GUIA DE SERIES DOCUMENTALES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. Documento 2. Serie documental: HISTORIAS CLÍNICAS. Elaborado: Diciembre de 2004 Revisado: Julio 25 de 2005 (Documento elaborado por Secretaria General- Unidad de Archivo Nivel Nacional - Alex Francisco Vargas, Abogado, Esp. Derecho Público. Contratista años 2004-2005. ) Contenido: 1. Presentación y justificación 2. Marco normativo básico 3. Definición de la serie documental 4. Clasificación 5. Contenidos 6. Organización técnica -Ordenación -Depuración -Selección y valoración -Tiempos de Retención 7. Unidades de conservación 8. Soportes-Digitalización-Sistemas de Información 9. Acceso y seguridad -En archivos de gestión -En archivos satélites. 1. Presentación y justificación. Las Historias Clínicas, constituyen un expediente esencial para los seres humanos, son herramientas esenciales para la materialización de uno de los principales aspectos del bienestar: la salud. La HISTORIA CLÍNICA es el registro de la evolución de las condiciones orgánicas de las personas, indispensable para el ejercicio profesional de la medicina y testimonio con valor legal de la responsabilidad de los actores del sector salud (actos médicos) y sin duda fuente histórica para recrear la evolución de la medicina y de la salud de las poblaciones. 2. Marco normativo básico. Constitución Nacional Arts. 11, 15, 44, 49, 50, 74 Ley 594 de 2000. Resolución 01995 de 1999 del Ministerio de Salud. Resolución 2546 de 1998 del Ministerio de Salud. Ley 100 de 1993. Libro segundo. 1
3. Definición de la serie documental. Los elementos básicos y comunes a todas las entidades que producen y conservan esta clase de expedientes están contenidos en la definición legal de las Historias clínicas: La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente pude ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley 1 En razón de las especiales condiciones y servicios en razón de los cuales la Universidad produce estos expedientes proponemos la siguiente definición que busca ser mucho más integral y específica: La Historia Clínica es una serie documental de carácter privado y acceso reservado que contiene toda la información que se produzca sobre la atención y condiciones de salud de las personas en los casos que establezcan los reglamentos de la Universidad. Se organiza de manera cronológica y corresponde su gestión a los equipos de salud 2 de las unidades académicas y administrativas de la Universidad de conformidad con los estatutos y demás normas aplicables. 4. Clasificación. Diversas oficinas y unidades de la Universidad son productoras documentales de este expediente: Por una parte la Unidad de Servicios de Salud UNISALUD 3 conserva Historias clínicas del personal administrativo y docente, las unidades de bienestar de sede en sus secciones o áreas de atención médica conservan las Historias Clínicas de los Estudiantes, otras áreas como es el caso de las oficinas de personal (áreas de salud ocupacional) registran la serie Historias Clínicas Ocupacionales, el Instituto de Genética de la Sede Bogotá elabora y conserva Historias Clínicas Genéticas, las Facultades de Odontología, Medicina (no solo el programa de Medicina sino los de Terapias) y Ciencias Humanas (programa de Sicología) generan algunas clases de Historias Clínicas, la División de Recreación y Deportes de la Sede Bogotá produce Historias Clínicas de Deportistas. Una vez clara esta característica podemos identificar las diversas Series de Historias Clínicas que se encuentran en los archivos de la Universidad: 1 Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Art. 1. 2 Es relevante saber como define la norma este equipo: Son los profesionales, técnicos y auxiliares del área de salud que realizan la atención clínico asistencial directa del usuario y los auditores médicos de aseguradoras y prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado. Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Art. 1. 3 Con presencia en las sedes Bogotá, Medellín, Manizales y Palmira. 2
HISTORIAS CLÍNICAS HISTORIAS CLÍNICAS DE ESTUDIANTES HISTORIAS CLÍNICAS OCUPACIONALES 4 HISTORIAS CLÍNICAS GENÉTICAS HISTORIAS CLÍNICAS DE SALUD MENTAL HISTORIAS CLÍNICAS DE DEPORTISTAS Subseries básicas: Con base en las prescripciones de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, no resulta procedente conservar las Historias Clínicas Médicas y las Historias Clínicas Odontológicas 5 en archivos separados, por ende tanto en la Unidad de Servicios de Salud UNISALUD como en el Servicio Médico Estudiantil (por tratarse de las historias clínicas tipo-estándar-) se deben unificar estas dos clases de historias a manera de subseries de la serie de Historias Clínicas. Por tanto las TRD de dichas unidades deben registrar las siguientes subseries documentales: HISTORIAS CLINICAS ODONTOLÓGICAS. HISTORIAS CLINICAS MÉDICAS. HISTORIAS CLÍNICAS SICOLÓGICAS 6 Subseries especiales Debido a la especificidad de los servicios de salud y a la población objetivo en la Universidad, algunas series como la Historia Clínica de estudiantes presenta subseries específicas como la siguiente: (Ejemplo) HISTORIAS CLINICAS MÉDICAS ESTUDIANTES DE PREGRADO. HISTORIAS CLINICAS ODONTOLÓGICAS ESTUDIANTES DE PREGRADO. HISTORIAS CLINICAS MÉDICAS ESTUDIANTES DE POSGRADO. 