Possibility of cauda equina nerve root damage from lumbar punctures performed with 25-gauge Quincke and Whitacre needles. Resumen.

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 267-275) ORIGINAL Posibilidad de lesión en las raíces nerviosas de la cola de caballo en relación con las punciones lumbares realizadas con agujas 25-G Quincke y Whitacre M. A. Reina 1*, A. López 1**, M. C. Villanueva 2*, J. A. De Andrés 3**, S. Martín 4* 1 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General de Móstoles, Hospital Madrid Montepríncipe, Hospital Madrid Torrelodones, Madrid. 2 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General de Móstoles, Madrid. 3 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario, Valencia. 4 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Ramón y Cajal, Madrid. Resumen OBJETIVO: Evaluar la posibilidad de punzar raíces nerviosas (RN) de la cola de caballo con agujas espinales de diferente diseño de punta y valorar la cantidad de axones afectados. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizaron punciones in vitro sobre RN humanas extraídas de 3 cadáveres recién fallecidos. Se hicieron 20 punciones con agujas Whitacre 25- G y otras 40 punciones con agujas Quincke 25-G, la mitad con el bisel perpendicular y la otra mitad con el bisel paralelo al eje de la RN. Las muestras se estudiaron por microscopia óptica y por microscopia electrónica de barrido. Se evaluó la posibilidad de localización intraneural del orificio de la aguja y sobre un modelo fotográfico se analizó la cantidad de axones afectados durante una hipotética punción nerviosa. RESULTADOS: Las RN usadas en este estudio tenían entre 1 y 2,3 mm de espesor permitiendo a la punta de la aguja penetrar en la RN en las 52 muestras estudiadas. El orificio de la aguja no tuvo una ubicación intraneural completa en ninguna de las muestras. La cantidad de axones mielínicos afectados durante las punciones nerviosas a 0,2 mm de profundidad fue 95, 154 y 81; y a 0,5 mm de profundidad, 472, 602 y 279 cuando se usaron las agujas tipo Whitacre, tipo Quincke con el bisel perpendicular o paralelo, respectivamente. Entre los seis grupos hubo diferencias estadísticamente significativas. CONCLUSIONES: Con agujas 25-G es posible hacer una punción intraneural, sin embargo, la localización intraneural completa del orificio de la aguja es poco probable que ocurra. En un posible traumatismo, la lesión podría ser mayor si fue realizada con una aguja Quincke con el bisel perpendicular al eje de la RN. Palabras clave: Anestesia subaracnoidea. Punción lumbar. Lesiones nerviosas. Parestesias. Complicaciones neurológicas. Raíces nerviosas. *Médico Adjunto, *Jefe de Servicio. Possibility of cauda equina nerve root damage from lumbar punctures performed with 25-gauge Quincke and Whitacre needles Summary OBJECTIVE: To assess the possibility of puncturing nerve roots in the cauda equina with spinal needles with different point designs and to quantify the number of axons affected. MATERIAL AND METHODS: We performed in vitro punctures of human nerve roots taken from 3 fresh cadavers. Twenty punctures were performed with 25- gauge Whitacre needles and 40 with 25-gauge Quincke needles; half the Quincke needle punctures were carried out with the point perpendicular to the root and the other half with the point parallel to it. The samples were studied by optical and scanning electron microscopy. The possibility of finding the needle orifece inserted inside the nerve was assessed. On a photographic montage, we counted the number of axons during a hypothetical nerve puncture. RESULTS: Nerve roots used in this study were between 1 and 2.3 mm thick, allowing the needle to penetrate the root in the 52 samples studied. The needle orifice was never fully located inside the nerve in any of the samples. The numbers of myelinized axons affected during nerve punctures 0.2 mm deep were 95, 154, and 81 for Whitacre needles, Quincke needles with the point held perpendicular, or the same needle type held parallel, respectively. During punctures 0.5 mm deep, 472, 602, and 279 were affected for each puncture group, respectively. The differences in all cases were statistically significant. CONCLUSIONS: It is possible to achieve intraneural puncture with 25-gauge needles. However, full intraneural placement of the orifice of the needle is unlikely. In case of nerve trauma, the damage could be greater if puncture is carried out with a Quincke needle with the point inserted perpendicular to the nerve root. Correspondencia: Miguel Angel Reina Perticone. Valmojado, 95 1ºB, 28047 Madrid. E-mail: miguelangel.rei@terra.es. Aceptado para su publicación en enero de 2005. Key words: Anesthesia, subarachnoid: lumbar puncture. Nerve lesions. Paresthesia. Complications, neurological. Nerve roots. 27 267

