La tecnología La tecnología CAD/CAM en prótesis CAD/CAM dental: una realidad en prótesis actual dental: una Daniel Carmona Cando realidad actual NT-7 Introducción En este artículo me propongo explicar mi experiencia con el sistema CAD/CAM de Cerec para que pueda servir de guía a aquellos profesionales que están considerando la posibilidad de utilizar esta clase de sistemas en su laboratorio. En este sentido, este trabajo podría considerarse como una explicación de colega a colega. Vaya por delante que en todo momento respeto y respetaré los sistemas de otras casas comerciales, que a buen seguro serán de gran utilidad para otros técnicos de laboratorio. La cuestión es la de siempre: cada uno escoge un sistema por diversos factores y yo trataré de explicar las ventajas de uno que me está dando buenos resultados. El CAD/CAM hoy Pensar en la utilización del CAD/CAM en nuestros laboratorios ya no suena a técnica del futuro, sino más bien del presente. En la actualidad, en el mercado dental existen alrededor de diez sistemas diferentes que satisfacen las necesidades en el sector para el que fueron diseñados. En otras palabras, todos ellos se ajustan a las exigencias de la prótesis dental y abren un abanico muy grande de posibilidades (aleaciones metálicas, galvanoformación, electroerosión, electrodeposición, cerámicas sinterizadas, etc.). Los fabricantes han desarrollado unos sistemas ideados para facilitar el trabajo a los laboratorios dentales y para utilizar materiales fabricados industrialmente que ofrezcan una garantía de fabricación que manualmente quizás no podríamos asegurar en la misma medida, pues al fin y al cabo el error es humano. Si tuviéramos que destacar algún inconveniente, sería la gran inversión que requiere y que no todos los laboratorios están en condiciones de afrontarla. No obstante, toda inversión está en relación con su rendimiento y por lo tanto puede ser costosa o económica en función de la producción planificada. No es fácil tomar la decisión de utilizar estos sistemas, sobre todo por la elevada inversión. Primero hay que analizar si se adapta bien a nuestro protocolo de trabajo, y por esta razón para mí no fue difícil tomar la decisión, ya que en mi laboratorio llevamos más de diez años trabajando con el sistema de prótesis sin metal In-Ceram y la implantación del sistema Cerec-Inlab (Sirona) fue una consecuencia lógica. Según el dicho popular, una persona sin información es una persona sin opinión. Por ello, me informé a fondo sobre el mencionado sistema. De entrada se cuenta con la garantía de una empresa que lleva más de quince años investigando los sistemas CAD/CAM (Cerec-1, Cerec-2 Cerec-3 y ahora Cerec inlab), lo que cómo mínimo ofrece tranquilidad. Además se pueden utilizar materiales fiables y acreditados como In-Ceram. Todo ello no daba lugar a dudas y por añadidura me atraía la idea de tener en una misma máquina el CAD y el CAM, y la instalación sólo requería un enchufe a la corriente y un depósito de agua destilada (figura 1). Otra de las cosas que hizo decantar la balanza fue que muchos técnicos dentales tenemos el vicio de no delegar (yo lo padezco de forma acusada): no es por falta de confianza en los demás, sino sencillamente una costumbre o vicio adquirido. La idea de que podría realizar todos los procesos en mi laboratorio me atrajo desde el primer momento. Por otra parte, me parece muy interesante la opción de fresar materiales que 1
todavía no han adquirido la dureza final y pensaba lo ventajoso que sería poder retocar y corregir el trabajo antes de endurecerse el material. La sorpresa fue mayor cuando realmente empecé a trabajar con Cerec in-lab y comprobar que los retoques en los que yo pensaba eran mínimos, incluso a veces casi innecesarios, debido a la gran precisión del sistema. Para un profesional acostumbrado a trabajar con microscopio, esto es especialmente gratificante. Cuando empecé a trabajar con Cerec me di cuenta realmente de sus posibilidades y que permitía tres procesos diferenciados: Framework, Wax-Up y Vim-crom. Los tres permitían trabajar la función, o sea, teniendo en cuenta la oclusión, y dentro del proceso Vim-crom podía proceder por correlación, aspecto que veremos mas delante. Pero empecemos por el proceso Frame work, que consiste en realizar estructuras de puentes o cofias de los materiales ya mencionados anteriormente (Alumina, Spinell, Zirconia, y Circonio estabilizado con Itrio.). Todos están incluidos dentro del sistema In-Ceram. Veamos un ejemplo en un molar posterior (figura 2). En primer lugar se realiza la preparación convencional con el sistema de muñones desmontables que utilizamos normalmente en nuestro laboratorio. En este momento tenemos dos opciones de trabajo: duplicamos el modelo a escánear o esparcimos un spray de oxido de titanio, para que el láser pueda leer perfectamente el muñón. Personalmente prefiero el sistema de duplicado con silicona de precisión, pues soy partidario de manipular lo menos posible el modelo maestro. Insisto en que es una opción personal. Como podemos apreciar en las figura 3 y 4 el duplicado se vacía con un yeso tipo IV especial para CAD CAM de la casa Dentona AG. También tenemos la posibilidad de escanear el modelo con la silicona de oclusión para positivarla en el ordenador y poder trabajar con antagonista en el diseño de nuestra estructura. (figura 5) El sistema va a realizar una lectura en pasadas de tres micras y angulacion de 45º, ofreciéndonos tres vistas diferentes que el programa se encargará de sumar y convertirlas en nuestro modelo maestro en tres dimensiones (figura 6 y 7). 