4 Debe aclararse que las Historias Clínicas Ocupacionales originales deben ser conservadas por la respectiva Aseguradora de Riesgos Profesionales ARP ya que su responsabilidad directa se relaciona con las enfermedades profesionales y la salud ocupacional. La serie que aquí se menciona y que conserva el área de personal de la Sede Bogotá debe tener el carácter de copia con un tiempo de retención de 2 años en Archivo de Gestión, 10 años en Archivo Central y disposición final de eliminación. 5 Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Arts. 6 6 Cuando la unidad de salud preste este servicio. 3
HISTORIAS CLINICAS ODONTOLÓGICAS ESTUDIANTES DE POSGRADO. 5. Contenidos. 7 Siguiendo los parámetros estipulados por el Ministerio de Salud, estos deben ser como mínimo: Formato de identificación del usuario (original) Formatos de registros específicos (original) Formatos de remisiones (copia) Autorizaciones del paciente (original) Registros de procedimientos (original) Adicional se podrán incluir los formatos aprobados por el respectivo Comité de Historias Clínicas para ampliar y/ o complementar la información de la serie. También podremos encontrar algunos tipos documentales específicos según la clase de vinculación del usuario. Ej. Recibos de pago (para la Historia Clínica de Estudiantes). 5.1 Comité de Historias Clínicas Debido a la importancia de este expediente, la Resolución 1995 de 1999 regulariza la obligación de conformar un comité 8 para el tratamiento de temas y adopción de medidas en torno a las Historias Clínicas y su archivo. Considerando los niveles organizacionales de la Universidad y la diversidad de áreas y servicios que involucran la producción de Historias Clínicas, la recomendación es que en cada área se conforme el comité (P. Ej. UNISALUD, Área de Bienestar, área de Personal, Instituto de Genética, Facultad de Medicina. Facultad de Odontología, etc) ó se asignen sus funciones a un comité ya existente en aras de economía en tiempo y recursos ya que la resolución en mención lo permite. 6. Organización técnica. 7 Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Arts. 8 a 11. A partir del mes de agosto del año 1999 Los resultados de exámenes paraclínicos, las imágenes diagnósticas, los reportes de interpretación de imágenes diagnósticas deben ser entregados a los pacientes no sin antes registrar los resultados en los formatos registros específicos establecidos. Esta clase de documentos, para el caso de las Historias conformadas antes de la entrada en vigencia de la Resolución, las entidades pueden entregarlo a los usuarios dejando una constancia escrita de ello en la misma Historia, de lo contrario deben permanecer en el expediente. 8 Defínase el Comité de las Historias Clínicas como el conjunto de personas que al interior de una institución prestadora de servicios de salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la Historia Clínica. Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los comités existentes en la institución. Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Art. 19. 4
6.1 Ordenación. Las Historias Clínicas se ordenarán cronológicamente desde el primer documento producido (el cual se encontrará en la parte superior de la carpeta) y hasta el último 9 (este estará al fondo) debe foliarse rigurosamente 10 preferiblemente por el mismo integrante del equipos de salud que presta la atención. 6.2 Depuración. Se realizará una vez el expediente agote su tiempo de retención en el archivo de gestión, es decir pasados cinco años desde la fecha en que se registre la ultima atención. En este momento debe verificarse que no existan documentos repetidos (copias) junto a sus originales al interior de los expedientes, en caso de encontrarse deberá optarse por conservar solo los originales. 6.3 Trámite y vigencia. Entendemos por tiempo de trámite del expediente el que transcurre cuando el usuario se encuentra activo (es decir cuando se encuentra haciendo uso del servicio médico) este lapso puede extenderse de uno a muchos años. Anualmente el responsable del manejo y archivo de las Historias Clínicas deberá efectuar una revisión para determinar que Historias Clínicas han sobrepasado los cinco años sin registrar atención desde la última anotación o registro, estas Historias deben ser separadas y organizadas para su transferencia al Archivo Central mediante el procedimiento de transferencia documental primaria. Por presunción de la resolución del Ministerio de Salud, ninguna Historia podrá ser transferida al Archivo Central antes de completar los cinco años contados desde su fecha de apertura aunque el usuario no haga uso de los servicios de salud en este lapso. 