http://www.juntadeandalucia.es/servicios/planes/detalle/14546.html

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/ externa.asp?pag=../../contenidos/renovacion_ap/renovac_ap_v10.1.pdf Las acciones propuestas desde el PAAIPEC pretenden desarrollar un modelo de atención integrada centrada en las personas para hacer frente al principal problema de salud emergente en el siglo XXI, las enfermedades crónicas.

Coste medio por paciente según nº de grupos CCS con alguna patología crónica. SSPA 2014

Coste medio por paciente y grupos CCS vs categorías PAAIPEC

Comunicación personal. Internista de referencia Potenciar el contacto telefónico. Demora cita acordada. Acceso directo a la hospitalización. Sesiones conjuntas (1-2/mes). Trabajo en equipo médico de familia, enfermeras e internistas.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla Total SSPA La UGC tenía internista de referencia sectorizado/a, con comunicación operativa y fluida La UGC tenía internista de referencia sectorizado/a, pero no era operativo o la comunicación no fluía La UGC tenía internista de referencia pero no existía sectorización La UGC firmó acuerdo de colaboración pero no está operativo La UGC no tenía internista de referencia No sabe Fuente: Encuesta de Colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna: SAS 2015. Valoración realizada por las UGC de AP Respuestas de 367 UGC de AP (sobre 384).Encuesta realizada con el apoyo metodológico de OPIMEC

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Muy buena Buena Ni buena ni mala Mala Muy mala No sabe 20% 10% 0% Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla Total SSPA Fuente: Encuesta de Colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna: SAS 2015. Valoración realizada por las UGC de AP Respuestas de 367 UGC de AP (sobre 384).Encuesta realizada con el apoyo metodológico de OPIMEC

Valoración global de las UGC AP sobre la colaboración en 2015 de la UGC MI, según el grado de implantación de la figura de internista referente 100% 90% 80% Muy buena 70% 60% 50% 40% 30% Buena Ni buena ni mala Mala Muy mala No sabe 20% 10% 0% La UGC no tenía internista de referencia. La UGC firmó el acuerdo de colaboración, pero aún no está operativo La UGC tenía internista de referencia, pero no existía una sectorización La UGC tenía internista de referencia sectorizado/a, pero no era muy operativo o la comunicación no era fluida. La UGC tenía internista de referencia sectorizado/a con una comunicación operativa y fluida Fuente: Encuesta de Colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna: SAS 2015. Valoración realizada por las UGC de AP Respuestas de 367 UGC de AP (sobre 384).Encuesta realizada con el apoyo metodológico de OPIMEC

Fuente: Encuesta de Colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna: SAS 2015. Valoración realizada por Internistas Referentes. Respuestas de 190 Internistas Referentes (sobre 208)Encuesta realizada con el apoyo metodológico de OPIMEC

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../co ntenidos/renovacion_ap/impl_plan_at_pac_complej_2016.pdf

PASO 1: Listado nominal de pacientes crónicos con necesidades de salud complejas

PASO 2: Creación de Agendas Específicas (en centro y a domicilio) para Pacientes Crónicos Complejos Nº de agendas creadas a 16 de enero de 2017: Centros: 3864 Domicilio: 3597. MACROGESTION o o o o o Desarrollo de herramientas de implantación de ACG s Incluir comorbilidad en ajuste del tamaño de cupos Desarrollos en Diraya para creación de clave de equipo Identificación de UGC s que necesitan adecuar sus recursos humanos (médicos/as y/o enfermeras) Favorecer acceso directo a toda la cartera de servicios del área sanitaria

PASO 3: Actualización del Servicio de Atención Integral a Pacientes Crónicos Complejos REVISIÓN 2017 PAI ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO. Valoración clínica, funcional, fragilidad mental, afectiva y social VALORACIÓN INTEGRAL EXHAUSTIVA Valoración pronostica Valoración farmacológica Valoración de la autogestión y activación Valoración de preferencias y valores PLAN DE ACCIÓN PERSONALIZADO http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/exte rna.asp?pag=../../contenidos/renovacion_ap/plan_accion_personalizado_ed _2016.pdf

Valoración clínica, funcional, fragilidad, mental, afectiva y social VALORACIÓN INTEGRAL EXHAUSTIVA Valoración pronostica Valoración farmacológica Valoración de la autogestión y activación Valoración preferencias y valores DEFINIR METAS Y OBJETIVOS Ámbito de las preferencias del paciente Ámbito de la interpretación de la evidencia. Ámbito de la viabilidad clínica. Ámbito de la optimización de la terapia y planes de cuidados. Pronostico vital y funcional Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, Ryan S, Shepperd S, Perera R. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010523. DOI:10.1002/14651858.CD010523.pub2.

Valoración clínica, funcional, fragilidad, mental, afectiva y social VALORACIÓN INTEGRAL EXHAUSTIVA Valoración pronostica índice PROFUND Valoración farmacológica Valoración de la autogestión y activación Valoración preferencias y valores Guía orientativa sobre el abordaje de los pacientes pluripatológicos o con necesidades de salud complejas en función de su estratificación pronostica (entre paréntesis índice profund).

REVISIÓN 2016 PAI ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO. Valoración clínica, funcional, fragilidad, mental, afectiva y social VALORACIÓN INTEGRAL EXHAUSTIVA Valoración pronostica Valoración farmacológica Valoración de la autogestión y activación Valoración preferencias y valores INTERVENCIONES TRANSVERSALES Actividades de prevención y promoción. Activación y autogestión del paciente y persona que cuida. Activación de la red de apoyo social. Optimización fármaco-terapéutica. Rehabilitación, preservación funcional y cognitiva. Planificación anticipada de decisiones Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, Ryan S, Shepperd S, Perera R. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010523. DOI:10.1002/14651858.CD010523.pub2.

