ANÁLISIS CAUSAL Modelo de Gestión de Incidentes y Eventos Adversos Juan Carlos Londoño Sierra Socio Consultor GO ROUTE 2015
OBJETIVO Reflexionar sobre los conocimientos y prácticas de registro, evaluación y análisis de eventos adversos usados en la cotidianidad. 2
GESTIÓN DEL RIESGO Organización Institución salud Tecnológicos Comunicación Reputacionales Ambientales Instalaciones Humanos Gestión riesgos clínicos Legales 3 Adaptado de Jesús Ma. Vergeles Consejería de Sanidad y Consumo Junta de Extremadura
CALIDAD EN SALUD Mayores beneficios con los menores dados unos recursos (Donabedian). riesgos posibles Atender perfectamente de manera confiable, de manera accesible, de manera segura y en tiempo exacto las necesidades de un usuario (Falconi). Provisión de servicios accesibles y equitativos con nivel profesional óptimo que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario (Palmer). 4
MEJORAMIENTO CONTINUO Es una filosofía organizacional que busca satisfacer las necesidades del cliente y exceder sus expectativas con un mínimo de esfuerzo, desperdicio o repetición de trabajo, mediante el uso de un proceso estructurado que selectivamente identifica y mejora todos los aspectos de cuidado y servicio de manera continua. D.M. Berwick El mejoramiento es una fijación mental inextricablemente unida al mantenimiento y mejoramiento de los estándares. Masaaki Imai 5
ENFOQUE CENTRADO EN EL CLIENTE Atención centrada en la organización Atención centrada en el cliente Atención centrada en el paciente y su familia 6
Accidente de un Embraer 190 de Aero República en Santa Marta «7 de Julio de 2007,» Un Embraer 190 de la empresa Colombiana AeroRepública se salió de la pista del aeropuerto Simón Bolívar de Santa Marta en Colombia. El avión cubría la ruta Cali - Santa Marta, ruta que fue lanzada por la compañía el pasado 13 de julio con tres frecuencias en la semana (martes, viernes y domingo). El vuelo accidentado cubría el tercer vuelo en dicha ruta. Las circunstancias del accidente no son claras, el avión se disponía aterrizar con 50 pasajeros, la pista se encontraba mojada y ya es de conocimiento lo complicada y corta que es la pista de Santa Marta. El avión no logró frenar y se salió de la pista y llegó a la playa. La parte delantera del avión quedó tocando el mar y las turbinas quedaron en muy mal estado pues todos los trenes de aterrizaje se partieron una vez el avión salió de la pista cayó en un malecón que fue inaugurado por el Presidente Uribe pocos meses atrás. No hubo víctimas fatales, sólo pasajeros asustados. La evacuación se llevó a cabo sin contratiempos. 7
Por Marcelo Lima 17 de julio de 2007, martes, 18:47 horas, con la pista mojada y resbaladiza debido a la lluvia, el vuelo 3054 de TAM proveniente de Porto Alegre con 187 personas a bordo, se preparaba para aterrizar en el aeropuerto Congonhas, en São Paulo, el de mayor movimiento de Brasil. El avión tocó tierra normalmente, pero a medida que recorría la corta pista de Congonhas, le quedaba claro a la tripulación y a la torre de control que algo andaba mal, que el avión estaba viajando demasiado rápido. Apenas 24 segundos después de tocar tierra, el Airbus A320 de TAM explotó contra un edificio de tres pisos fuera del aeropuerto, utilizado como depósito de cargas de la propia empresa, luego de haber ultrapasado el final de la pista y sobrevolado una avenida repleta de automóviles. El accidente dejó 199 muertos, entre pasajeros, tripulantes, ocupantes del edificio y transeúntes. El vuelo 3054 se acercaba a Congonhas sin ninguna señal de anomalía. La torre, como de costumbre los días de lluvia, informó a los pilotos que la pista estaba resbalosa, y autorizó el aterrizaje. Piloto y co-piloto estaban al tanto de que el reversor de la turbina derecha estaba inmovilizado, o sea, había sido desactivado por el personal de manutención de TAM, y que únicamente se podía usar el reversor de la turbina izquierda para auxiliar en el frenado del avión. Este era un procedimiento normal, según informó la empresa después, y estaba previsto en los manuales de operación del fabricante de la aeronave. El Airbus tocó tierra a las 18:48 horas, en el punto cierto a la velocidad correcta, a aproximadamente 300 metros de la cabecera de la pista, a 240 km/h. Sin embargo, en vez de empezar a reducir velocidad, como era de esperar, el avión continuó a recorrer rápidamente la pista de 1.939 metros. El resto del trayecto se hizo en apenas 24 segundos. Al aproximarse al final de la pista, el avión tomó una curva abierta para la izquierda, y atravesó un terreno hasta que alcanzó el límite del aeropuerto. Hay un desnivel de aproximadamente 10 metros entre la pista de Congonhas y la Avenida Washington Luís, que pasa por al lado del aeropuerto, y el avión despegó nuevamente e hizo un sobrevuelo rasante de más o menos 60 metros sobre la avenida repleta de automóviles. El Airbus chocó de pleno el segundo piso de un depósito de cargas de la propia empresa, que ocupaba un edificio de 3 pisos de 10.400 m² del otro lado de la avenida, y una estación de servicio (gasolinera) que estaba en frente del edificio.. Conclusiones Meses después del accidente, las investigaciones sobre sus causas todavía están en progreso. Los indicios apuntan a un conjunto de factores, pero hay fuerte tendencia a considerar que una falla del piloto pudo haber impedido la desaceleración del avión. Mientras tanto, el hecho de que la pista era corta, sin un área de escape adecuada, en un aeropuerto rodeado de residencias y edificios comerciales ciertamente hizo que el accidente tomara las proporciones que tomó. Hay registros de dos accidentes similares involucrando el Airbus A320. En 1998, en las Filipinas, y en el 2004 en Taipei, los aviones aterrizaron con uno de los reversores inmovilizados, y debido a errores de los pilotos, aterrizaron con una turbina frenando y la otra acelerando. En el primer accidente murieron tres personas, todas en el suelo, atropelladas por el avión. En el segundo, no hubo víctimas fatales. Como quizás no las hubiera habido en Congonhas si la pista fuese más larga o tuviera un área de escape mayor. 8
