Soplos sistólicos Origen: paso de corriente centrífuga desde ambos ventrículos, durante la sístole ventricular. Se clasifican en: A. Soplos Mesosistólicos de eyección: paso de corriente sanguínea hacia adelante, a través de las válvulas aórtica y pulmonar. B. Soplos pansistólicos de regurgitación: paso de corriente hacia atrás, desde los ventrículos a las aurículas, a través de válvulas insuficientes o desde la circulación izquierda a la derecha por defecto del tabique ventricular o por la presencia de ductus arterioso persistente. SOPLOS MESOSISTÓLICOS DE EYECCIÓN Terminan invariablemente antes del segundo tono, pueden ser debidos a estenosis valvular, aumento de volumen de expulsión, irregularidad valvular, dilatación del vaso más allá del anillo valvular o combinación de estos factores. Son de tono mediano y su cualidad es creciente decreciente. Soplos sistólicos de eyección aórticos: Signos clínicos de Estenosis aórtica: 1) Pulso pequeño, retrasado o anácroto. Es de ascenso lento (tardus) y de amplitud disminuida (parvus). En los ancianos que tienen un pulso amplio por arterias poco elásticas puede percibirse como normal. 2) Pulso y presión venosa normal. 3) Hipertrofia ventricular izquierda con desplazamiento de la punta hacia abajo a la izquierda; latido ventricular sostenido. La presencia de un pulso carotídeo de amplitud disminuida sugiere la presencia de esta patología. 4) Thrill sistólico en el área aórtica (segundo y tercer espacio intercostal derecho) con el paciente hacia adelante y en espiración. 5) En las formas leves, clic sistólico de eyección que inicia el soplo y se irradia al área mitral. 6) Soplo sistólico eyectivo, de morfología romboidal, rudo y áspero, máximo en el área aórtica y mitral, grado III o IV. Se propaga al cuello e incluso a todo el precordio. 7) Soplo diastólico precoz de regurgitación, débil y corto. 8) Componente aórtico del segundo tono retrasado y segundo tono único o con desdoblamiento invertido. El primer ruido no se modifica, su intensidad puede
disminuir. Se puede auscultar un cuarto ruido por disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo. 9) Electrocardiograma: sobrecarga sistólica izquierda con ondas T negativas en precordiales izquierdas en casos severos. 10) Es la lesión valvular más frecuente, produce obstrucción de la eyección ventricular izquierda. Signos clínicos de coartación aórtica: 1) Pulso arterial visible en el ángulo supraesternal. 2) Pulso femoral ausente o pequeño y retrasado con respecto al pulso braquial. 3) Hipertensión arterial en extremidades superiores con tensiónales bajas en las extremidades inferiores. 4) Arterias intercostales visibles y palpables en la región interescapular. 5) Moderada hipertrofia ventricular izquierda. 6) Soplo sistólico eyectivo iniciado con un clic. 7) Soplo mitral diastólico de llenado. 8) Soplo sistólico o continuo en región interescapular. Soplos sistólicos de eyección pulmonares: Signos clínicos de estenosis pulmonar leve: 1) Latido ventricular izquierdo normal. 2) Clic de eyección precoz. 3) Soplo de eyección moderado o fuerte, en segundo y tercer espacio intercostal izquierdo, forma romboidal. 4) Desdoblamiento del segundo ruido, grado II o III en espiración con el componente pulmonar claro y fuerte. Signos clínicos de estenosis pulmonar moderada: 1) Onda a dominante en el pulso venoso. 2) Discreto latido ventricular derecho. 3) Arteria pulmonar y segundo tono impalpable. 4) Clic de eyección ocasional. 5) Soplo de eyección pulmonar fuerte con thrill. 6) Desdoblamiento amplio del segundo tono, grado III en espiración. Signos clínicos de estenosis pulmonar severa: 1) Pulso pequeño. 2) Onda a gigante en el pulso venoso u onda v gigante de insuficiencia tricúspide.
