PLAN NACIONAL DE NICARAGUA EN EL MARCO DEL PLAN MESOAMERICANO PARA MEJORAR LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE DENGUE Y CHIKV Octubre 2015 1
TABLA DE CONTENIDO ACRÓNIMOS 3 1. INTRODUCCIÓN 5 2. ANTECEDENTES 6 2.1. Políticas, estrategias y planes implementados 6 2.1.1. Dengue 6 2.1.2. Chikungunya 7 3. SITUACIÓN ACTUAL DE DENGUE Y CHIKV EN NICARAGUA 8 3.1. Epidemiología del dengue en Nicaragua 8 3.2. Chikungunya 10 4. METOLODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DEL PLAN NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE DENGUE Y CHIKV 11 5. PLAN 12 5.1. Finalidad y Propósito 12 5.2. Ejes transversales 12 5.2.1. Comunicación y Promoción de la Salud 12 5.2.2. Investigación Operativa 13 5.3. Componente Gestión 13 5.4. Componente Epidemiología 16 5.5. Componente Manejo integrado de vectores 17 5.6. Componente Laboratorio 21 5.7. Componente Atención al paciente 24 5.8. Componente Gestión del medio ambiente 26 5.9. Componente Vacuna 28 5.10. Factores facilitadores 29 5.10.1. Abogacía 29 5.10.2. Alianzas 30 5.10.3. Movilización de recursos 30 5.10.4. Desarrollo de capacidades 30 6. MONITOREO Y EVALUACIÓN 32 7. PRESUPUESTO 33 8. ANEXOS 41 - Matriz de roles y responsabilidades de los protagonistas del PM Nicaragua 41 - Consolidado de Matriz FODA NICARAGUA 44 2
ACRÓNIMOS Abreviación Ae. AMEXCID APS C CAPC CCOMS CDC CHA/VT CHIKUNGUNYA CHIKUNGUNYA CM-SMSP CNDR CNE DGSS DGVS EGI Nacional Dengue/ CHIKUNGUNYA 2015 EGI-Dengue EGI-Dengue (2015) EQAP ETV Significado Aedes Agencia Mexicana de Cooperación Internacional para el Desarrollo Atención Primaria en Salud Corto (plazo de ejecución) / usado en tablas de Actividades Tareas Plazo de ejecución y responsables Conocimiento, Actitudes, Prácticas y Conductas Centros Colaboradores de la OMS Centro para el control y prevención de enfermedades Unidad de Enfermedades Desatendidas, Tropicales y Transmitidas por Vectores CHIKV Virus de CHIKV Consejo de Ministros del Sistema Mesoamericano de Salud Pública Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia Centros Nacionales de Enlaces Dirección General de Servicios de Salud Dirección General de Vigilancia de Salud Estrategia Nacional de Gestión Integrada para la Prevención y Control del Dengue y CHIKV 2015 (Estrategia basada en el PMM Dengue/ chikungunya) Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y Control del Dengue en las Américas Nueva Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y Control del Dengue en las Américas, 2015 Evaluación Externa de Desempeño (por sus siglas en inglés) Enfermedades Transmitidas por Vectores o Enfermedades de Transmisión Vectorial Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas Gabinetes del Poder Ciudadano Grupo Técnico Internacional expertos en Dengue Grupo Técnico Nacional expertos en Dengue y CHIKV FODA GPC GT-Dengue Internacional GT-Dengue/ Chikungunya Nacional L Largo (plazo de ejecución) / usado en tablas de Actividades Tareas Plazo de ejecución y responsables LNR Laboratorios Nacionales de Referencia MOSAFC Modelo de Salud Familiar y Comunitario M Mediano (plazo de ejecución) / usado en tablas de Actividades Tareas Plazo de ejecución y responsables MIV Manejo Integrado de Vectores OAIPD Oficina para el acceso a la información pública y divulgación OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización no gubernamental OPS Organización Panamericana de la Salud PMM Plan Maestro Mesoamericano PMM Dengue/ Chikungunya Plan Maestro Mesoamericano de Gestión Integrada para la 3
RELDA RSI SE SIG SMSP Prevención y Control del Dengue y CHIKV Red de Laboratorios de Dengue de las Américas Reglamento Sanitario Internacional Semana epidemiológica Sistemas de Información Geográfica Sistema Mesoamericano de Salud Pública 4
1. INTRODUCCIÓN El Plan Maestro Mesoamericano de Gestión Integrada para la Prevención y Control del Dengue y CHIKV (PMM Dengue/chikungunya) está destinado a los países que forman parte del Proyecto Mesoamérica: Belice, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá y República Dominicana. Su finalidad es contribuir a la reducción de la carga social y económica ocasionada por dengue y CHIKV en Mesoamérica. Las bases para la elaboración de este material son los diferentes documentos técnicos, estrategias, planes de acción y resoluciones asumidas por los países mesoamericanos a nivel mundial, regional y subregional. Este plan maestro se desarrolla en el marco del Sistema Mesoamericano de Salud Pública (SMSP), mecanismo especializado cuyo objetivo es generar bienes públicos regionales para resolver retos comunes en materia de salud. El mecanismo de gobernanza del SMSP comprende del Consejo de Ministros del Sistema Mesoamericano de Salud Pública (CM-SMSP), el Secretariado, el Instituto Mesoamericano de Salud Pública, el Comité de Estrategia Financiera y los Coordinadores Nacionales del SMSP. 1 En el marco del acuerdo de cooperación entre la Agencia Mexicana de Cooperación Internacional y Desarrollo de México (AMEXCID) y la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) se elabora el Plan Nacional de gestión integrada para la prevención y control del dengue y CHIKV de Nicaragua. Dicho plan nacional fue coordinado por la Dirección General de Vigilancia de la Salud a través de la Dirección de Prevención de Enfermedades y bajo la conducción técnica del componente nacional de dengue y CHIKV contando con la participación interdisciplinaria de la Dirección General de Servicios de Salud, Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia (CNDR) y la Oficina de Acceso a la Información Pública y Divulgación. Así mismo se contó con el acompañamiento técnico y financiero de OPS/OMS. El proceso de elaboración de este plan nacional incluyó: análisis de situación; reuniones técnicas interdisciplinarias con las diferentes direcciones generales y reuniones presenciales con los SILAIS para ratificar, revisar, ajustar el establecimiento de prioridades, indicadores y elaboración del plan nacional basado en los lineamientos del plan maestro mesoamericano y de la Estrategia Nacional de Gestión integrada para la prevención y control, del dengue y CHIKV del país. Se espera que implementación del plan cumpla los indicadores de impacto en reducir en un 30% la letalidad por dengue para el 2020 y mantener en 1% la de CHIKUNGUANYAUNGUANYA. 1 Plan Maestro Mesoamericano de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue y chikungunya. 5
