NUTRICION PARENTERAL Lázaro Carreño MI, Tosca Segura R. UCIP, Hospital General. Castellón. Última revisión: 2010. CONCEPTO La nutrición parenteral (NP) es una técnica de nutrición artificial que consiste en la administración de nutrientes por vía venosa para cubrir los requerimientos metabólicos y del crecimiento. Se administra la energía, macronutrientes y micronutrientes necesarios para prevenir o solucionar una desnutrición calóricoproteica cuando la vía digestiva es imposible o bien insuficiente. Cuando la NP es la única fuente de nutrientes hablamos de NP total y cuando es sólo un complemento al aporte enteral insuficiente, NP parcial o mixta. Siempre que sea posible utilizar parcialmente la vía digestiva está indicada la nutrición parenteral mixta. OBJETIVOS Aportar energía y nutrientes para, evitar deficiencias nutricionales, corregir la producidas y permitir un crecimiento adecuado. El apoyo nutricional en UCIP tiene como objetivo adicional evitar las consecuencias perjudiciales tanto de la sub como de la sobrealimentación.
INDICACIONES Generales. 1.-Paciente pediátrico: -Imposibilidad de ingesta >de 5 días con o sin trastorno nutricional. -Imposibilidad de ingesta enteral de más del 50% de las necesidades diarias estimadas durante >de 7 días con o sin trastorno nutricional. -Los niños críticos son extremadamente vulnerables a los efectos del estrés metabólico prolongado. Se recomienda, aunque no existen normas claras, iniciar el apoyo nutricional a partir del 3-5º día de ingreso si es imposible o insuficiente la ingesta enteral. 2.-Recién nacidos pretérmino (RNPT), especialmente en los grandes prematuros, en las primeras 24 h de vida. Específicas. -Digestivas: -Diarreas graves prolongadas y síndrome de malabsorción y malnutrición severa que no responde a nutrición enteral y/o requieren aportes muy elevados. -Enfermedad inflamatoria intestinal de evolución severa con desnutrición. -Patologías quirúrgicas o no quirúrgicas que requieren reposo digestivo absoluto: enterocolitis necrosante, peritonitis, pacreatitis aguda, etc. -Malformaciones intestinales: atresia intestinal, gastrosquisis -Resecciones intestinales amplias -Extradigestivas
-Estados hipercatabólicos que pueden condicionar una malnutrición aguda: politraumatismos, cirugía mayor, quemaduras extensas, oncológicos, etc. -RNPT donde sus requerimientos y velocidad de crecimiento son elevados. TECNICA DE ADMINISTRACIÓN. Acceso vascular El acceso vascular utilizado puede ser periférico o central. La elección del mismo va a depender de la duración prevista de la nutrición parenteral, de los requerimientos nutricionales y de los accesos vasculares disponibles. Acceso venoso periférico. Utilizado en NP breve (<1-2 semanas) en niños con estado nutricional conservado y en los que la indicación de la misma es: prevenir deficiencias, NP complementaria a una nutrición oral o enteral insuficiente y si no disponemos de vía central o, tras retirar una infectada, durante el tiempo de espera hasta canalizar otra sin riesgo infeccioso. La osmolaridad de la solución perfundida está limitada a 800 mosm/l. Acceso venoso central. Está indicada en NP prolongada (>1-2 semanas), si hay necesidad de aporte calórico elevado o necesidad de limitación de líquidos. Permite osmolaridades más elevadas con menor riesgo de lesión venosa. Se puede administrar una solución con una osmolaridad máxima entre 1300-1500 mosm/l y excepcionalmente hasta 1800 mosm/l. La elección del acceso venos central dependerá de la duración prevista de la NP:
