CAPÍTOL 2. EL PHQ-9: DIAGNÒSTIC I MANEIG DE LA DEPRESSIÓ

CAPÍTOL 2. EL PHQ-9: DIAGNÒSTIC I MANEIG DE LA DEPRESSIÓ El PHQ-9 és un instrument autoadministrat, però també pot ser administrat pel facultatiu llegint al pacient les preguntes i les opcions de resposta. Els primers 9 ítems del PHQ-9 reflecteixen els criteris del DSM-IV per al diagnòstic d episodi depressiu major. Un ítem addicional indaga sobre l impacte funcional que ocasionen els símptomes presents (també és un criteri requerit pel DSM-IV). El metge avaluarà un pacient i pot qualificar-lo com a deprimit segons el seu judici clínic, el PHQ-9 l ajudarà a determinar si aquest pacient compleix els criteris del DSM-IV per a episodi depressiu major i la seva puntuació determina el criteri principal d inclusió a l estudi INDI. El PHQ-9 és també útil per ajudar a valorar les alternatives de tractament inicials segons la gravetat dels símptomes depressius. Si s administra periòdicament (p. ex. cada 4 setmanes) és útil per monitoritzar l evolució de l episodi depressiu i la resposta al tractament. Al complimentar el qüestionari, és important que els pacients es centrin en la seva situació clínica de les darreres dues setmanes i no en períodes de temps més llargs. 10

Dues preguntes bàsiques per al cribratge de la depressió NOMBRE DEL PACIENTE PATIENT HEALTH QUESTIONNAIRE PHQ-9 Durante las dos últimas semanas, con que frecuencia le han molestado cada uno de los siguientes problemas? Nunca Unos cuantos días Más de la mitad de Todos o casi todos 1. Tener poco interés o disfrutar poco haciendo cosas 2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, o sin esperanza 3. Tener problemas para dormir (coger el sueño o mantenerlo), o tener más sueño de la cuenta 4. Sentirse cansado/a o con poca energía 5. Tener poco apetito, o comer demasiado 6. Sentirse mal consigo mismo/a o sentirse fracasado/a o decepcionado/a de sí mismo/a, o pensar que ha decepcionado a los que le rodean 7. Tener problemas para concentrarse, como por ejemplo, para leer el periódico o ver la televisión 8. Moverse o hablar tan lentamente que los demás lo han notado. O bien lo contrario, estar tan inquieto/a e intranquilo/a que ha estado moviéndose de arriba para abajo más de lo habitual 9. En la últimas dos semanas, tener pensamientos sobre que estaría mejor si se muriese o sobre hacerse daño a sí mismo de alguna manera Sume las columnas: 10. TOTAL: puntos 10. TOTAL SÍNTOMAS: síntomas Si usted se ha identificado con cualquier problema en este cuestionario, cuánto han interferido (o cuán difícil se le ha hecho cumplir) con su trabajo o estudios, con las actividades domésticas, o con su relación con otras personas? Nada 0 Algo 1 Mucho 2 Extremadamente 3 PER AL DIAGNÒSTIC DE DEPRESSIÓ MAJOR: Comptar el total de símptomes en les zones ombrejades: calen 5 o més símptomes, al menys un dels quals ha de ser el 1 ó el 2. 11

NOMBRE DEL PACIENTE PATIENT HEALTH QUESTIONNAIRE PHQ-9 Durante las dos últimas semanas, con que frecuencia le han molestado cada uno de los siguientes problemas? Nunca Unos cuantos días Más de la mitad de Todos o casi todos 1. Tener poco interés o disfrutar poco haciendo cosas 2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, o sin esperanza 3. Tener problemas para dormir (coger el sueño o mantenerlo), o tener más sueño de la cuenta 4. Sentirse cansado/a o con poca energía 5. Tener poco apetito, o comer demasiado 6. Sentirse mal consigo mismo/a o sentirse fracasado/a o decepcionado/a de sí mismo/a, o pensar que ha decepcionado a los que le rodean 7. Tener problemas para concentrarse, como por ejemplo, para leer el periódico o ver la televisión 8. Moverse o hablar tan lentamente que los demás lo han notado. O bien lo contrario, estar tan inquieto/a e intranquilo/a que ha estado moviéndose de arriba para abajo más de lo habitual 9. En la últimas dos semanas, tener pensamientos sobre que estaría mejor si se muriese o sobre hacerse daño a sí mismo de alguna manera Sume las columnas: 10. TOTAL: puntos 10. TOTAL SÍNTOMAS: síntomas Si usted se ha identificado con cualquier problema en este cuestionario, cuánto han interferido (o cuán difícil se le ha hecho cumplir) con su trabajo o estudios, con las actividades domésticas, o con su relación con otras personas? Nada 0 Algo 1 Mucho 2 Extremadamente 3 GRAVETAT: Obtenir la gravetat de l episodi depressiu sumant el total de puntuacions de cada ítem 12