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 5, 2005 Introducción La parestesia relacionada con una punción lumbar (PL) es una complicación frecuente en nuestra práctica cotidiana cuando queremos obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) o administrar una anestesia subaracnoidea. Puede ocurrir con una frecuencia que varía entre el 4,5 y 18% dependiendo de diferentes factores 1-4. La experiencia y los cuidados que se tengan en la realización de la técnica favorecerán la disminución de ese porcentaje, el cual es difícil de calcular, en parte, porque se minimiza su importancia y muchas veces no se registra en la historia clínica. De la misma forma, la falta de seguimiento de los pacientes con antecedentes de parestesias durante la PL después de su alta hospitalaria 5 y la ausencia de estudios electrofisiológicos 6 hace difícil poder conocer las consecuencias que una parestesia puede tener en el futuro. La frecuencia de las lesiones neurológicas publicadas con antecedente de parestesias durante la PL está entre el 0,3 y 1,7 /1.000 7-9 ; cabe preguntarnos si las cifras publicadas se acercan a la realidad. Diferentes autores han estudiado en amplias series las complicaciones neurológicas asociadas a anestesias subaracnoideas y epidurales 10-19. Sin embargo, la recolección de datos en múltiples hospitales y procedentes de muchos anestesiólogos puede hacer que haya algunas parestesias que no se comuniquen porque quién realiza la técnica quizás no lo asume como una complicación. Phillips 14 (1969) sobre 10.440 anestesias espinales encontró parestesias en 93 casos durante la PL (0,9%). Horlocker 9 (1997) encontró el antecedente de una parestesia durante la introducción de la aguja en 298/ 4.767 casos (6,3%), de los cuales 4 pacientes evolucionaron con parestesias persistentes. Si bien siempre se supuso que algunas lesiones neurológicas podían tener su origen en el traumatismo de una raíz nerviosa (RN) durante una PL, fue en 1997 cuando Horlocker estableció, por primera vez, una asociación estadísticamente significativa entre ambas. En el mismo año, Auroy 8 después de analizar los informes de 40.640 anestesias espinales encontró 19 radiculopatías, 12 de las cuales tenían el antecedente de parestesias durante la PL y, en otros dos casos, dolor al inyectar el anestésico local (AL). En general, las parestesias se producen por punción en una RN y no en el cono medular 20 porque éste se extiende sólo hasta el borde inferior de la primera vértebra lumbar. En tal caso, el paciente refiere una molestia que se puede irradiar a miembros inferiores o a la región perineal. Phillips 14 describió 71 parestesias en la pierna derecha, 16 en la pierna izquierda y 6 en la línea media. Con respecto al mecanismo que provoca la sensación de parestesia, tanto Choyce y col 21 como Urmey y Stanton 22 mostraron que el contacto de la punta de una aguja sobre un nervio desencadena una respuesta al estímulo mecánico, que denominan parestesia mecánica. Pero no está claro por qué se produce una respuesta sensorial. La participación de los nervi nervorum fue descartada porque éstas son fibras aferentes no mielinizadas cuya velocidad de transmisión es lenta, y no rápida como se espera en una respuesta inmediata propia de las parestesias 23. Los axones están preparados para recibir señales originadas por estímulos mecánicos en su terminal y no en su trayecto. La lesión de la membrana del axón podría producir un estímulo excitatorio por la alteración iónica que se produce al romperse la barrera que mantiene unas determinadas concentraciones a cada lado 23. Sin embargo, este mecanismo fue considerado poco probable por Hogan 23 porque el daño no es permanente. También es posible hacer contacto con una RN motora y no ser consciente del traumatismo. En este caso el paciente no percibiría una parestesia, ni tampoco una respuesta motora dado que podría activarse un número insuficiente de fibras musculares como para producir un movimiento perceptible 23. Dado que durante la PL nosotros no tenemos posibilidad de observar que ocurre dentro del saco dural, el objetivo de este trabajo fue averiguar in vitro qué posibilidad existe de que una aguja punta de lápiz y una aguja biselada 25-G pueda pinchar y penetrar en una RN considerando el tamaño de la aguja y de la RN; qué posibilidad hay de que el orificio de la aguja se ubique en el espesor de una RN; y qué cantidad de axones se podrían lesionar cuando la punta de la aguja penetra a diferentes profundidades. Material y método Con la aprobación del comité de ética del hospital y con el consentimiento de la familia se realizó el explante de órganos para trasplante y a continuación se realizó la extracción del saco dural y su contenido en 3 cadáveres de 48, 55 y 60 años. Se realizó una descripción de los componentes observados durante la disección. Parte de las RN fueron estudiadas por microscopia óptica con el objetivo de estudiar sus componentes. Entre los parámetros evaluados in vitro se estudió la punción intraneural y la posibilidad de que el orificio pudiese quedar incluido en el espesor de la RN. Se analizó la cantidad de axones que pueden afectarse o estar en contacto con la punta de una aguja, cuando ésta penetra en una RN a dos diferentes profundidades. Se revisaron características de las agujas que previa- 268 28