<1 mes, se canalizará la vena ventral por punción percutánea directa o accediendo desde una vena periférica. >1 mes, se indicará la colocación quirúrgica de catéteres tunelizados (tipo Hickman ) o reservorios subcutáneos( tipo Port-a-Cath ). La situación de la punta del catéter se comprobará con radiografía de tórax. Debe quedar en vena cava superior o inferior próxima a la entrada en aurícula derecha. Preparación y administración La mezcla o solución es solicitada a diario por el pediatra responsable del niño y se prepara habitualmente en los Servicios de Farmacia de forma individualizada, garantizándose la esterilidad, estabilidad, compatibilidad y composición de la misma. Para evitar la desestabilización de la NP es importante seguir las recomendaciones de orden de adición de componentes y concentración final de los mismos. En Pediatría existe poca experiencia con el uso de soluciones estandarizadas. Todos los componentes se introducen en una bolsa de plástico flexible que lleva una etiqueta con los datos identificativos del paciente y que detalla su composición y osmolaridad. Para evitar la presencia de contaminantes se prepara en una cabina de flujo laminar (evita los contaminantes a través del aire) y utilizando filtros de 0.22 micras. Durante su administración al niño se recomienda la utilización siempre de filtros, tanto para NP periférica como central. Los filtros atrapan partículas, precipitados, burbujas de aire y microorganismos. Hay dos medidas estandarizadas: filtros de 1,2 micras para
mezclas con lípidos y de 0,22 micras si no llevan lípidos. Los filtros de 1,2 micras deben cambiarse diariamente y los de 0,22 micras cada 72 h. Aunque lo adecuado es administrar la NP inmediatamente después de su preparación, con el uso de bolsas multicapa y de fotoprotección, la degradación de vitaminas y oligoelementos es mínima pudiendo almacenarse 4 días en nevera (2-8 Cº). A temperatura ambiente, se puede mantener un máximo de 24 horas si no se alcanzan temperaturas mayores a 28 ºC. Si la estabilidad de la solución lo permite es preferible la NP con todos los nutrientes juntos, que los lípidos aparte ya que conlleva menor riesgo de infecciones por menor manipulación y más facilidad de administración. Los componentes de la NP pueden originar interacciones químicas o físicoquímicas entre ellos o con la bolsa, el oxígeno, la temperatura o la luz. Las complicaciones relacionadas con la formación de partículas lipídicas y precipitados calcio-fosfato son los problemas de compatibilidad más frecuentes. Se recomienda la utilización de bolsas multicapa, sobrebolsas exteriores de fotoprotección y sistemas de infusión opacos ya que las vitaminas se pueden degradar por la acción de la luz o por el contacto con el oxígeno. Además, los procesos de peroxidación lipídica y de vitaminas aumentan de manera importante en ausencia de fotoprotección. No se debe añadir nada a la solución de NP y la vía empleada para su infusión no se debe utilizar para mediciones, extracciones de sangre ni administración de fármacos en Y, salvo que sea un catéter de doble luz o existan estudios de compatibilidad.
La administración se realiza mediante bomba de infusión continua y habitualmente durante 24h. En NP prolongada o domiciliaria se puede realizar una administración cíclica durante 12-18h. Composición de la nutrición parenteral. La NP es una solución que contiene: proteínas, hidratos de carbono, lípidos, electrolitos, minerales, vitaminas y oligoelementos. Requerimientos diarios. Las necesidades diarias vienen establecidas según edad y peso, pero varían dependiendo de diversos factores, por lo que siempre han de individualizarse y adaptarse a cada paciente. La distribución proporcional de las Kcal. totales entre proteínas, hidratos de carbono y lípidos es de: 10-15% en forma de aminoácidos, 25-40% en forma de lípidos y un 40-60% de hidratos de carbono. Esta distribución equilibrada es fundamental para evitar alteraciones metabólicas y conseguir un balance nitrogenado positivo. En niños críticos es importante evitar la sobrealimentación, con un cálculo ajustado de calorías, asegurar un aporte adecuado de proteínas y evitar la sobrecarga de hidratos de carbono y de grasas. Necesidades de líquidos. Dependen de la edad, peso, estado de hidratación, factores ambientales y enfermedad de base (Tabla 1)