2. ANTECEDENTES En Nicaragua la primera epidemia documentada de dengue se presentó en el año 1985, persistiendo hasta la época actual con un comportamiento endémico y aparecimiento de brotes en diferentes departamentos del país. La respuesta a los comportamientos endo-epidémicos han sido las acciones de control de brotes y movilización de recursos humanos y financieros, con alto costo económicos para el país, sin lograr el control de la enfermedad y la sostenibilidad. En Marzo del año 2,004 Nicaragua elaboró la estrategia nacional de gestión integrada para la prevención y control del dengue (EGI Dengue), acompañado del Grupo Técnico (GT) Dengue Centroamericano cumpliendo de esta manera con el compromiso político establecido en la Reunión de la Red Centroamericana de Prevención y Control de Enfermedades Emergentes y Re emergentes (RECACER) realizada en Panamá en el año 2,003. A partir del año 2008 se fortalece la EGI Dengue por cuanto asume el Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional (GRUN) y centra como elemento fundamental la participación comunitaria y la participación de los gobiernos locales para abordar los determinantes de la salud que tanto impacto tienen en estas enfermedades. En Nicaragua con el nuevo Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional (GRUN) en noviembre del año 2011 se realizó la evaluación de la EGI Dengue que incluía el período 2009-2011. Los hallazgos y recomendaciones contenidos en dicha evaluación fueron revisados para la elaboración de este plan nacional. La meta de la EGI-Dengue es lograr la participación y compromiso de todos los sectores con una visión transdisciplinaria, interinstitucional e intersectorial para la prevención y control del dengue, orientada a reducir los factores de transmisión de estas enfermedades. La Dirección General de Vigilancia de la Salud y la Dirección de Prevención de Enfermedades mediante el Componente nacional de dengue y CHIKV coordinó y llevó a cabo reuniones técnicas para elaborar el análisis de Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas (FODA), insumo que permitió actualizar las capacidades y brechas programáticas para la elaboración del plan maestro mesoamericano. Así mismo en marzo del presente año mediante convocatoria realizada por la OPS/OMS se participó en un taller de expertos realizado en Panamá del 27 al 30 de enero del 2015, se inició la elaboración del documento del PMM Dengue/chikungunya. Posteriormente, a través de reuniones virtuales con el Programa Regional de dengue/chikungunya y países seleccionados de Mesoamérica, el GT-Dengue internacional, se realizó un trabajo de edición, actualización, ajuste y validación del Plan Maestro Mesoamericano de Gestión Integrada para Prevención y Control del Dengue y CHIKV. 2.1. Políticas, estrategias y planes implementados 2.1.1. Dengue Durante el 44 Consejo Directivo de la OPS/OMS se aprobó la Resolución CD44.R14 que propone a los países miembros del cual Nicaragua forma parte, la adopción de la Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue (EGI-Dengue). La EGI-Dengue es una herramienta de trabajo diseñada por expertos de los ministerios de salud de los países y el Grupo Técnico Internacional de expertos del Dengue de la OPS/OMS (GT-Dengue Internacional), con la finalidad de fortalecer los programas nacionales para intervenir de forma multidisciplinaria e intersectorial, accionando sobre las determinantes sociales y ambientales asociados a la transmisión. Comprende los componentes de Epidemiología, Manejo Integrado de Vectores (MIV), Laboratorio, Atención al paciente, Vacunas, Gestión de Medio Ambiente. 6
Según reporte del Informe de Avances de la EGI Dengue 2011 realizado por el GT Dengue Internacional mencionan que la estrategia de gestión integrada continua siendo un sólido documento técnico y se evidenciaron avances en integración en los componentes de laboratorio y control de vectores; sin embargo es importante continuar fortaleciendo el proceso de integración. Dentro de la implementación de la EGI-Dengue fui insuficiente el proceso de monitoreo y evaluación integrado lo que no permitió evaluar el funcionamiento y el impacto de la estrategia tanto a nivel nacional como a nivel de los SILAIS. 2.1.2. CHIKUNGUNYA Posterior a la alerta epidemiológica emitida por la OPS/OMS en Diciembre del 2013, Nicaragua se ha sumado a los países que cuentan con un plan nacional de preparación y respuesta para la prevención y control del virus de chikungunya. Este plan contempla los mismos componentes de la EGI Dengue. Durante la fase preparatoria el país durante el mes de mayo del 2014 fue sede del Primer Curso Sub regional Intensivo Clínico sobre chikungunya, donde participaron especialistas de Centroamérica y República Dominicana, el producto de este curso generó capacidades para la detección temprana y el manejo clínico adecuado de la fiebre por esta enfermedad. El Ministerio de Salud (MINSA) lideró la ejecución de talleres nacionales dirigidos a equipos de epidemiología y atención clínica, con la participación de 15 SILAIS del país para fortalecer la vigilancia epidemiológica en la notificación, investigación y reporte de casos sospechosos así como preparar los servicios de salud anticipadamente a la introducción de esta enfermedad emergente. Es así que el país desde el año 2014 con apoyo de la OPS/OMS además de la elaboración y preparación de plan nacional, se fortalecieron las capacidades para la disponibilidad y distribución de insumos y reactivos necesarios para la detección oportuna y vigilancia del virus por laboratorio. Con base a las recomendaciones de OPS/OMS la integración de la vigilancia del chikungunya se ha operativizado sobre la plataforma disponible para la EGI-Dengue. Durante el mes de mayo del 2015 el país fue sede de la segunda Consulta de expertos en el Taller de Herramientas para la caracterización de los casos atípicos y crónicos de enfermedad del chikungunya. Como resultado de esta reunión se fortalecieron aspectos para la definición de casos operacionales de casos graves y casos atípicos, aspectos claves de la guía clínica de manejo de casos. 7
