base de datos pública, real y no sesgada Estudio observacional, prospectivo y multicéntrico focalizado en artrosis de rodilla. De 5.000 participantes, se analizan pacientes que tienen OA rodilla. Monitorización durante 2 años. Se escogieron los pacientes con artrosis de rodilla que disponían de datos radiológicos y de resonancia durante 24 meses consecutivos. Cumplían requisitos 600 pacientes. Media de edad: 62 años. Los parámetros que se analizaron fueron los cambios estructurales de la rodilla medidos por RM.
Clasificación de los pacientes incluidos en nuestro estudio: 600 pacientes OA GRUPO 1 ( Analgésicos/NSAIDs, etc.) N=300 GRUPO 2 (+Analgésicos/NSAIDs, etc.) N=300 Grupo 1A (+Glu/CS) N=90 Grupo 1B ( Glu/CS) N=210 Grupo 2A (+Glu/CS) N=113 Grupo 2B ( Glu/CS) N=187 N=203
Resultados En ambos grupos analizados, los que tomaron Glu/CS tuvieron significativamente menos pérdida de volumen del cartílago a los 24 meses que los que no lo hicieron. El efecto protector de Glu / CS en los cambios estructurales que se encuentran en este estudio observacional apoyan los resultados de estudios anteriores.
Conclusión Los pacientes afectos de artrosis de rodilla que fueron tratados con CS+GL vieron reducida la pérdida del volumen del cartílago a los 24 meses.
Estudios de Seguridad Estudios de farmacovigilancia: sin efectos secundarios graves desde 1982 EULAR: Nivel de toxicidad 6 (0 a 100) para CS y SG (Categoría 1A ev. Grado A) (1) No interfiere con C P450 No presenta efectos cardiovasculares, gastrointestinales ni renales Permite empleo indefinido (1) Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidenced based approach o the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-55.
Perfil de toxicidad de los distintos tratamientos para la artrosis Jordan KM, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials. Ann Rheum Dis 2003; 62:1145 55.
Estudio de costes: VECTRA(1,2) Coste semestral 141 euros al usar CS y 182 al usar AINE Ahorro total de cerca de 40 millones de euros en tres años al usar CS En una cohorte de 10.000 pacientes se podrían evitar 2.666 eventos digestivos (90 graves) al usar CS (1) Rubio Terrés C, y grupo del estudio VECTRA. Evaluación económica del uso de condroitín sulfato y antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de la artrosis. Datos del estudio VECTRA. Rev Reumatol Clin. 2010; 6(4): 187 195 (2) Giménez S. Literatura médica comentada.. Siete días médicos: 2011; 831
Atención Primaria Revista semfyc Actualización en Artrosis Enero 2014
En caso de utilizarlos, debemos mantenerlos entre 3 y 6 meses, revaluando su eficacia y continuidad posteriormente.
GUíAS CLÍNICAS SEMERGEN 2011 Condroitín sulfato Eficacia en el control del dolor y la mejoría funcional de pacientes con artrosis. Reducción de necesidad de consumir analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. Control de la progresión radiológica de la artrosis de rodilla y manos La seguridad está ampliamente demostrada. Este gran perfil de seguridad permite administrar el CS de forma crónica tal y como la artrosis requiere, actuando como tratamiento de base.
ESTUDIOS EFECTOS DMOADs ESTUDIOS EFECTOS SYSADOAs METAANÁLISIS HOCHBERG, LEE, LEEB, MCALINDON, RICHY.. REDUCCIÓN PRÓTESIS SIDIAP, REYNOLDS ESTUDIOS DE COSTES VECTRA ESTUDIOS DE SEGURIDAD GUÍAS SEMERGEN, DOCUMENTOS SER, DOCUMENTOS SEMFYC. SER, SEFAC, SEMG, SEMERGEN,.. EULAR, OARSI, ACR.. OA INITIATIVE PRÁCTICA CLÍNICA