M. A. REINA ET AL Posibilidad de lesión en las raíces nerviosas de la cola de caballo en relación con las punciones lumbares realizadas con agujas 25-G Quincke y Whitacre mente ya habían sido estudiadas 24, en particular la posición del orificio distal. Modelo in vitro para evaluar la punción intraneural Se seccionaron las RN que formaban la cauda equina. Se descartaron los extremos de las RN que pudieran estar afectados por la manipulación instrumental o manual durante la disección. Se tomaron trozos de 2 cm de longitud de forma aleatoria entre las diferentes RN que se ubicaron entre dos láminas de acrílico para limitar su movimiento lateral. Se realizaron un total de 60 punciones en los trozos de RN apoyados sobre una lámina de esponja sintética de 2 cm de espesor. Se hicieron veinte punciones con cada uno de los 3 grupos de agujas: grupo A, aguja punta de lápiz tipo Whitacre 25-G; grupo B, aguja biselada tipo Quincke 25- G con bisel orientado perpendicular al eje de la RN; y grupo C, aguja biselada tipo Quincke 25-G con bisel orientado paralelo al eje de la RN. Se usaron agujas Whitacre 25-G, BD Spinal Set Becton Dickinson, 38240 Meylan y agujas Quincke 25-G BD Yale Spinal Set Becton Dickinson 38240 Meylan, ambas fabricadas en España. El diámetro de las agujas elegido fue 25-G por ser las agujas usadas de forma habitual en nuestros hospitales. Se aplicó una fuerza sobre la aguja hasta sentir que se había penetrado en la RN. Esta fuerza no fue medida porque no era motivo del estudio. Todas las punciones fueron realizadas por el mismo investigador. El orden de punción fue aleatorio, pero no ciego, porque debía conocer si era necesario orientar el bisel de la aguja o no. Esto no influenciaba los resultados porque el objetivo buscado era la punción de la RN en todos los casos. Las puntas de las agujas y las RN punzadas fueron estudiadas por microscopia electrónica de barrido. Preparación de las muestras Microscopia óptica: Las muestras se fijaron 4 horas en una solución de glutaraldehido al 2,5% en una solución amortiguadora fosfato a ph 7,2-7,3. Se hizo una postfijación de las muestras con una solución de tetróxido de osmio al 1% durante 1 hora. Las muestras se deshidrataron por inmersión en soluciones de acetona de concentraciones crecientes en agua, iniciándose con soluciones de acetona al 30% hasta solución de acetona al 100%. Después las muestras se embebieron en resina epoxi Epon 812. La resina se polimerizó a 70ºC durante 72 horas. Se hicieron cortes de las muestras con espesores de 0,5 micrómetros (µm) con un ultra micrótomo y se trataron con una tinción de azul de metileno de Richarson antes de ser estudiados con un microscopio óptico Carl Zeitz a diferentes aumentos. Microscopia electrónica de barrido: Las muestras usadas fueron sumergidas en una solución de glutaraldehido al 2,5 % en solución amortiguadora fosfato a ph 7,30±0,02 durante 4 horas a 4ºC. Las muestras fueron deshidratadas por inmersión en soluciones de concentración crecientes de acetona desde 30 hasta 100%. La acetona fue eliminada con dióxido de carbono al alcanzar su punto crítico a 31ºC y a una presión de 73,8 bares dentro de una cámara de deshidratación correspondiente a un equipo Balzers CPD 030-Critical Point Dryer. Las muestras se trataron con una microcapa de carbono, con un espesor menor de 200 Amstrong en un equipo Balzers MED 010 Mini Deposition System y después fueron metalizadas con una microcapa de oro en un equipo SCD 004 Balzers Sputter Coater. Los tres equipos Balzers usados fueron fabricados por Bal Tec AG en Fúrstetum, Liechtenstein. La observación y fotografía de las muestras se realizó en un microscopio JEOL JSM 6400 Scanning Microscope, fabricado por JEOL Corporation LTD en Tokio, Japón. Modelo para evaluar la cantidad de axones afectados durante la punción de una RN: De forma aleatoria, se superpusieron 20 imágenes fotográficas de cortes transversales de las RN obtenidas por microscopia óptica, con imágenes de los biseles de las puntas de las agujas de cada grupo (aguja Whitacre y aguja Quincke frontal y perfil) obtenidas por microscopia electrónica de barrido a igual amplificación, 230 veces amplificadas. Se estudiaron 6 grupos y se hicieron 20 mediciones en cada uno. Grupo I, II y III para el estudio de los biseles de las agujas Whitacre, Quincke perpendicular y Quincke paralelo al eje del nervio, a 0,2 mm de profundidad. Y Grupo IV, V y VI para los mismos grupos anteriores a 0,5 mm de profundidad. Se contaron la cantidad de axones mielínicos incluidos dentro cada una de las proyecciones de las puntas de las agujas sobre la RN. De forma arbitraria se eligió una profundidad de penetración de 0,2 y 0,5 mm por considerarlas una profundidad mínima que se puede producir en la práctica. El estudio sobre el modelo no fue ciego, pero esto no influenciaba en los resultados porque lo que se valoraba era el número de axones que entraban dentro de la silueta correspondiente a la aguja. Estadística: Se realizó un análisis descriptivo y de frecuencia aplicando un test no paramétrico. Las variables cuantitativas fueron expresadas como las medias de las cantidades de axones contados en cada uno de los grupos y sus intervalos de confianza fueron estimados al 95%. Las medias se redondearon a números enteros y los intervalos de confianza, al primer decimal. El contraste entre los resultados de los 29 269