PASO 4: Constitución Formal del Equipo Multidisciplinario de Profesionales. o Composición del equipo Paciente y/o persona cuidadora Medicina Familiar y Comunitaria Enfermería de familia Medicina Interna Enfermería Gestora de Casos Equipo Básico Multidisciplinario de Profesionales Trabajo Social Especialista de atención hospitalaria según pluripatología (especialmente patología mental y oncológica) o Despliegue de las herramientas de videoconferencia - Se han identificado 310 internistas de referencia distintos que formarán parte de los equipos funcionales de 377 UGC de AP (6 UGC no tienen internistas de referencia) - La distribución de internistas la han hecho las UGC de

Valoración realizada por UGC de Atención Primaria Se han identificado 310 internistas de referencia distintos que formarán parte de los equipos funcionales de 377 UGC de AP (6 UGC no tienen internistas de referencia) Fuente: Colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna en la intervención sobre pacientes pluripatológicos. Encuesta SAS AGC 2016 Encuesta realizada con el apoyo metodológico de OPIMEC

Valoración realizada por UGC de Atención Primaria Fuente: Colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna en la intervención sobre pacientes pluripatológicos. Encuesta SAS AGC 2016 Encuesta realizada con el apoyo metodológico de OPIMEC

PASO 5: Elaboración del Plan de Actuación Personalizado (PAP) PLAN DE ACCIÓN PERSONALIZADO El Plan de Acción Personalizado (PAP) es un proceso de colaboración utilizado en la gestión de condiciones crónicas de salud en el cual los pacientes o cuidadores y los sanitarios identifican y debaten los problemas causados o derivados del estado de salud de la persona, desarrollando un plan para hacer frente a sus necesidades. En esencia se trata de un dialogo, o una serie de diálogos, en los que se acuerdan conjuntamente los objetivos y acciones para el manejo de los problemas del paciente. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp? pag=../../contenidos/renovacion_ap/plan_accion_personalizado_ed_2016.pdf

PASO 5: Elaboración del Plan de Actuación Personalizado (PAP) Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, Ryan S, Shepperd S, Perera R. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010523. DOI:10.1002/14651858.CD010523.pub2.

Falta de experiencia en documentos colaborativos menos multi-profesional y en diferentes ámbitos.

EVALUACIÓN PLANES DE ACCIÓN PERSONALIZADOS Planes de Acción Personalizados iniciados a 30 de enero de 2017: 17.692 PAP

Participación de profesionales 0 / 1 Profesional 2 a 4 profesionales + 4 profesionales

Objetivos

Alarmas

Plan de acción

PASO 6: Implantación SISTEMA DE IMPLANTACIÓN PROGRESIVO Cada equipo empieza con pocos pacientes (entre 5 y 15) completando todos los pasos Una vez puestos en marcha todos los pasos, cada UGC revisará el proceso: o Evaluación o Identificación de mejoras o Rediseño de acciones a poner en marcha

ATENCION A PACIENTES CRÓNICOS CON NECESIDADES COMPLEJAS DE SALUD Se propone un proyecto de innovación, que representa un reto para el SSPA que redundara en la mejorará la calidad de vida de nuestros pacientes. Obliga a cambios organizativos que facilitan el trabajo interdisciplinario e inter-niveles basado en la personalización de las relaciones. Se garantiza que los valores de las personas y sus preferencias den forma a la manera en la que se gestionan sus problemas de salud a largo plazo. Una Estrategia para Centrar el Sistema Sanitario Publico Andaluz en Personas y no en enfermedades.

INN0VANDO EN EL MODELO DE ATENCIÓN COMPARTIDA

PROYECTO ATLAN_TIC Ensayo clínico multicéntrico fase III aleatorizado, de brazos paralelos. H.U.V.Macarena, H.U.V. Valme, H.U.V.Rocio. H.Serranía de Ronda. Complejo Hospitalario de Jaen

Flujo de la información en la telemonitorización Sin incidencias No se introducen datos Parámetros alterados En tiempo real

Evolution of COPD-PPH standardized rates by Autonomous Communities (Spanish NHS, 2002 2013). Librero J, Ibañez-Beroiz B, Peiró S y cols. Trends and area variations in Potentially Preventable Admissions for COPD in Spain (2002 2013): a significant decline and convergence between areas. BMC Health Services ResearchBMC series open, inclusive and trusted201616:367.

PARTICIPAN 517 PROFESIONALES

Más de 300 profesionales participaron en el III Foro OPIMEC

Curso: Atención integrada a pacientes con enfermedades crónicas (2ª Edición) Nº de participantes: Curso Básico: 257 Curso Avanzado: 800 Resultados de satisfacción y calidad: Curso Básico: Curso Avanzado: Utilidad del curso: 9 Nivel de aprendizaje: 9 Satisfacción general: 9 Utilidad del curso: 9 Nivel de aprendizaje: 9 Satisfacción general: 9

Curso: Cómo realizar el PAP en la atención a pacientes pluripatológicos con necesidades complejas de salud 8 de mayo a 19 de junio 2017

Curso: Atención psicosocial en pacientes con enfermedades crónicas avanzadas 27 abril a 5 de junio 2017

https://www.youtube.com/watch?v=63zcdrcfzy8