3. SITUACIÓN ACTUAL DE DENGUE Y CHIKV EN NICARAGUA 3.1. Epidemiología del dengue en Nicaragua Durante el año 2014 hasta la semana epidemiológica número 53 la Dirección de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud registró un total un total de 35,430 casos sospechosos de dengue, disminuyendo en un 51% la notificación con relación al año 2013 (n=68,856). Seis SILAIS superaron la tasa nacional de 133.91 x 10,000 hab. Nueva Segovia (246.88), Chontales (216,.24), Estelí (204.17), Madriz (186.02), Chinandega (186.56) y León (184.02). Este comportamiento obedece a que el año 2013 fue un año epidémico que se caracterizó por la presencia de múltiples serotipos circulando, haciendo notar que la combinación de serotipos 1 y 2 desencadenaron la presentación de casos de dengue grave. En el año 2014 Siete SILAIS superaron la tasa nacional de 68.90 x 10,000 hab. Boaco (164.57.88), Chontales (143.67), Nueva Segovia (138.83), Madriz (133.17), RACCS (106.80), León (74.54) y Estelí (71.00). Ver Cuadro 1. La presencia de macrofactores son determinantes para la transmisión de la enfermedad tales como: urbanización no planificada (proliferación de asentamientos urbano-marginales), hacinamiento, inadecuado abastecimiento de agua potable, insuficiente servicio de recolección y disposición final de desechos sólidos entre otros. Cuadro 1. Dengue Clásico Sospechoso. Casos y Tasas Acumulados por 10,000 hab. República de Nicaragua Años 2013-2014 2013 2014 SILAIS Casos Tasas Casos Tasas Boaco 2018 133.97 2479 164.57 Chontales 6657 216.24 4423 143.67 Nueva Segovia 5148 246.88 2895 138.83 Madriz 2464 186.02 1764 133.17 RACCS 636 52.64 1218 100.80 León 6558 184.33 2652 74.54 Estelí 4115 204.17 1431 71.00 Managua 17084 135.27 8324 65.91 Rivas 2112 135.14 885 56.63 Chinandega 7070 186.56 2040 53.83 Masaya 2544 87.73 1514 52.21 Matagalpa 5121 98.76 2592 49.99 Jinotega 1588 47.93 1405 42.40 Granada 1885 112.08 547 32.52 Carazo 2235 134.58 491 29.57 Bilwi 1050 35.41 661 22.29 Rio San Juan 571 59.73 109 11.40 Total PAIS REPÚBLICA DE NICARAGUA 68856 133.91 35430 68.90 El comportamiento de los casos confirmados durante el año 2014 hasta la semana epidemiológica número 53 se notificaron un total de 1,932 casos confirmados dengue tanto clásicos como graves. 8
Casos En el mismo período del año 2013 se notificaron a vigilancia epidemiológica un total de 8,945 casos. Podemos observar que las notificaciones disminuyeron en un 78% para este periodo; obteniendo para este año una diferencia significativa de 7,013 casos menos. Con una tasa de incidencia de 3.76 por 10,000 habitantes a diferencia del 2013 con 17.40. En año 2014 en cuanto a su distribución los SILAIS con mayor riesgo por su tasa de incidencia que sobrepasaron la tasa nacional son los siguientes: Región Autónoma de la Costa Caribe Sur (31.20), Nueva Segovia (7.96), Boaco (7.70) y Managua (4.17). Cuadro 2. Dengue Clásico Confirmado Casos y Tasas Acumulados por 10,000 hab. República de Nicaragua Años 2013-2014 2013 2014 SILAIS Casos Tasas Casos Tasas Región Autónoma de la Costa Caribe Sur 174 14.40 377 31.20 Nueva Segovia 337 16.16 166 7.96 Boaco 282 18.72 116 7.70 Managua 3433 27.18 527 4.17 León 860 24.17 122 3.43 Chontales 433 14.07 93 3.02 Chinandega 933 24.62 107 2.82 Madriz 298 22.50 37 2.79 Estelí 388 19.25 53 2.63 Masaya 409 14.10 66 2.28 Rivas 126 8.06 34 2.18 Jinotega 116 3.50 71 2.14 Carazo 396 23.84 27 1.63 Matagalpa 239 4.61 76 1.47 Bilwi 226 7.62 37 1.25 Granada 139 8.26 19 1.13 Rio San Juan 156 16.32 4 0.42 REPÚBLICA DE NICARAGUA 8945 17.40 1932 3.76 Según la vigilancia epidemiológica los grupos más afectados fueron el grupo de 20 a 34 años con 450 casos confirmados, siguiéndole el grupo de 5 a 9 años con 358 casos y en tercer lugar lo ocupa el grupo de 10 a 14 años con 282 casos. Ver gráfico 1. Gráfico 1. Casos de Dengue confirmados por grupo etario año 2013-2014 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 35 44 164 358 282 256 450 201 70 30 42 0 2013 2014 Grupos etáreos 9
Para el año 2014, se confirmaron la circulación de 3 serotipos a nivel nacional: Den-1, Den-2 y Den-3, teniendo un amplio predominio el Den-1. No hubo fallecidos por dengue durante el año 2014 con una letalidad de 0% a diferencia del 2013 donde hubieron 20 fallecidos con predominio del DEN-2, la letalidad para este último año fue del 0.22 %. Hay reportes de índices de infestación de A. aegypti de alto y mediano riesgo, en la mayoría de las cabeceras municipales que sumado a la presencia de macrofactores como la proliferación de asentamientos urbano-marginales, alta densidad poblacional en las cabeceras departamentales, hacinamiento, inadecuado abastecimiento de agua potable, insuficiente servicio de recolección y disposición final de desechos sólidos entre otros mantiene el desafío de mejorar el control y la prevención desde la participación intersectorial y comunitaria haciendo mayor énfasis a la responsabilidad individual y colectiva desde la familia y la comunidad aprovechando las fortalezas que brinda el Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC). 3.2. Chikungunya Desde la confirmación de la transmisión autóctona de la fiebre por virus CHIKV en el país en septiembre del año 2014, se ha documentado transmisión autóctona en los 19 SILAIS. El número de casos notificados durante el año 2014 ascendió a 2,695 casos confirmados y para el año 2015 hasta la semana epidemiológica 31 (SE) de 2015 asciende a 5,548 casos confirmados, 39,879 sospechosos y 1 caso fallecido hasta la semana epidemiológica del año 2015. Comportamiento caracterizado por un aumento estacional de la fiebre por dengue y CHIKV. 10
4. METOLODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DEL PLAN NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE DENGUE Y CHIKV La metodología para la elaboración del plan tomó en consideración: Revisión de documentos claves: Evaluación de la EGI Dengue 2008, Evaluación EGI Dengue 2011, elaboración FODA en febrero 2015, informes anuales gestión de dengue. Revisión interdisciplinaria con las direcciones generales de servicios de salud, laboratorio, comunicación, entomología para la elaboración de las líneas estratégicas del plan nacional de dengue/chikungunya para los próximos tres años con base al Plan Maestro Mesoamericano. Consulta técnica con 9 SILAIS seleccionados en base a los criterios de mayores tasas de incidencia, mayores índices entomológicos, densidad poblacional, SILAIS con exitosas lecciones aprendidas de control, participación comunitaria, comunicación social entre otros criterios. Actualización de funciones y roles de los diferentes actores responsables de la gestión intersectorial para la respuesta nacional en la prevención y control de dengue y chikungunya. 11