2 4 3 5 6 7 8 10 9 En la figura 8 se muestra como el sistema posiciona el antagonista para el diseño de la cofia. Ahora se tendrá que realizar el diseño en sólo cinco minutos, pues el mismo software posee un localizador de márgenes, de manera que no tendremos que preocuparnos de dónde termina la cofia. El programa lo localiza automáticamente y ofrece la opción de modificarlo si lo creemos conveniente; después el sistema nos propondrá una cofia, en la que, si lo creemos necesario, todavía podemos realizar las oportunas correcciones (figura 9). El grueso de nuestra cofia, tanto por oclusal como por radial, nos lo proporciona el programa con los parámetros que nos recomienda el fabricante del material que vamos a fresar, ya sea Alumina, Zirconia, o Circonio. Como tenemos el control del antagonista, podemos saber qué altura en milímetros tendremos disponibles para aplicar la cerámica de recubrimiento, tal como podemos apreciar en la figura 10. NT- 8
Las zonas rojas indican dónde falta espacio para el recubrimiento. Ahora hay que tomar la decisión de realizar la cofia con grosores menores, cosa que representa asumir una responsabilidad. Personalmente respeto mucho los grosores marcados por el fabricante del material. Tenemos otras opciones como reducir el antagonista para conseguir el espacio deseado. Una vez realizado el diseño pasaremos a dar la orden de fresado al sistema, que nos recomendará el tamaño del bloque a fresar, y en un periodo de veinte minutos, más o menos, dependiendo del tamaño de la cofia, tendremos la cofia fresada tal como podemos apreciar en las figuras 11 y 12. Como se observa al trabajar con duplicado, podemos realizar los pequeñísimos toques de ajuste en el modelo duplicado, y cuando llegamos al modelo maestro ya está perfectamente controlado el ajuste. Ahora procederemos a la infiltración de vidrio correspondiente según el material elegido (Alumina o Zirconia), y tendremos nuestra cofia preparada para realizar el recubrimiento cerámico (figuras 13-15). 11 12 13 14 15 16 Es un proceso sencillo y de una precisión exquisita. Desde que sale la cofia de fresado y dado que el material es todavía manejable se puede controlar perfectamente el ajuste y los tiempos de manipulación son muy cortos: la infiltración de la cofia se realiza de 20 a 40 minutos, dependiendo del tamaño. La confección de cofias quizá sea lo mas sencillo en este sistema, pero es curioso y fascinante comprobar que también es posible construir puentes con el proceso Framework. Observemos el siguiente caso de un grupo anterior de 13 a 23 donde con los provisionales ya se prepararon los tejidos blandos del paciente. No repetiré de nuevo lo importante que es la comunicación y el trabajo en equipo, tema que ya he tratado en mis artículos anteriores. Obsérvese el caso en la figura 16. 17 18 La impresión del caso en la figura 17 y el modelo de precisión en la figura 18. NT-9
19 20 Volvemos a realizar el duplicado con yeso CAD CAM Dentona AG y lo posicionamos en los soportes preparados para escánear (figuras 19 y 20). El proceso de diseño es similar al de las cofias con la única diferencia de la pieza póntica. El sistema ya posee un banco de datos donde nosotros indicaremos cuál es la pieza a reponer y el sistema tomará la póntica adecuada, dándonos también la posibilidad de modificarla cuanto deseemos. El proceso de diseño suele durar entre dos y cinco minutos, y después se ordenar el fresado del bloque correspondiente, donde otra vez el sistema nos recomendará el tamaño adecuado. 21 22 En este caso, dado que es un grupo anterior y una sola póntica, podemos perfectamente utilizar Alumina. En las figuras 21 y 22 se muestra el trabajo tal como lo fresa Cerec. Obsérvense los pequeños retoques que tenemos que realizar para llegar al diseño final y prepararlo para la correspondiente infiltración de vidrio (figura 23). Infiltramos el vidrio y realizamos la prueba de las cofias en el paciente (figura 23). 23 NT-10
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28 30 29 El recubrimiento de cerámica dependerá de las características de color y en este caso, como estamos trabajando con Alumina, recubriríamos con la cerámica VM7 de la casa Vita, según la técnica de estratificación del autor (figuras 24-27), explicada en su libro "Siente la experiencia de jugar con la luz" (Verlag Neuer Merkur, editora de dental labor). Podemos apreciar la agradable sensación de calidez de la cerámica VM7 y en las figuras 28-30 la perfecta integración en la boca del paciente. En definitiva, el proceso de trabajo con Cerec y en framework, nos permite concentrar la mayor cantidad de tiempo en la estratificación y en la estética, pues la realización de las estructuras es un proceso relativamente corto (de unas cuatro horas, aproximadamente). NT-12