6.4 Tiempos de Retención Archivo de Gestión (Plazo de vigencia): Cinco (5) años. Durante este tiempo se requiere que el expediente esté en la unidad prestadora de servicios de salud para la atención de los usuarios, de las solicitudes de resúmenes de la Historia presentadas por su titular o un tercero debidamente autorizado. 9 Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Arts. 1 y 3. 10 Los tipos documentales que integran las unidades documentales de las series y subseries, estarán debidamente foliados con el fin de facilitar su ordenación, consulta y control. Acuerdo 042 de 2002 Consejo Directivo del Archivo General de la Nación. La documentación deberá numerarse consecutiva y cronológicamente al interior de la misma, teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: Utilizar lápiz de mina negra y blanda para numerar desde uno (1) en adelante, en la esquina superior derecha de la hoja, de manera legible y sin enmendaduras ARCHIVO GENERAL DE LA NACIÓN DE COLOMBIA, Minimanual N 4 de Tablas de Retención y Transferencias Documentales (versión actualizada). Bogotá D. C, año 2001, Pág. 37 5
También se atenderán en este periodo las reclamaciones por vía constitucional (tutela) gubernativa y jurisdiccional 11. Archivo Central (Plazo precaucional): Será de veinte (20) años (cinco más del mínimo exigido en la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud). Este lapso asegura la disponibilidad de la información para el paciente, sus familiares o responsables, para estudios e investigaciones epidemiológicas, como soporte de las investigaciones y procesos jurisdiccionales ya mencionados. Disposición final A esta serie se aplicará el procedimiento de selección 12 pues parte (una muestra) de la misma se destinará para conservación permanente en el Archivo Histórico de la Universidad. Los criterios para adelantar el procedimiento los indicará cada Comité de Archivo de Sede 13, es decir, este cuerpo colegiado determinará la clase de muestreo y los parámetros para adelantar el mismo. Se trata de una serie documental de valores secundarios predecibles 14 es decir, podemos saber que su principal valor secundario está relacionado con la investigación histórica de características epidemiológicas y de salud de una comunidad particular como lo es la universitaria, para el investigador representará una gran riqueza la información que por segmentos de edad, estudios, procedencias regionales, brinden las muestras de historias clínicas que se encuentran en el Archivo Histórico. Por lo anterior, el proceso de selección y valoración se debe apoyar con (i) el concepto solicitado a un grupo de historiadores internos o externos y (ii) un concepto 11 Gubernativa: Recursos de reposición y /o apelación ante la misma entidad. Jurisdiccional: demandas contencioso administrativas de nulidad y restablecimiento del derecho, reparación directa, acción las cuales oscilan entre cuatro meses y dos años de conformidad con el Código contencioso administrativo. También se prevén las posibles acciones por vía civil (responsabilidad contractual y extracontractual), penal por comisión de conductas contra la integridad personal (lesiones personales, homicidio culposo, etc). 12 La selección documental es un proceso técnico por el cual se establece el tiempo en que los documentos de archivo sirven a fines administrativos y cuales de ellos han de conservarse para que sirvan a fines de investigación... La selección documental consiste a su vez en un estudio de valores: el valor para la administración que los produce (valor inmediato o primario) y el valor para la investigación del pasado (mediato o secundario) VÁSQUEZ, Murillo Manuel. Cómo seleccionar documentos de archivo. AD Sidera Editorial. La Calera Córdoba- Argentina. Año 2002. P. 19. 13 Cabe distinguir dos tipos de archivos de Historias Clínicas: los masivos que asientan el estado de salud de grandes sectores de personas que están obligadas a controlarse reclutas, estudiantes, solicitantes de certificados para trabajar, etc. Y los que registran pacientes que concurren espontáneamente. En las historias clínicas de los primeros no se encuentra valor mediato suficiente para conservar más que algún muestreo que de a conocer el trámite VÁSQUEZ, Murillo Manuel. Ibídem. Pág. 130. 14 Valor mediato predecible o evidencial: Es el que poseen ciertos tipos documentales o series que permite determinar su interés para la investigación desde el momento de la planificación y por lo tanto ser asentados en la Tabla de Retención y destino final, antes de ser tramitados. VÁSQUEZ, Murillo Manuel. Op. Cit. Pág. 89. 6