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 5, 2005 Fig. 1. El saco dural y las raíces de la cola de caballo durante la disección. Fig. 2. Las raíces de la cola de caballo cuando el saco dural se cortó en dirección céfalo-caudal y fue abierto durante la disección. Se pueden observar las raíces nerviosas empaquetadas por la aracnoides. En ambos laterales la quinta raíz lumbar derecha e izquierda se introducen en el orificio interno de los manguitos durales (*); en la zona intermedia se observa la primera raíz sacra, con su componente anterior y posterior (S 1 ), y en la zona más central el resto de las raíces nerviosas sacras (S). diferentes grupos fue calculado por el test de Man Whitney para muestras independientes, aceptando como pruebas estadísticamente significativas un valor de p 0,05. El análisis de los datos se obtuvo por aplicación del paquete estadístico SPSS versión 10.0 para Windows. Resultados Disección Durante la disección de los tres cadáveres pudimos observar que las RN salían y entraban de la médula en la zona de la fisura medular intermedio-lateral anterior y posterior a través de 4 a 7 ramis nerviosos que tras sucesivas fusiones formaban una RN anterior y otra posterior. Ambas se fusionaban en una sola RN mixta en la zona lateral del saco dural denominada ángulo subaracnoideo. La aracnoides trabecular formaba fundas alrededor de las RN anteriores y posteriores con aspecto más compacto en la zona próxima al orificio interno de entrada al manguito dural. Dentro del saco dural, la aracnoides trabecular aportaba estructuras tubulares a las RN, de forma tal que limitaba su movimiento y mantenía organizada una relación de vecindad entre las diferentes RN de la cola de caballo (Figuras 1 y 2). La RN mixta hacía contacto con el saco dural en la zona lateral al introducirse por el orificio interno del manguito dural (Figura 2). Próximo a este orificio las RN tenían menor movilidad. Introducida dentro de estos manguitos, las RN atravesaban el espacio epidural. Este manguito dural estaba formado por una lámina compacta de aracnoides y por la duramadre. Raíces nerviosas En la cauda equina, las RN tenían entre 0,5 y 2,3 mm de diámetro (Figura 1). Las RN posteriores eran más gruesas que las RN anteriores. La sección transversal de las RN no era uniforme y se aproximaba más a una elipse que a un círculo. Por ejemplo, podía tener un diámetro mayor de 1,6 mm y un diámetro menor de 1,2 mm (Figura 3). En uno de los cadáveres y en sentido cefalo-caudal, la media entre el diámetro mayor y menor de las RN anteriores aumentó de 1,1 a 1,8 mm (RN lumbares) y disminuyó de 1,9 a 0,5 mm (RN sacras), siendo las RN más gruesas L 4, L 5 y S 1. Las RN posteriores lumbares tenían un diámetro medio de 1,3 a 2,1 mm (RN lumbares) y 2,3 a 1 mm (RN sacras), siendo las RN más gruesas L 4, L 5 y S 1. Microscopia En la sección transversal de algunas de las RN, pudimos identificar y contar los axones mielínicos, y no todos los axones porque esta técnica no permitía identificar a los axones amielínicos (Figura 2). Los axones estaban organizados en 14 a 26 grupos que recordaban a los fascículos en los nervios periféricos. Estos grupos, a diferencia de los fascículos nerviosos, estaban delimitados por algunas fibras de colágeno y no por células perineurales. En estos tabiques se encontraban arteriolas y vénulas intra-radiculares. Dentro de cada RN había grupos pequeños de 50 a 100 axones, grupos medios de 160 a 300 axones y otros grupos mayores de 400 a 800 axones. La cantidad total de axones mielínicos que encontramos en las RN podía variar aproximadamente entre 4.500 y 7.900 axones (Figura 3). En la figura 3 podemos observar 270 30

M. A. REINA ET AL Posibilidad de lesión en las raíces nerviosas de la cola de caballo en relación con las punciones lumbares realizadas con agujas 25-G Quincke y Whitacre Fig. 4. A: Aguja Quincke, B: Aguja Whitacre. Microscopia electrónica de barrido. Aumento 25x, Barra 1 mm. frontal medía en dirección longitudinal paralela al eje de la aguja entre 0,9 y 1 mm. Punción intraneural Fig. 3. Corte transversal de una raíz nerviosa de la cola de caballo, tinción con azul de metileno de Richarson. Microscopia óptica. A: Sección transversal completa, aumento 45x, B: Sección transversal parcial en la cual se superponen las siluetas de la imagen de las agujas Quincke y Whitacre, aumento 110x. (1) Aguja Quincke con bisel alineado paralelo al eje de la RN, (2) Aguja Quincke con el bisel perpendicular. C: Detalle a mayor aumento de los axones mielínicos, aumento 1000x. En el modelo in vitro para evaluar la punción intraneural se pudieron estudiar 52 muestras. Las puntas de las agujas atravesaron total o parcialmente el espesor de las RN (Figuras 5 y 6). Para realizar las PL se tomaron trozos de RN con diámetros entre 1 y 2,3 mm. El orificio de la aguja no se introdujo de forma completa dentro de la RN en ninguna de las punciones; en todos los casos quedaba una porción del orificio frontal o lateral fuera de la RN (Figuras 5 y 6). De las 60 punciones realizadas, 2 punciones con agujas Whitacre y 6 punciones con agujas Quincke (bisel perpendicular 4, bisel paralelo 2) fueron descartadas por alteración de la muestras durante su preparación. una RN que medía 1,6 por 1,2 mm y contenía un total de 6.215 axones mielínicos agrupados en 24 grupos. Agujas En la figura 4 podemos observar a las agujas usadas. El diámetro externo de las agujas 25-G fue aproximadamente de 0,5 mm. En las agujas punta de lápiz 25-G, el orificio lateral comenzaba entre 1 y 1,1 mm de la punta y su orificio lateral medía aproximadamente 0,7 mm. En las agujas Quincke 25-G, el orificio Axones afectados Los axones cortados, desgarrados o separados por la punta de la aguja como consecuencia de su penetración no pudieron ser evaluados in situ con la técnica microscópica usada; por esa razón se calcularon la cantidad de estos axones haciendo un modelo fotográfico. La cantidad de axones identificados en este modelo se corresponde con el área de contacto con la aguja, pero no tienen por qué estar necesariamente lesiona- 31 271