5. PLAN 5.1. Finalidad y propósito El Plan Nacional Mesoamericano de Dengue/CHIKV tiene como finalidad el contribuir a la reducción de la carga social y económica ocasionada por dengue y chikungunya en Nicaragua, y el propósito de reducir en un 30% la letalidad por dengue para el 2020 y mantener un 1% la de chikungunya mediante la implementación de sus diferentes componentes. La Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control de Dengue y chikungunya en el marco de este plan nacional plantea la integralidad de los componentes: vigilancia, laboratorio, atención de pacientes, manejo integrado de vectores, medio ambiente y vacuna, así como impulsar de manera transversal entre todos los componentes la investigación científica y los elementos claves de comunicación social. El MINSA a través del Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC) y las Políticas Nacionales de Salud orienta a la restitución de derechos a la salud de la población nicaragüense, con acciones dirigidas a las personas, familias, comunidades y al medio ambiente, favoreciendo la implementación de la EGI DENGUE/ chikungunya, facilita el manejo integrado de vectores, la vigilancia epidemiológica y entomológica, la participación comunitaria a través de la promoción y prevención, el diagnóstico oportuno y el tratamiento completo al paciente. Tabla 3. Resumen de resultados esperados por componentes del plan mesoamericano Componente Gestión Epidemiología Laboratorio Atención al paciente Manejo integrado de vectores Gestión del medio ambiente Vacuna Resultados esperados Implementada la estrategia de gestión integrada para la prevención y control del dengue y CHIKV. Implementado de un sistema de vigilancia integrado para la prevención y control del dengue y. Establecida la vigilancia de laboratorio en la red nacional de laboratorios descentralizados de dengue y de chikungunya de los 10 laboratorios regionales y departamentales. Mejorada las capacidades para el diagnóstico clínico y manejo de los casos de dengue y chikungunya en Nicaragua. Reducido el riesgo entomológico para la transmisión del dengue y chikungunya en Nicaragua mediante Índice de Vivienda menor al 2.5%. Ejecutados 19 planes departamentales de gestión multisectorial del medio ambiente para disminuir el riesgo entomológico en dengue y chikungunya. Estudio para evaluar la efectividad de la vacuna contra el dengue. 5.2. Ejes transversales Cada componente de las EGI-Dengue y chikungunya debe incluir los ejes transversales de comunicación y promoción de la salud e Investigación operativa. 5.2.1. Comunicación y promoción de la salud La comunicación y promoción de la salud brindan un conjunto de elementos que promueve la responsabilidad individual y colectiva para la prevención y control del dengue y chikungunya. Se constituyen en un eje transversal en todos los componentes del PMM Dengue/chikungunya, porque es una acción indispensable para la generación de mensajes de manera verbal, visual, gráfica y 12
escrita que influyen en el comportamiento de la población y cambios de actitudes. También la promoción de la salud es esencial en la salud pública como factor determinante de la calidad de vida. 5.2.2. Investigación Operativa La investigación operativa es fundamental para el descubrimiento, el desarrollo y la realización de intervenciones (OPS/OMS 2013) dirigidas y/o focalizadas según los espacios y las condiciones de cada una de las situaciones encontradas para los programas de prevención y control del dengue y chikungunya. Es un eje transversal dada la importancia de realizar investigaciones operativas que permite crear evidencias, tales como: sistematizar experiencias identificar nuevas herramientas y técnicas de trabajo validar conductas y materiales educativos medir impacto de las intervenciones determinar costo/beneficio de las intervenciones. 5.3. Componente Gestión La Gestión integrada para la prevención y control del dengue y chikungunya es el mecanismo de planificación, organización, conducción, ejecución, evaluación y seguimiento de una estrategia de trabajo orientada a reducir los factores de transmisión de dengue y chikungunya con una visión que en primer plano debe ser integrada y además multidisciplinaria (interinstitucional e intersectorial), y que contribuya a la toma de decisiones en los niveles político, estratégico y operativo. Tabla 4. Componente gestión: Resultados esperados Indicadores Fuentes de verificación y supuestos Resultados Esperados Ajuste e implementación de la EGI Nacional Dengue/ chikungunya -2015 en base al PMM Dengue/ chikungunya Indicadores Fuentes de Verificación Supuestos 1. 100% de los SILAIS del país con sus EGI Dengue/ chikungunya -2015 implementadas al finalizar el año 2016. 2. 60% municipios con mayor riesgo de transmisión de dengue y chikungunya con la EGI Nacional Dengue/ chikungunya -2015 implementada al finalizar el año 2017. Documento EGI Nacional Dengue/ chikungunya -2015, en base al PMM Dengue/ chikungunya. Informes de países e Informes de monitoreo y evaluación del GT- Dengue Internacional. Compromiso político y disponibilidad de recursos técnicos y financieros de los países y de otras fuentes Tabla 5. Componente gestión: Actividades Tareas Plazo de ejecución y responsables Actividad Tarea Plazo Ejecución Responsable 2016 2017 2018 Desarrollar e implementar talleres nacionales para ajustar las EGI Nacionales Dengue/ chikungunya 2015 X GT-Dengue/CHIKV Nacional y SILAIS 13