de un grupo de notables o destacados docentes del área de la salud de la Universidad 15. 7. Unidades de conservación. El expediente presenta tres características que determinan los lineamientos técnicos para sus carpetas: i) La serie tiene un alto número de expedientes en la Universidad (más de 5.000) y un gran volumen de folios en promedio al interior de cada expediente (100), especialmente en el caso de las Historias Clínicas de los funcionarios docentes y administrativos (conservadas por Unisalud) ii) Alto nivel de manipulación durante el trámite y en el archivo de gestión iii); y su tiempo de retención en las fases de archivo de gestión y central es muy alto (suman 25 años). Estas condiciones conllevan al diseño de una variante de la carpeta usada en la Universidad para la conservación de los demás expedientes (carpeta con aletas laterales y cordones) en aras de facilitar su conservación, manejo, consulta y trámite en los archivos de gestión y central, ello sin olvidar que es esencial respetar siempre el orden de producción natural del expediente. El modelo más práctico es el de tapas independientes unidas por gancho legajador de plástico, con cordones de cierre, marbete y pestaña lateral. De igual forma, la cantidad de expedientes sugiere para algunas unidades (P. Ej. Unisalud) el uso de cajas y estantería fija o rodante 16 de dimensiones y capacidad superiores a los que ofrecen los archivadores verticales tipo torre convencionales. Marcación: En el marbete se hará con el nombre de la subserie respectiva y el año de producción que debe ser aquel en el cuál se registró la última atención del usuario (ya que a partir de este se comienza a contar el tiempo de retención en archivo de gestión). Ej. HISTORIAS CLINICAS OCUPACIONALES año 2000. En la pestaña lateral se marcará cada expediente con el número de identificación personal que corresponda al usuario siendo admisible que además se consignen los apellidos y nombres y/ o el código (para el caso de estudiantes). Número de cédula de ciudadanía para los mayores de edad. (C. C.) 15 Como apoyo a la comisión evaluadora que en este caso es el Comité de Archivo de Sede Para esta apreciación se requieren historiadores e investigadores a quienes interese la reconstrucción del pasado o de aspectos de él. Puede además haber técnicos en estadísticas y sociólogos. Estos últimos para apreciar el criterio de importancia de personas y sucesos en el medio VÁSQUEZ, Murillo Manuel. Op. Cit. p.p. [145-146]. 16 Las empresas productoras de estanterías pueden ofrecer variados modelos (tipo canasta, con entrepaños para cajas) cada unidad de archivo asesorará las oficinas de la sede que requieran estas alternativas. 7
Número de tarjeta de identidad (para los mayores de 7 años a los cuales se les expidió tal documento). (T. I.) Número de registro civil (para los menores de 7 años cuyo registro se expidió con anterioridad a la implementación del NUIP). (R. C.) Número Único de Identificación de Personal para los menores cuyo registro civil contenga tal número y para los mayores de edad que ya tengan asignado tal sistema de identificación. (NUIP) Número de cédula de extranjería o de pasaporte para los extranjeros. (C. E.) ó (P. P.). Para el caso de personas sin número de identificación conocido, se usará el de la madre o el padre seguido de un numero consecutivo de acuerdo a su posición en el núcleo familiar. (C. C. N. I.) 17 8. Soportes- Digitalización- Sistemas de información. Al interior de la Universidad encontramos por una parte, un manejo tradicional en soporte papel de algunas de las Historias Clínicas como es el caso de las Historias Clínicas de Estudiantes, las Genéticas, las Ocupacionales; para el caso de la Unidad de servicios de salud UNISALUD (unidad que maneja el mayor volumen de Historias clínicas: más de 6.000) la incorporación de un sistema de información para la gestión 18 de las Historias Clínicas (denominado SAMI) amerita realizar algunas reflexiones sobre aspectos 19 esenciales para una correcta gestión archivística: Reserva: El sistema de gestión informática debe garantizar no solo la existencia de códigos de seguridad frente a los particulares, los empleados administrativos sino frente al personal médico que no tiene bajo su atención al usuario para garantizar el nivel de reserva exigido por la normativa frente a su contenido. Inviolabilidad de los datos: El sistema debe garantizar la creación y recuperación de los registros de anotaciones y modificaciones que realicen quienes tienen acceso a 17 Cédula de ciudadanía de no identificado, es una sigla que se propone para su consideración tanto de los Comités de Historias Clínicas como de las unidades responsables de las mismas. 18 Hablamos de gestión para diferenciarla de la conservación pues la primera tiene por objetivo la agilización en los trámites y/ o la sistematización de procesos de producción de documentos pero la segunda es la que se enfoca a garantizar en el tiempo la permanencia y acceso al contenido informativo de una o más series implementando nuevas tecnologías. 19 Tomado de GUZMÁN, Leonardo. Pautas para el establecimiento de políticas y planes de automatización de archivos. En Archivos de historias clínicas, memorias de seminario, sistema nacional de archivos. Archivo General de la Nación de Colombia. Bogotá, Año 2002. Pág. 177. 8
