ATAIU24-0 PROTOCOLO CLINICO ADMINISTRATIVO SÍNDROME DE TUNEL CARPIANO DEFINICIÓN El túnel carpiano es una estructura anatómica localizada en la cara anterior de la muñeca. Es un corredor estrecho y contiene el nervio y los tendones medianos. Algunas veces el engrosamiento de los tendones u otras inflamaciones estrechan el túnel y hacen que exista compresión del nervio mediano, que abarca desde el antebrazo hasta la mano, a esto se le llama Síndrome de Túnel Carpiano. El nervio mediano controla las sensaciones de la parte posterior de los dedos de la mano (excepto el dedo meñique), así como los impulsos de algunos músculos pequeños en la mano que permiten que se muevan los dedos y el pulgar. Bajo circunstancias normales la presión tisular dentro del compartimiento de la extremidad es 7 a 8mm Hg. En el Síndrome de Túnel Carpiano esta presión es siempre de 30 mm Hg, En Colombia durante el seguimiento realizado entre los anos 2001-2005 indican que es la primera causa de morbilidad profesional en el régimen contributivo, representando alrededor del 32% de los diagnósticos realizados. En Estados Unidos la incidencia de Síndrome de Túnel Carpiano es de 1 a 3 casos por 1000 sujetos por año, la prevalencia es aproximadamente 50 casos por 1000 sujetos en la población general. ETIOLOGIA El Síndrome de Túnel del Carpo es multifactorial y se divide en dos grupos: Anatómicos: (anormalidades óseas ligamentarias del carpo, incluyendo entidades inflamatorias como la artritis, también tumores de diferentes orígenes, neurinoma, lipoma, mieloma, hipertrofia sinovial, mala consolidación de fracturas o excesivo callo óseo, tofos gotosos, amiloidosis, hematomas (secundarios a trauma o hemofilia o anticoagulación). Fisiológicos: (Neuropatías, diabetes tipo I, alcoholismo, exposición a solventes, Uso de drogas legales: alcohol, cigarrillo, cafeína, Alteraciones del balance de líquidos: embarazo, eclampsia, mixedema, hemodiálisis crónica, estado del sueño (por estasis venosa), enfermedad de Raynaud, obesidad, Posición y uso de la muñeca: Labores manuales que impliquen repetitibidad, fuerza, estrés mecánico, posturas inadecuadas, vibración o temperaturas extremas e inmovilización de la muñeca en posición no neutra (como en el caso de fractura). FACTORES DE RIESGO OCUPACIONALES Posturas en flexión y extensión de dedos, mano y muñeca, así como, la desviación ulnar o radial que implique agarre, pronación y supinación combinada con el movimiento repetitivo en ciclos de trabajo. Fuerza ejercida en trabajo dinámico por manipulación de pesos en extensión y flexión de los dedos y la mano. Vibración segmentaría derivada del uso de herramientas vibratorias. CUADRO CLÍNICO 1
El diagnóstico del Síndrome de Túnel del Carpo es eminentemente clínico, pues aun en presencia de pruebas electrofisiológicas normales puede estar presente. Entre los síntomas podremos encontrar: Parestesias: Se produce una sensación de hormigueo de los dedos de las manos, generalmente nocturna. También pueden darse durante el día según situaciones relacionadas con el uso y posición de las manos y la utilización objetos que requieran cierta flexión de la muñeca. Dolor: Localizado a nivel de la cara palmar de la muñeca, aunque también puede irradiarse por el territorio del nervio mediano. No es considerado un síntoma cardinal. Disestesias: Es difícil diferenciarlas de las parestesias y se presenta en situaciones más avanzadas de compresión nerviosa, cuando haya una mayor isquemia axonal que impide la puesta en marcha de la conducción nerviosa. Paresias: Se produce como consecuencia de la denervación de la musculatura tenar al aumentar la compresión nerviosa en duración e intensidad. Los signos clínicos utilizados son los siguientes: Signo de Tinel: Consiste en efectuar un ligero golpe sobre la superficie volar de la muñeca causando parestesia irradiada en los dedos inervados por el nervio mediano. Signo de Phalen: Cuando al flexionar la muñeca por un lapso de 60 segundos se producen parestesias en la distribución del nervio mediano. En casos severos es positivo incluso a los 10-15 segundos. AYUDAS DIAGNOSTICAS El Síndrome de Túnel del Carpo de origen profesional requiere como examen confirmatorio la realización de estudio de electrodiagnóstico bilateral que incluya neuroconducciones sensitivas y motoras, comparativas nervio a nervio (con cubital o radial). Para efectos de calificación de origen de la patología, se tendrá en cuenta los paraclinicos diferenciales para descartar alteraciones inflamatorias asociadas, tales como test de Artritis Reumatoidea, Velocidad de Sedimentación Glomerular, Proteína C Reactiva, Acido Úrico, TSH y Glicemia pre. Además de los signos clínicos positivos en el momento de la evaluación se tendrá como soporte Electromiografia de miembros superiores, con las especificaciones ya mencionadas y tener claro el factor de exposición laboral. 2