1- Actualizar la EGI Nacional Dengue/chikun gunya 2015 a partir del PMM Dengue/chikun gunya 2- Oficializar la conformación y funcionamiento del Grupo Técnico Nacional multidisciplinar io (interinstitucio nal e intersectorial) de dengue y chikungunya. 3- Mantener informado al en base al PMM Dengue/ chikungunya. Actualizar Norma Nacional de Dengue/CHIKV que establezca los objetivos y acciones de prevención y control de acuerdo a la estratificación de riesgo. Reproducción y capacitación de la norma nacional de prevención y control de dengue y chikungunya. Unificar los criterios y competencias en la integración funcional de los componentes de la EGI Nacional Dengue/ chikungunya -2015. Definir los mecanismos de implementación de las EGI Nacionales Dengue/ chikungunya -2015, en todos los niveles. Mantener actualizado el análisis integrado de situación del dengue y chikungunya para estratificación Elaborar y ejecutar el plan de monitoreo y evaluación de la implementación de la EGI Dengue. Definir los actores y funciones utilizando el marco legal y el enfoque de determinantes de la salud para dengue y chikungunya. Definir un cronograma de trabajo del Grupo Técnico Nacional que incluya un plan de seguimiento, monitoreo y evaluación. Elaboración de actas y recomendaciones técnicas y un Plan de Mejores. Elaborar un reporte con recomendaciones técnicas X X X X GT-Dengue/CHIKV Nacional y SILAIS GT-Dengue/CHIKV Nacional y SILAIS GT-Dengue/ chikungunya Nacional y SILAIS Responsables de las EGI- Dengue/ chikungunya 2015 X X X GT-Dengue/ chikungunya Nacional y vigilancia de la salud X X X GT-Dengue/ chikungunya Nacional X GT-Dengue/ chikungunya Nacional propone y decide la autoridad superior, Comisión extra sectorial o Consejo de Salud del país. X X Grupo Técnico Nacional de las ETV X X X X X X Responsables de las EGI Nacionales Dengue/ 14
nivel político sobre la situación epidemiológica, el avance y los requerimientos de la EGI Nacional Dengue/ chikungunya - 2015 4- Implementar dentro de la EGI Nacional Dengue/ chikungunya - 2015 la estrategia de comunicación dirigida a incidir al cambio de comportamient o y buenas prácticas de la población de impacto político pertinentes para los gerentes o responsables a nivel municipal o local. Utilizar el reporte para evaluar resultados alcanzados a nivel político. Realizar reuniones gerenciales de seguimiento a nivel nacional y de SILAIS de las EGI Nacional Dengue/CHIKV 2015. Apoyar la gestión de conocimientos que permita el cambio de conductas y prácticas saludables a través de la estrategia de vivir limpio, sano, bonito y bien. Definir la estrategia y plan de comunicación social de acuerdo a las características propias de cada SILAIS. Implementar y recopilar las buenas prácticas de las estrategias comunicacionales definidas por el GT-Dengue/ chikungunya Nacional. Garantizar el componente comunicacional en jornadas de movilización social en las jornadas de limpieza de Patio Limpio y actividades de control vector (abatizacion, destrucción de criaderos, eliminación y fumigación). Definir y difundir mensajes claves y claros a través de los diferentes medios de comunicación (radial, escrito, televisivo etc.) a fin que la población asuma las prácticas adecuadas en el control del vector y la búsqueda de atención médica. Capacitación a periodistas de medios de comunicación para sensibilizarlos en la chikungunya 2015 X X Nivel Político Superior X X GT-Dengue/CHIKV Nacional. X X CT Dengue/CHIKV Nacional, Docencia comunicación social y universidades. X X X Comunicación social, Docencia y GT dengue Nacional. X X GT-Dengue/CHIKV Nacional y Niveles Operativos. X X X Comunicación social, GT Nacional Dengue/CHIKV. X X X Comunicación social, GT Nacional dengue/ chikungunya X X X Comunicación social, epidemiólogos, docencia 15
labor de promoción, educación y prevención que incida en los cambios de actitudes a la población 5.4. Componente Epidemiología La vigilancia epidemiológica es un componente fundamental de la gestión integrada de las estrategias nacionales de prevención y control del dengue y chikungunya en Nicaragua, la misma que permitirá brindar información oportuna, confiable y de calidad, que facilite el diseño de intervenciones focalizadas en situaciones epidémicas e interepidémicas. Este proceso debe formar parte del Sistema Nacional de Información Sanitaria y comprenderá el monitoreo y evaluación de todos los componentes de la EGI-Dengue/ chikungunya mediante un conjunto de indicadores estandarizados. Actualmente se trabaja con un modelo de vigilancia integrada del dengue con un reporte en tiempo real de indicadores claves de los diferentes componentes del EGI-Dengue/ chikungunya. Tabla 6. Componente epidemiología: Resultados esperados Indicadores Fuentes de verificación y supuestos Resultados Esperados Indicadores Fuentes de Verificación Supuestos Implementación de un sistema de vigilancia integrada para la prevención y control del dengue y chikungunya. Boletines epidemiológicos nacionales Notificación a OPS/OMS Informes de evaluación del GT-Dengue nacional e Ajuste de la estructura y normativa nacional. 1-100% de los SILAIS implementan un sistema de vigilancia integrado de prevención y control de dengue y chikungunya al finalizar el año 2018. 2- Boletines epidemiológicos contienen análisis integrado de la situación de dengue y chikungunya al 2017. internacional Informe de progreso de EGI-Dengue nacional. Tabla 7. Componente epidemiología: Actividades Tareas Plazo de ejecución y responsables Actividad Tarea Plazo Ejecución Responsable 2016 2017 2018 1- Actualizar las normas nacionales de vigilancia del dengue y chikungunya Integrar todos los componentes (gestión, epidemiología, atención al paciente, laboratorio, entomología, promoción y comunicación) en el análisis periódico del dengue y chikungunya para la toma de decisiones. X X X GT-Dengue/ chikungunya Nacional 16
2- Adecuar los sistemas y plataformas de vigilancia nacional con un enfoque integrado 3- Realizar reuniones semestrales de coordinación y seguimiento de la implementación del Sistema de vigilancia integrada de dengue y chikungunya. Revisar y ajustar los criterios de estratificación de riesgo con enfoque integrado. Actualización de guía de control de vectores Revisar y ajustar la organización y funcionamiento de las salas de situación sobre todo en situaciones de emergencia. Taller nacional para estandarizar las metodologías de análisis e indicadores de vigilancia epidemiológica del dengue y chikungunya conforme al protocolo de vigilancia integrada. Definir los requerimientos tecnológicos del sistema integrado. Planificar la respuesta de prevención y control en base a los resultados del análisis de la información generada por el sistema de vigilancia integrada. Equipar salas de situación de acuerdo al MOSAFC. Reuniones evaluativas para analizar la implementación del sistema de vigilancia integrada de dengue y chikungunya. X GT-Dengue/ chikungunya Nacional X X GT-Dengue/ chikungunya Nacional X X GT-Dengue/ chikungunya Nacional X X GT-Dengue/ chikungunya Nacional X GT-Dengue/ chikungunya Nacional Área de informática X X GT-Dengue/ chikungunya Nacional Área de informática X X X GT-Dengue/ chikungunya Nacional X X Ministerio de Salud OPS/OMS AMEXCID 17