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MULTICAUSALIDAD Pocas veces los eventos son consecuencia de un solo error. Por ello, un concepto esencial para entender la manera como se producen los eventos adversos evitables es el de multicausalidad. Para explicar la multicausalidad se utiliza el modelo de Queso Suizo, que implica que un evento adverso es el resultado de una serie de circunstancias concatenadas interactuantes. Las barreras deben ser colocadas en los errores que llevan al evento adverso, no en cualquier error que se presente en la atención. 11
NATURALES ADMINISTRATIVAS ERRORES FISICAS HUMANAS MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS ORGANIZACIÓN Y CULTURA FACTORES CONTRIBUTIVOS ACCIONES INSEGURAS BARRERAS Y DEFENSAS DECISIONES GERENCIALES Y PACIENTE TAREA Y TECNOLOGÍA INDIVIDUO ACCIONES OMISIONES EA PROCESOS ORGANIZA- CIONALES EQUIPO AMBIENTE VIOLACIONES CONCIENTES FALLAS LATENTES GEyAO Consultores CONDICIONES QUE PREDISPONEN A EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS 12 FALLAS ACTIVAS CASI EA
13 MODELO DE GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
OBJETIVOS DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Aprender de las experiencias. Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del ámbito de trabajo. No es una herramienta útil para monitorizar los progresos en la prevención de los eventos adversos. 14
HEINRICH HW Heinrich cambió el mundo de los fundamentos de seguridad para siempre con su trabajo pionero en la década de 1930. Uno de sus conceptos que sigue haciéndome pensar es su triángulo de seguridad (pirámide) Safety Culture World reúne los pensamientos y la inspiración de Mike Williamsen, Ph.D., Consultor Senior de Servicios de Seguridad Caterpillar. 15
16 PIRAMIDE DE HEINRICH
Si nuestro nuevo triángulo de seguridad (pirámide) se basa en la base de piedra de excelentes fundamentos que modifican los comportamientos y acciones, podemos limitar (reducir) la base de actividades inapropiadas que llevan a más de 90% de las lesiones en la pirámide de Heinrich? Los siguientes fundamentos en la subbase reducen significativamente las lesiones: Liderazgo visible de la alta dirección en la seguridad Participación notable de los mandos intermedios El rendimiento enfocado de supervisión La participación activa de los empleados Capacitación que tanto enseña como refuerza este tipo de excelencia fundacional 17
18 LIDERAZGO
Análisis eventos adversos y errores 19
Identificación y decisión de investigar INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN Identificación y decisión de investigar Obtención y organización de la información Fuentes de información Historia clínica completa. Documentos y formatos relacionados (protocolos y procedimientos). Testimonios y observaciones inmediatas. Entrevistas conducidas a los involucrados. Condiciones relevantes (rotación y cambios de turno, equipo(s) de seguridad involucrados en el incidente). 21
CRONOLOGÍA DEL INCIDENTE Identificación y decisión de investigar Obtención y organización de la información Establecer cronología del incidente 22
IDENTIFICACIÓN DE LAS ACCIONES INSEGURAS Identificación y decisión de investigar Obtención y organización de la información Las personas involucradas usualmente saben qué y por qué ocurrió el incidente. Son acciones u omisiones específicas. Evite apreciaciones generales acerca de la calidad de atención. Establecer cronología del incidente No explore acciones inseguras y factores contributivos simultáneamente. 23 Identificación de las acciones inseguras
IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES CONTRIBUTIVOS Identificación y decisión de investigar Obtención y organización de la información Identifique los factores contributivos de manera sistemática, siguiendo el diagrama de causalidad de incidentes y una herramienta de análisis causal. Establecer cronología del incidente Identificación de los factores contributivos Identificación de las acciones inseguras
IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES CONTRIBUTIVOS Identificación y decisión de investigar Obtención y organización de la información Priorice los factores contributivos. Diseñe las acciones para corregir los factores contributivos. Nombre responsables de las acciones. Defina tiempo de implementación de las acciones. Identifique los recursos que se requieren. Cierre el plan cuando se haya terminado. Defina plazo para verificar la eficacia del plan de acción. Establecer cronología del incidente Recomendaciones y plan de acción Identificación de los factores contributivos Identificación de las acciones inseguras
ANALISIS DE CAUSA RAIZ Herramientas estadísticas básicas Estratificación Tormenta de ideas Diagrama de causa efecto (Ishikawa) Gráfico de Pareto Histograma Diagrama de Árbol 26
HERRAMIENTAS Cuales usamos realmente en la práctica?? 27
APRENDIZAJE Entorno Método Tecnología Competencia 28
JUAN CARLOS LONDOÑO SIERRA Socio Consultor GO ROUTE CEL: 316 742 1915 juanlondono@une.net.co 29