TABLA 1. NECESIDADES DE LÍQUIDOS EDAD LÍQUIDOS MÁXIMO Recién nacido término -Primer día 60 ml/kg/día 200ml/kg/día -Incrementos de 10 ml/kg/día hasta 150-180 ml/kg/día Lactantes < de 10 Kg 100ml/Kg/día 150 ml/kg/día Resto de edades Cálculo de Holliday -Primeros 10 kg: 100 ml/kg + -Siguientes 10 kg: 50 ml/kg + ->20 Kg: 20 ml/kg 4000 ml/m 2 /día A las necesidades basales hay que añadir las pérdidas excesivas (orina, restos gástricos, deposiciones) y requerimientos específicos en determinadas situaciones que pueden modificar los cálculos. Hay necesidades incrementadas en situación de fiebre, fototerapia, diarrea, vómitos, aspiración gástrica y necesidad de restricción hídrica en insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal oligoanúrica o en determinadas enfermedades respiratorias. Necesidades energéticas. Las necesidades energéticas de un individuo sano resultan de la suma del gasto energético por metabolismo basal, termogénesis de los alimentos, crecimiento de los tejidos y actividad física. Estos requerimientos se modifican si hay enfermedades de base o malnutrición previa y difieren según la edad y sexo. En el niño hospitalizado con necesidad de NP los requerimientos energéticos pueden ser estimados mediante el cálculo del gasto energético en reposo (GER) corregido por un factor que incluye grado de estrés y actividad. El factor de multiplicación sobre el GER es de 1,1-1,2 en enfermedad moderada y hasta 1,5-1,6 en enfermedad grave. Se puede calcular el GER mediante calorimetría indirecta o por medio de tablas de referencia o ecuaciones antropométricas. (Tabla 2). La calorimetría
indirecta, si está disponible, es el método más adecuado para calcular las necesidades calóricas y evitar el aporte deficiente o la sobrealimentación. En los niños con enfermedad crítica se ha objetivado que en fases iniciales de la enfermedad (primera semana) no presentan hipermetabolismo y el gasto energético está cerca o por debajo del GER calculado. Tabla 2. ECUACIONES DE PREDICCIÓN PARA EL CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS EN NP (kcal/día) GER Schofield Con el peso Con el peso y la talla OMS Niños: 0-3 años 59,48 x P - 30,33 0,167 x P + 1.517,4 x T - 617,6 60,9 x P - 54 3-10 años 22,7 x P + 505 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 22,7 x P + 495 10-18 años 13,4 x P + 693 16,25 x peso + 137,2 x T + 515,5 17,5 x P + 651 Niñas: 0-3 años 58,29 x P - 31,05 16,25 x P + 1.023,2 x T - 413,5 61 x P - 51 3-10 años 20,3 x P + 486 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 22,4 x P + 499 10-18 años 17,7 x P + 659 8,365 x P + 465 x T + 200 12,2 x P + 746 P = peso (kg); T = talla (m). Además, como guía de referencia, según la edad, las necesidades calóricas son: en RNPT 110-120 kcal/kg/día, entre 0-1 año 90-100 kcal/kg/día, 1-7 años 75-90 kcal/kg/día, 7-12 años 60-75 kcal/kg/día y 12-18 años 30-60 kcal/kg/día.
Proteínas. Se administran en forma de mezclas de L-aminoácidos. Aportan 4 Kcal por cada gramo de proteínas. Se inicia el aporte con 1g/Kg/día, excepto en RNPT dónde se recomienda iniciar a 1,5g/Kg/día. El aporte de inicio es el mínimo que evita un balance nitrogenado negativo. Se incrementa diariamente 0.5g/Kg/día hasta alcanzar el aporte recomendado por edad. Si es necesario aportes superiores a los recomendados hay que vigilar la producción de hiperamoniemia y acidosis metabólica (Tabla 3). Tabla 3. NECESIDADES DE PROTEINAS Edad Necesidades de proteínas (g/kg/día) LIMITES RECOMENDACIONES RNPT 1.5-4 2.5-3.5 RNAT 1.5-3 2.3-2.7 1mes-3 años 1-2,5 2-2.5 3-5 años 1-2 * 1.5-2 6-12 1-2* 1-1.5 Adolescentes 1-2* 1-1.5 *hasta 3g/kg/día en niños críticos Se debe mantener una relación entre gramos de nitrógeno y Kcal no proteicas de 1/150-200 (1g de N= 1g de aminoácidos/6.25). Según el grado de estrés la relación puede de ser menor (pero incrementando el aporte calórico total): estrés leve 1/150-130, estrés moderado 1/130-110 y en estrés severo 1/110-80. Situaciones especiales: -En niños críticos y tras cirugía mayor hay un catabolismo proteico aumentado, recomendándose un incremento en el aporte de aminoácidos. -En pacientes con insuficiencia renal y sometidos a depuración extrarrenal hay que compensar las pérdidas proteicas.