5.5. Componente Manejo Integrado de Vectores El Manejo Integrado de Vectores (MIV) tiene como objetivo mejorar la eficacia y lograr una sostenibilidad en las acciones de prevención y control del vector, a través de la toma racional de decisiones optimizando el uso de los recursos, lo cual debe incluir los siguientes procesos: Selección de métodos basados en el conocimiento de la biología del vector, la transmisión de la enfermedad y la morbilidad. Utilización de múltiples intervenciones, de manera sinérgica y sincronizada. Colaboración del sector salud con otros sectores públicos y privados vinculados con gestión del medio ambiente, cuya labor puede impactar en la reducción del vector. Integración de las familias y otros socios claves (Gobiernos locales, educación Ejercito Nacional, Policía Nacional, MARENA, ENACAL, etc.) en las actividades de prevención y control sobre todo en el nivel local. Establecimiento de un marco legal que permita el abordaje integrado e intersectorial. En cuanto al importante rol que desarrolla la población en la ejecución y sostenibilidad de las acciones de control vectorial, se observa que muchas veces, la población no se apropia de su corresponsabilidad, como parte fundamental y activa en el proceso de control de los criaderos de los vectores. Eso debido a la historia estructural de los programas de control y al rol paternalista de los mismos. Además, en los casos en que existe un adecuado marco legal que apoyan las acciones de control, muchas veces no se cumple. El vector se encuentra principalmente en los domicilios, por lo que es necesario fortalecer la implementación de la estrategia de la responsabilidad compartida en el control de los criaderos de mosquitos a los individuos y las familias, quedando para los programas establecer los lineamientos de las actividades específicas como: la vigilancia entomológica, el control químico y la evaluación de la resistencia a los insecticidas. Se hace urgente la necesidad de la implementación eficaz del Manejo Integrado de Vectores como una forma de disminuir el riesgo entomológico para la transmisión del dengue y chikungunya en nuestro país. Tabla 8. Componente manejo integrado de vectores: Resultados esperados Indicadores Fuentes de verificación y supuestos Resultados Esperados Indicadores Fuentes de Verificación Supuestos Reducción del riesgo entomológico para la transmisión del dengue y chikungunya en Nicaragua 1-100 % de los SILAIS ejecutan un sistema estandarizado de vigilancia entomológica en 2017. Informe del país (Indicadores de encuesta y verificación entomológica) Se dispone de compromiso político y técnico sostenido para la vigilancia entomológica y control del vector. 2-100% de SILAIS ejecutan el plan de capacitación en técnicas de comunicación y organización comunitaria para personal profesional y técnicos en entomología Plan de capacitación e informes de ejecución y evaluación. Unidades entomológicas funcionando y personal capacitado y realizando actividades Se dispone de los recursos humanos (suficientes y capacitados), materiales y financieros necesarios para la vigilancia 18
en el 2016. 3. 100% de unidades entomológicas conformadas y equipadas para desarrollar las actividades entomológicas. 3-100 % de SILAIS implementan el plan de monitoreo de la resistencia de vectores a insecticidas en el 2017. entomológicas en los SILAIS. Informes anuales de resistencia a insecticidas. entomológica y control del vector. Se obtiene la participación individual y comunitaria en la eliminación física de criaderos Tabla 9. Componente manejo integrado de vectores: Actividades Tareas Plazo de ejecución y responsables Actividad Tarea Plazo Ejecución Responsable 2016 2017 2018 1- Implementar un sistema estandarizado de vigilancia entomológica en Nicaragua Estandarizar los criterios en vigilancia entomológica (índices entomológicos, periodicidad y sistema de información) a nivel nacional. X X Grupo técnico nacional componente MIV GT-Dengue Continuar la implementación del plan de capacitación continua en entomología a nivel nacional en base a diagnóstico de necesidades, contenidos de capacitación, programa de capacitación, etc. Actualizar a los SILAIS en las guías nacionales de Manejo Integrado de Vectores (MIV) de acuerdo a las recomendaciones de la OPS/OMS. Realizar análisis integrado y emitir informes de vigilancia entomológica estandarizada. X X X Dirección Nacional de Entomología OPS/OMS Componente Nacional de Dengue GT Dengue Internacional X X GT-Dengue/ chikungunya Nacional Dirección Nacional de Entomología Componente Nacional de Dengue/ chikungunya OPS/OMS Directores y Epidemiólogos SILAIS X X X GT-Dengue/ chikungunya Nacional Dirección Nacional de Entomología 19
2- Capacitar al personal de control de vectores en técnicas de comunicación, expresión oral y organización participativa con el fin de promover el control físico de Implementar un sistema de monitoreo de la calidad y efectividad de las aplicaciones de insecticidas (personal, equipos, insecticidas, resistencia normas). Realizar taller sobre capacitación de recursos humanos para manejo y aplicación de insecticidas y herramienta en el análisis de información entomológico (calibración de equipos, tasa de descarga, tamaño de gota, preparación de formulaciones de campo y técnica de aplicación de insecticida). Bajo la coordinación de Entomología del CNDR elaborar y ejecutar en los SILAIS investigaciones operativas de campos que les permitan identificar los criaderos más productivos, para promover medidas de intervenciones de mayor impacto y menor costo. Supervisión y evaluación de las operaciones de control y su impacto Elaborar y ejecutar un plan de capacitación continua en técnicas de comunicación, expresión oral y organización comunitaria al personal de control de vectores. Monitorear y evaluar el impacto logrado por el personal de vectores capacitado en técnicas de comunicación, expresión Componente Nacional de Dengue/ chikungunya OPS/OMS Epidemiólogos SILAIS X X X Componente Nacional de Dengue Dirección de Entomología CNDR GT-Dengue/ chikungunya Nacional OPS/OMS X X X Dirección de Entomología CNDR Componente Nacional de Dengue GT Dengue Nacional X X X Dirección de Entomología CNDR Componente Nacional de Dengue GT Dengue Nacional X X X Dirección de Entomología CNDR X X Docencia, Oficina de Acceso a la Información Pública y Divulgación (OAIPD) OPS/OMS, ETV X Docencia, Oficina de Acceso a la Información Pública y Divulgación (OAIPD), ETV 20