Utilitat del PHQ-9 per a determinar l aproximació terapèutica inicial Símptomes i impacte funcional: PHQ-9 Puntuació PHQ-9 Diagnòstic Tractament 1-4 símptomes, impacte funcional <10 Símptomes depressius mínims o lleus Consell, suport, recomanar tornar si empitjora 2-4 símptomes, impacte funcional 10-14 Depressió menor Distímia (Símptomes presents 2 anys) 5 símptomes, 1 er ó 2 on + impacte funcional 10-14 Depressió major, lleu Suport, observació, si impacte funcional sever o no millora en 1 mes, considerar antidepressius (o psicoteràpia) Antidepressius (o psicoteràpia) Suport, observació. Si persisteix després de un mes, considerar antidepressius (o psicoteràpia) 5 símptomes, 1 er ó 2 on +, impacte funcional 15-19 Depressió major, moderada a severa Antidepressius (o psicoteràpia) 5 símptomes, 1 er ó 2 on +, impacte funcional 20 Depressió major, severa Antidepressius (sols o en combinació amb psicoteràpia), especialment si no ha millorat amb monoteràpia Nota: Caselles encerclades considerar inclusió en l estudi INDI. 13

Tractament de fase aguda (veure també Capítol 4) Durant el tractament de fase aguda, a intervals de 4 setmanes, es considera una resposta clínicament significativa quan hi ha un decrement de 5 o més punts en el PHQ-9 i indica que el pla terapèutic actual està justificat. Un decrement de cap punt o d un punt (o un empitjorament) es considera no resposta i indica la conveniència de canviar el tractament. Una millora entre aquest dos extrems pot indicar que, avaluant altres factors com adherència, efectes adversos, satisfacció, evolució de l impacte funcional, etc., es pot considerar: - un augment en el tractament - un canvi - una combinació de tractaments - una interconsulta Avaluació de la resposta inicial després de 4-6 setmanes en tractament PHQ-9 Resposta Pla d actuació Disminució 5 punts respecte a la situació basal Adequada Sense canvis, revisar en quatre setmanes Disminució de 2-4 punts respecte a la puntuació basal Possiblement inadequada Considerar augment de la dosi de l antidepressiu Disminució de 0-1 punts, o augment, respecte a la puntuació basal Inadequada Incrementar dosi, potenciació, canvi, interconsulta psiquiatria, psicoteràpia L objectiu de la fase aguda de tractament és la remissió: desaparició gairebé total dels símptomes depressius i recuperació funcional. Ho considerarem així si el PHQ-9 arriba a una puntuació < 5 punts. Els pacient que assoleixen la remissió entren el la fase de tractament de continuació. Els pacients que no assoleixen la remissió en la fase aguda precisaran ajustos en el tractament (augment de dosi, potenciació, canvi, combinació). Els pacients que no assoleixen la remissió després de dos o tres assajos terapèutics amb antidepressius a dosis adequades i amb un compliment terapèutic constatat, precisaran interconsulta o derivació a psiquiatria. Tractament de fase aguda: objectiu REMISSIÓ Resposta esperada Continuar tractament Modificar tractament - Resposta inicial adequada: 4-6 setm.: reducció 5 punts - Resposta: 8-10 setm.: reducció 50% - Remissió: 10-12 setm.: reducció fins a <5 punts Si hi ha resposta parcial a les 5-6 setmanes, continuar el mateix tractament 5-6 setmanes més. Si no hi ha resposta al les 6 setmanes, augmentar dosis o canviar d antidepressiu. Si hi ha resposta parcial a les 12 setmanes, augmentar dosis o canviar d antidepressiu. 14

Remissió i fase de continuació (veure també Capítol 4) L objectiu del tractament de fase aguda és la remissió. Una puntuació de <5 punts en el PHQ-9 indica remissió. A més cal constatar que es retorna a l estat funcional previ a l episodi depressiu. Un cop assolida la remissió s inicia la fase de continuació, indicada per tots els pacients i que ha de durar 6 mesos. En aquesta fase el PHQ-9 s administra periòdicament per assegurar que el pacient es manté en remissió. Fase de manteniment (veure també Capítol 4) Després de 6 mesos en remissió (en els que s haurà mantingut el tractament) finalitza la fase de continuació. En alguna pacients amb alt risc de recurrència estarà indicat el tractament de manteniment. Si està indicat el tractament de manteniment s ha de monitoritzar el pacient amb el PHQ-9 tres o quatre vegades a l any per detectar possibles recurrències. 15

NOMBRE DEL PACIENTE PATIENT HEALTH QUESTIONNAIRE PHQ-9 Durante las dos últimas semanas, con que frecuencia le han molestado cada uno de los siguientes problemas? Nunca Unos cuantos días Más de la mitad de Todos o casi todos 1. Tener poco interés o disfrutar poco haciendo cosas 2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, o sin esperanza 3. Tener problemas para dormir (coger el sueño o mantenerlo), o tener más sueño de la cuenta 4. Sentirse cansado/a o con poca energía 5. Tener poco apetito, o comer demasiado 6. Sentirse mal consigo mismo/a o sentirse fracasado/a o decepcionado/a de sí mismo/a, o pensar que ha decepcionado a los que le rodean 7. Tener problemas para concentrarse, como por ejemplo, para leer el periódico o ver la televisión 8. Moverse o hablar tan lentamente que los demás lo han notado. O bien lo contrario, estar tan inquieto/a e intranquilo/a que ha estado moviéndose de arriba para abajo más de lo habitual 9. En la últimas dos semanas, tener pensamientos sobre que estaría mejor si se muriese o sobre hacerse daño a sí mismo de alguna manera Sume las columnas: 10. TOTAL: puntos 10. TOTAL SÍNTOMAS: síntomas Si usted se ha identificado con cualquier problema en este cuestionario, cuánto han interferido (o cuán difícil se le ha hecho cumplir) con su trabajo o estudios, con las actividades domésticas, o con su relación con otras personas? Nada 0 Algo 1 Mucho 2 Extremadamente 3