-En niños con fallo hepático agudo hay que hacer una restricción moderada de proteínas, disminuyendo el aporte de aminoácidos aromáticos e incrementando el de ramificados. -En el debut o descompensación aguda de niños con errores innatos del metabolismo, el aporte proteico será nulo o reducido según patología. Las soluciones de aminoácidos utilizadas son específicas para niños y contienen cantidades adecuadas de aminoácidos esenciales: Aminosteril Infant 10%, Aminopaed 10%, Primene 10%, Trophamine 6%. Otras soluciones específicas comercializadas son: Aminoplasmal Hepa y Aminosteril N-Hepa en insuficiencia hepática y Nephramine y Aminosteril KE-Nephro en insuficiencia renal. El metabolismo proteico ha de evaluarse semanalmente mediante el balance nitrogenado: Balance nitrogenado = g proteinas (urea urinaria x volumen orina 24 h) + 2 6, 25 2,14 Si la ingesta energética es insuficiente para la utilización plástica de las proteínas observaremos un balance nitrogenado negativo y unos niveles de urea bajos. Hidratos de carbono. Se administran en forma de soluciones de D-glucosa (dextrosa). Aportan 4 Kcal por gramo. El incremento diario o retirada de la glucosa debe ser progresivo para una adecuada respuesta insulínica. El aporte de glucosa no debe de superar la capacidad oxidativa máxima, debe de adaptarse a la edad y a la situación clínica del niño y modificarse cuando se administran determinados fármacos que modifican su metabolismo. Los aportes recomendados son (Tabla 4):
Tabla 4 NECESIDADES DE HIDRATOS DE CARBONO RNPT 4-8 (6-12) REQUERIMIENTOS DE GLUCOSA EN NP mg/kg/minuto (g/kg/día) Inicio Incrementos Mantenimiento Dosis máxima 0.5-1.5 (1-2 ) 6-8 (8-12) 11-12 (16-18) RNAT-2 años 5-7 (7-10) Resto de edades 3-5 (4-7) 0.5-1.5 (1-2 ) 0.5-1.5 (1-2) 6-8 (8-12) 4-5 (6-7) 11-12 (16-18) 8-10 (10-14) Situaciones especiales: - En situaciones de estrés y en tratamiento con corticoides un exceso de hidratos de carbono puede originar hiperglucemia, hiperosmolaridad y diuresis osmótica secundaria. En niños críticos se recomienda un menor aporte de glucosa y administrar una máximo de 5mg/kg/min. Se iniciará la administración con menor aporte y se incrementará según las condiciones del paciente con una monitorización más estrecha. La hiperglucemia, la hipoglucemia y la variabilidad excesiva de la misma en niños críticos está relacionada con una mayor morbilidad y mortalidad. El uso de insulina podría considerarse en aquellos pacientes con hiperglucemia marcada a pesar de una introducción razonable y progresiva de los hidratos de carbono. -Los niños con fallo hepático agudo precisarán mayor aporte de glucosa (6-8 mg/kg/min) para prevenir la hipoglucemia. -Aportes excesivos de glucosa pueden ocasionar incremento del cociente respiratorio e inducir insuficiencia respiratoria en pacientes con función pulmonar comprometida. En situaciones de insuficiencia respiratoria se puede