31 32 El segundo proceso que podemos realizar con Cerec es el WAX-UP o encerado y fresado. Esto significa que cualquier forma que nosotros podamos encerar, Cerec lo puede escanear y fresar en el material que elijamos dentro de los materiales In-Ceram. (Spinell, Alumina, Zirconia y Circonio.). Aquí se nos abre un abanico inmenso de posibilidades, desde el diseño de una telescópica hasta una estructura sobre implantes (figuras 31-33). El escaneado de la cera se puede realizar de dos maneras diferentes: el sistema nos proporciona una cera especial (ScanWax) para el CAD CAM, pero también podemos 33 34 35 36 37 NT-13
escanear la cera que utilicemos habitualmente, aunque deberemos recubrirla con el spray de oxido de titanio. Personalmente prefiero la cera especial para escanear, pues con el spray de titanio hay que controlar más cuidadosamente el espolvoreado de la capa para no dejar grosores excesivos. Cerec realiza seis lecturas de manera que el barrido del escáner rodea el encerado en pasos de 3 micras, tal como habíamos comentado. Obsérvese en la figura 34 el escaneado de un encerado para un pilar de implante. 38 Realizado el escaneado, el sistema presenta un modelo donde todavía podríamos modificar grosores o formas según deseemos (figura 35).Ahora se talla el material que hayamos elegido y obtenemos lo que hayamos encerado (figura 36). Figúrense lo extenso que puede llegar a ser trabajar con Wax-Up, sólo depende de la imaginación de cada uno. Para acabar, hablaremos del trabajo con el proceso Vimcrom, que permite fresar bloques de cerámica feldespática para coronas individuales Inlays, Onlays, Carillas etc. Además, en este proceso también podemos trabajar por correlación, o sea podemos encerar como deseemos la corona o las carillas, escanear el muñón y el modelado y sobreponerlos uno sobre el otro; es decir, indicamos al sistema qué anatomía queremos reproducir. Antes de fresar veamos un caso en la figura 37. Hemos encerado la corona central de un bloque de ceramica feldespática con el color dentinario, en este caso, con 2m2 de Vita 3D master tenemos ya el volumen final y la anatomía del central. Ahora incluso podemos rebajar parte de la dentina con cuidado (figura 38). Y ahora, con la cerámica VM9 (Vita) procedemos a estratificar las características y detalles del central (figuras 39 y 40). Quizás este proceso de trabajo no sea el mas interesante para los laboratorios dentales, sino para procesos realizados con Cerec-3 en clínica, pero bueno es saber que se dispone de un sistema que reúne todas las posibilidades que se ofrecen en el mercado de trabajo. En definitiva, sería muy extenso poder explicar todo el software y todo el proceso de trabajo de Cerec in-lab, pues necesitaríamos casi un monográfico entero, pero lo importante es que nos encontramos ante un sistema que cumple con las expectativas mas exigentes de cualquier técnico dental. Por ultimo, no quisiera dejar de destacar la gran importancia que tiene que dos empresas del sector dental tan importantes como Vita y Sirona hayan encontrado una vía de colaboración para poder ofrecernos todos estos materiales y estos procesos de trabajo que seguramente nos acabaran facilitando el trabajo diario. Fruto de esta estrecha colaboración es el Circonio estabilizado con itrio, fabricado en bloques para luego sinterizar con un horno llamado Zyrcomat (Vita). En las figuras 41-44 podemos apreciar como el material que fresamos luego es sinterizado para estabilizarlo y obtenemos estructuras cuyaresistencia a la flexión es de 900 Mpa y permite construir puentes de más de una póntica fiables. Claro está, siempre siguiendo las directrices marcadas por el fabricante del material. El proceso de fresado y de sinterizado está controlado por un código de barras y la fresa talla la estructura alrededor de un 20% mas grande; luego se contraerá durante el 39 40 41 42 43 44 NT-12
45 proceso de sinterización en el horno Zyrcomat. El proceso está perfectamente controlado y prueba de ello son las coronas de las figuras 45-48, cuyo ajuste de los márgenes es espectacular. Además tenemos la gran ventaja de que en la estratificación partimos de un núcleo traslucido y blanco que permite jugar con la luz donde lo deseemos. En definitiva, es un material avanzado en el tiempo y por este motivo sostengo que podemos hablar del CAD/CAM como una realidad del presente y no del futuro. En resumen, es un sistema completo con un material que ofrece alternativas completas, dependiendo de las necesidades diarias de nuestros laboratorios. 46 47 48 Agradecimientos Quiero expresar las gracias a los doctores Ignacio Gorospe, Rafael Merino y Miguel Martin Busutil. 49 50 51 52 NT-13