3) Latido paraesternal derecho poderoso y sostenido en tercer espacio intercostal izquierdo y ventrículo izquierdo impalpable. 4) Galope auricular. 5) Puede auscultarse un cuarto ruido derecho. 6) Nunca clic. 7) Soplo sistólico fuerte y largo, con thrill con crescendo tardío que desborda el componente aórtico del segundo tono. 8) El componente pulmonar del segundo tono es inaudible. 9) Electrocardiograficamente: sobrecarga sistólica derecha con R alta y T invertida en precordiales derechas y P pulmonar. Tetralogía de Fallot: 1) Cianosis central, dedos en palillo de tambor. 2) Pulso y presión venosa normal, onda a dominante pero nunca gigante. 3) Ventrículo izquierdo impalpable con latido ventricular derecho también impalpable. 4) Arteria pulmonar impalpable. 5) Ocasionalmente clic de eyección tardío. 6) Soplo pulmonar de eyección. 7) Segundo tono único. 8) Electrocardiograma: hipertrofia ventricular derecha. SOPLOS PANSISTÓLICOS DE REGURGITACIÓN Se producen por corriente centrífuga hacia atrás por válvulas auriculoventriculares insuficientes o defecto del tabique ventricular. En la auscultación de los soplos pansistólicos se dificulta la identificación del segundo tono, lo cual puede permitir diferencias los soplos mitrales de los aórticos. Signos clínicos de insuficiencia mitral: 1) Pulso pequeño celer. Es de ascenso y descenso rápido. 2) Presión venosa elevada con ondas a y v similares cuando el ritmo es normal y con onda v dominante cuando hay fibrilación auricular. 3) Dilatación del ventrículo izquierdo. 4) Ausencia de soplo presistólico, primer tono normal o disminuido y chasquido de apertura. Segundo tono desdoblado ampliamente.
5) Cuarto tono auricular, soplo pansistólico que incluye ambos tonos, puede acompañarse de thrill. El soplo es de tono alto, soplante o piante. Se ausculta mejor en el área mitral y se irradia a la axila. 6) Tercer tono fuerte en la mayoría de los casos. 7) Soplo mesodiastólico de llenado, breve, nunca acompañado de thrill, que sigue al tercer tono, semejante al de Carey Combs. Se debe al aumento del flujo transvalvular. 8) Electrocardiograficamente: sobrecarga diastólica izquierda, con Q ancha, R alta y T positiva y puntiaguda en precordiales izquierdas y P mitral. Signos clínicos de enfermedad mitral con estenosis e insuficiencia combinadas: 1) Primer tono débil. 2) Soplo pansistólico mitral fuerte. 3) Chasquido de apertura en ocasiones, débil. 4) Tercer tono fuerte. 5) Soplo mesodiastólico corto y fuerte. 6) Ausencia de soplo presistólico. 7) Galope auricular ocasional. Signos clínicos de insuficiencia tricúspide: 1) Presión venosa elevada, pulso paradójico en inspiración. 2) En los casos con fibrilación auricular onda v gigante seguida de y descendente rápida y profunda. En casos orgánicos onda v gigante sostenida seguida de seno y descendente lento. 3) Latido ventricular derecho hiperquinético que aumenta en inspiración. 4) Soplo pansistólico tricúspide con o sin thrill, máximo en el área tricúspide y en inspiración. Es suave, de carácter regurgitante. 5) Tercer tono y soplo mesodiastólico en algunas oportunidades. 6) Electrocardiograficamente: sobrecarga diastólica derecha con imagen de hemibloqueo en V1. SOPLOS PANSISTÓLICOS DEL DEFECTO DEL TABIQUE VENTRICULAR El defecto del tabique ventricular es de cuatro tipos: 1) Defecto pequeño con shunt izquierdo escaso. 2) Defecto grande con shunt izquierdo grande sin hipertensión pulmonar.
3) Defecto grande con hipertensión pulmonar hiperquinética. 4) Defecto grande con shunt izquierdo derecho y derecho izquierdo por hipertensión pulmonar y aumento de la resistencia periférica pulmonar. Defecto del tabique ventricular tipo II: 1) Pulso pequeño. 2) Impulso ventricular izquierdo y derecho simultáneos, hiperquinéticos. 3) Pulsación pulmonar en el segundo espacio intercostal izquierdo. 4) Soplo pansistólico. 5) Segundo tono desdoblado. 6) Tercer tono y soplo mesodiastólico de llenado mitral por corriente torrencial. 7) Electrocardiograficamente: sobrecarga diastólica biventricular. Tomado de: Semiología Cardiovascular Zarco. Semiología Médica. Argente y Álvarez. Editorial Panamericana. Dr. Ivan David Rivas Rodriguez. Internista. Gastroenterólogo. Contacto: www.gastromerida.com