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 5, 2005 Fig. 5. Raíz nerviosa de la cola de caballo sobre la que se superpone una aguja Quincke 25-G y otra aguja Whitacre 25-G. Microscopia electrónica de barrido. Aumento x10. Barra 1 mm. dos, podrían estar afectados en su mayoría por efecto de la compresión, y sólo en menor proporción por efecto del corte. Los valores calculados sobre ese modelo se resumen en la tabla I, y de su análisis se deduce que hubo diferencias estadísticamente significativas con una p<0,001 entre los seis grupos estudiados. El número de axones afectados fue de menor a mayor con la aguja Quincke con bisel paralelo, con la aguja Whitacre y con la aguja Quincke con bisel perpendicular, respectivamente. La variación en la cantidad de axones obtenidos Fig. 6. Raíz nerviosa de la cola de caballo atravesada por una aguja Whitacre 25-G. A: La punción desplaza a un grupo de axones hacia los laterales. La punta de la aguja después de atravesar completamente a la raíz nerviosa, empuja y separa a una delgada lámina de aracnoides que forma parte de las fundas aracnoideas. Los asteriscos señalan a esta membrana. El orificio lateral está fuera de la raíz nerviosa. B: La punta de la aguja penetra en la raíz nerviosa en su totalidad por la zona de mayor espesor y el orificio lateral aún queda por fuera. Microscopia electrónica de barrido. Aumento 43x. Barra 100 micrones. dentro de un mismo grupo derivó de la distribución de axones y tabiques de tejido conectivo dentro de las RN usadas para la proyección. Discusión Las punciones in vitro de las RN de la cola de caballo nos han permitido comprobar qué relación existe TABLA I Número de axones mielínicos afectados durante la punción de una raíz nerviosa a diferentes profundidades Aguja Bisel Whitacre Quincke pendicular Quincke paralelo Grupo I II III Profundidad 0,2 mm 0,2 mm 0,2 mm Cantidad 95 axones 154 axones 81 axones (IC 95%: 91,8-98,0) (IC 95%: 148,4-159,2) (IC 95%: 78,1-84,7) Grupo IV V VI Profundidad 0,5 mm 0,5 mm 0,5 mm Cantidad 472 axones 602 axones 279 axones (IC 95%: 459,1-484,4) (IC 95%: 580,1-624,1) (IC 95%: 265,1-292,1) Nota: Existe diferencia estadísticamente significativa con una p<0,001 entre I/II, I/III, II/III, IV/V, IV/VI, V/VI, I/IV,I II/V, III/VI. 272 32

M. A. REINA ET AL Posibilidad de lesión en las raíces nerviosas de la cola de caballo en relación con las punciones lumbares realizadas con agujas 25-G Quincke y Whitacre entre los tamaños de las RN y de las agujas que producen el traumatismo y que la punción intraneural es posible. En el modelo usado se encontró que se afectan menor número de axones cuando el traumatismo se produce con una aguja Quincke con el bisel alineado paralelo a la RN. La afectación es intermedia con la aguja Whitacre y mayor con la aguja Quincke cuando su bisel está alineado perpendicular al eje de la RN. En futuros trabajos será necesario investigar las lesiones in situ. Las dimensiones de la aguja, su punta y el orificio lateral o frontal tienen importancia no sólo en la producción de una lesión, sino también, en la posibilidad de permitir una administración intraneural de una medicación. En las agujas punta de lápiz 25-G, el orificio lateral comenzaba entre 1 y 1,1 mm de la punta; la RN podía estar totalmente atravesada y, sin embargo, el orificio de la aguja no estaba intraneural. El orificio lateral medía aproximadamente 0,7 mm y por eso era difícil conseguir que todo el orificio se ubique en una posición intraneural, aún habiendo penetrado la aguja hasta 1,5 mm. Si el orificio sólo está parcialmente introducido dentro de una RN, el AL inyectado tiene posibilidad de fugar fuera de ésta. Algo similar ocurre con las agujas biseladas 25-G, en las cuales el orificio frontal medía en dirección longitudinal paralela al eje de la aguja entre 0,9 y 1 mm. También debemos considerar que hay diferencias en el espesor de las mismas RN, cuando éstas pertenecen a diferentes pacientes 25. Las RN más gruesas (L5-S1) podrían permitir una localización intraneural completa del orificio de la aguja, si las agujas Whitacre penetraran más de 2 mm o las agujas Quincke 25-G, más de 1,2 mm. Si durante una PL el orificio de la aguja se ubica parcialmente dentro de una RN, la salida de LCR disminuirá o cesará, y tras la inyección, una parte de ese volumen inyectado podría quedar dentro de las fundas aracnoideas que rodean a las RN. Si esto ocurre, esa RN estará en contacto durante unos minutos con una concentración de AL mayor de lo habitual, porque esa solución no se diluirá tan rápido dentro del total del LCR. Esto puede producir un bloqueo más profundo, con mayor duración de lo esperado y algún cuadro de neurotoxicidad en la RN afectada, sumado a un bloqueo anestésico incompleto en las otras RN 26. En la práctica, las parestesias se pueden producir por el contacto, roce o punción de una RN; no obstante in vivo es bastante difícil atravesar una RN que tiende a desplazarse por estar libre, más aún si el avance de la aguja es lento y discontinuo. La punción de una RN será posible cuando se realiza una PL brusca sobre una RN tensa lo cual puede ocurrir cuando colocamos a un paciente en posición de flexión forzada de su columna o se pincha a la RN próximo al orificio interno de entrada al