disminuir el aporte de glucosa y aumentar el de lípidos (hasta un 50% de la kcal totales diarias). -Aportes excesivos de glucosa pueden ocasionar esteatosis hepática, colestasis y alteración de la función hepática por incremento de la lipogénesis. Lípidos. Poseen una alta densidad calórica Aportan 9 kcal por cada gramo de lípidos y son necesarios por aportar ácidos grasos esenciales. Se inicia el aporte al 2º-3º día de inicio de la NP, excepto en RNPT que podrían beneficiarse de la administración precoz (1º día) de ácidos grasos esenciales fundamentales para el desarrollo neuronal. El aporte de un mínimo de 0.25g/kg/día en RNPT y de 0.1g/kg/día en el resto de niños evita la deficiencia de ácidos grasos esenciales. Los requerimientos energéticos diarios son (Tabla 5) Tabla 5 NECESIDADES DE LÍPIDOS REQUERIMIENTOS DE LÍPIDOS Edad Dosis de inicio g/kg/día Incrementos día g/kg/día Recomendaciones g/kg/día RNPT 1 0.5-1 2-3 Lactantes 1 0.5-1 3-4 Resto de edades 1 0.5-1 2-3 La velocidad de infusión idónea es 0.13-0.17 g/kg/h en RNPT, 0.08-0.13 g/kg/h en el resto de edades y la velocidad de infusión máxima es de 0.2 g/kg/h (equivale a 1ml/kg/h de solución al 20%). La infusión puede realizarse mezclada con el resto de NP utilizando filtros de 1.22 o en Y. Si se administra en Y se debe de conectar después del filtro de 0,22 y en un punto próximo a la entrada venosa.
La tolerancia a la grasa se determina con la trigliceridemia que, sin interrupción de su aporte, debe de ser menor de 250 mg/dl en lactantes y menor de 400 mg/dl en niños mayores. En el caso de que exceda dichos niveles hay que reducir su aporte. Situaciones especiales: -En niños críticos o sépticos, la monitorización de los triglicéridos en sangre debe de ser más estrecha. -Hay que tener precaución en situaciones de hiperbilirrubinemia neonatal ya que los ácidos grasos libres compiten con la bilirrubina en su unión a la albúmina. Se recomienda monitorizar con más frecuencia los niveles tanto de bilirrubina como de triglicéridos. -En NP prolongadas la vida media plaquetar está disminuida y se altera la capacidad de agregación plaquetar. En niños con trombocitopenia o hemorragia hay que reducir la dosis de lípidos hasta el aporte mínimo de ácidos grasos esenciales. -En pacientes con insuficiencia respiratoria hay que evitar, durante la fase aguda, la administración de dosis altas de lípidos pero asegurando el aporte mínimo de ácidos grasos esenciales. -Si se evidencia disfunción hepática o colestasis, especialmente si se asocia a sepsis y trombocitopenia, está recomendado disminuir la dosis de lípidos e incluso suspender de forma transitoria su administración. Los preparados de lípidos disponibles son:
Mezclas al 20%: ClinOleic 20% (aceite de oliva 80% y aceite de soja 20%, LCT), Intralipid 20% (aceite de soja, LCT), Lipofundina MCT/LCT 20% (50% aceite de soja/50% aceite de coco con 50% LCT y 50% de MCT) Mezclas al 10%: Intralipid 10%, Lipofundina MCT/LCT 10%, Lipofundin N 10%, Lipovenoes 10% PLR. Se recomienda la administración de soluciones al 20%, ya que disminuyen la incidencia de hiperlipemia con respecto a las soluciones al 10% ya que contienen menor cantidad de fosfolípidos y el exceso de los mismos disminuye la actividad de las lipoproteínas. En cuanto a su composición, se consideran adecuadas y seguras tanto las soluciones de LCT sólo como las mezclas de LCT/MCT, pero se recomienda el uso de soluciones lipídicas con mezclas MCT/LCT o las preparadas con aceite de oliva ya que poseen mayor estabilidad y producen menor