PROTOCOLO CLINICO ADMINISTRATIVO SÍNDROME DE TUNEL CARPIANO OBJETIVO ALCANCE Establecer el protocolo medico administrativo para la atención integral al usuario. Desde la Identificación del presunto evento del síndrome del túnel del carpiano hasta la calificación de origen y notificación a las partes interesadas 3
INICIO IPS Medicina General 1. Identificar presunto evento del Síndrome de túnel del carpiano en el 2. Realizar Evaluación Clínica 3 Realizar Diagnostico Diferencial 4. Remitir a Médico especialista: Cirujano de mano y/o Neurocirujano y/o Traumatólogo 1. Radiculopatía cervical C6 2. Desórdenes del plexo braquial 3. Neuropatía periférica 4. Síndrome del pronator teres 5. Desórdenes locales de tejidos blandos 6. Osteoartritis 7. Artritis reumatoidea 8. Dolor cervical miofascial 9. Neuropatía diabética 10. Neuropatía isquémica monomiélica 11. Epicondilitis lateral 12. Epicondilitis medial 13. Mononeuritis múltiple 5. Emitir Concepto Medico Especialista Medico Especialista 6. Establecer Plan de manejo al Usuario 7. Enviar concepto a la IPS IPS Medicina General 8. Remitir a Medicina del Trabajo de la SOS 9. Realizar calificación de Origen SOS 10. Notificar a las Partes frente a la calificación de Origen FIN DESCRIPCION 4
1. Realizar consulta medico general de la IPS para afiliado cotizante cuando hay sospecha clínica (por la historia natural de la enfermedad y los signos clínicos positivos) de la patología, debe solicitar: a. Electromiografia de miembros superiores que incluya neuroconducciones sensitivas y motoras b. Valoración por especialidad neurocirugía o cirujano de mano según el protocolo de la IPS con el examen solicitado para que este emita el concepto medico especializado, que debe contener datos básicos de: fecha de la valoración, nombre y apellidos del paciente, numero de documento de identidad, resumen enfermedad actual, diagnósticos, plan de manejo, pronostico y nombre del medico evaluador. 2. Realizar Control con medico general de la IPS: debe asistir con lo solicitado, si se confirma el diagnostico Síndrome de Túnel Carpiano debe solicitar los paraclinicos diferenciales para patologías inflamatorias soportado en la recomendación de la GATISO para Desordenes Músculos Esqueléticos (DME) del 2007 (VSG, PCR, RA test, Glicemia pre, TSH, Ácido Úrico) y remitir con todo el paquete a la Unidad Medicina del Trabajo para calificación de origen. Simultáneamente el paciente continuara asistiendo a las consultas de control programadas por el medico general y especialista de la IPS. 3. Realizar diagnostico diferencial 4. Remitir al usuario con el médico Especialista una vez agotado el diagnostico diferencia y la evaluación de la ayudas diagnosticas 5. El médico especialista realiza evaluación del evento de acuerdo a la Historia Clínica del Usuario 6. Emitir Concepto médico especializado de acuerdo con la valoración efectuada al Usuario 7. Remitir concepto médico especializado a la IPS remisoria 8. La IPS remite casos identificado de acuerdo al concepto médico especializado a la Unidad de Medicina del trabajo de SOS informado al Usuario para que solicite la cita de seguimiento médico administrativo con los profesionales médicos de Medicina Laboral Nota : El paciente debe solicitar la cita a la Unidad Medicina del Trabajo al 4890303 extensión 5211 5227, en el cual se recordara la asistencia con copia de la historia clínica de la IPS tratante.. 9. Realizar primer consulta medico laboral SOS: cita para calificación de origen, se realiza historia clínica completa, se adjuntan los soportes ya solicitados, se revisan los paraclinicos diferenciales, en caso de alteración solicitar valoración por Reumatología para descartar patologías asociadas. Se emiten recomendaciones laborales y se define inicio estudio de origen. Se solicita copia de historia clínica antigua. 10. Realizar Segunda cita medico laboral SOS: define origen y se inicia proceso de calificación en tiempos de ley y se notifican a las partes correspondientes, se complementan datos pendientes y se solicita soportes a la empresa y la historia clínica antigua en caso de no haberla aportado. 5