Fístulas rectouretrales Sesión Clínica Dra. Gada Housari, especialista en Cirugía General y Digestivo i
Varón de 70 años Prostatectomía radical laparoscópica por adenocarcinoma de próstata en otro centro Sin afectación extraprostática y márgenes quirúrgicos negativos
17 día postquirúrgico: Neumaturia Fecaluria Cistouretrografía ascendente y miccional
Sonda vesical Tratamiento con ciprofloxacino Colostomía transversa lateral izquierda Remitido a nuestro hospital 2 meses Colonoscopia izquierda : canal anal orificio limpio de 4mm que corresponde al orificio fistuloso
3 meses Fistulectomía por vía transesfinteriana posterior de Bevan York km Mason (aposición ió de colgajo glúteo sobre sutura de pared rectal posterior) Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin alteraciones histológicas
Alta al 5º día con sonda vesical y ciprofloxacino i Al mes se retira sonda vesical comprobando la ausencia de síntomas A los 2 meses asintomático y con cistouretrografía de control Pendiente de cierre de colostomía
Fístulas recto-uretrales
Congénitasé Etiología Enfermedad inflamatoria intestinal Infecciones Neoplasias Traumatismos pélvicos Iatrógenas
Iatrógenas Ptl Patología prostática (60%): Prostatectomía radical Radioterapia/Braquiterapia HIFU (high intensityintensity focused ultrasound therapy) Criocirugía Patología colorrectal l
Prostatectomía radical Rare complication that can lead to disastrous consequences for the patient Abierta o laparoscópica (0,7 3,9%) Factores predisponentes: Enfermedad localmente avanzada Radioterapia Prostatitis bacterianas RTU (resección transuretral) Biopsias múltiples Rectal injury ocurring at radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: etiology and treatment. Nº15. McLaren Vol. 1. RH, Enero Barrett 2014 DM. Urology 1993; 42:401 5
Si se visualiza la lesión intraoperatoriamente: Sutura primaria Derivación urinaria Dieta de absorción alta vs colostomía de protección Si no se visualiza la lesión Fístula rectouretral
Clínica Neumaturiai Fecalurial i Salida de orina por el recto Disuria i e infecciones i urinarias i de repetición ió Diarrea
Exploración física Exploración general Tacto rectal
Pruebas complementarias Urología: Entrevista clínica y niveles de PSA Cistoscopia Cistouretrografía retrógrada y miccional
Proctología: Escala de Wexner Manometría Rectoscopia Biopsia RMN abdominal
Tratamiento Conservador Quirúrgico
Conservador Derivación urinaria: Sonda vesical Talla suprapúbica p Colostomía de protección Inflamación local l extensa y sepsis
Cierre espontáneo en el 60% tras la derivación urinaria ± colostomía Primeros 2 meses Ninguno asociaba fecaluria Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Chun L, Abbas MA, Tech Coloproctol 2011; 15: 297 300
Depende de: Quirúrgico Etiología y morfología Condición basal del paciente Experiencia del cirujano Existencia de patología urinaria o rectal Momento de la intervención: 6 meses
Quirúrgico Transanal Transesfinteriana posterior Perineal
Transanal Técnica de reparación transanal de Latzko Colgajo de avance mucoso con o sin malla biológica Microcirugía transanal endoscópica (TEM) Sellantes biológicos de fibrina
67% de éit éxito Transanal Mínimo dolor postoperatorio Posibilidad de repetir el procedimiento (83%) No útil en fístulas por enfermedad de Crohn ni en fístulas traumáticas
Transesfinteriana posterior de Bevan York kmason
Técnica de Bevan York Mason Acceso a través de tejidos no cicatrizales Buen campo de exposición con menor sangrado Incontinencia fecal <1% (biofeedback) Imposibilidad de interponer tejido vascularizado Dolor postoperatorio, p complicaciones de la herida, fístula rectal Contraindicaciones: Radioterapia previa Incontinencia fecal
Éxito 100% (seguimiento 24 meses) 2 pacientes incontinencia urinaria y 2 con estenosis uretral No incontinencia fecal ni estenosis anal ( un paciente con soiling) No complicaciones de la herida ni fístula rectal Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal Fistula After Rdi Radical lp Prostatectomy. t t Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011; Nº15. 54: Vol. 1008 1013 1. Enero 1013 2014
Perineal
Perineal Buena exposición de la uretra Interposición de colgajos musculares pediculados (gracilis, dartos, glúteo mayor) Útil en fístulas grandes, complejas y radiadas Tratamiento concomitante de la estenosis uretral Presencia de tejido cicatrizal Impotencia por lesión neurovascular Estenosis uretral o incontinencia urinaria Complicaciones del pedículo muscular
74 pacientes: 68 gracilis y 6 otros colgajos 35 a cirugía: 100% éxito (20 meses seguimiento) No estenosis uretral 1 infección herida y 1 parestesias en muslo 39 a RT (34 parche de mucosa oral): 84% éxito 7 estenosis uretral 10% derivación urinaria permanente 31% colostomía permanente 1 infección herida Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni A.J, Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: 2400 4
Indicaciones de Cirugía Estadio I: < 4cm del Transanal margen anal Estadio II: > 4cm del margen anal York Mason Estadio III: < 2cm diámetro Estadio IV: > 2cm diámetro Perineal con colgajos Irradiadas Etdi Estadio V: gran tamaño y complejidad ljidd No irradiadas
Postoperatorio Cistouretrografía control Retirada de sonda vesical a las 6 8 semanas Cierre de colostomía a los 3 meses
Conclusiones Múltiples procedimientos Estudios heterogéneos con pocos casos y corto período de seguimiento Individualizar el tratamiento Primer intento de reparación debe ser el definitivo
Bibliografía 1. Rectourethral fistulafollowinglaparoscopicradical following laparoscopicradical radical prostatectomy. Chun L, Abbas MA. Tech Coloproctol (2011) 15:297 300 2. Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011; 54: 1008 1313 3. Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni iaj A.J, Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: 2400 44 4. Incidence, Clinical Symptoms and Management of Rectourethral Fistulas After Radical Prostatectomy. Thomas C, Jones J. The Journal of Urology. 2010; 183: 608 12 5. Gracilis Muscle Transposition for Iatrogenic Rectourethral Fistula. Zmora O, Potenti FM. Annals of Surgery. 2003; 4: 483 7 6. Tratamiento de la fístula rectouretral tras prostatectomía radical mediante la exposición transesfinteriana posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. Cir Esp 2008; 84: 323 7 7. The York Mason Technique for Rectourethral Fistulas. Crippa A, Dalloglio MF. Clinics 2007; 62: 699 704