cantidad de peróxidos. Electrolitos y minerales. Los aportes varían según la edad y la patología subyacente. Los aportes diarios se modifican de acuerdo a la situación clínica y analítica diaria. Las necesidades de electrolitos son las siguientes (Tabla 6) Tabla 6. NECESIDADES DE ELECTROLITOS ELECTROLITOS RN /Kg/día < 1 año /Kg/día 1-11 años /Kg/día 12-15 años Total día Sodio (meq) 3-5 3-4 2-3 60-120 Cloro (meq) 3-5 3-4 2-3 60-120 Potasio (meq) 2-4 2-3 2-3 60-120 Los requerimientos de minerales son los siguientes (Tabla 7)
Tabla 7 NECESIDADES DE MINERALES MINERALES RNPT RN < 1 año 1-11 años 12-15 años Kg/día Kg/día Kg/día Kg/día Kg/día Calcio (meq) 2-4.5 2-3 0.5-1 0.5-1 0.2-0.4 Fósforo (mm) 1.3-2.2 1-1.5 0.3-1 0.25-0.7 0.16-0.3 Magnesio (meq) 0.25-0.6 0.25-0.5 0.25-0.5 0.25-0.5 8-16 (total/día) El P se solicita siempre en mmol ya que la equivalencia del mismo en meq varía según el ph de la solución. Para conseguir una adecuada retención fosfo-cálcica se recomienda una relación molar calcio/fósforo de 1.1-1.3/1 (calcio 1 mmol = 2mEq). La precipitación de fosfato cálcico es uno de los principales problemas de compatibilidad que se puede producir en una fórmula de NP. El uso de sales orgánicas de fosfato, tales como glicerofosfato sódico reduce el riesgo de precipitación. Vitaminas y oligoelementos. Las necesidades de vitaminas y oligoelementos son (Tabla 8 y Tabla 9) Tabla 8 NECESIDADES DE VITAMINAS VITAMINAS RNPT(dosis/kg/día) RESTO (dosis día) LIPOSOLUBLES Vit A, retinol(ui) 700-1500 1500-2300 Vit E, tocoferol (mg) 3.5 7-10 Vit K (mcg) 8-10 50-200 Vit D, calciferol(ui) 40-160 400 HIDROSOLUBLES VitC,ascórbico (mg) 15-25 80-100 Vit B1, tiamina (mg) 0.35-0.5 1.2 VitB2,riboflavina (mg) 0.15-02 1.4 Vit B6, piridoxina (mg) 0.15-02 1 Vit B3, niacina (mg) 4-6.8 17 Pantoténico (mg) 1-2 5 Biotina (mcg) 5-8 20 Folato (mcg) 56 140 VitB12,cianocobalamina (mcg) 0.3 1
Tabla 9 NECESIDADES DE OLIGOELEMENTOS ELEMENTO RNPT mcg/kg/día RNAT-1 AÑO (mcg/kg/día) RESTO EDADES (mcg/kg/día) Zinc 400 250<3meses 50 (máximo 5000 mcg/día) 100>3meses Cobre 20 20 20 (máximo 300 mcg/día) Selenio 2 2 2 (máximo 30 mcg/día) Cromo 0.2 0.2 0.2(máximo 5 mcg/día) Manganeso 1 1 1 (máximo 50 mcg/día) Molibdeno 0.25 0.25 0.25 (máximo 5 mcg/día) Iodo 1 1 1 (máximo 50 mcg/día) Hierro 200 50-100 50-100 Como preparados vitamínicos se utilizan: -Infuvite pediátric : 1,5 a 2 ml/kg/día. Máximo de 5 ml/día. -Soluvit y Vitalipid Infantil : 1.5 a 4 ml/kg/día. Máximo de 10 ml/día -Cernevit : 1,3 ml/kg/día. Máximo de 5 ml/día. Suplementar Vit K. Las soluciones de oligoelementos más adecuada es: -Peditrace : 1ml/Kg/día. Máximo 10 ml. No incluye hierro. No se recomienda utilizar soluciones de oligoelementos de adultos por el alto contenido en manganeso, potencialmente tóxico a nivel hepático y del SNC, por acúmulo en NP prolongadas. En caso de necesitar más suplementos de zinc existen viales de OLIGO-Zinc : 10 ml que aportan 1ml=100 mcg Zn. Situaciones especiales: -En pacientes con insuficiencia renal y con depuración extrarrenal hay que compensar las pérdidas de vitaminas hidrosolubles y minerales. -Si la NP es mixta con enteral o durante menos de dos semanas no es necesario administrar oligoelementos a excepción del zinc.