manguito dural. Con imágenes de resonancia magnética pudo observarse cómo la flexión de la columna con pérdida de la lordosis lumbar produce un desplazamiento anterior de las RN de la cauda equina dentro del saco dural con un aumento de la tensión de las RN 27-29. Cuando la punción de una RN ocurre se produce una lesión en mayor o menor medida, aunque no siempre se traduce en un déficit o alteración clínica del territorio que inerva esa RN. Si bien en el estudio in vitro se pueden ver afectados alrededor de 100 a 600 axones mielínicos cuando la aguja penetra de 0,2 a 0,5 mm de profundidad en la RN, posiblemente sólo una pequeña porción de estos axones pueda verse afectada a largo plazo. Si bien nosotros en las muestras contamos sólo los axones mielínicos, también hay axones amielínicos. En las RN dorsales los axones amielínicos ocupan el 75% del total y en las RN ventrales, el 30% 30. En la clínica, la frecuencia de las parestesias fue valorada por diferentes autores comparando diferentes puntas de aguja o técnicas de punción. Las agujas punta de lápiz al producir mayor efecto tienda antes de perforar el saco dural, y más aún las agujas de Touhy en una técnica combinada, hacen posible que la punta de la aguja espinal pueda quedar ubicada en una zona más central dentro del saco dural donde es más fácil encontrar mayor número de RN 31-33. Sharma 34 encontró 15% de parestesias con el uso de la aguja Whitacre 25- G y 2% con la aguja biselada Atraucan 26-G. Mayer 35 comunicó un 6% de parestesias, 9/147 con la aguja 27- G Quincke y 9/151 con la aguja 24-G Sprotte. Mc Andrew 36 encontró un 37% de parestesias con una técnica epidural-espinal combinada después de usar una aguja epidural Touhy 16-G y una aguja punta de lápiz, SIMS Portex 26-G respecto a un 9% con el uso de la técnica subaracnoidea simple con la misma aguja espinal. Por último, Landau 37 encontró 16% y 15,4% de parestesias al hacer la anestesia combinada epiduralespinal con agujas Whitacre 25-G y 27-G. En el caso de que el traumatismo de la RN evolucione en una radiculopatía, lo más frecuente es que tenga la misma topografía que tuvo la parestesia durante la punción. Vandam 7 (1960) publicó 17 casos de parestesias persistentes y entumecimientos de pie y piernas que duraron entre 1 día y 1 año. Horlocker 9 publicó 4 casos de parestesias persistentes de los cuales la mayoría se resolvió en una semana y el resto entre 18 y 24 meses. Auroy 8 (1997) encontró 12 casos de radiculopatías que se prolongaron hasta 6 meses. La incidencia de lesiones neurológicas publicadas posteriores a anestesias subaracnoideas en las cuales hubo 33 273

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 5, 2005 antecedente de parestesias durante las PL fue de 17/ 10.098 (Vandam) 7, 12/40.640 (Auroy) 8, 4/4.767 (Horlocker) 9. Otra forma de valorar la incidencia de lesiones de las RN con antecedentes de parestesias es estudiar los casos de demandas judiciales. Kroll 38 estudió 1.541 demandas judiciales presentadas a anestesiólogos en los Estados Unidos de Norteamérica (1975-1985). Doscientos veintisiete demandas fueron por lesiones nerviosas, de las cuales 36 eran por afectación de las RN lumbo-sacras. Esto representa el 2,3% (36/1.541) de las reclamaciones judiciales. En las demandas se identificaba a las parestesias o al dolor durante la introducción de la aguja o al dolor durante la inyección del AL como antecedente de la lesión. En la práctica clínica, algunas consideraciones pueden disminuir la posibilidad de tener traumatismos de las RN en nuestros pacientes, como por ejemplo, elegir los niveles vertebrales más caudales para realizar la PL. Dada la distribución de RN dentro del saco dural, la posibilidad de que se produzca un traumatismo de las RN aumentará si la PL la realizamos en los espacios intervertebrales lumbares L 2 -L 3 y disminuirá en los espacios intervertebrales L 5 -S 1 ; aumentará si la aguja avanza en posición lateral dentro del saco dural y disminuirá si lo hace por el plano medial 31-33. En el caso de pacientes con rotación acentuada de la columna o con escoliosis, sería conveniente disponer de una radiografía de columna lumbar, para ayudarnos a identificar el plano y ángulo de punción más adecuado. Tetzlaff 39 encontró que la patología de la columna lumbar aumentaba la incidencia de parestesias durante la PL (20% versus 9%). Muchas veces, la necesidad de lograr un bloqueo metamérico más alto nos lleva a hacer una PL en un interespacio vertebral más alto donde es más probable la aparición de una parestesia. Las PL en pacientes bajo anestesia general, en su mayoría pacientes pediátricos, sería otro tema de controversia ya que de producirse una lesión por punción de una RN, el anestesiólogo tendría dificultad para advertirlo. Con respecto a la posición del paciente durante la punción lumbar, las parestesias pueden ser más frecuentes en decúbito lateral que en posición sentada, porque la columna puede presentarse rotada de forma inadvertida y porque se produce un desplazamiento de las RN 28. En el caso de aparecer una parestesia, será necesario retirar la aguja como mínimo 3 mm y comprobar la salida de LCR; y ante cualquier duda retirar totalmente la aguja y realizar una nueva punción. En los pacientes anticoagulados, con trastornos de la coagulación o que reciben antiagregantes plaquetarios, la parestesia podría asociarse a hematomas