cada Historia Clínica, este es uno de los aspectos principales para efectivizar las auditorias médicas. Recuperabilidad de los archivos: la disposición permanente de las Historias debe ser garantizada por el sistema, ello implica no solo confiabilidad en su funcionamiento sino la existencia de un plan de contingencia en caso de fallas parciales o totales del sistema en producción. Perdurabilidad de la información: El rápido avance de las tecnologías informáticas, de los mecanismos de almacenamiento y lectura de la información contenida en los soportes electrónicos (discos ópticos, bases de datos, discos duros) obliga a prever una actualización permanente no sólo de las Historias Clínicas durante su fase de Archivo de Gestión sino de las que se encuentran en el Archivo Central ya que son estas las más susceptibles de caer en obsolescencia tecnológica ya que debe cubrirse la actualización por un periodo de 20 años para cada historia que transita hacia esta fase. De la misma forma debe considerarse que un porcentaje de la serie será transferido y conservado permanentemente en el Archivo Histórico de la Universidad lo cual implica que al cumplirse el tiempo de retención en el Archivo Central dichas Historias deben ser impresas ya que los documentos históricos no pueden destruirse por expresa disposición de la Ley General de Archivos. Garantía de inspección administrativa y /o judicial: La sistematización de las Historias Clínicas debe garantizar la posibilidad de inspección tanto administrativa (de las unidades u órganos de auditoria interna, de las autoridades de salud distrital y/ o nacional, Procuraduría General de la Nación) como judicial ( inspecciones en procesos penales, civiles, administrativos), no solo del contenido de cada expediente sino de los registros e informes del mismo. Aseguramiento de la remisión para la entidad que lo solicite: Ello en caso de cambio de entidad de salud, si el usuario requiere trasladar su Historia, esta debe estar disponible para dicha transferencia. 9. Acceso y seguridad Como se mencionó en apartes anteriores, este expediente está bajo reserva de carácter legal 20. Sin embargo en ciertas situaciones especiales los alcances de tal 20 Ley 23 de 1981, reafirmado por la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica en los términos previstos en la ley: El usuario, el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley, alas demás personas determinadas en la ley Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud de Colombia, Arts. 14, debe anotarse que el artículo 1 de la misma norma incluyó como parte del equipo de salud a los auditores médicos de aseguradoras y prestadores. 9
reserva necesitan ser aclarados, por ejemplo la sentencia C-264 de 1996 M. P. Eduardo Cifuentes Muñoz, se refiere al tema del secreto profesional 21 : No se viola cuando el medico informa a su paciente sobre su situación clínica. Es legal la revelación a familiares en dos circunstancias: si el paciente expresamente autoriza, ó si en razón de su incapacidad no es posible que autorice (inconciencia, anormalidad o minoría de edad). No se quebranta el secreto por revelación a familiares de menor de edad (quienes tienen la patria potestad- custodia). Es permitida ante una orden judicial. La revelación a autoridades de salud pública e higiene en los casos previstos por ley es permitida por prevalencia del interés general. Ante peligro para el cónyuge o la descendencia, es revelable. Proceso de facturación y reserva: Es necesario mencionar, específicamente para el caso de la Unidad de Servicios de Salud UNISALUD que si bien es cierto que el proceso de facturación requiere cruces de información con los expedientes de Historias Clínicas no resulta pertinente incluir como soportes permanentes de series de carácter financiero resúmenes, ni registros de resultados de exámenes ya que este procedimiento estaría violando la reserva y confidencialidad del expediente. De igual forma, al interior de las Historias no se deben incluir documentos financieros relacionados con la facturación de servicios internos ó externos. 21 Tomado de LEAL, Núñez Luis. Pronunciamientos de la Corte Constitucional sobre el manejo de las historias clínicas. En Archivos de historias clínicas, memorias de seminario, sistema nacional de archivos. Archivo General de la Nación de Colombia. Bogotá, Año 2002. p. p. [82,83]. 10