-En colestasis no se debe administrar el cobre y el manganeso ya que su eliminación es biliar. -En insuficiencia renal sin depuración extrarrenal hay que suprimir el cobre, selenio, cromo y molibdeno y zinc. No existen soluciones preparadas que supriman selectivamente oligoelementos. En estas circunstancias, hay que plantearse retirarlos de la NP. Heparina. A la solución de NP se añade rutinariamente heparina, disminuyendo el riesgo de trombosis y de sepsis relacionada con el catéter, estimulando la actividad de las lipoproteinlipasas y por tanto el aclaración lipídico. Se recomienda, ante el riesgo de desestabilización de la solución, añadirla en NP sólo si se utiliza vía central y a una dosis de 0.5-1 U/ml. Carnitina. Facilita el transporte de ácidos grasos al interior de la mitocondria para la β-oxidación, pero no se ha demostrado que su administración mejore la tolerancia a las grasas, disminuya la cetogénesis o aumente la ganancia de peso, Está discutida la adición de carnitina pero se puede considerar su administración en situaciones de NP prolongadas (> 4 semanas) a una dosis de 10mg/kg. COMPLICACIONES Asociadas al catéter venoso central Infecciosas. La infección del catéter es la complicación más frecuente. Debe de sospecharse ante la presencia de fiebre > 38ºC, trombopenia, hiperglucemia y acidosis metabólica no justificada por otra causa. Tras la extracción de hemocultivo de la vía central y periférico, se iniciará tratamiento antibiótico empírico según las pautas de cada unidad. Tras el aislamiento del germen se
modificará el tratamiento si es necesario y se establecerá la duración del mismo. Si el germen aislado es un hongo o persisten los signos de infección tras 48 de tratamiento antibiótico adecuado, se retirará el catéter venoso central. Es posible prevenir la infección de catéter mediante la colocación y manipulación de los catéteres con la asepsia adecuada, el empleo de vías de una sola luz o catéteres tunelizados y utilizando el menor número de conexiones posibles entre la bolsa y el paciente y los filtros adecuados. Técnicas. Relacionadas con la inserción o manipulación del catéter: neumotórax, hemotórax, hemomediastino o hemopericardio, parálisis braquial, quilotórax, arritmias, si la punta del catéter entra en aurícula derecha, embolismo aéreo o de precipitados (se reduce con la utilización de filtros). Oclusión. Obstrucción del catéter por precipitados o trombos. Para prevenirla hay que lavar con suero fisiológico tras administrar medicación o tras la extracción de sangre. Si la obstrucción es trombótica puede utilizarse estreptoquinasa, uroquinasa o alteplasa. Trombosis venosa central. Puede ser desde asintomática o con sintomatología leve (dolor o edema de la extremidad dónde está insertado el catéter) hasta grave si ocasiona un tromboembolismo pulmonar. El diagnóstico se establece por ecografía-doppler, TAC torácico o venografía. En trombosis sintomáticas agudas se administrará trombolíticos o anticoagulantes. En pacientes con NP prolongadas, con riego alto o antecedentes de tromboembolismo se considerará el uso de antagonistas de la VitK o de heparinas de bajo peso molecular.