los criaderos del vector. oral y organización comunitaria en los municipios con altos índices de infestación. 5.6. Componente Laboratorio Es necesario identificar los virus que circulan en los diferentes países por lo que el laboratorio cumple un rol fundamental en la vigilancia de dengue y chikungunya. El país ha priorizado el fortalecimiento de los laboratorios nacionales y de los sistemas de gestión de calidad a fin de garantizar la vigilancia virológica, generando armonización en los algoritmos diagnósticos y clasificación de casos. El país cuenta con una red nacional de laboratorios descentralizados correspondientes a 11 laboratorios regionales que atienden los 19 SILAIS del país. Anualmente se realizar una reunión de evaluación y actualización en los métodos diagnósticos de laboratorio (IgM/ IgG) asegurando el control de calidad. Tabla 10. Componente laboratorio: Resultados esperados Indicadores Fuentes de verificación y supuestos Resultados Esperados Indicadores Fuentes de Verificación Supuestos Fortalecimiento de la vigilancia por laboratorio en dengue y chikungunya en la red nacional de los laboratorios Sistema de Vigilancia. Informes y análisis de resultados. Informe de capacidades de laboratorios nacionales Informes de revisión de Presupuesto asegurado para laboratorio. Cumplimiento de algoritmos de OPS/OMS. RRHH capacitados 1-100% de la red laboratorios de la Red Nacional con capacidad instalada para diagnóstico serológico. 2- Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia (CNDR) con capacidad instalada para diagnóstico, virológico y molecular. - 100% de laboratorios nacionales o de referencia participan en un programa para Evaluación Externa del Desempeño (EQAP). - Número de laboratorios de la red nacional participando en Evaluación de desempeño de la procesos de calidad. Resultados de las pruebas de proficiencia. Informes Presupuestario Inventario de reactivos/insumos 21
calidad - Implementación de Sistema de Información del Laboratorio en línea al menos en el 80% de los laboratorios de la red nacional. Tabla 11. Componente laboratorio: Actividades Tareas Plazo de ejecución y responsables Actividad Tarea Plazo Ejecución Responsable 2016 201 7 2018 Generar y actualizar el X Vigilancia algoritmo para toma de Epidemiológica y muestras y diagnóstico por CNDR laboratorio, con base en los protocolos de vigilancia. Elaborar Guía para la toma y envío de muestra 1- Establecer los criterios epidemiológicos y de laboratorio para la toma de muestra biológica según protocolos de vigilancia 2- Fortalecer la capacidad de vigilancia y respuesta de la red de laboratorios nacional Difundir e implementar el algoritmo diagnóstico en la red nacional de laboratorios. Implementar las técnicas de referencia para diagnóstico serológico en la red de laboratorios nacionales (Ampliar la red a 15 laboratorios) Participar en la ejecución de talleres para gestionar la transferencia de nuevas tecnologías en la caracterización genómica de las cepas dengue y sus patrones de circulación Gestionar la distribución de insumos y reactivos críticos para el sostenimiento y continuidad de la vigilancia por laboratorio (Crear un fondo estratégico anual para los laboratorios nacionales) Lograr la interacción sistemática del laboratorio con los componentes de vigilancia epidemiológica, manejo clínico y vectores X X CNDR X X X Componente nacional de dengue y CNDR X X X CNDR OPS/OMS X X X CNDR OPS/OMS (RELDA) X X X Vigilancia Epidemiológica CNDR, Servicios de Salud 22
3- Garantizar la calidad en los procesos asociados al diagnóstico por laboratorio 4-Desarrollar investigaciones como respuesta a la vigilancia epidemiológica. 5-Presupuesto formulado para asegurar flujo adecuado de la información. Implementar políticas de control de la calidad en los laboratorios nacionales y de las redes internas (Pruebas de proficiencia) Mantener un proceso de capacitación y educación continuada al personal de la red de la red laboratorios nacionales, incluir los últimos avances científicos en el tema, mediante reuniones virtuales y una reunión anual de los laboratorios de la red nacional de los laboratorios Revisar de manera regular los procesos de calidad y funcionamiento de la red nacional de laboratorios descentralizados. Informe mensual de la calidad de los resultados Gestionar la participación de los laboratorios nacionales en programas de evaluación externa del desempeño (EQAP). Definir las líneas o prioridades de investigación. Presentar y difundir los resultados de Investigaciones. Congreso Anual del CNDR Liderar, establecer alianzas e identificar fuentes de financiamiento para el desarrollo de investigaciones operativas (Gestión). X X DGVS CNDR X X X CNDR ICS OPS/OMS X X X CNDR CCOMSs OPS/OMS X X X CCOMSs, CNDR y OPS/OMS X X X Vigilancia Epidemiológica CNDR ICS, Servicios de Salud X X X Vigilancia Epidemiológica CNDR ICS X X X MINSA ICS OPS/OMS Elaborar presupuesto anual X X X CNDR Mantener inventario de insumos y reactivos actualizado. X X X CNDR 23
5.7. Componente atención al paciente El diagnóstico oportuno, la identificación de signos de alarma y el tratamiento sintomático, previo diagnóstico diferencial y la identificación del nexo epidemiológico son claves en la atención del paciente. Actualmente no existe tratamiento específico para prevenir las infecciones por dengue y chikungunya. 2 Durante el año 2014 e inicios del año 2015 el país fue sede de dos reuniones subregionales para abordar aspectos relacionados a definición de casos, manejo clínico y vigilancia del CHIKV lo que permitió que la elaboración del primer plan nacional de contingencia que incluía las guías clínicas de CHIKV. Así mismo el país el año 2014 realizó una caracterización de la presentación clínica de la epidemia de dengue del año 2013 que con base a las nuevas definiciones de casos de dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma y dengue grave permitieron actualizar la guía clínica de dengue. Coincidimos con lo planteado en el Plan Maestro Mesoamericano de Dengue que para contribuir a la reducción de la letalidad de ambas enfermedades, es necesario: Desarrollar capacidades del personal asistencial y garantizar calidad en los servicios de salud tanto en el sector público como en el privado Contar con planes de contingencias que incluyan la reorganización de los servicios de salud durante brotes/epidemias Optimizar la capacidad resolutiva de los servicios de nivel primario y secundario Mantener un adecuado monitoreo del paciente enfermo en todo momento y dar adecuadas orientaciones al paciente y/o al familiar cuando el paciente va a estar en el hogar. Tabla 12. Componente atención al paciente: Resultados esperados Indicadores Fuentes de verificación y supuestos Resultados Esperados Indicadores Fuentes de Verificación Supuestos Mejorado el diagnóstico clínico y manejo de los casos de 1-100% de los SILAIS tienen implementados planes de capacitación en Informes de planes de capacitación formulados. Disponibilidad de recursos humanos, materiales y dengue y chikungunya en los países de Mesoamérica diagnóstico y manejo de pacientes. 