radiculares si el traumatismo se produce sobre los vasos longitudinales que acompañan a las RN 40. Por último, no todos los trastornos neurológicos relacionados con una anestesia subaracnoidea tienen su origen en las RN de la cola de caballo; pueden producirse también al punzar inadvertidamente el cono medular. Esto puede ser posible por las variaciones naturales que hay en la terminación del cono medular y en la determinaciones erróneas del interespacio vertebral elegido. Reynols 41, describió 7 casos, y Hamandi 42, otros 5 casos, de daño del cono medular confirmados por resonancia magnética, posteriores a anestesias subaracnoideas, los cuales refirieron dolor durante la PL. En todos estos casos, los anestesiólogos creían que la punción la realizaban a nivel L 2 -L 3. Sin embargo, la punción real era más cefálica y en la autopsia realizada en uno de los pacientes fallecido a los 10 días se comprobó una hemorragia medular a nivel de T 12 L 1. El cono medular termina a nivel del borde inferior de la primera vértebra lumbar en la mayoría de los pacientes, pero no en todos. MacDonald 20 estudió con imágenes de resonancia magnética el cono medular 1 y encontró que hay una amplia variación en el nivel de terminación de la medula espinal: T 11 (2%), T 12 (16%), L 1 (57%), L 2 (23%), L 3 (2%), no encontrando diferencias en el nivel de terminación según el sexo del paciente. La línea de Tuffier, la línea imaginaria que une el borde superior de las crestas ilíacas, es el método más común para identificar la vértebra que palpamos y elegir el espacio intervertebral para realizar la PL. No obstante, este método no es exacto y puede producir un error en la identificación de los interespacios vertebrales reales y elegir un interespacio superior al que creemos elegir 43-44. Por lo cual y como medida de seguridad deberíamos evitar realizar PL en el interespacio L 2 -L 3. Entre las limitaciones de este trabajo debemos considerar que las PL no se realizaron en el cadáver, sino en las RN aisladas y montadas en un modelo in vitro. Sin embargo, el objetivo del trabajo no fue determinar la frecuencia o la mayor o menor facilidad de poder punzar una RN sino cuáles son las posibles consecuencias de esta punción una vez producida y si el diámetro habitual de las RN era lo suficientemente grande como para permitir que las RN puedan ser atravesadas por una aguja 25-G. En este trabajo, sólo se estudiaron agujas del mismo diámetro y las conclusiones no son extrapolables al uso de agujas con otros diámetros externos o de otros fabricantes. Agujas con la misma denominación pero procedentes de diferentes fabricantes muestran diferencias en el ángulo del bisel y la longitud del orificio 24. Por último, las parestesias también se pueden producir por el traumatismo de las RN en su porción epidural, al pinchar los manguitos durales, con consecuencias posiblemente diferentes. Estos aspectos no estudiados deben ser motivo de futuras investigaciones. 274 34

M. A. REINA ET AL Posibilidad de lesión en las raíces nerviosas de la cola de caballo en relación con las punciones lumbares realizadas con agujas 25-G Quincke y Whitacre En resumen, en las PL con agujas 25-G Whitacre y Quincke, la punción y penetración de la RN es posible con el consiguiente traumatismo de axones cuyo número dependerá de la profundidad que se penetra. Con este diámetro de aguja es poco probable localizar el orificio de la aguja de forma completa en el espesor de la RN y hacer una inyección intraneural. BIBLIOGRAFÍA 1. Gupta S, Tarkkila P, Finucane BT. Complications of central neural blockade. En: Finucane BT, editor. Complications of regional anesthesia. New York: Churchill Livingstone; 1999. p. 184-212. 2. Hampl KF, Schneider MC, Ummenhofer W, Derwe J. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia. Anesth Analg 1995;81(6):1148-1153. 3. Hampl KF, Schneider MC, Pargger H, Gut J, Drewe J, Drasnes K. A similar incidence of transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with 2% and 5% lidocaine. Anesth Analg 1996;83(5):1051-1054. 4. Hiller A, Rosemberg PH. Transient neurological symptoms after spinal anesthesia with 4% mepivacaine and 0,5% bupivacaine. Br J Anaesth 1997;79(3):301-305. 5. Hogan Q, Hendrix L, Jaradeh S. Evaluation of neurologic injury after regional anesthesia. En: Finucane BT, editor. Complications of regional anesthesia. New York: Churchill Livingstone; 1999. p. 271-291. 6. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. 3ra ed. Oxford: Oxford University Press; 1989. p. 628-649. 7. Vandam LD, Dripps RD. Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics. IV neurological disease incident to traumatic lumbar puncture during spinal anesthesia. JAMA 1960;172(13):1483-1487. 8. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia: Results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997;87(3):479-486. 9. Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige DK, Schroeder DR, Besse JA. A retrospective review of 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system complications. Perioperative Outcomes Group. Anesth Analg 1997;84(3):578-584. 10. Dripps RD, Vandam LD. Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics, failure to discover major neurological sequelae. JAMA 1954;156(16):1486-1491. 11. Kane RE. Neurologic deficits following epidural and spinal anesthesia. Anesth Analg 1981;60(3):150-161. 