Otras. Rotura o desplazamiento accidental de catéter, extravasación de la solución de NP (escara o edema cutáneo) Metabólicas Originadas por el exceso o déficit de algún componente de la NP -Hipoglucemia: por escaso aporte o extravasación de la vía. -Hiperglucemia: por exceso de aportes o liberación de hormonas contrainsulínicas. -Hipopotasemia: por escaso aporte o pérdidas excesivas. -Hiperpotasemia: por exceso de aportes o insuficiencia renal. -Hiponatremia: por escaso aporte, pérdidas excesivas o sobrecarga hídrica. -Hipernatremia: por exceso de aportes o pérdida de agua -Acidosis metabólica: exceso de aporte de aminoácidos -Acidosis respiratoria: exceso de hidratos de carbono Afectación de otros órganos o sistemas Enfermedad metabólica ósea. Osteoporosis y osteomalacia en pacientes con NP prolongada. La etiología es multifactorial. Hepatobiliares. La enfermedad hepatobiliar (esteatosis hepática, colestasis y litiasis) es la complicación más preocupante en niños con NP prolongada. Lo más frecuente es que la afectación sea moderada y reversible, aunque existe la posibilidad de cirrosis, fallo hepático y muerte. La causa es desconocida estando implicados diferentes factores de riesgo, relacionados con la patología de base del niño, las enfermedades intercurrentes y otros relacionados con la
propia nutrición parenteral. Entre los más importantes destacan: NP prolongada, ausencia de alimentación enteral, síndrome de intestino corto, sobrecrecimiento bacteriano intestinal, sepsis bacterianas intercurrentes, prematuridad, excesivo aporte de energía, excesivo aporte de glucosa y la administración inadecuada y excesiva de aminoácidos y lípidos. Para evitar esta complicación es importante reducir en la medida de lo posible los factores de riesgo: realizar un aporte adecuado de nutrientes con una fórmula de NP equilibrada, iniciar NP cíclica lo más pronto posible e iniciar la alimentación enteral lo más precozmente, aunque sea de forma parcial. Si se objetiva colestasis, con incremento progresivo de transaminasas, fosfatasas alcalinas y bilirrubina conjugada, no explicada por otras causas, hay que considerar la reducción o eliminación temporal del aporte de lípidos y el tratamiento con ácido ursodeoxicolico (10-30 mg/kg/día vía oral cada 8-24h) CONTROLES METABÓLICOS Los controles metabólicos son (Tabla 10) Tabla 10. CONTROLES METABÓLICOS CONTROL AL INICIO TRAS EQUILIBRIO Glucemia/glucosuria 8h 24-72h Equilibrio ácido-base/ionograma/balance hídrico 24h 1-2 semanas Calcio, fósforo, magnesio, función renal, función hepática, hemograma, coagulación, balance nitrogenado, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, albúmina, sideremia, transferrina semanal 2 semanas Fólico, vitamina B12, cobre, zinc mensual 2 meses
CAMBIO A NUTRICIÓN ENTERAL La NP no debe indicarse para períodos inferiores a 3-5 días, ya que no se obtienen beneficios significativos, y se debe mantener hasta que los aportes enterales cubran 2/3 de los requerimientos nutricionales estimados. A medida que aumenta la ingesta enteral se disminuye el aporte parenteral para obtener el volumen final deseado. Se evalúa la ingesta de nutrientes enterales y se ajustan según los objetivos nutricionales. CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD DE LA SOLUCIÓN DE NP Se suman los osmoles de cada uno de los componentes que aportan osmolaridad a la solución: hidratos de carbono: 5,5 mosm/g, proteínas 11 mosm/g, calcio y magnesio 2mOsm/mEq y sodio, potasio, cloro y fósforo: 1mOsm/ meq. Los mosm/l de la solución resultan de aplicar una regla de 3: mosm/l de la solución: suma de todos los osmoles x 1000 volumen de la solución CÁLCULO DE NP 1º Al volumen de líquido a infundir en 24 h total se le resta lo aportado por bolos de medicación, perfusiones y transfusiones, obteniendo el volumen de líquido para NP.
2º Se calculan las necesidades del primer día de aminoácidos, glucosa, electrolitos y minerales. 3º El 2º día de NP ajustamos aportes de líquidos y electrolitos, aumentamos aminoácidos y glucosa e iniciamos aporte de lípidos. 4º En días sucesivos aumentamos aportes de aminoácidos, glucosa y lípidos hasta alcanzar las necesidades y manteniendo una relación entre gramos de nitrógeno y kcal no proteicas adecuada. 5º Ajustamos diariamente volumen y electrolitos. 5º Se añaden oligoelementos y vitaminas según las necesidades diarias.