2-100% de los SILAIS incluyen en sus guías las recomendaciones de OPS/OMS para el Manejo Clínico. 3- Al menos el 85% de los establecimientos de salud públicos y privados de los países disponen y aplican planes de contingencia para el reordenamiento de los servicios de salud. Planes de contingencias divulgados. financieros en todos los niveles de atención. 2 Plan Maestro Mesoamericano de Dengue y chikungunya. 24
Tabla 13. Componente atención al paciente: Actividades Tareas Plazo de ejecución y responsables Actividad 1- Desarrollar capacidades del personal asistencial para la atención de calidad en los servicios tanto en el sector público como privado 2- Mejoramiento de la capacidad resolutiva de los servicios del primer y segundo nivel de atención para reducir la saturación de los hospitales especializados. 3- Lograr la clasificación final de las muertes de casos sospechosos Tarea Reproducir, distribuir e implementar las guías de dengue y chikungunya nacionales actualizadas alineadas y a las recomendaciones de OPS/OMS. Entrenamiento en triage, diagnóstico oportuno y criterios clínicos epidemiológicos principalmente al personal del primer y segundo niveles de atención. Realización de auditorías de calidad de atención con énfasis en pacientes graves y fallecidos por dengue/ chikungunya. Implementar, validar y difundir cursos para la capacitación y actualización de RRHH en la atención de pacientes. Desarrollo de talleres de capacitación para funcionarios públicos y privados en organización de servicios de salud incluyendo la respuesta a brotes. Capacitación en gestión y organización de los servicios de salud a los gerentes de los establecimientos de salud Revisión y ajuste del Plan de Contingencia hospitalario anualmente Reforzar las capacidades de manejo de pacientes con dengue (signos de alarma) en las unidades de atención primaria. Conformar la comisión de análisis de la mortalidad a nivel local, departamental y nacional. Plazo Ejecución Responsable C M L X X X DGSS X X DGSS X X X Comisión revisora de casos de las unidades de atención primaria, secundaria y terciaria local y nacional. X X X DGSS Docencia X X X X DGSS X X X DGSS Ministerios de Salud y GT- Dengue/ chikungunya Nacional X X X DGSS/DGD X DGVS, DGSS 25
dengue/ chikungunya y de los febriles sin diagnostico especifico, tanto en el sector público como en el privado. Derivar a patología los pacientes fallecidos sospechosos de confección de dengue/ chikungunya y los febriles sin diagnóstico específico. X X X DGVS, DGSS 5.8. Componente Gestión del medio ambiente La transmisión del dengue y chikungunya se ve afectada por la presencia de varios determinantes sociales y ambientales para lo cual se requiere de la intervención de todos los sectores. En tal sentido tanto la EGI-Dengue como la Estrategia Global 2012-2020 de la OMS hacen hincapié en el abordaje inter-sectorial e inter-institucional para una adecuada implementación. Se necesita el concurso de otras instituciones como por ejemplo: los ministerios de agricultura, ambiente, recursos hídricos, autoridades municipales y empresas privadas entre otros, con la convicción de que las inversiones en la salud valen la pena y que se traducirán en mayores oportunidades de éxito, sostenibilidad y, que finalmente, significarán una rentabilidad económica de sus proyectos. Estos actores se suman a una participación comunitaria corresponsable en la aplicación de medidas cotidianas de hábitos saludables de control de criaderos domésticos y de la comunidad. Es muy importante crear el marco legal y su aplicación que permita incidir en la reducción de los criaderos más frecuentes, originados de la industria privada (plástico y envases), eliminación inadecuada de llantas, barriles/depósitos domiciliarios con almacenamiento inadecuado del agua y otros recipientes domiciliarios que sirven de criaderos. Varias experiencias se han generado en la Región sobre Leyes que favorezcan la eliminación de criaderos en: Brasil, Costa Rica, El Salvador, Panamá y Paraguay, que son algunos ejemplos, sin embargo, con las alteraciones climáticas, los déficit en la recolección de residuos sólidos, la falta de agua permanente que obliga a almacenar agua de forma insegura, la urbanización no controlada ni planificada, entre otros, son elementos que requieren el apoyo político y económico al más alto nivel y la participación de todos los sectores, incluyendo la cooperación internacional. Otro punto importante es el limitado cambio conductual de las personas y sus familias para lograr el control físico de los criaderos en las viviendas, de los cuales son responsables. Se requiere de un equipo multidisciplinario que investigue las causas considerando la cultura y particularidades de cada zona al interior de cada país. Tabla 14. Componente gestión del medio ambiente: Resultados esperados Indicadores Fuentes de verificación y supuestos Resultados Esperados Ejecución de acciones específicas de gestión intersectorial del medio ambiente que permitan disminuir el riesgo entomológico para Indicadores Fuentes de Verificación Supuestos 1-100 % de SILAIS ejecutan planes de control y gestión ambiental con los comités de salud municipales al 2016. Participación activa de los gobiernos locales y estructuras políticas en el cumplimiento de planes de la gestión ambiental Informes de los En los grupos de trabajo están participando activamente las instancias relacionadas con el manejo del medio ambiente y la generación de riesgos de transmisión. Existe y se da cumplimiento al marco legal de ambiente y 26