12. Scott DB, Hibbard BM. Serious non-fatal complications associated with extradural block in obstetric practice. Br J Anaesth 1990;64(5):537-541. 13. Moore DC, Bridenbaugh LD. Spinal (subarachnoid) block. A review of 11,574 cases. JAMA 1966;195(11):907-912. 14. Phillips OC, Ebner H, Nelson A, Black MH. Neurologic complications following spinal anesthesia with lidocaine: A prospective review of 10,440 cases. Anesthesiology 1969;30(3):284-289. 15. Aromaa U, Lahdensuu M, Cozanitis DA. Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993. A study based on patient insurance claims. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41(4):445-452. 16. Dahlgren N, Tornebrandt K. Neurological complications after anaesthesia. A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39(7): 872-880. 17. Usubiaga JE. Complicaciones neurológicas de la anestesia epidural. Barcelona: Salvat Editores; 1977. p. 15-25. 18. Wikinski JA, Bollini C. Complicaciones neurológicas de la anesthesia regional periférica y central (peridural y subaracnoidea). Buenos Aires: Ed Panamericana; 1999. p. 21-33. 19. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuroaxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101(4):815-817. 20. Mac Donald A, Chatrath P, Spector T, Ellis H. Level of termination of the spinal cord and the dural sac: A magnetic resonance study. Clin Anat 1999;12(3):149-152. 21. Choyce A, Chan VWS, Middleton WJ, Knight PR, Peng P, McCartney CJL. What is the relationship between paresthesia and nerve stimulation for axillary brachial plexus block? Reg Anesth Pain Med 2001;26(2):100-104. 22. Urmey WF, Stanton J. Inability to consistently elicit a motor response following sensory paresthesia during interscalene block administration. Anesthesiology 2002;96(3):552-554. 23. Hogan Q. Finding Nerves Is Not Simple. Reg Anesth Pain Med 2003;28(5):367-371. 24. López A, Reina MA, Machés F, De Leon Casasola O, De Andrés JA, García Trapero J. Electron microscopy in quality control of equipment used in regional anesthesia. Tech Reg Anesth Pain Management 2002;6(4):172-179. 25. Hogan Q. Size of human lower thoracic and lumbosacral nerve roots. Anesthesiology 1996;85(1):37-42. 26. Reina MA, López A, De Andrés JA. Hipótesis sobre las bases anatómicas del síndrome de cauda equina e irritación radicular transitoria post anestesia espinal. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999;46(3):99-105. 27. Hirabayashi Y, Igarashi T, Szuki H, Fukuda H, Saitoh K, Seo N. Mechanical effects of leg position on vertebral structures examined by magnetic resonance imaging. Reg Anesth Pain Medicine 2002; 27(4):429-432. 28. Takiguchi T, Yamaguchi S, Hashizume Y, Kitajima T. Movement of the cauda equina during the lateral position with fully flexed leg. Anesthesiology 2004;101(5):1250. 29. Takiguchi T, Yamaguchi S, Okuda Y, Kitajima T. Deviation of the cauda equina by changing position. Anesthesiology 2004;100(3):754-755. 30. Berthold CH, Rydmark M. Morphology of normal peripheral axons. En: Waxman SG, Kocsis JD, Stys PK, editores. The axon. New York: Oxford University Press; 1995. p. 13-48. 31. Wall EJ, Cohen MS, Massie JB, Rydevik B, Garfin SR. Cauda equina anatomy. I: Intrathecal nerve root organization. Spine 1990;15(12): 1244-1247. 32. Monajati A, Wayne WS, Rauschning W, Ekholm SE. MR of the cauda equina. AJNR Am J Neuroradiol 1987;8(5):893-900. 33. Cohen MS, Wall EJ, Kerber CW, Abitbol JJ, Garfin SR. The anatomy of the cauda equina on CT scans and MRI. J Bone Joint Surg Br 1991;73(3):381-384. 34. Sharma SK, Gambling DR, Joshi GP, Sidawi JE, Herrera ER. Comparison of 26-gauge Atraucan and 25-gauge Whitacre needles: insertion characteristics and complications. Can J Anaesth 1995;42(8):706-710. 35. Mayer DC, Quance D, Weeks SK. Headache after spinal anesthesia cesarean section: A comparison of 27-gauge Quincke and 24-gauge Sprotte needles. Anesth Analg 1992;75(3):377-380. 36. McAndrew CR, Harms P. Paraesthesiae during needle-through-needle combined spinal epidural versus single-shot spinal for elective caesarean section. Anaesth Intensive Care 2003;31(5):514-517. 37. Landau R, Ciliberto CF, Goodman SR, Kim-Lo SH, Smiley RM. Complications with 25-gauge and 27-gauge Whitacre needles during combined spinal-epidural analgesia in labor. Int J Obstet Anesth 2001;10(3):168-171. 38. Kroll DA, Kaplan RA, Posner K, Ward RJ, Cheney FW. Nerve injury associated with anesthesia. Anesthesiology 1990;73(2):202-207. 39. Tetzlaff JE, Dilger JA, Wu C, Smith MP, Bell G. Influence of lumbar spine pathology on the incidence of paresthesia during spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998;23(6):560-563. 40. Reina MA, López A, Maches F, De Andrés. Origen de los hematomas subdurales espinales. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004;51(5):240-246. 41. Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001;56(3):238-247. 42. Hamandi K, Mottershead J, Lewis T, Ormerod I, Fegurson I. Irreversible damage to the spinal cord following spinal anesthesia. Neurology 2002;59(4):624-626. 43. Iewins FA. Accuracy of placement of extradural needles in the L3-4 interspace: comparison of two methods of identifying L4. Br J Anaesth 1991;66(3):381-382. 44. Broadbent CR, Marxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russel R. Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia 2000;55(11):1122-1126. 35 275